Spangler Et Al., - Psicoterapia en Emergencias Clínicas Teoría y Práctica

Spangler, D., Holleran, L., & Bongar, B. (2016). Psychotherapy in Clinical Emergencies: Theory and Practice.
Comprehensive Textbook of
PSICOTERAPIA EN EMERGENCIAS CLÍNICAS: TEORÍA

Y PRÁCTICA
Danielle Spangler
Lori Holleran
Bruce Bongar
Resumen
Para las personas que trabajan en la práctica clínica, es probable que estos médicos enfrenten
emergencias clínicas durante su carrera. Por lo tanto, es necesario que los clínicos se preparen de manera
competente para trabajar con pacientes que pueden tener tendencias suicidas, pacientes que podrían
amenazar con violencia hacia otros o hacia el médico, y pacientes que informan haber sido víctimas de
violencia. En este capítulo, describimos cómo se ha descubierto que las evaluaciones de riesgo continuas,
las intervenciones adecuadas, la documentación adecuada y las consultas frecuentes mejoran la capacidad
del médico para tomar decisiones con respecto a los niveles potenciales de riesgo y daño de los
pacientes. Además, este capítulo examinará las vías a través de las cuales las emergencias clínicas influyen
en los proveedores de atención médica.
Palabras clave: suicidio, violencia, víctima, victimización, factores de riesgo, emergencia,

documentación, gestión, evaluación.
La sección de Emergencias y Crisis (sección VII) dentro de la Sociedad de Psicología

Clínica (División 12) de la Asociación Americana de Psicología (APA) define una emergencia
clínica como un evento en el que un paciente está en riesgo de actuar de una manera que
resultará en daño serio o muerte a sí mismo y/o a otros, a menos que ocurra una intervención
(Kleespies, 2000). El presente capítulo considera las formas en que los clínicos evalúan,
manejan y brindan servicios a los pacientes que se encuentran en medio de una emergencia
clínica. Este capítulo se centra principalmente en el suicidio, ya que es la emergencia clínica
más común (Bongar, 2002). También explora las urgencias clínicas con pacientes violentos y
pacientes víctimas de violencia.
A lo largo de la historia, la psicoterapia durante las emergencias clínicas ha tenido como

objetivo proporcionar a los pacientes un tratamiento inmediato para reducir y eliminar el daño
y, al mismo tiempo, mejorar los síntomas de angustia (Bellak & Small, 1965). Aunque el
objetivo del tratamiento se ha mantenido constante durante los últimos 50 años, se han
Spangler, D., Holleran, L., & Bongar, B. (2016). Psychotherapy in Clinical Emergencies: Theory and Practice. Comprehensive Textbook of
logrado varios avances en el tratamiento y la protección de los pacientes que experimentan una
emergencia clínica. Por ejemplo, el uso de la terapia electroconvulsiva (TEC) para el
tratamiento de pacientes suicidas ha avanzado durante décadas. A mediados de la década de
1960, la TEC se usaba cuando los médicos creían que los pacientes tenían un alto riesgo de
hacerse daño a sí mismos y no confiaban en el uso exclusivo de la psicoterapia (Bellak y Small,
1965). De hecho, muchos psiquiatras durante este tiempo prefirieron la TEC a la medicación
psicotrópica como intervención, con el objetivo de evitar la hospitalización. Aunque la TEC
continúa utilizándose en la actualidad, las Pautas de práctica de la Asociación Estadounidense
de Psiquiatría han establecido el apoyo de este tratamiento para pacientes que han sido
resistentes o no han tenido éxito con formas alternativas de tratamiento primero, o para
pacientes suicidas que están embarazadas y no se recomienda la medicación psicotrópica (
Jacobs y Brewer, 2004).
Además de los avances en el tratamiento, han habido avances en la legislación con

respecto al trabajo con pacientes durante emergencias clínicas. Las leyes han evolucionado para
proteger a los pacientes que acuden a tratamiento con una emergencia clínica, así como para
proteger a su comunidad. En el caso de Dillmann v. Hellman (1973), se descubrió que un
médico “no protegió” a un paciente del suicidio debido a una evaluación de riesgo inadecuada.
Después de esta tragedia se produjo un cambio en el tratamiento y la documentación, que puso
mayor énfasis en las medidas de protección de los pacientes. El “estándar de atención” es el
término utilizado para definir el criterio legal con el que se miden las acciones profesionales
(Jobes & Berman, 1993).
La previsibilidad es la evaluación razonable del riesgo para un paciente. Ahora se espera

