Brown Et Al - Psicoterapia Con Personas Expuestas A Eventos Con Victimas Masivas

Brown, L. M., Beutler, L. E., Patterson, J. H., Bongar, B., & Holleran, L. (2016).
Psychotherapy with people exposed to mass casualty events:

theory and practice. Comprehensive textbook of psychotherapy: Theory and practice, 409.

PSICOTERAPIA CON PERSONAS EXPUESTAS A
EVENTOS CON VÍCTIMAS MASIVAS: TEORÍA Y PRÁCTICA.
Lisa M. Brown
Larry E. Beutler
Jennifer H. Patterson
Bruce Bongar
Lori Holleran
Resumen:
Los atentados terroristas del 11 de septiembre en Estados Unidos pusieron de relieve el desarrollo de
tratamientos para los casos de víctimas masivas y obligaron a los profesionales y científicos de la salud
mental a tomar conciencia de ello. En respuesta a la petición de ayuda de la Cruz Roja Americana y otros
grupos de respuesta a emergencias, cientos y probablemente miles de profesionales de la salud mental se
concentraron en las zonas afectadas de la ciudad de Nueva York, Washington DC, y en el norte del
estado de Pensilvania. A pesar de sus esfuerzos bienintencionados y de que la asociación americana de
Psicología había puesto en marcha una red de respuesta a desastres para formar y certificar al personal de
respuesta a emergencias los servicios prestados por cientos de voluntarios fueron inicialmente
desorganizados, incoherentes y confusos poco después del 11 de septiembre, empezaron a surgir
investigaciones que señalaban que muchos de los procedimientos que se utilizaban de forma
generalizada eran ineficaces e incluso perjudiciales, lo que ha puesto en marcha un esfuerzo generalizado
para desarrollar tratamientos más eficaces para los supervivientes. En este capítulo revisamos los avances
y el estado actual de estos esfuerzos.
Palabras claves: eventos con víctimas masivas, trauma, intervención en crisis, primeros auxilios
psicológicos, habilidades de recuperación psicológica.
Tras los atentados de 2001 en Nueva York y Washington DC, y el accidente

intencionado del vuelo 93 de United Airlines en Pensilvania, se puso de manifiesto que los
sistemas que se utilizaban para ayudar a los supervivientes del trauma estaban diseñados en
gran medida para tratar los traumas individuales y no los que se producían en masa además los
científicos los profesionales y las autoridades federales se enfrentaron al desagradable hecho de

Brown, L. M., Beutler, L. E., Patterson, J. H., Bongar, B., & Holleran, L. (2016). Psychotherapy with people exposed to mass casualty events:

que la mayoría de los tratamientos que se utilizaban entonces para tratar los traumas masivos
de los eventos de víctimas no se había probado su eficacia o había demostrado ser ineficaz o
perjudicial ( Litz & Gray, 2004; Rose et al., 1998, 1999). Un esfuerzo apresurado por revisar la
literatura con la esperanza de encontrar una intervención probada que pudiera servir a un gran
número de personas reveló que aunque se promocionaban muchos tratamientos, no había
pruebas científicas de eficacia y efectividad para casi todos ellos, una condición que se hizo aún
más evidente por la falta casi total de atención que se ha prestado atención en los efectos
únicos de los traumas basado en el terror (Housley y Beutler, 2007). En respuesta a esta
necesidad los modelos de tratamiento y las numerosas formas de intervención y tratamiento
han evolucionado y han sido promovidos por los investigadores de salud conductual durante la
última década.
Los sucesos con víctimas masivas afectan negativamente tanto a los individuos como a
la comunidad. Las personas que experimentan directamente la traumatización masiva son
propensas a sufrir reacciones intensas al presenciar la muerte, las lesiones físicas, la mutilación
y el sufrimiento prolongado. El trastorno de estrés postraumático (TEPT), la depresión, la
ansiedad, el abuso de sustancias químicas son los diagnósticos más comunes que se hacen tras
el suceso (por, ejemplo, Galea et al., 2002, 2003; Neria, Nandi y Galea, 2008). También es
probable que se manifiesten otros problemas subsidrómicos “relacionados con el estrés” en
respuesta a un traumatismo masivo y, aunque no cumpla los criterios completos para un
diagnóstico formal muchos requerirán tratamiento cuando se vea afectado algún aspecto del
funcionamiento normal. En reconocimiento de la desproporcionadamente al incidencia alta de
la angustia psicológica en relación con las víctimas físicas después de los grandes catástrofes los
esfuerzos y los recursos dedicados al desarrollo de programas de atención a la salud conductual
han aumentado drásticamente desde los atentados terroristas del 11 de septiembre de 2001 y el
huracán Katrina en 2005 en los Estados Unidos. (Acierno et al., 2007; Bourque, Stegel, Kano y
Wood, 2006; Shubert et al., 2008).
Históricamente los enfoques de salud conductual promulgadas por las organizaciones

de ayuda y las agencias gubernamentales han variado en función del rigor utilizado en el
desarrollo de las intervenciones, los destinatarios previstos (por ejemplo, supervivientes en
combates, agresiones sexuales, desastres naturales, terrorismo), la selección y la forma de los
voluntarios y el personal responsable de la prestación de atención de salud mental, la base de


pruebas que demuestran que se lograron los resultados positivos y deseados. Aunque hoy en
día sigue existiendo variaciones, cada vez sean se hace más hincapié en la necesidad de que las
organizaciones de ayuda y los proveedores de salud mental utilicen las prácticas basadas en la
evidencia. Además, cada vez se aprecia más la necesidad de evaluar la eficiencia de las
intervenciones y los tratamientos basados en la evidencia que se utilizan con personas
traumatizadas en entornos reales.
Aunque los términos intervención y tratamiento se utilizan con frecuencia de forma

indistinta en la literatura sobre salud conductual en catástrofes, es necesario hacer alguna
distinción entre ellos. En el contexto de la salud conductual, la intervención puede
diferenciarse como la interacción, la intervención, la interferencia o la intervención con la
intención de cambiar.
El estado cognitivo, conductual, fisiológico o emocional de la persona. Por ejemplo,

los socorristas formados para prestar primeros auxilios psicológicos (PFA por sus siglas en
ingles) pueden utilizar una sencilla técnica de relajación, como los ejercicios de respiración,
para aliviar considerablemente a las personas angustiadas, reduciendo su tensión física y sus
sentimientos de sobrecarga. Los ejercicios de respiración son una intervención que reduce los
síntomas del malestar relacionados con el estrés. Aunque el PFA no es un tratamiento para los
problemas psicológicos, sostenidos pueden ser efectivas para fomentar el comportamiento de
funcionamientos adaptativo y mejorar las estrategias de afrontamiento positivas y activas entre
ellos que están reaccionando a una situación estresante. El PFA (Intervención) puede ser
proporcionado por un profesional de salud mental, pero normalmente lo lleva a cabo una
persona no experta aún interviniente en la catástrofe con escasos conocimientos o formación
psicológica.
Por el contrario, el tratamiento psicológico es proporcionado por profesionales

licenciados y altamente capacitados, como psicólogos, psiquiatras, psicoterapeutas, consejeros
profesionales o trabajadores sociales que son capaces de tratar una gama mucho más amplia de
condiciones de salud mental que los que los que solo tienen formación en ALP. El tratamiento
es la aplicación de terapias mentales formales, como la terapia cognitivo conductual, con el
objetivo de detener, revertir o controlar las enfermedades, los trastornos o las disfunciones, y
pueden abordar tanto los rasgos como los estados.


