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Tcnicas de Intervencin y Tratamiento II- PEC1

Segundo Semestre 2014


Joelle Rita Abou Hanna Zeidan

Apartado I
1.1. La prctica psicolgica basada en la evidencia supone un apoyo metodolgico en
los manuales diagnsticos y las guas clnicas tanto para definir el problema a la mano
como para elegir tcnicas teraputicas cuya eficacia, efectividad y eficiencia han sido
corroboradas por mltiples estudios. La capacidad para llegar a las decisiones
adecuadas supone experiencia y valoracin de parte del profesional (Fras Navarro,
LLobell, 2003) para as ofrecer el mejor y ms adecuado tratamiento al caso del cliente,
garantizando

un

profesionalismo

avalado

por

dcadas

de

investigacin

constantemente actualizado, como lo requieren los cdigos ticos de la APA (APA, 1992)
y del COP (COP, 1993). Dicha prctica, de aplicarse tan rigurosamente como se
vaticina, respondera a diversas necesidades del contexto profesional, entre las cuales
estaran una disminucin de la variabilidad de los tratamientos psicolgicos, un
aumento de su calidad y una mayor disponibilidad en los servicios pblicos por su
utilidad y eficiencia demostradas (Echebura & Corral, 2001).
A pesar de las evidentes ventajas profesionales que esta prctica aportara, su
aplicacin rigurosa no es siempre posible por la misma distancia que hay entre la
investigacin y la clnica (Echebura & Corral, 2001), entre eficacia y efectividad. Por
lo tanto, es importante salvar esta distancia con una cierta flexibilidad apoyada en la
experiencia propia o conocida en cuanto a la eleccin de la terapia, tomando en cuenta
el contexto personal, social, econmico (y hasta poltico) en la relacin teraputica,
porque se trata ms que todo de aliviar el sufrimiento en un caso ideogrfico,
utilizando informacin que quiere ser nomottica.
1.2. Tanto los Manuales Diagnsticos como las Guas Clnicas tienen la finalidad
declarada de unificar y propulsar hacia adelante la psicologa cientfica, apoyndose en
fundamentos empricos slidos (DSM IV TR, p. XXI) que difcilmente podrn ignorar
los psiclogos clnicos (Prez Alvarez et al., 2014). ste propsito ha contribuido a
afianzar la psicologa como prctica cientfica, pero, como sostienen Cromby, Harper, &
Reavey, (2013), se apoya en valores a veces implcitos y deja de considerar los
posibles sesgos contextuales tanto de los estudios como de los clientes o profesionales,
buscando replicar resultados logrados por el modelo biomdico, falsificando a veces las
causalidades por limitarlas a lo observable.

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Los manuales y guas facilitan una toma de decisiones adecuada y permiten una
comunicacin entre profesionales ofreciendo un lenguaje comn. Sin embargo, en su
afn de sistematizar y categorizar los diferentes trastornos, pueden patologizar en
exceso, lo que un enfoque ms dimensional puede colocar dentro de la normalidad (las
crticas a los cambios introducidos por el DSM V subrayan el hecho que ha reducido el
umbral de diagnstico de muchos trastornos). Adems con el uso de una terminologa
determinada, pasan desapercibidos conceptos que estructuran nuestro pensamiento
(Cromby, Harper, & Reavey, 2013) y que pueden estigmatizar a las personas en
distress o peor, a travs de su influencia cultural que domina las reglas verbales y
las evaluaciones (Hayes, 1999), transformar nuestra actitud social y personal hacia el
dolor normal.
Afortunadamente, existen tambin voces disidentes que van fomentando la evolucin
epistemolgica y la ciencia va siguiendo lentamente y metdicamente con nuevos
modelos cada vez ms incluyentes.
Apartado II

2.1. S. ha llegado a urgencias de psiquiatra por un intento de suicidio, siguiendo un


episodio depresivo (criterio A: prdida de inters, insomnio, cambio psicomotor al no
poder salir, ideacin suicida, desnimo, vergenza o autorreproches). Segn sus
allegados, vena saliendo de un episodio manaco (criterio B: das de un estado de
nimo anormal con insomnio, intensa actividad, verborrea con fuga de ideas extraas
o grandiosas de tono mstico, sexual o poltico). No se menciona consumo de
sustancias o medicamentos por enfermedad. Lleva una vida de estudiante y no parece
tener sintomatologa psictica positiva o negativa que podra hacer sospechar de
esquizofrenia

ni

de

algn

trastorno

psictico,

delirante,

esquizoafectivo

esquizofreniforme (criterio C).