que los médicos evalúen el grado de riesgo de un paciente basándose en juicios clínicos,
factores de riesgo conocidos y estado mental. El cuidado razonable es la medida en que el
terapeuta toma las precauciones necesarias y las intervenciones apropiadas para mantener
seguro al paciente después de evaluar el riesgo. La negligencia ocurre cuando el terapeuta no
actúa apropiadamente o no actúa en absoluto para mantener la seguridad del paciente (Bongar
& Greaney, 1994). La sección § 56.10 (2009) del Código Civil de California establece que la
negligencia profesional es una "muerte por negligencia" causada por el acto u omisión
negligente de un terapeuta para proporcionar los servicios adecuados que están dentro del
alcance de la práctica del terapeuta. Otros avances en materia de seguridad surgieron después
de otra tragedia en la historia, donde un individuo inocente fue asesinado después de que un
paciente expresara su intención de matar durante la terapia. De este caso fue la decisión
Tarasoff, que estableció el “deber de advertir y proteger” del clínico (Tarasoff v. Regents of the
University of California, 1976). Este fallo estableció que los médicos tienen la responsabilidad
de advertir a una víctima o víctimas identificables de una amenaza de daño, en base a las
amenazas realizadas por su cliente, y de notificar a la policía, que es la responsable final de la
cláusula de protección en virtud de la decisión Tarasoff. Hoy en día, las acciones específicas
requeridas por el médico varían según los estados. Se ha vuelto extremadamente importante
que los médicos estén familiarizados con las leyes vigentes con respecto a sus
responsabilidades específicas del estado.
Con la evolución de la psicoterapia en emergencias clínicas y los avances en la

legislación, el lenguaje y la diferenciación de términos de uso común también han
evolucionado en los últimos años (Callahan, 2009). Callahan (2009) encontró varias
inconsistencias en la literatura, donde los términos “emergencia clínica” y “crisis clínica” se
usaban indistintamente. Una “emergencia clínica” implica la amenaza de peligro o daño a un
individuo y, por lo tanto, requiere una intervención inmediata, mientras que una “crisis clínica”
implica la “pérdida del equilibrio psicológico o un estado de inestabilidad emocional que
incluye elementos de depresión y ansiedad” y requiere una pronta intervención (Callahan,
2009, p. 15). La urgencia de intervención para un paciente que vive una emergencia clínica es
mayor que para un paciente que vive una crisis clínica; por lo tanto, se ha vuelto necesario que
estos términos se entiendan y utilicen como estados clínicos distintos.
PRINCIPALES DESARROLLOS TEÓRICOS Y VARIACIONES DE

PSICOTERAPIA EN EMERGENCIAS CLÍNICAS
Se han establecido varios desarrollos psicoterapéuticos con respecto a las urgencias

clínicas. Estos incluyen la selección sistemática del tratamiento (STS; Beutler y Clarkin, 1990),
el asesoramiento sobre el acceso a medios letales (CALM; Johnson, Frank, Ciocca y Barber,
2011) y la terapia conductual dialéctica (DBT; Linehan, 1993). STS es un enfoque de
tratamiento integrador basado en principios (Beutler, Harwood, Bertoni y Thomann, 2006).
Promueve una combinación de técnicas terapéuticas, extraídas de varias teorías, con el fin de
proporcionar los servicios que mejor se adapten a las necesidades del paciente. El objetivo de
STS es identificar las intervenciones que beneficiarán a un paciente en particular, mediante la
realización de una evaluación computarizada (Beutler, Williams y Norcross, 2008). Esta

evaluación mide varias dimensiones predictivas, incluido el estado de riesgo. Además, la
evaluación incluye elementos que miden la depresión, la desesperanza, los pensamientos de
hacerse daño a uno mismo y los pensamientos de hacer daño a los demás (Beutler et al., 2008).
Otro desarrollo importante en la psicoterapia de emergencia clínica se conoce como