El concepto de PFA es similar a los primeros auxilios médicos. Los primeros auxilios
médicos consisten en una serie de técnicas sencillas que requieren un equipo mínimo y que
pueden ser aplicadas por un profano en la materia en respuesta a una lesión o enfermedad
hasta que se pueda obtener un tratamiento médico formal, si es necesario. En muchos casos,
las lesiones o enfermedades menores pueden no requerir tratamiento médico más allá de la
intervención de los primeros auxilios. Una de las premisas de la PFA es que una intervención
temprana y adecuada para los trastornos traumáticos puede mitigar el deterioro funcional o
reducir el potencial de problemas de salud mental más graves y duraderos como el TEPT y la
depresión que requieren tratamiento psicológico. La intervención temprana se ha definido
como “cualquier forma de intervención psicológica prestada dentro de los primeros cuatro
semanas posteriores a la violencia masiva o a los desastres” (National Institute of Mental
Health, 2022). Los socorristas y los intervinientes en las catástrofes formales para utilizar el
AMPA deben poseer conocimientos fundamentales sobre la angustia aguda, las técnicas de
mitigación y los conceptos básicos relativos al funcionamiento adaptativo y el afrontamiento
Figura 27.1 Prestación de atención escalonada se servicio de salud mental en caso de catástrofe.


El PFA suele ser una intervención única, no sólo documentada y de corta duración que
se administra en respuesta a un suceso con víctimas masivas cerca del lugar donde se produjo.
En el otro extremo del continuo, el tratamiento formal de salud conductual suele ser de varias
sesiones, estar documentado y ser administrado a personas con problemas de salud conductual
crónicos graves que se pueden requerir atención a corto o largo plazo en las semanas y meses
del proceso de recuperación. Más que considerar que estos distintos niveles de intervención
son competitivos o equivalentes, es conveniente vernos como un conjunto de servicios que se
aplican secuencialmente según sea necesario. Aunque cada una de estas "terapias por el habla”"
ocupa un lugar clave en el continuo de la atención a las supervivientes de un trauma, cada una
difiere significativamente intenso historia y desarrollo; en el momento óptimo, la duración y la
ubicación de los servicios; en las formaciones y las habilidades requeridas de los proveedores;
en los destinatarios y el objetivos de los resultados. La figura 27.2 ilustra la continuidad de la
atención de salud mental durante el proceso de recuperación.
En esencia, este continuo se materializa en un modelo de tratamiento escalonado al

pasar de la intervención al tratamiento formal, se produce una escalada de la intensidad de la
atención y un aumento en la habilidad del proveedor. Un marco de atención escalonada se
ajusta a el tratamiento de los supervivientes se basa en la terapia menos intensiva que se espera
que proporcione resultados significativos y beneficiosos, y se ajusta o aumenta por etapas en
función de la falta de afecto o el fracaso de las terapias de menor intensidad. como actualmente
no existe ningún método para hacer un seguimiento de las derivaciones realizadas desde los
niveles inferiores a los niveles superiores de atención, se desconoce cuántos sobrevivientes
utilizan consecutivamente los 3 pasos de la atención después de los sucesos con víctimas
masivas.
PRINCIPALES DESARROLLOS Y VARIACIONES TEÓRICAS
La mayoría de los modelos contemporáneos de prestación de servicios a los

supervivientes de trauma masivo incluyen tres o cuatro niveles de atención. Cada nivel utiliza
un conjunto diferente de procedimientos de evaluación en intervenciones que se aplican en un
grupo cada vez más selecto de los supervivientes (Brewin et al., 2008; Housley & Beutler, 2007;
Inter- Agency Standing Committee, 2007). La filosofía en la que se basa en la prestación de la
mayoría de los cuidados de salud mental y conductual después de un suceso es el modelo
militar PIES. EL PIES propone que los servicios se presten en función de su proximidad,


inmediatez de respuesta, expectativa de recuperación y simplicidad. Normalmente la mayoría
de los modelos incluyen una etapa de apoyo agudo con técnicas de PFA, una etapa de apoyo
intermedio y que incluye tanto estrategias de reconstrucción de la comunidad como
asesoramiento en caso de crisis, y una etapa de recuperación a largo plazo en la que se
proporciona psicoterapia tradicional a los supervivientes.
La mayoría de las personas sometidas a un tramo masivo experimentan una angustia

transitoria e intensa qué pasará con el tiempo si se les ofrece un apoyo formal o informal
adecuado. En consonancia con la literatura general sobre el trauma, los síntomas de angustia de
salud mental eran más probables durante el primer año después del desastre, y el 70% de la
población afectada mejoraba sin intervención formal (Brewin, Rose y Andrews, 2002). La
intervención ofrecida durante la fase aguda está diseñada para proporcionar estructura,
tranquilidad y educación a los afectados, además de identificar a las personas que necesitan
tratamiento psiquiátrico inmediato y a los que pueden correr el riesgo de necesitar asistencia en
el futuro. Durante esta etapa se produce la espera vigilante y se ofrece el PFA. Aunque la
mayoría de las personas son resistentes y se recuperan sin tratamiento formal, algunas
experimentan síntomas debilitantes durante las semanas siguientes. La presencia de recuerdos
intrusivos continuos de la catástrofe diferencia a los supervivientes que acabarán desarrollando
TEPT de los que no. Al identificar el nivel de riesgo en el primer contacto de apoyo, el grupo
de supervivientes que probablemente requerirá una intervención más intensiva puede reducirse
sustancialmente de toda la población que se vio afectada por el evento.
Durante la fase de recuperación intermedia, los proveedores con experiencia adicional

a la de los que proporcionan el PFA suelen ser necesarios. En algunos modelos, esta etapa
incluye el tratamiento en forma de aprendizaje de habilidades y estrategias de afrontamiento de
los miedo ilógicos. En este punto, también tiene lugar la intervención comunitaria para ayudar
a las poblaciones afectadas a volver a la normalidad lo antes posible. Los tipos de actividades
de desarrollo comunitario que suelen llevar a cabo las cooperantes incluyen reuniones sociales,
eventos deportivos, proyectos comunitarios y la publicación de boletines informativos
destinados a informar y unir a la población. Utilizando un enfoque basado en las fortalezas, el
asesoramiento en crisis se ofrece durante la etapa intermedia para proporcionar a las personas
“en riesgo” de cuatro a ocho sesiones para ayudar a los supervivientes a aprender a hacer
frente al estrés y a reducir los síntomas relacionados con la ansiedad y la depresión. Los


asesores están capacitados para identificar los síntomas y patrones clave que son altamente
predictivos para el desarrollo de trastornos psiquiátricos o de abuso de sustancias. Las personas
en riesgo son remitidas a un tratamiento más intensivo.
La intervención médica y psicológica tradicional durante un periodo de tiempo no

especificado. Los profesionales de salud mental y conductual proporcionan atención formal
durante el tratamiento continuo o de etapa de recuperación a largo plazo. Como se ha
señalado, cada etapa se dirige a un grupo cada vez más selecto de individuos y está asociado a
un procedimiento de evaluación distinto. La tabla 27.1 muestra las similitudes y diferencias
entre las 3 etapas delineando las características claves de cada juegos terapéutico.
Primeros auxilios psicológicos
Durante la Segunda Guerra Mundial, el TEPT relacionado con el combate se

denomina fatiga de batalla. Los conceptos de proximidad, inmediatez y expectación se
reconocieron como elementos críticos para proporcionar atención a los soldados fatigados por
el combate. Para volver rápidamente al servicio de los soldados afectados por el combate, la
investigación con intervención psicológica se realizaba lo más cerca posible de la línea del
frente. Hacia el final de la Segunda Guerra mundial, se introdujo por primera vez el concepto
de PFA (Jacobs & Meyer, 2006)
En 1954, el público en general conoció el PFA a través de un folleto, Primero Auxilios

Psicológicos en Desastres Comunitarios, producido por la Asociación Americana de Psiquiatría
y comité de Defensa Civil ( Jacob & Meyer, 2006). Además de describir varias reacciones a un
ataque nuclear, el folleto describe los cuatro principios generales del PFA: (1) aceptar el
derecho de cada persona a tener sus propios sentimientos, (2) aceptar las limitaciones de una
víctima como reales, (3) evaluar las potencialidades de una víctima con precisión y lo más
rápidamente posible y, (4) aceptar sus propias limitaciones en un papel de ayuda ( Jacobs &
Meyer, 2006). Estos principios constituyen la base de las intervenciones actuales de los AMF.
Después de un siniestro masivo, el PFA es la intervención elegida por la Cruza Roja

