Elaborado:

F-TC-003-01
CVA
SISTEMA DE GESTIÓN SSOMAC Revisado: Revisión:
RELACIÓN DEL PERSONAL A CARGO DE LA EVALUACIÓN
JGS 01
Aprobado: Fecha:
INSPECCIÓN PRE- USO ALIMENTADOR MILLER SUIT CASE WPR 24/04/2019 NOMBRE DEL FIRMA
FECHA NOMBRE DEL SUPERVISOR FIRMA DEL SUPERVISOR
TRABAJADOR TRABAJADOR
AREA: TURNO:
SEDE Y/O PROYECTO: CÓDIGO: MES:
CRITERIO DE EVALUACIÓN: B = BUENO, R = REGULAR, M = MALO

DIA
ITEM PUNTOS A VERIFICAR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 OBSERVACIONES

B R M B R M B R M B R M B R M B R M B R M B R M B R M B R M B R M B R M B R M B R M B R M

1 Alimentación de energía
2 Rodillos
3 Perilla reguladora
4 Porta carrete
5 Panel de control
6 Carcasa

5 PANEL DE CONTROL

PORTA CARRETE 4

3 6 CARCASA
PERILLA REGULADORA

RODILLO DE PASO DE ALAMBRE 2

CABLE DE ALIMENTACIÓN DE 1
ENERGÍA

ITEM ACCIÓN CORRECTIVA

3 RESPONSABLE DEL REGISTRO

4 NOMBRE CARGO FECHA