consejería de restricción de medios. La consejería de restricción de medios implica educar a un
paciente peligroso o suicida sobre los riesgos de tener armas letales fácilmente disponibles
dentro de un hogar (Bryan, Stone y Rudd, 2011). Mediante el asesoramiento de restricción de
medios, el clínico brinda al paciente psicoeducación sobre los factores de riesgo asociados con
el fácil acceso a armas letales y también ayuda al paciente a desarrollar un plan para reducir el
acceso o retirar las armas del hogar. Un programa centrado específicamente en examinar y
reducir el acceso a medios letales es CALM (Johnson, Frank, Ciocca y Barber, 2011). CALM es
un curso en línea de 2 horas que enseña a los clínicos cómo preguntar a los pacientes suicidas
sobre su acceso a armas letales y también cómo trabajar con los pacientes y sus familias para
reducir el acceso a tales objetos.
DBT es otra psicoterapia que se ha utilizado durante emergencias clínicas. La DBT se

creó específicamente para trabajar con pacientes suicidas diagnosticados con trastorno límite
de la personalidad, y es el estándar de oro para esta población (Linehan, 1993). DBT se adaptó
de la terapia cognitivo-conductual y trabaja para ayudar a los pacientes suicidas mediante la
enseñanza de cuatro habilidades conductuales: atención plena, tolerancia a la angustia,
efectividad interpersonal y regulación emocional. La atención plena anima al paciente a estar
plenamente consciente y presente en el momento. La tolerancia a la angustia enseña a los
pacientes cómo hacer frente a situaciones desagradables sin cambiarlas. La eficacia
interpersonal enseña a los pacientes cómo defenderse a sí mismos y establecer límites sin
romper las relaciones con los demás. La regulación emocional se centra en las formas en que
los pacientes pueden manejar y cambiar sus emociones.
PRINCIPIOS DE CAMBIO Y CONCEPTUALIZACIÓN DE CASO
Existen varios principios de cambio asociados con el riesgo del paciente de presentarse
a tratamiento durante una emergencia clínica. Es necesario que el clínico sea capaz de
conceptualizar el riesgo del paciente explorando los factores que impactan la probabilidad del
cliente de involucrarse y ser víctima de conductas peligrosas. Al hacerlo, los pacientes suicidas
y homicidas, así como los pacientes que son víctimas de violencia, deben entenderse cada uno
en función de los factores que aumentan la probabilidad de presentarse a tratamiento con una
emergencia clínica.
Pacientes suicidas
El suicidio fue la décima causa principal de muerte en Estados Unidos en 2010

(Heron, 2013), y es una de las principales preocupaciones por la salud mental en todo el
mundo. El Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) determinó que casi
40 000 personas se suicidaron en los Estados Unidos en 2011 (CDC, 2011). Temas en la
literatura sugieren que cualquier paciente puede desarrollar ideación suicida; por lo tanto, todos
los terapeutas deben estar preparados para responder a esta emergencia clínica (Bongar, 1991).
Se ha encontrado que hasta un 22% de los psicólogos reportaron haber perdido a un paciente
por suicidio durante el transcurso de su carrera profesional (Chemtob, Hamada, Bauer,
Torigoe, & Kimmey, 1988). En consecuencia, es imperativo que todos los médicos sean
conscientes de los factores particulares que aumentan y disminuyen el riesgo del paciente de
participar en tal comportamiento.
Factores de riesgo
Hay muchos riesgos relacionados con el comportamiento suicida en los pacientes.

Gordon y Melvin (2014) destacaron que algunos factores de riesgo son estáticos, mientras que
otros se consideran dinámicos. Los factores de riesgo estáticos se describen como las variables
en la vida de un paciente que permanecen iguales a lo largo del tiempo, como los intentos
anteriores y los antecedentes familiares. Sin embargo, los factores de riesgo dinámicos son
variables que se pueden cambiar a través del tratamiento, como la ideación suicida y los
factores estresantes actuales.
Bongar y Sullivan (2013) identificaron los siguientes factores de riesgo con fuerte
respaldo empírico: trastornos mentales, intentos previos de suicidio y dimensiones
psicosociales. El diagnóstico psiquiátrico actual aumenta el riesgo de suicidio del paciente,
particularmente para pacientes con trastornos del estado de ánimo. Casi el 86% de los suicidas
examinados tenían un diagnóstico psiquiátrico (Parra Uribe et al., 2013), aproximadamente el
60% de los cuales presentaban trastornos del estado de ánimo (Molero et al., 2014). Además, el
riesgo de suicidio de un paciente aumenta si él o ella ha intentado suicidarse previamente