Americana, el Acuerdo de Reserva Médica y los departamentos estatales de salud. El objetivo
del PFA es reducir el estrés y aumentar la capacidad de adaptación ofreciendo apoyo directo,
orientación y remisión. La intervención de una sola sesión consiste en ayudar a conseguir
asistencia médica, encontrar a los seres queridos perdidos, obtener un refugio seguro, navegar


por los servicios necesarios y obtener apoyo comunitario y familiar. Muchos de los
componentes de PFA no son psicológicos en sí mismos, pero son cruciales para mantener el
funcionamiento del bienestar de la salud mental. Desde el punto de vista de la evaluación, en
esta fase la persona que responde intenta identificar el nivel de riesgo de síntomas prolongados
observando el estado de ciertas características predictoras (por ejemplo, problemas de salud
mental previo, exposición directa al trauma, falta de apoyo social) y obtener información
personal básica.
Tabla 27.1 Diferencias y similitudes entre los primeros auxilios psicológicos, el asesoramiento en crisis y
la psicoterapia.
Primeros Auxilios Asesoramiento en crisis Psicoterapia

Psicológicos
Superviviente de Cliente accidental

Percepción de la persona Paciente intencionado
que recibe el servicio emergencia
Antecedentes del uso de

servicio Buscar comida, agua, Se autoidentifican que Se autoidentifica o se le
refugio o asistencia tiene angustia relacionada recomienda medicamento
práctica en un refugio con la catástrofe. o se le ordena
público. judicialmente que
Insuficiente número de obtenga tratamiento
Los médicos autorizados clínicos con licencia que emocional, interpersonal
disponibles no están en el puedan atender a todos
o mental.
lugar o son insuficientes los que buscan servicios.
para atender a todos los Un número suficiente de
perjudicados médicos autorizados en la
mayoría de las consultas
privadas y clínicas.
Entorno Servicios ofrecidos en el Servicios ofrecidos en el Servicios ofrecidos en la

lugar del suceso o en un hogar o en la comunidad oficina o clínica
refugio público que está


Proveedor No experto capacitado. Adulto con título que ha Clínico licenciado con
No es necesario un recibido una formación educación, formación y
seguro de mala praxis especializada en experiencia.
asesoramiento en crisis. Seguro de mala praxis
Seguro de mala praxis adquirido por el
que suele adquirir la proveedor.
agencia.
Acceso de los Servicios que se Los servicios se ponen a Los supervivientes

supervivientes a los congregan en refugios y disposición en entornos utilizan los servicios de
servicios que se prestan. otras instalaciones de comunitarios en los que los proveedores.
emergencia. la ubicación. Oficina donde la
La infraestructura afecta a ubicación y el transporte
la capacidad de los afectan a la capacidad de
clientes para utilizar los los pacientes para utilizar
servicios. los servicios.
Coste para el Gratis Financiado por entidades Honorarios, seguros o

superviviente por bono
Objetivo Estabilizar (si es Restablecer el Mejorar el

necesario) promover el funcionamiento al nivel funcionamiento
afrontamiento adaptativo anterior a la catástrofe
Enfoque y Sin consentimiento Consentimiento Tratamiento y

procedimientos informado. intrusivo. diagnóstico informado.
El contenido se acepta El contenido se acepta Se puede examinar el
por su valor nominal. por su valor nominal y se contenido y el proceso
Psicoeducación, basa en los puntos establecidas por el
evaluación de las fuertes. gobierno federal
necesidades, conexión Incluye los componentes seleccionado, evaluado y
con los apoyos y servicios clave de los primeros perfeccionado por el
sociales, apoyos de auxilios psicológicos, clínico..
afrontamiento adaptativo, ayuda a los supervivientes Siempre documentado..
estabilización (si es a comprender sus
necesario). opciones de recuperación
Intervención desarrollada en caso de catástrofe,
por la organización que promueve la resiliencia, el
responde y que se basa en empoderamiento y la


el consenso de los recuperación.

expertos o se basa en la El programa está
evidencia. estructurado y se ejecuta
Enfoque psicoterapéutico durante un periodo
con tratamiento basados específico y de acuerdo
en la evidencia. con las directrices.
El tratamiento es El tratamiento es
indocumentado. indocumentado.
Duración Corto plazo, único o Corto plazo: Múltiples A corto o largo plazo,
múltiples interacciones interacciones que abarcan semanas o meses.
que abarcan unas semanas
semanas
Por lo tanto, la mayoría de los supervivientes reciben la intervención del PFA dentro
de los 3 días siguientes a un siniestro masivo, ya que se cree que una intervención psicológica
eficaz y oportuna mitiga los efectos adversos a largo plazo, como la ansiedad, la depresión y el
TEPT, que pueden llegar a ser extremadamente difícil de resolver con el paso del tiempo. El
cribado y la evaluación que tienen lugar durante la administración de la PFA se realizan
simultáneamente y están diseñados para informar y guiar la selección y la prestación de la
asistencia necesaria. La evaluación no se lleva a cabo para generar un diagnóstico clínico, sino
para identificar tres subgrupos funcionalmente discretos de supervivientes de la catástrofe. Los
que funcionan bien y no necesitan asistencia inmediata, los que están muy angustiados y
muestran una reducción temporal de la funcionalidad, y los que son disfuncionales y no
pueden realizar las actividades básicas de la vida diaria. Inmediatamente después de una
catástrofe, puede ser difícil diferenciar a los que son temporalmente disfuncionales de los que
no lo son. Los socorristas están capacitados para discernir si la persona tiene la capacidad de
realizar las actividades básicas de la vida diaria o si está orientada hacia la persona, el lugar y el
tiempo. Lo ideal es que las personas que parecen estar muy deterioradas sean entendidas y
evaluadas rápidamente por un especialista en salud mental.
En los últimos años ha habido una proliferación de las intervenciones del PFA
desarrolladas por una variedad de organizaciones para subgrupos específicos de la población.
No es de extrañar que estos enfoques tengan diferentes objetivos de aprendizaje, método de


formación contenido del programa y principios pedagógicos subyacentes, diferencias que son
comprensibles para las organizaciones e instituciones que desarrollan los respectivos
programas de PFA. Entre los ejemplos de programas de PFA centrados en una población
específica se encuentran las personas sin hogar, los ancianos, las familias de los tropas
desplegadas y las organizaciones religiosas. El objetivo de los primeros programas de PFA era
tener un único programa que cubriera las necesidades de todas las personas, independiente de
las diferencias. Sin embargo, pronto se hizo evidente que poblaciones específicas se benefician
de una intervención adaptada.
Consejería en crisis
El shock inicial, seguido de un periodo de luna de miel, un momento en el que se

llegan recursos de fuentes externas para ayudar a las poblaciones afectadas, se produce durante
las semanas y meses posteriores a un suceso con víctimas masivas. Es en este momento
cuando muchas personas comienzan a experimentar profundamente sus pérdidas personales y
colectivas o se encuentran desprovistas de recursos personales para remediar los continuos
síntomas de depresión, ansiedad y abuso de sustancias. Las suposiciones sobre la seguridad y la
normalidad se tambalean, y el sentido de sí mismo se ve amenazado, y a menudo 1 se
desmovilizó y se vuelve ineficaz a medida que la autoeficacia disminuye. La destrucción del
entorno construido, la pérdida de vidas y los cambios en el empleo y en la comunidad se hacen
evidentes. Los actos de maldad humana intencionada son especialmente difíciles de resolver, ya
que los sentimientos continuos de vulnerabilidad, incertidumbre y ansiedad contribuyen al
estrés psicológico y ralentizan el proceso de recuperación.
A los que necesitan o desean más ayudas para la recuperación psicológica se les ofrece
asesoramiento en caso de crisis. Los consejeros de crisis pueden desempeñar un papel clave
para ayudar a los supervivientes necesidades y actividades, aseguran el traslado, completar el
papeleo para la asistencia y restablecer las conexiones sociales. Si los problemas parecen estar
más relacionados con la ausencia de habilidades para hacer frente a los síntomas crecientes o
persistentes de la depresión, la ansiedad y el abuso de sustancias, entonces se ofrece algún tipo
de formación directa en habilidades de afrontamiento durante el asesoramiento en crisis.
Después de un siniestro masivo, se ofrece asesoramiento en crisis de forma gratuita a

las poblaciones afectadas. En Estados Unidos, la Agencia Federal de Gestión de Emergencias