Su conducta habitual es una sucesin recurrente entre perodos altos y otros bajos,
caracterstica del trastorno bipolar. S. parece consciente de su condicin que no es el
caso de los psicticos (conducta fuera de control y vergenza). Parece haber vivido
un ciclo completo en los ltimos 8 das, acabando en su intento autoltico. Podra tener
ciclos rpidos (ms grave), pero falta el historial del ao.
S. (20 aos) podra padecer un trastorno bipolar I, episodio ms reciente depresivo.
Reportan aparentemente varios episodios manacos y al menos uno depresivo. Por no
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cumplir los criterios de durabilidad de los episodios (2 semanas el depresivo y una el


manaco), es preferible un diagnstico bipolar no especificado. Sus ciclos manacos
no pueden considerarse mixtos porque los das son claramente diferenciados, ni
hipomanacos

porque

su

alta

estima

exagerada

durante

dichos

perodos

es

caracterizada ms por ideas delirantes (cambio de almas, tercer sexo) que simple
euforia, sin necesitar hospitalizacin.
2.2. Para el trastorno bipolar, ser necesario un tratamiento farmacolgico a cargo del
psiquiatra (litio, carbamazepina, valproato, etc.), idealmente apoyado por una terapia
psicolgica que ensee y ayude al enfermo ms que todo a tomar consciencia de su
enfermedad y su curso (entendiendo que es crnica y sin cura), mejorar su calidad de
vida adhiriendo a su tratamiento, aprender a reconocer sus prdromos y reaccionar a
tiempo, minimizando las recadas y reconociendo sus propias destrezas para enfrentar
las diversas situaciones que tanto desencadenan los episodios como son resultado de
ellos (modelo ditesis-estrs). Se le ensearn tcnicas y estrategias que reduzcan el
impacto personal, familiar y social de su enfermedad, evitando el estrs y la
estigmatizacin, como las conductas de riesgo y adecuando su estilo de vida (Vallejo
Ruiloba, 2006).
Considerando el relato del caso, S. ser una paciente recientemente diagnosticada que
requerir de psicoeducacin: asegura tanto la adherencia como la adquisicin de
habilidades cognitivo-conductuales y es el tratamiento de eleccin en esta etapa,
(Becoa,

Lorenzo,

2001).

En

una

primera

entrevista

(semi-estructurada),

se

recogern los datos personales y la historia clnica de la joven, haciendo hincapi en


cmo ha vivido y manejado sus cambios de estado de nimo (si ha recurrido a
sustancias para automedicarse), su ritmicidad y el impacto en su vida social y personal
y cuanto conoce sus prdromos. Esta sesin ser importante para establecer el vnculo
teraputico y hacerle sentirse vista como persona que lleva una enfermedad y no
como una enferma (Lam, Jones & Hayward, 2010). En la segunda recibir informacin
detallada sobre su diagnstico, la importancia de la medicacin y la adherencia a la
misma para estabilizarse

y explicaciones sobre la terapia elegida y cmo puede

esperar que la ayude en el manejo de su enfermedad. En esta sesin se establecen


metas comunes para el trabajo que se va a llevar, dndole ejemplos de lo que pueden
haber logrado otros jvenes en su condicin (alargamiento de los perodos
interepisodios, mejora de las relaciones interpersonales, bsqueda de apoyo a tiempo,
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mayor autocontrol y por ende seguridad, etc.). Se establece un ritmo de trabajo