(Jacobs et al., 2003). Por lo tanto, es necesario que los médicos consideren el historial de
intentos de suicidio del paciente y los diagnósticos psiquiátricos al inicio del tratamiento. Los
factores de riesgo adicionales para el suicidio incluyen dimensiones psicosociales como la falta
de apoyo, eventos de vida estresantes o cambios en la vida, desempleo y estrés familiar. Estas
dimensiones deben evaluarse a lo largo del tratamiento (Jacobs et al., 2003).
Factores protectores
Los apoyos familiares y sociales, junto con las creencias religiosas, se han descrito
como factores protectores.
Sin embargo, es la calidad de estas relaciones lo que determina el grado en que estos
dominios refuerzan la resiliencia (Bongar & Sullivan, 2013). Es probable que las personas con
relaciones familiares positivas y una fuerte conexión con su fe o grupo religioso se beneficien
de estos factores protectores. Por el contrario, las personas que desarrollan una sensación de
desconexión de estas redes pueden tener un mayor riesgo de suicidio, especialmente cuando se
sienten rechazadas y sin esperanza. Otros factores protectores implican habilidades de
afrontamiento positivas (es decir, saludables, bien desarrolladas), socialización y habilidades
positivas para resolver problemas (American Psychiatric Association, 2003).
Pacientes violentos
Encontrarse con un paciente violento en la práctica clínica es una urgencia clínica

angustiosa para muchos profesionales por multitud de razones. Se encontró que casi el 90% de
los psicólogos tenían miedo de que su paciente agrediera a un tercero durante el tratamiento
(Pope & Tabachnick, 1993). Estos temores no son necesariamente infundados al reconocer
que aproximadamente el 60% de los psicólogos pueden estar tratando pacientes que
previamente han agredido a otra persona. Además, la seguridad personal es una preocupación
potencial, ya que el 50% de los psicólogos informaron haber sido amenazados por un paciente
y el 40% informaron haber sido agredidos físicamente (Guy, Brown y Poelstra, 1990). Sin
embargo, los profesionales de la salud mental que corren mayor riesgo de agresión por parte de
un paciente son los terapeutas novatos, ya sea en sus estudios de posgrado o durante los
primeros 5 años de su formación clínica (Guy et al., 1990).
Correlatos de riesgo de violencia

Hay varios factores de riesgo que pueden hacer que un paciente sea más propenso a
cometer actos de violencia interpersonal. McNeil (2009) indicó que los factores de riesgo
pueden comprenderse mejor examinando las variables de antecedentes personales, variables
clínicas y variables situacionales. Las variables de antecedentes personales incluyen el historial
de violencia de la persona, el historial de victimización, la edad, el sexo, el nivel
socioeconómico y el nivel de inteligencia. Las variables clínicas involucran el/los diagnóstico(s)
del paciente, los síntomas y la adherencia al tratamiento. Las variables situacionales consisten
en varias circunstancias de la vida que potencialmente aumentan el riesgo del paciente de
involucrarse en actos violentos hacia otros. Esto implica el nivel de socialización del paciente,
el apoyo, o falta de él, su acceso a armas de fuego, su relación con la víctima potencial, la
disponibilidad de la víctima potencial y si el paciente tiene una vivienda estable.
Variables personales
Se ha encontrado que variables específicas asociadas con la historia personal de un