(FEMA) financia y supervisa los programas de asesoramiento en crisis. En 1974, la Ley Robert
T. Stafford de Ayuda para Desastres y Emergencias autorizó a la FEMA a financiar actividades
de asistencia y formación en materia de salud mental en las zonas declaradas por el presidente
como de grandes desastres. Los programas de asesoramiento en crisis son gestionados por una
agencia estatal designada ( es decir, el Departamento de Salud o de bienestar infantil familiar) y
se presentan en una variedad de lugares no tradicionales (es decir, escuelas, hogares, clínicas de
salud mental, centros comunitarios) situados en la comunidad afectada. Los servicios de
asesoramiento en caso de crisis o prestados por personas no profesionales que han asistido a
un taller de formación de varios días. El objetivo es ayudar a recuperar todo de
funcionamiento anterior a la catástrofe. Los consejeros de crisis no hacen diagnósticos y no se
guardan registros de las sesiones. Los consejeros se reúnen con las personas dónde están y
adaptan su tratamiento en consecuencia. Las personas que necesitan un tratamiento más
intensivo son derivados a clínicas autorizadas que puedan ofrecer una atención de salud
conductual formal.
La teoría moderna de intervención en crisis evolucionó a partir del estudio clásico de

Lindemann (1944) sobre el duelo agudo tras el incendio del club nocturno Coconut Grove de
1942 en Boston, Massachusetts. Lindemann (1944) delineó 5 reacciones de duelo normales
relacionadas: 1) angustia somática, 2) preocupación por la imagen de la persona fallecida, 3)
culpa, 4) reacciones hostiles y 5) la pérdida de patrones de conducta (p.142) El alcance de la
reacción de duelo del individuo estaba influenciada por el grado de readaptación exitosa del
entorno si ni el ser querido, la capacidad de liberarse del fallecido y la capacidad de desarrollar
nuevas relaciones.
Hasta ese momento, se creía que los trastornos de la personalidad, hoy las
enfermedades bioquímicas eran la causa de la depresión o la ansiedad relacionadas con el
duelo, y la provisión de terapia para tratar estos síntomas se consideraba dominio exclusivo de
la psiquiatría. Tras esta tragedia, Lindemann llegó a aceptar que los para-profesionales de la
comunidad y el clero podían ser tan eficaces como los psiquiatras a la hora de prestar servicios
de intervención en crisis. Tras el desastrozo incendio de Coconut Grove, Lindmann y Gerald
Caplan fundaron el Proyecto Wellesley un programa de salud mental comunitario de
Cambridge Massachusetts para proporcionar intervención en crisis y alcance comunitario. Se
desarrolló un paradigma de equilibrio/desestabilización para describir el proceso de


intervención en crisis en el tratamiento de la reacción de un individuo a un acontecimiento
traumático. El momento de la prestación de asesoramiento en crisis se basa en la preparación
psicológica, con el objetivo de facilitar la transición de la fase de desilusión son a la fase de
reconstrucción (Las cuatro fases de la recuperación después del desastre se describen a
menudo como heroica, luna de miel, desilusión y reconstrucción; Myers y Zunin, 2000). Si, en
este punto, hay evidencias de flashback continuos, disociación o experiencias de desrealización
es probable que los supervivientes requieran una atención psicológica más intensiva. Estos 3
signos son fuertes indicios de la necesidad de atención amplia por parte de los de un
especialista de salud mental (Marmar, Weiss, Metzler, 1997). Además, estos signos, junto con
un historial de dificultades pasadas y la falta de apoyo social, sugieren que una enfermedad
física o mental preexistente está exacerbando la angustia lo cual indica que la superviviente
requiere una atención médica o psiquiátrica más intensiva. En la tabla 27.1 se pueden encontrar
detalles adicionales sobre el asesoramiento en crisis.
Psicoterapia
Después de los sucesos con víctimas masivas, la mayoría de las personas no necesitan
ninguna intervención psicológica más allá de la ayuda psicológica o el asesoramiento en caso de
crisis. Aunque no todas las personas experimentan un deterioro físico y psicológico duradero
tras un evento catastrófico es ampliamente reconocido que la exposición al trauma es un factor
de riesgo para una amplia gama de trastornos psíquicos. Los investigadores estiman que
aproximadamente entre el 6% y el 20% de la población expuesta al trauma desarrolla un TEPT
(Breslau et al., 1998; Kessler, Sonnega, Bromet, Hughes y Nelson, 1995). En el caso de
aquellos que desarrollan síntomas lo suficientemente significativos como para justificar un
tratamiento, cualquier tratamiento que se ofrezca tras el evento debe estar basado en una
evaluación exhaustiva y seleccionarse en función de las necesidades del individuo. En caso de
que se justifique un tratamiento formal el clínico debe elegir un enfoque terapéutico adecuado.
Existen numerosos tratamientos basados en la evidencia y en la evidencia disponible para la
variedad de condiciones que pueden resaltar después de eventos con víctimas masivas (por
ejemplo TEPT, trastornos depresivos, trastorno de ansiedad, trastorno por uso de sustancias).
A continuación se presenta una introducción en los enfoques de tratamiento que se consideran
habitualmente para quienes han estado expuestos a un trauma o experimentan los desafíos
resultantes.


La terapia cognitivo-conductual es una categoría amplia en la que se incluyen
tratamientos como la terapia de procesamiento cognitivo y la terapia de exposición prolongada.
Sus componentes principales incluyen la psicoeducación, el entrenamiento en habilidades y la
identificación, y evaluación y reestructuración de los pensamientos mal adaptados. La terapia
cognitivo conductual ha resultado ser eficaz en una variedad de entornos como una variedad
de poblaciones y para una variedad de condiciones. Por ejemplo, se ha utilizado, y ha
demostrado ser un tratamiento eficaz, tras acontecimientos terroristas como el 11-S ( Karr,
2011).
La terapia de procesamiento cognitivo es un tratamiento con apoyo empírico para el

TEPT que incluye psicoeducación, reestructuración cognitiva y exposición (Peterson,
Luethcke, Borah, borah y Young- McCaughan, 2011). Esta terapia ayuda a los supervivientes a
tomar conciencia de sus pensamientos y emociones, a cuestionar/desafiar sus pensamientos
post traumáticos y aprender a enfrentarse a su trauma y a los pensamientos y emociones
asociadas de una forma nueva que disminuya la angustia relacionada.
Quizás uno de los enfoques más investigados para el tratamiento del TEPT, la terapia
de exposición prolongada se considera el estándar de oro para el tratamiento del TEPT. Este
enfoque ayuda al individuo a procesar el trauma y abordar los pensamientos, emociones o
situaciones dolorosas y angustiosas relacionadas con el trauma que el individuo puede estar
evitando como resultado. Este tratamiento incluye la psico-educación, el reentrenamiento
respiratorio, la exposición imaginaria y la exposición en vivo (Foa, Hembree y Rothbaum,
2007). El trauma a través de la exposición repetida a su historia del trauma y a situaciones que
provocan miedo y conductas de evitación. Además, la terapia de exposición prolongada ha
demostrado ser eficaz en combinación con la terapia cognitiva, y en el tratamiento del
desorden de estrés agudo (Peterson et al., 2011).
La desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares (EMDR) incorpora

componentes de otras muchas terapias y se considera un enfoque de tratamiento integrador. El
objetivo de las 8 fases de tratamiento de la EMDR sabor dan los problemas que interfieren el
afrontamiento y la resiliencia y que desencadenan los síntomas. La investigación ha
demostrado que la EMDR es eficaz en el tratamiento del TEPT, y quizás tan eficaz como la
TCC ( Karr, 2011). Si bien los estudios que evalúan la EMDR después de eventos de víctimas
masivas son limitados hay que vivenciar que la EMDR ha sido eficaz para abordar las


reacciones traumáticas de las personas después de los desastres naturales (Grainger, Levin,
Allen- Byrd, Doctor y Lee, 1997).
La terapia de aceptación y compromiso (ACT) postula que el malestar surge de los

