Cód.

SST-F-46
Versión: 01
FORMATO DE ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO - ATS Fecha: Sep-21
Pagina: 1 de 1
PROYECTO:

UBICACIÓN DONDE SE REALIZARA EL TRABAJO:

TRABAJO A REALIZAR: FECHA DE REALIZACIÓN DEL TRABAJO:

TRABAJADORES QUE EJECUTARAN LA ACTIVIDAD

Nombres y Apellidos Documento de Identidad Firma

HORA DE INICIO: ____ ____ : ____ ____ HORAS (24 horas) HORA DE FINALIZACIÓN: ____ ____ : ____ ____ HORAS (24 horas)
HERRAMIENTAS Y/O EQUIPOS: Inclinometro

PARA ESTE TRABAJO SE REQUIERE PERMISO DE:

TRABAJOS EN ALTURA: Si _____ No ___X TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS: Si _____ No _____ TRABAJOS EN CALIENTE: Si _____ No _____

TRABAJOS CON ENERGIAS PELIGROSAS: Si _____ No _____ OTRO, CUAL? __________________________________________________________

SECUENCIA ORDENADA DE PASOS PELIGRO CONTROLES REQUERIDOS

CONSECUENCIAS CARGO RESPONSABLE
(Procedimiento) (Fuente o Situación) (Preventivos, Protectivos y Reactivos)

1.

2.

3.

4.

APROBACIÓN

Nombres y Apellidos Documento de Identidad Firma