paciente aumentan la probabilidad de involucrarse en actos violentos hacia otros. Tener un
historial de violencia hacia otros aumenta la probabilidad de que un paciente actúe
violentamente en el futuro (McNeil, 2009; Monahan et al., 2001). El historial de victimización
de un paciente también puede aumentar su riesgo de violencia en el futuro (McNeil, 2009).
Además, la investigación ha encontrado que los hombres jóvenes entre las edades de 18 y 29
años tienen más probabilidades de cometer actos de violencia contra otros (Swanson, Holzer,
Ganju y Jono, 1990). Otra variable que influye en el riesgo de violencia de un paciente
involucra el estatus socioeconómico del paciente, con un estatus socioeconómico más bajo que
indica un aumento potencial en la participación en actos de violencia debido a una mayor
probabilidad de exposición previa a comportamientos violentos (Swanson et al., 1990).
Variables Clínicas
Las variables clínicas como el diagnóstico o los síntomas del paciente y la adherencia al
tratamiento influyen en su riesgo de involucrarse en conductas agresivas y violentas. Los
pacientes con enfermedades mentales se involucran en comportamientos violentos a un ritmo
mayor que los individuos dentro de la misma comunidad que no experimentan enfermedades
mentales (Steadman et al., 1998). Los trastornos particulares asociados con un mayor riesgo de
violencia incluyen los trastornos por uso de sustancias y los trastornos de personalidad
(Andrade, o'Neill y Diener, 2009; Monahan et al., 2001), específicamente el trastorno de

personalidad antisocial y el trastorno límite de personalidad (McNeil, 2009). Un estilo de vida
socialmente desviado (es decir, promiscuidad, impulsividad, uso de sustancias), relaciones
interpersonales superficiales y la incapacidad de asumir la responsabilidad de las propias
acciones son rasgos específicos entre estos últimos trastornos que aumentan el riesgo del
paciente de involucrarse en conductas violentas.
Aparte de los factores de riesgo de diagnóstico específicos, los pacientes que presentan
síntomas específicos tienen un mayor riesgo de violencia. Los pacientes que son agresivos u
hostiles están particularmente en riesgo debido a su tendencia a experimentar desafíos para
manejar las emociones (McNeil, 2009). Además, las personas que experimentan alucinaciones
de órdenes violentas, que instruyen al paciente a comportarse de una manera particular, tienen
un mayor riesgo de violencia hacia los demás (Monahan et al., 2001). Además, los pacientes
que son resistentes al tratamiento o que no cumplen con sus planes de tratamiento también
pueden tener un mayor riesgo de violencia debido a posibles deficiencias en las habilidades
para manejar los factores estresantes (Andrade et al., 2009; McNeil, 2009).
Variables situacionales
Se ha descubierto que hay situaciones específicas de la vida que aumentan el riesgo del
paciente de involucrarse en la violencia hacia los demás. Los pacientes son más propensos a
cometer un acto de violencia hacia otras personas con las que tienen una relación (Monahan et
al., 2001). Por lo tanto, es importante evaluar el conflicto interpersonal al reunirse con los
pacientes para comprender la dinámica de sus relaciones sociales. Otros factores de riesgo
implican la disponibilidad de la víctima potencial. Los pacientes con una víctima identificada o
acceso a su víctima tienen un mayor riesgo de participar en comportamientos violentos
(McNeil, 2009). Además, los pacientes que tienen acceso a armas tienen un riesgo mucho
mayor de actuar con violencia, en particular los pacientes que luchan contra la impulsividad
(Riggs, Caulfield y Fair, 2009).
Víctimas de la Violencia
En los Estados Unidos, entre el 50 % y el 70 % de las personas serán víctimas de al

menos un evento violento en el transcurso de su vida (McCart, Fitzgerald, Acierno, Resnick y
Kilpatrick, 2009). Al considerar la influencia de la victimización dentro de un entorno clínico,
se ha encontrado que casi el 80% de los médicos temen que su paciente sea víctima de
violencia (Pope & Tabachnick, 1993).
Factores de riesgo
El CDC define la violencia de pareja íntima (VPI) como actos de abuso emocional o
verbal, violencia física o agresión sexual. Se han encontrado factores situacionales específicos
que aumentan el riesgo de que un paciente sea víctima de IPv (Riggs et al., 2009). El conflicto
relacional o las disputas verbales preceden al 80%-90% de las interacciones violentas entre
compañeros íntimos (Cascardi & Vivian, 1995).
Otro factor situacional que aumenta la probabilidad de IPv es el consumo de alcohol.