esfuerzos del individuo para evitar el dolor emocional. Los objetivos principales de esta terapia
son reducir la habitación de la experiencia y aumentar la flexibilidad psicológica. Aunque la
investigación sobre ACT después de un suceso con víctimas masivas es limitada, este enfoque
estaba surgiendo como un tratamiento eficaz para el TEPT ( Cukor, Spitalnick, Difede, Rizzo y
Rothbaum, 2009).
Es importante señalar que los factores de riesgo pueden aumentar la probabilidad de

problemas a largo plazo después de los eventos con víctimas masivas. Estos factores de riesgo
incluyen el historial de trastornos de salud mental, el trauma previo, la pérdida de recursos, la
gravedad de la exposición el bajo nivel de apoyo social, las cogniciones disfuncionales, el abuso
de la infancia y la baja autoestima (Boscarino, Adams, 2008; Hobfoll et al., 2007; Housley y
Beutler, 2007). Además, los estudios han descubierto que las personas que buscan tratamiento
de salud mental tras los atentados terroristas suelen ser aquellas que buscan y utilizaban un
tratamiento antes del suceso. Entre los que podrían haberse beneficiado del tratamiento
aunque no buscarán los servicios se encuentran los miembros de grupos minoritarios, los que
no tienen seguro médico y los que podrían haber solicitado el apoyo social de personas no
profesionales, como los amigos (Boscarino y Adams, 2008).
Aunque históricamente se temía que el tratamiento en presencia de amenazas continuas

(como la actividad terrorista) limitará los beneficios del tratamiento, un estudio de la TCC para
el TEPT en Tailandia reveló que el tratamiento podía tratar con éxito el TEPT en tales
circunstancias (Bryant et al., 2011). En este estudio, el tratamiento se adaptó para satisfacer las
necesidades de los individuos, e incluyó el enfoque en la evaluación del riesgo absoluto y los
beneficios de tomar riesgos razonables. Este estudio observó que la terapia de exposición
lograba el aprendizaje de la extinción a pesar de los continuos recordatorios de las amenazas
reales, que los consejeros no profesionales pueden ser entrenados para administrar el
tratamiento y que la TCC mejoró las reacciones de duelo complicadas (Bryant et al., 2011).
Esta investigación también destacó la importancia de adaptar los tratamientos a las culturas y
de tener en cuenta los factores culturales a la hora de aplicar dichos tratamientos.


PRINCIPIOS DE CAMBIO Y CONCEPTUALIZACIÓN DE CASOS
La intervención y el tratamiento que se ofrecen después de un masivo ataque tanto el

estrés como el estrés postraumático promoviendo el uso de las estrategias y técnicas de gestión
de estrés para prevenir TEPT. La teoría del estrés postula que las demandas externas
resultantes de un suceso con víctimas masivas (es decir, el estresor primario) provocan una
pérdida o disminución de recursos simbólicos (por ejemplo, suposiciones, creencias) o
concretos (por ejemplo, apoyo financiero, social) (es decir, estresores secundarios)
acompañados de la presencia de una excitación fisiológica extrema (Hobfoll, 1989). Estos
estresores secundarios afectan negativamente al proceso de recuperación. Las respuestas
conductuales y emocionales de los supervivientes a estos estresores agotan los recursos
internos, convirtiéndose en estresores terciarios. Para disminuir el impacto de los estresores
primarios, secundarios y terciarios, los objetivos del PFA y de la intervención en crisis son
proporcionar a los supervivientes recursos tangibles (por ejemplo, seguridad física) e
intangibles (es decir, sentimientos de conexión social) para facilitar el afrontamiento y la
recuperación y mejorar los efectos de los estresores. El apoyo percibido y la esperanza de un
resultado positivo en el tiempo influyen en la percepción y las respuestas de los supervivientes
a un acontecimiento. Técnicas como la respiración diafragmática ayudan a reducir y controlar
la excitación fisiológica.
Si los factores de estrés secundarios y terciarios persisten, y son acompañada de una

falta de recursos, de la aparición o exacerbación de síntomas psiquiátricos o de una angustia
incontrolada, el asesoramiento en caso de crisis está diseñado para ayudar a los supervivientes a
identificar sus preocupaciones así como sus puntos fuertes, a establecer objetivos y a
desarrollar planes de recuperación pragmáticos. Al ayudar a las personas a gestionar
activamente sus problemas cotidianos y las adversidades relacionados con el desastre, se
interrumpe la cadena de reacciones que se refuerzan mutuamente y que acá van
consolidándose en la memoria y dando lugar al TEPT.
El modelo cognitivo del trauma apoya el uso de la psicoterapia que se centra en

corregir las valoraciones negativas y distinguir las asociaciones de amenaza del trauma pasado
con las circunstancias presentes (Ehlers y Clark, 2000). La premisa es que el TEPT se
mantiene cuando se cumplen varias condiciones, entre ellas la valoración persistente y negativa
del acontecimiento traumático, los procesos de memoria alterados (por ejemplo, la


conceptualización, la elaboración débil, la memoria asociativa fuerte) y el cebado perceptivo.
El objetivo de la psicoterapia es tratar los recuerdos codificados de forma proposicional,
analógica y esquemática que se han integrado y almacenado en múltiples niveles (por ejemplo,
verbal, visual, auditivo, olfativo, gustativo). El modelo del Sistema Representativo esquemático,
Proposional, Analógico y Asociativo agota las respuestas diferenciales a la psicoterapia e
informa la selección del tratamiento (Dalgleish, 2004). Las condiciones preexistentes, la
historia personal, la personalidad y la visión del mundo influyen en cómo se experimenta y
procesa el estresor traumático. Cómo la información se mueve entre los sistemas analógico,
preposicional y esquemático, La planificación del tratamiento debe considerar Cómo se
representa el trauma y debe centrarse en abordar la sintomatología dominante a través de los
sistemas verbales y sensoriales apropiados (Brewin y Holmes, 2003).
Algunos enfoques (por ejemplo, Housley y Boutler, 2007) se han propuesto para
describir los principios del cambio y a la conceptualización del caso para que ellos que
desarrollan el TEPT y otros síntomas de trauma crónico (Houseley y Beutler, 2006). Estos
enfoques tienden a evitar los enfoques teóricos a favor de aquellos que pueden ser utilizados a
través de las teorías. Por ejemplo, la etapa aguda de la respuesta postraumática puede estar por
principios que guían el desarrollo y el mantenimiento de las relaciones; la etapa intermedia
puede estar guiado por principios que guían el desarrollo de habilidades y el cambio de
síntomas; y la etapa de psicoterapia puede estar guiado por principios que ajustan y adaptan el
tratamiento al paciente individual (Castonguay y Beutler, 2006).
INVESTIGACIÓN SOBRE LA EFICACIA Y LA EFECTIVIDAD
Primeros auxilios psicológicos
Aunque la adopción y el uso de las PFA está muy extendido y sigue creciendo, las
prácticas que se defienden y se difunden ampliamente no han sido sistemáticamente estudiadas
para evaluar la eficacia. La PFA es una intervención informada en la evidencia o de consenso y
no en una práctica basada en la evidencia (Bisson et al., 2010; Kelly, Jorm y Kitchener, 2010;
Vymetal et al., 2011). No se han realizado estudios de eficacia y efectividad sobre el PFA por
una serie de razones, cómo las dificultades para llevar a cabo la investigación inmediata
después de un suceso con víctimas masivas, la falta de apoyo para el desarrollo de prácticas
basadas en la evidencia y los problemas de medición relacionados con las diversas formas en


que se implementa el PFA en el mundo real (Dieltjens, Moonens, Van- Praet, De Buck y
Vanderkerchhove, 2014).
Se desconoce cómo las personas no expertas y conformación imparten el PFA a las