conjunto para ayudarle a sobrellevar todas las facetas de su vida que necesitarn
atencin. Dada la cronicidad de su enfermedad sern necesarias entre 15 a 20
sesiones, las 8 primeras semanales, las 3 o 6 siguientes quincenales (segn su
respuesta), 1 a 3 mensuales y las ltimas a los 3, 6 y 12 meses.
Sesiones semanales: Conocimiento de los desencadenantes y de los sntomas,
explicacin sobre los riesgos del abandono de la medicacin y del consumo de
sustancias, importancia y tcnicas de adquisicin de un buen ritmo de vida,
conocimiento de los prdromos de las 2 fases, qu hacer cuando se detecta el
principio de una nueva fase, todos temas a cubrir en el primer mes. El segundo mes
se dedica a explorar los pensamientos en fase manitica y en fase depresiva
(ayudndonos con escalas como la Dysfunctional Attitude Scale (Power et al., 1994),
Internal State Scale (Bauer et al., 1991) y del Beck Depression Inventory (Beck et al.,
1991). Se desarrollan las tcnicas cognitivas para contrarrestar el desarrollo pleno de
las fases.
Sesiones quincenales: aprender tcnicas de manejo del estrs y tcnicas de
resolucin de problemas psicosociales (esperar antes de actuar impulsivamente,
buscar feedback, etc.). Abrir posibilidades positivas.
Sesiones mensuales y de seguimiento: sirven para compartir experiencias,
verificar tcnicas ofreciendo nuevas si hace falta y facilitar el manejo de la enfermedad
reduciendo sus extremos.
2.3. En la terapia anterior tenamos que trabajar la respuesta a la alternancia de
estados en una enfermedad crnica y de hecho ms difcil de manejar que la depresin
unipolar que puede ser puntual y tiene mejor pronstico. Los estudios sobre la
psicoterapia aplicada a un paciente bipolar han encontrado que tiene ms xito en la
fase depresiva que en la fase manitica porque la misma se percibe como positiva.
La diferencia de tratamiento primero ser en la medicacin, necesaria para el trastorno
bipolar y evitable para la depresin unipolar (la terapia cognitivo-conductual ha
demostrado ser igual de efectiva que la medicacin a largo plazo (lvarez et al., 2014))
y si ha de ser, ser otra porque los antidepresivos podran acelerar el ciclo del paciente
bipolar y hacer que entre en fase de mana. Beck (2006) desarroll un cuestionario
para la mana que ayuda a diferenciar entre depresin unipolar y bipolar, evitando
errores de diagnstico que podran resultar en tratamientos inadecuados. Adems

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desarroll una terapia cognitiva diferenciada para los 2 trastornos.


Muchas terapias han sido demostradas como eficaces, efectivas y eficientes en el caso
de la depresin unipolar. Aplicadas a la depresin bipolar, habr que cuidar el no incidir
en el inicio de una fase manitica, dando mensajes que podran llevarse a ms, por
ejemplo en el campo conductual de las actividades agradables (podran ser necesarios
frenos en la mana) o de la psicologa positiva (Seligman, 1998) que refuerza los
pensamientos de felicidad y optimismo (exagerados, peligrosos y sin filtro en la mana).
Apartado III
3.1. La Sra. M. tiene una expectacin aprensiva sobre todo lo que podra suceder en su
entorno, probable o no, desde un tiempo seguramente superior a 6 meses (criterio A).
Dice que no puede dejar de preocuparse por todos y por todo (criterio B de
preocupacin constante). ltimamente tiene trastornos del sueo, tensin muscular,
incapacidad para concentrarse (3 sntomas del criterio C). Las situaciones que le
generan ansiedad son todas y ninguna en particular (criterio D: sin que puedan
sugerir otro trastorno del eje I). No puede parar de preocuparse y ello ha deteriorado
su relacin de pareja y est afectando su salud y calidad de vida (criterio E). No
parece tener ninguna enfermedad o consumo de sustancias, ni ningn trastorno del
estado de nimo o psictico (criterio F).
La Sra. M. rene todos los criterios para el Trastorno de Ansiedad Generalizada.
No puede controlar sus preocupaciones aunque no tengan nada que ver con una crisis
de angustia (sin sntomas vegetativos ni crisis recidivantes). No teme estar en pblico
(fobia social), enfermedades (TOC o hipocondra), o engordar (anorexia), tampoco
presenta mltiples sntomas (somatizacin). No hay mencin de ningn trauma como
en el TEPT

de estresantes vitales

como

en el trastorno

adaptativo.

Sus

preocupaciones no parecen solamente relativas a temas de separacin (salud,


cuidados, conduccin, nietos, etc.). No tiene sntomas depresivos o psicticos. Su
ansiedad tampoco es no patolgica porque interfiere con sus actividades y relaciones
sociales y familiares y no la puede nunca dejar de lado a pesar de que no pase nada
grave por mucho tiempo.
3.2. La Sra. M. consulta por sntomas somticos (insomnio, tensin muscular) y

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cognitivos (incapacidad para concentrarse), ignorando totalmente el lado patolgico de


su ansiedad, que cree justificada por peligros reales. Siguiendo a Hayes (2004) y a
Luciano

