UNIVERSIDAD CATÓLICA DE HONDURAS

FACULTAD DE PSICOLOGIA
FORMATO DE ENTREVISTA CLÍNICA PSICOLÓGICA PARA ADULTOS

I. DATOS GENERALES
 Nombre: _______________________________
 Fecha de Nacimiento: _______________________________
 Sexo: _______________________________
 Estado civil: _______________________________
 Ocupación: _______________________________
 Escolaridad: _______________________________
 Domicilio: _______________________________
 Remitido por: _______________________________
 Teléfono: _______________________________
 Fecha: _______________________________

II. MOTIVO DE CONSULTA / CUÁLES SON LAS EXPECTATIVAS

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III. ANTECEDENTES MÉDICOS / PSIQUIÁTRICOS

 Drogas  Enfermedades mentales

 Alcohol  Enfermedades
 Cigarro hereditarias
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IV. SÍNTOMAS NEURÓTICOS

 Enuresis  Pesadillas
 Encopresis  Terror nocturno
 Onicofagia  Trastorno de lenguaje
 Tricotilomanía  Inquietud
 Automutilación  Berrinches
 Fobias  Obsesiones / Compulsiones
 Tics nerviosos  Sonambulismo
 V. ASPECTOS JUDICIALES

 Preso  Detenido  Acusado

Razón/es ___________________________________________________________

VI. VÍNCULO FAMILIAR

NOMBR PARENTESC EDA OCUPACIÓ ESCOLARIDA RELACIÓ
E O D N D N
Padre

Madre

Hermanos/

as

VII. ANAMNESIS
Aspectos Infancia Niñez Adolescencia/Juventud Adultez

Salud física

Familia/pareja

Escuela

Amistades

Trabajo

VIII. SOPORTE FAMILIA, SOCIAL, LABORAL, PERSONAL

 Descripción de actividades que realiza diariamente, descripción de rutina
semanal. (lunes-viernes, fin de semana)
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 ¿Qué puede decir acerca de lo siguiente: Autovaloración, Sueños y

Fantasías, Satisfacción Conyugal o de pareja, Satisfacción laboral / de
estudios, persona con la que se siente más tranquilo, actividades
gratificantes que realiza…?
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IX. CUADRO CLÍNICO
 ¿Desde cuándo empezó el problema?
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 ¿Cómo fue la última ocasión en que ocurrió el problema?

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 ¿Qué ocurría en su vida antes de que surgiera la situación? (factores

desencadenantes).
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 ¿Qué medidas tomó usted para solucionar su problema? ¿Esa solución
tuvo un efecto positivo o negativo?
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X. FACTORES DESENCADENANTES

Factor Asociado Descripción

Familia

Pareja

Trabajo

Físico

Amistades

XI. CONCLUSIONES
CONCLUSIONES EVIDENTES (lo que está claro)

DESCRIPCIÓN DINÁMCA (EXPLICACIÓN)

Dimensión ¿Por qué ¿Por qué Relación Recomendaciones,
principal, se se entre los técnicas
frecuencia, generó? mantiene? problemas sugerencias
intensidad Causas. Factores.
 Problema 1

Problema 2

CONCLUSIONES HIPOTÉTICAS (lo que hay que comprobar)

DESCRIPCIÓN DINÁMCA (EXPLICACIÓN)

Dimensión ¿Por qué ¿Por qué Relación Recomendaciones,
principal, se se entre los técnicas
frecuencia, generó? mantiene? problemas sugerencias
intensidad Causas. Factores.

Problema 1

Problema 2

XII. ANÁLISIS SEMIÓTICO

NIVEL DE EMPATÍA ASPECTO CORPORAL

 Excelente  Bajo
 Muy bueno  Alto
 Bueno  Delgado
 Malo  Obeso
 Muy Malo  Complexión normal

ESTILO DE VESTIR EMOCIONES

 Deportivo  Preocupación
 Formal  Alegría
 Casual  Tristeza
 Aliño  Enojo
 Desaliñado  Amor

COMPORTAMIENTO  Cooperador
 Confiado  Renuente
 Desconfiado  Interesado
 Extrovertido  Apático
 Introvertido  Amable
 Tranquilo  Descortés
 Inquieto  Relajado
  Tenso  Exceso Maquillaje
ARREGLO PERSONAL  Buena higiene
 Cabello cuidado  Mala higiene
 Cabello descuidado  Olor agradable
 Uñas cuidadas  Olor desagradable
 Uñas descuidadas  FGHFGH
 No maquillaje  HFGHDFGH
 Poco maquillaje

POSTURA

LENGUAJE  Cómoda
 Decaída
 Precipita en sus respuestas
 Brazos cruzados
 Silencios
 Espalda encorvada
 Palabras rebuscadas
 Piernas extendidas
 Conversador
 Movimiento excesivo
 Voz baja
 Espalda recta
 Voz alta
 Distanciado
 Cansado
 Expresión facial concuerda
con expresión oral

INTERPRETACIÓN GENERAL
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Entrevistador