personas que han sufrido un acontecimiento potencialmente traumático. Hay que tener en
cuenta que el personal de ayuda humanitaria suele asistir a un taller de un día para aprender
identificar los problemas psicológicos, seleccionar los componentes básicos que se deben
utilizar con las personas afectadas para obtener resultados óptimos y mantener un cierto nivel
de confianza mientras se aplican los componentes básicos después de un suceso con víctimas
masivas. Aunque un número cada vez mayor de trabajadores de su correo reciben formación
para utilizar el ABP, debido a que las catástrofes son eventos de baja intensidad, es probable
que está habilidad aprendida se deteriore con el tiempo si no se utiliza con regularidad. Las
habilidades que se utilizan raramente, cómo la reanimación cardiopulmonar por parte de
profesionales no sanitarios formados, suelen requerir una formación de recertificación. En la
actualidad, no se ofrecen y se exigen clases de recertificación de la PFA. Aunque la PFA se
considera ahora el estándar de oro para las poblaciones afectadas por las catástrofes, no se han
llevado a cabo estudios formales de la PFA con poblaciones expuestas a catástrofes para
examinar lo que realmente ocurre en situaciones del mundo real. En resumen, no se han
establecido científica y científicamente la eficacia del PFA.
Consejería en crisis
En base a pruebas de los programas de consejería en crisis que proporciona una

intervención a corto plazo para las personas que sufren secuelas psicológicas de la catástrofe es
escasa. A pesar de que los programas de asesoramiento están en crisis y han ofrecido durante
varias décadas, la investigación que examina la eficacia de estos programas es mínima. A
menudo las evaluaciones de los programas de asesoramiento en crisis no se publican. Aunque
el proyecto libertad realizó numerosas extensas evaluaciones que examinaron la satisfacción de
los clientes con el tratamiento y los resultados, antes de la evaluación de los programas de
consejeria en crisis del huracán Katrina de 2015, el enfoque, la metodología y la evaluación
del asesoramiento en caso de catástrofes fue definida por el beneficiario. Por lo general, es un
reto obtener las perspectivas de los clientes a través de un cuestionario escrito, ya que la
mayoría de los supervivientes se sienten abrumados al tener que rellenar el papeleo necesario,
cómo las solicitudes de ayuda, los formularios de seguro y las evaluaciones de necesidades.


Además, dado que se anima los programas estatales a adaptar sus programas para satisfacer la
necesidad de las poblaciones afectadas, existe una gran variabilidad en la prestación de
servicios, las prácticas de divulgación, la duración media de las sesiones, la promoción de las
sesiones de seguimiento y la ubicación de los servicios.
Un reciente meta-análisis de los programas de intervención en crisis administrados en

épocas que no son de catástrofes reveló que la mayoría de ellos se implementaron sin utilizar
medidas de resultados o un componente de evaluación (Roberts y Everly, 2006). Además, no
se ha estudiado de forma sistemática o rigurosa la eficacia de modalidades de prestación, como
la intervención en crisis en persona o por teléfono. Hasta la fecha, no se ha llevado a cabo una
revisión sistemática de los programas publicados de asesoramiento en crisis por desastres.
Una evaluación del programa de consejería en crisis del Proyectos Libertad

implementado después del 11 de septiembre encontró que los servicios ofrecidos eran
accesibles y utilizados por personas de diversas edades, razas y orígenes étnicos que reflejaban
la demografía local (Donahue, Lanzara, Felton, Essock y Carpinello, 2006). Las personas que
presentaban una angustia generalizada, factores de riesgo predisponentes o una mayor
exposición a los ataques tenían más probabilidades de ser derivadas a un tratamiento intensivo
para tratar los síntomas traumáticos persistentes. La mayoría de los clientes (89%) clasificaron
los servicios de Proyecto Libertad como “Buenos” o “Excelentes”. En general, los servicios
ofrecidos por el Proyecto Libertad fueron suficientes para que la mayoría de las personas
volvieran a los niveles de funcionamiento anteriores al desastre después del 11 - S (Donahue et
al., 2006).
La investigación que evaluó la eficacia de los programas de asesoramientos en crisis

empleados después del huracán Katrina descubrió que los clientes que recibió atención en
áreas donde los proveedores informaron de altos niveles de estrés calificaron los beneficios
que obtuvieron del programa de asesoramiento en crisis como más bajos que los residentes
que recibieron servicios en áreas de bajos estrés (Norris, Hamblen y Rosen, 2009). Los niveles
de estrés laboral de los asesores también se correlacionaron significativamente con la gravedad
de las pérdidas de las áreas y la calidad de los recursos de trabajo. Las recomendaciones para
mejorar los servicios de asesoramiento en casos de crisis incluyen más sesiones intensivas con
seguimientos y derivaciones a servicios psicológicos. Las sesiones intensivas no se definen
como el número de personas atendidas o la ampliación de la duración de las sesiones, sino que


los asesores al pasar más tiempo de calidad en la sesión explorando temas relacionados con las
necesidades y la angustia de los clientes. Además del apoyo y los recursos adecuados, esta
evaluación también sugirió que los clínicos de Salud Mental proporcionarán supervisión a los
consejeros como forma de reducir su estrés (Norris et al., 2009).
Un estudio que examina la evolución de los consejeros de crisis del proyecto

recuperación sobre el comportamiento social de los supervivientes del huracán Katrina
informó que las reacciones de los clientes al huracán interfirieron en sus vidas personales y
profesionales y provocaron una angustia considerable. En consonancia con otros estudios, la
mayoría de los clientes tenían un trauma significativo y una sintomatología depresiva. Los que
claramente tenían ideas suicidas a menudo tenían síntomas de TEPT. Aunque Algunos de los
consejeros indicaron que hayan recibido alguna formación en la evaluación del riesgo de
suicidio antes de un empleo en el proyecto de recuperación, la mayoría deseaba una formación
adicional, así como un protocolo que pudiera utilizarse para evaluar el riesgo de conductas
suicidas del cliente ( Brown, Framingham, Frahm, & Wolf, 2015). Debido a que los programas
no te asesoramiento en crisis se va a ser en un modelo asesoramiento y no en un modelo
clínico, así como emplean una mezcla de consejeros profesionales y para profesionales, es clave
capacitar a todos los consejeros en técnicas básicas de evaluación del suicidio y estrategias de
gestión.
Psicoterapia
Los ensayos clínicos aleatorios con supervivientes de accidentes laborales, accidentes

de tráfico y agresiones sexuales indican que entre cuatro y cinco sesiones de terapia cognitivo-
conductual con componentes de psicoeducación, manejo de la ansiedad, con exposición
imaginaria en vivo y reestructuración cognitiva son las que más probablemente previenen el
TEPT ( Bisson, Sheroherd, Joy, Probert y Newcombe, 2004; Ehlers et al., 2003). Una revisión
sistemática y un metanálisis de 38 años ensayos controlados coinciden en tratamientos
psicológicos para el TEPT revelaron que los beneficios clínicos de la terapia cognitivo
conductual centrada en el trauma superan a los de la lista de espera o la atención habitual en las
medidas de los síntomas (Bisson et al., 2007). Sin embargo, los autores informaron de un
beneficio clínico ilimitado para mejorar el estrés y la terapia cognitivo-conductual de grupo y
ningún beneficio para las terapias supra o psicodinámicas que no se centraban en el trauma. El
beneficio limitado de la terapia cognitivo-conductual del grupo después de las catástrofes es


preocupante, ya que es probable que después de un suceso con víctimas masivas la demanda
del tratamiento puede exceder la disponibilidad de clínicos capacitados para proporcionar
terapia cognitivo conductual individual central el trauma. La investigación futura debe
examinar el uso de un enfoque de elementos comunes al desarrollar nuevos tratamientos para
el grupo después de eventos con víctimas masivas.
Los resultados de un segundo una segunda revisión sistemática de 70 de estudios que

evaluar a la reducción de la gravedad de los síntomas del TEPT También descubrieron que la
terapia cognitivo - conductual individual se centran en el trauma y la EMDR tuvieron más
éxito en cuanto a los resultados del tratamiento (Bisson, Roberts, Andrew, Cooper y Lewis,
2013). Los autores recomendaron que se ofrezca un tratamiento psicológico individual
centrado en el trauma de las personas con TEPT crónico. Para los pacientes que no responden
al tratamiento, recomendaron que los clínicos consideren ampliar el número de sesiones,
utilizar el tratamiento farmacológico y probar formas alternativas de un tratamiento centrado
en el trauma.
Un Meta-análisis reciente descubrió que las intervenciones farmacológicas no eran tan