Valdivia

(2006),

encontramos

en

sus

exposiciones

sobre

la

ACT

explicaciones valiosas sobre el proceso en lo cual se encuentra atrapada la paciente:


est literalmente atrapada en un proceso verbal, intentando aliviar la ansiedad que
tanto desea evitar y en este proceso, intenta controlar las causas de su malestar
preocupndose y verificando siempre que no haya pasado nada. Est identificada
totalmente con sus pensamientos.
Los estudios y revisiones (Prez lvarez et al., 2014) hallan que la TCC es el mejor
tratamiento a largo plazo para los trastornos de ansiedad generalizada, que pueden
durar toda la vida. Si eligiramos la TCC (probablemente combinada con prescripcin
inicial

farmacolgica),

podramos

incidir

tanto

en

la

conducta

como

en

los

pensamientos de la Sra. M. resaltando sus errores cognitivos y el hecho que el alivio


que busca a travs de sus constantes llamadas solo refuerza su ansiedad. Le
ensearamos

relajarse

(Barlow,

Raffa

&

Cohen,

2002),

reconocer

los

pensamientos ansigenos (estrategia de Beck y Emery), buscando estrategias


comportamentales tiles. Estas terapias podran corregir su conducta y aliviarla, pero
seguiramos, segn Hayes, en la misma lnea cultural que ella ha adoptado
inocentemente (Luciano y Valdivia 2006), la evitacin del sufrimiento normal de la
vida, y no le daramos la oportunidad de observarse, contactar con sus verdaderos
valores y actuar acorde a ellos logrando as una vida ms plena.
Si elegimos la ACT (CC de 3 generacin con resultados alentadores (Hayes et al.,
1999)), la Sra. M. no modificara su conducta ni sus pensamientos sino su experiencia
de ellos, actuara desde la responsabilidad por su eleccin personal y la aceptacin de
sus eventos privados (Luciano y Valdivia 2006). El efecto sera de empoderamiento
ms lento pero real y ms profundo.
Necesitara 12 sesiones:
-

Las 2 primeras sesiones permitiran realizar el anlisis funcional de sus


comportamientos y establecer el contexto para una relacin teraputica
horizontal, explicando el trabajo y los principios que guiarn las sesiones
(aceptar el malestar normal para poder centrarse en lo valioso para ella).

Las 2 sesiones siguientes desenmascararn, a travs de preguntas de reflexin,

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el funcionamiento rgido con lo cual intenta controlar sus eventos privados,


conectndola con lo que busca y lo que obtiene, facilitando la discriminacin
entre su yo y sus pensamientos. Ser su primera experiencia de

la

desesperanza creativa.
-

Las 6 sesiones siguientes la llevarn con paradojas, ejercicios experienciales,


exposiciones, a experimentar los 6 aspectos de su inflexibilidad psicolgica para
poder alterarla: la de-fusin cognitiva a partir de la aceptacin de eventos
privados, la clarificacin de sus valores y de las acciones que podra emprender
hacia ellos, todo ello contactando con el momento presente desde el yo y
experimentndolo como el contexto de todos los contenidos cognitivos.

Es difcil determinar realmente el nmero de sesiones adicionales que este trabajo


requerira, dependiendo de las reacciones y necesidades de la paciente. Dado el hecho
que el TAG es un trastorno crnico, necesitar seguramente de un largo perodo de
mantenimiento para evitar recadas fomentadas por el contexto y los valores
culturales.
3.3. En caso de fobia en vez de TAG, sigue siendo posible aplicar un ACT, adaptable a
diversos trastornos por considerarlos consecuencia del trastorno de evitacin
experiencial (particularmente evidente en el caso de las fobias). Las metas de las
sesiones quedaran iguales, pero el contenido se adaptara al anlisis funcional de la
conducta fbica y el trabajo sera ms preciso que en el caso del TAG. En vez de
enfocar

el

trabajo

exclusivamente

hacia

algn

tipo

de

exposicin

gradual,

entrenndola a atravesar ilesa el momento controlando sus emociones, el enfoque


ira hacia el yo y su aceptacin del malestar experiencial, intentando enfocarse en sus
valores reales.
La fobia comporta una reaccin instintiva y fisiolgica que parece menos condicionada
verbalmente que la ansiedad generalizada, por lo tanto creo que el trabajo
exploratorio pudiese ser ms largo por este lado, especialmente por la profunda
costumbre de reaccin motora de evitacin. Hayes da el ejemplo Milk, proponiendo
repetir la palabra temida (la fobia) hasta que se vuelva solo una palabra, despojada de
toda relacin funcional negativa y creble. Este trabajo puesto en contexto por un
terapeuta entrenado podra tener el efecto deseado de de-fusin. El componente
cognitivo (verbalizacin de las creencias sobre las consecuencias negativas que el

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paciente espera) se prestara muy bien a esta terapia. Prez lvarez et al. (2014)
indican que el compromiso del paciente en la terapia es imprescindible y que la
implicacin del terapeuta dando informacin razonable condiciona el xito, todas
condiciones que aplican aqu. En la ACT la autoobservacin llevar a la creacin de un
repertorio de actuaciones mayor resultando en empoderamiento.

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