beneficiosas desde el punto de vista clínico como el tratamiento psicológico centrado en el
trauma y recomendó que solo se utilizarán como tratamiento de segunda línea (National
Collaborating Centre for Mental Health, 2005). La terapia de exposición prolongada y la
terapia de procesamiento cognitivo has ido al bar en numerosas y regulación ensayos clínicos
aleatorios. Entre los adultos, ambas han demostrado la misma eficacia sobre los síntomas
relacionados con el trauma ( Foa et al., 2005; Resick et al., 2012). Hay un conjunto significativo
de investigaciones que demuestran que los tratamientos basados en evidencias son más eficaces
que el asesoramiento de apoyo, los programas psicosociales y las condiciones de control de la
lista de espera ( Freeman y Power, 2007; Weisz y Kazdin, 2010).
Estudio de tratamientos completados hasta la fecha después de la masa los eventos con
víctimas han incluido un conjunto relativamente pequeño de enfoques potenciales, y todavía
hay mucho que aprender. Sin embargo, llevar a cabo esta investigación es todo un reto. El
riesgo de sesgo de recuerdo retrospectivo, con las dificultades para evaluar el grado de
exposición del trauma, el seguimiento longitudinal de las supervivientes y de los resultados
como la disponibilidad de proveedores capacitados y los múltiples factores potenciales de
medición (por ejemplo, de riesgo percibido) para llevar a cabo la investigación relacionada con


los desastres ( Neira, DiGrande y Adams, 2011). A pesar de estos desafíos, se están haciendo
progresos y se están identificando y hablando las mejores métodos para definir las prácticas
basadas en la evidencia después de los eventos con víctimas masivas ( Foa, Gillihan y Bryant,
2013).
DIVERSIDAD
La evidencia voy a la conclusión de que la atención psicológica proporcionada en

respuesta a situaciones que implican un trauma masivo debe promover cinco factores clave: la
seguridad, la calma, la eficacia propia y colectiva, la conectividad y la esperanza (Pfefferbaum,
Roissman, Pfefferboum, Klomp y Gurwitch, 2007). El fomento de la eficacia colectiva y la
conectividad requiere una comprensión de las identidades culturales compartidas por los
individuos afectados y puede implicar diversas estrategias para grupos con valores y normas
diferentes. Por ejemplo, La conectividad está relacionada con la capacidad de un grupo
afectado para unirse en los esfuerzos de recuperación de un acontecimiento traumático,Y
puede tener diversos grado de relevancia dependiendo de si los individuos pertenecen a
culturas de orientación colectivista o individualista (Oyserman, Coon y Kemmelmeier, 2002).
Además, la recuperación suele requerir la cooperación interpersonal, que motivó motivación
personales que difieren entre distintas culturas, cómo la colectivista o la individualista (Chen,
Chen y Meindl, 1998). Por lo tanto, hay que tener en cuenta la cultura de los individuos
afectados cuando se prestan servicios psicológicos, para fomentar la conexión y el deseo de
actuar de forma cooperativa. Las comunidades dependen de varios miembros para
recuperarse.
La participación de los líderes de la comunidad y de los profesionales para guiar la

fijación de objetivos y aumentar el sentido de unidad, así como la participación activa de los
ciudadanos para mejorar la resiliencia general (Pfefferbaum et al., 2007). En consecuencia, las
consecuencias psicológicas, sobre todo cuando proceden de fuera de la comunidad deben
aplicarse con sensibilidad a la influencia que la repentina afluencia de ayuda externa tienen en la
comunidad. Está preocupación es especialmente relevante en casos en los que una catástrofe
afecta a un grupo minoritario, que debe depender de la ayuda exterior proporcionada por
grupos mayoritarios o privilegiados.


Tras el huracán Katrina en 2005, Black sobrevivió. Los visitantes eran más propensos
a reportar mayores niveles de estrés después de la catástrofe identificaron el uso de la fe
religiosa por encima de los amigos y la familia como una fuente de esperanza (Eliot y Pais,
2006). Además, las personas afroamericanas del menor nivel socioeconómico fueron el grupo
con más probabilidades de permanecer en la ciudad de Nueva Orleans durante la tormenta y
sus secuelas (Elliott y Pais, 2006). Los autores sugieren que abordar los factores culturales
podría ayudar a mejorar la prestación de servicios de asistencia.
La adaptación de la formación de los proveedores de servicios, Incluida la traducción

de los manuales, La participación de las organizaciones nacionales y locales y la Adición de
factores culturales específicos para adaptarse a las circunstancias, ha demostrado su valor
(Akoury - Dirani, Sahakian, Hassan, Hajjar y Asmar, 2015). Al desarrollar e impartir una
formación culturalmente compatible, la preparación y los conocimientos de los proveedores
mejoraron significativamente. Los proveedores deben considerar las experiencias y situaciones
particulares de los clientes de forma holística (James y Prilleltensky, 2002) y esforzarse
activamente por alcanzar la competencia cultural, incluyendo la conciencia, el conocimiento y
las habilidades culturales (Sue, Zane, Hall y Berger, 2009). Además, los síntomas psicológicos
no siempre se manifiestan de forma similar en todas las culturas. Especialmente relevante para
el estudio de la intervención psicológica en eventos con víctimas masivas es el hecho de que el
TEPT puede presentarse con diferentes expresiones de angustia en individuos de diferentes
partes del mundo (Hinton y Lewis -Fernandez, 2010). Por ejemplo, se descubrió que los
refugiados del sudeste asiático experimentan con frecuencia tinnitus y ataques específicos de
“khyal” (similares a los ataques de pánico) cómo respuesta a las experiencias traumáticas
(Meyer, Robinson, Chhim y Bass, 2014).
Una última consideración es el efecto de la tecnología moderna. En la respuesta a las

catástrofes y en la prestación de servicios psicológicos de Salud Mental. La tecnología
contemporánea está cambiando la definición de comunidad y la forma en que las personas se
sienten conectadas (Pfefferbaum et al., 2007). La evidencia sugiere que proporcionar
información oportuna a través de los medios sociales aumenta la conectividad y actúa como
una forma de intervención psicológica (Taylor, Wells, Howell y Raphael, 2 012). El uso de los
medios de comunicación social después de los sucesos con víctimas masivas es un área que
requiere más investigación. El medio tiene el potencial de mejorar la accesibilidad de la PFA, el


asesoramiento en crisis y la psicoterapia a diversas comunidades después de eventos con
víctimas masivas.
ILUSTRACIÓN CLÍNICA
Juana es una mujer hispana de 63 años que presenció la caída de las torres gemelas de
Nueva York Durante los atentados terroristas del 11 - S. Vio a la gente entrar y salir de los
edificios minutos antes del primer avión que se estrelló. En ese momento, estaba escudriñando
un periódico en busca de trabajo; acaba de mudarse a la ciudad tras un divorcio necesitaba
encontrar un trabajo para recuperarse. Cuando el primer avión se estrelló contra la torre, Al
principio experimentó un choque incredulidad y luego una abrumadora sensación de horror.
Vio la gente huir del lugar, cubierta de polvo, sangrando y gritando. Cuándo se dio cuenta de
que otras personas a su alrededor huían de los escombros que callan, ella también empezó a
buscar la manera de salir de la zona. Oyó la sirena mientras se apresuraba a ponerse a salvo.
No acudió a ningún refugio en ningún puesto de socorro, sino que se dirigió a su casa, donde
vio el desarrollo de los acontecimientos de la noticias.
Los días siguientes, tuvo pensamientos intrusivos y recuerdos vividos del suceso y tuvo
problemas para dormir a causa de las pesadillas. Sigo viendo las noticias, que repetían
regularmente los videos del suceso. Llama a su mejor amiga (que vivía fuera del estado) varias
veces para hablar de sus miedos y, finalmente, su amiga le recomendó que consultara a un
profesional de Salud Mental, dado que estos problemas estaban interfiriendo en el
funcionamiento de Juana (es decir, había dejado de buscar trabajo).
Cuando tuvo su primera cita con un profesional de la Salud Mental, habían pasado
aproximadamente 3 meses desde el trauma. Su pensamientos intrusivos y pesadillas habían
reducido significativamente, pero estaba confundida en cuanto la razón de esto y lo que podría
significar. También había empezado a tener más pesadillas relacionadas con el abuso físico de
la infancia. No estaba segura de querer hacer terapia porque no quería estar loca, pero estaba
dispuesta a escuchar las recomendaciones del proveedor.
Durante la evaluación, el proveedor de Salud Mental se enteró de que Juan apenas salía
de su apartamento, evitaba los periódicos, ya no leía las noticias y había empezado a fumar
cigarrillos de nuevo, después de haberlo dejado durante 4 años. Juana comunicaba un concepto
negativo de sí misma, percibir el mundo como inseguro y tomaba todas las medidas posibles


que se le ocurrían para limitar la posible exposición a traumas adicionales (Por ejemplo,
tomaba una ruta para ir al supermercado que evitaba todos los edificios y oficinas
gubernamentales, aunque tardaba casi el triple de tiempo en hacerlo) . Juan y esos
comportamientos eran perfectamente razonables si estaba convencida de que sus percepciones
están basadas en hechos. Su estado de ánimo fluctúa significativamente a lo largo del día, y a
menudo lloraba por las noches cuando pensaba que el dolor de otras personas habían sufrido
como consecuencia del ataque terrorista y como ella había salido ilesa. No ha tenido ningún
pensamiento de hacerse daño a sí misma ni a nadie más, le dice a su terapeuta que no está
segura de porque ella mereció sobrevivir cuando otros no lo hicieron.
Juana presenta varios factores de riesgo que podrían aumentar la probabilidad de que
tuviera problemas a largo plazo (por ejemplo, apoyo social limitado, historia de trauma infantil,
proximidad al evento). Juana comunicó síntomas de evitación y cambios en las emociones,
comportamientos y pensamientos. Lo más importante es que estos síntomas están afectando
negativamente su funcionamiento. Sus conductas de autocuidado y Salud Mental también
cambiaron; volvió a fumar, y está molesta por sentirse tan débil y se percibe a sí misma como
incapaz de hacer frente a sus problemas sin la nicotina.
Juana no estaba del todo segura de que necesitará terapia a pesar de ser una terapia con
la palabra prolongada en el título. El terapeuta exploró el interés y la motivación de Juana para
participar en la terapia. A través de este esfuerzo, y en colaboración de Juana, quedó claro que
el funcionamiento y la calidad de vida de Juana estaba siendo significativamente afectada por
sus síntomas de evitación. Le dijo a su terapeuta que aunque creía que los cambios en su
comportamiento eran totalmente razonables, le gustaría poder salir de su apartamento más a
menudo y “volver a mi vida''.
Debido a que sus síntomas habían persistido más allá de las etapas aguda intermedia, y
debido a la naturaleza de sus síntomas y sus objetivos declarados, el terapeuta discutió la
opción de la terapia de exposición prolongada con Juana. Se determinó que el asesoramiento
en crisis y el ALP eran inapropiados dado el estado de sus síntomas y, aunque algunos de ellos
habían mejorado, se habían desarrollado síntomas adicionales y era probable que continuarán
y/o empeoran han dado sus patrones de evitación. Se dedicó mucho tiempo a asegurarse de
que Juana entendía porque el terapeuta recomendaba el tratamiento, normalizando las
reacciones al trauma y los retos que conlleva, explicando la naturaleza de esta terapia y


discutiendo los resultados esperados, los retos potenciales y las preocupaciones de Juana. El
terapeuta comunicó que la EP es una terapia basada en la evidencia y de duración limitada,
pero finalmente Juana decidió iniciar el tratamiento.
El curso de terapia de Juana incluyó educación como entrenamiento de habilidades,

exposición (en vivo, imaginal), tareas para casa y prevención de recaídas. A través de la
educación, se le enseñó sobre las reacciones al trauma, el TEPT , los síntomas y cómo la
terapia trata de abordar esos síntomas. Aprendió el reentrenamiento de la respiración como
una habilidad para manejar la angustia aguda. A través de ejercicio de exposición, cómo se
redujo la angustia que experimentaba en las sucesiones con ciertas situaciones y recuerdos. Se
le asignaron (y completaron) regularmente tareas para ayudar a practicar lo que estaba
aprendiendo y a realizar ejercicios que ayudarán a reducir la ansiedad con el tiempo. Su
terapeuta trabajó en ella para considerar proactivamente los factores que podrían contribuir a la
preservación de los síntomas de las recaídas.
En doce sesiones semanales de 90 minutos en el consultorio, Juana abordó los

síntomas cognitivos y conductuales de evitación que afectaba negativamente a su
funcionamiento, aprendió a diferenciar las situaciones seguras de las inseguras y experimenta
una reducción de la angustia frente al trauma al final de su tratamiento. Aunque sea
experimentando tus niveles de ansiedad asociado a los recuerdos del trauma, los calificó como
significativamente menores antes de la terapia. Creía que había alcanzado su objetivo de
“volver a su vida”, cómo lo demostraba el aumento de la frecuencia con la que salía del
apartamento, como a la mayor duración de las excursiones fueras, y el aumento de la
participación actividades significativas que antes editaban como resultado de la habitación.
CONCLUSIONES Y PUNTOS CLAVES
Este capítulo revisa la evaluación de los enfoques de tratamiento para ayudar a los
supervivientes del trauma, motivado en gran medida por la escasez de técnicas basadas en la
evidencia que están presentes durante los eventos con víctimas masivas en el pasado,
incluyendo el huracán Katrina y los ataques terroristas del 11 de septiembre. Los sucesos
traumáticos masivos afectan en los individuos y a las comunidades, provocando un aumento
de la prevalencia del malestar psicológico y de las enfermedades mentales, y requieren enfoques
eficaces basados en la evidencia para abordar adecuadamente los problemas que se presentan.


Los enfoques de respuesta al trauma suelen basarse en el modelo PIES incorporan etapas de
interacción aguda, intermedia y a lo largo plazo. Además, se examinaron las intervenciones y
los tratamientos centrales para destacar su papel en la prestación de servicios a las personas
traumatizadas. El PFA es una intervención única corto plazo, que se administra de forma
proximal dentro de la etapa aguda en respuesta los traumas masivos. Los individuos afectados
reciben apoyo y educación para ayudarles a reanudar su vida cotidiana y su funcionamiento
habitual, o son identificados como personas que potencialmente necesitan más asistencia y un
tratamiento más exhaustivo. Las intervenciones comunitarias se llevan a cabo durante la fase
intermedia en un intento de devolver a las personas su nivel de funcionamiento anterior.
Durante este periodo, los individuos ”en riesgo” pueden recibir asesoramiento en crisis, que
consiste en entre 4 y 8 sesiones durante las semanas y meses siguientes al suceso traumático.
El asesoramiento en crisis tiene como objetivo aumentar las habilidades de afrontamiento
disponibles, disminuir la sintomatología y en última instancia evitar el desarrollo de un
trastorno psiquiátrico.
En la etapa de recuperación a largo plazo se puede proporcionar un tratamiento de

salud mental más formal o una psicoterapia tradicional. Sólo una fracción de la población que
experimenta el trauma necesitará estos servicios, pero para las personas que lo hacen sus
síntomas pueden ser graves y abarcar una amplia gama de trastornos. Durante esta etapa, el
tratamiento debe ser proporcionado por médico autorizado y utiliza enfoques basados en la
evidencia, que se dirigen a los síntomas específicos que experimenta el individuo. Estás etapas
representan el espectro de tratamiento que puede proporcionarse a las personas que han
sufrido un suceso con víctimas masivas.

Brown Et Al - Psicoterapia Con Personas Expuestas A Eventos Con Victimas Masivas

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Brown, L. M., Beutler, L. E., Patterson, J. H., Bongar, B., & Holleran, L. (2016).

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