De manera similar, el consumo problemático de alcohol aumenta el riesgo de IPv, con el
consumo de alcohol presente en aproximadamente el 25% de los incidentes de IPv (Riggs et
al., 2009). Además, la terminación de la relación aumenta el riesgo de IPv del paciente.
Específicamente, las mujeres corren un mayor riesgo de experimentar IPv cuando intentan
dejar su relación (Campbell et al., 2003).
INVESTIGACIÓN SOBRE EFICACIA Y EFICTIVIDAD DE LA

PSICOTERAPIA EN EMERGENCIAS CLÍNICAS
La psicoterapia eficaz es imprescindible cuando los pacientes se enfrentan a una

emergencia clínica. Afortunadamente, la investigación dirigida a encontrar tratamientos
efectivos para las emergencias clínicas continúa creciendo y evolucionando. Muchos de estos
hallazgos han ayudado en la creación y mejora de intervenciones efectivas, mientras que otros
hallazgos han desacreditado intervenciones que son ineficaces.
Suicidio
Las prácticas de psicoterapia que implementan la terapia conductual dialéctica, la

restricción de medios y una evaluación de la desesperanza son particularmente efectivas
cuando se trata a pacientes suicidas. Se ha descubierto que la terapia conductual dialéctica
disminuye la probabilidad de que un paciente requiera hospitalización debido a la ideación
suicida y disminuye la probabilidad de intentar suicidarse (Linehan et al., 2006). Además,
educar a los pacientes y sus familias sobre los beneficios de reducir el acceso a medios letales
dentro del hogar sirve como factor de protección para las personas con tendencias suicidas
(Brent, Baugher y Birmaher, 2000). Se ha demostrado repetidamente que la desesperanza es un

predictor de ideación e intento de suicidio. De manera similar, las intervenciones orientadas a
infundir esperanza (es decir, activación conductual) han demostrado que las disminuciones en
la desesperanza conducen a reducciones en la ideación suicida (Hopko et al., 2013). Muchas
evaluaciones para detectar la ideación suicida ahora tienen elementos que evalúan directamente
la desesperanza, que son particularmente útiles para rastrear el estado emocional del paciente y
proporcionar las intervenciones adecuadas.
Violencia
Hay varias intervenciones efectivas utilizadas en psicoterapia para pacientes violentos

(McNeil, 2009). Una intervención eficaz para el tratamiento de pacientes violentos es el uso de
intervenciones verbales, como el establecimiento de límites. Las intervenciones verbales con
pacientes violentos son cada vez más efectivas cuando el clínico emplea una comunicación
clara sobre las expectativas y las razones por las cuales ciertos comportamientos son
inaceptables. Las intervenciones de manejo de la ira también se utilizan para tratar a pacientes
violentos. Se ha encontrado que técnicas como la relajación progresiva y la terapia cognitiva
son efectivas para disminuir el riesgo de violencia futura del paciente (McNeil, 2009).
Persecución
Los primeros auxilios psicológicos son una intervención de tratamiento eficaz después
de un evento traumático (Instituto Nacional de Salud Mental, 2002). Se ha encontrado que esta
intervención de psicoterapia en particular es efectiva en el tratamiento de víctimas de violencia
(como se describe en la siguiente sección de tratamiento). El debriefing de estrés de incidencia
crítica (CISD) se ha utilizado previamente después de varios eventos traumáticos diferentes
(Mitchell & Everly, 1996). CISD es una intervención que se brinda a los pacientes de 24 a 72
horas después de la exposición a un evento traumático, generalmente en el lugar donde ocurrió
el trauma o cerca de él. Aunque esta fue una vez una intervención de uso común, la División
12 de la APA ha llegado a la conclusión de que la investigación no respalda el uso de este
tratamiento; de hecho, han determinado que es potencialmente perjudicial para el paciente, ya
que puede interferir con la capacidad natural del paciente para recuperarse del trauma (van
Emmerik, Kamphuls, Hulsbosch y Emmelkamp, 2002).
DIVERSIDAD Y PSICOTERAPIA EN URGENCIAS CLÍNICAS
El CDC (2010) informó que las tasas de suicidio más altas en los Estados Unidos se
dieron entre los indios americanos (aproximadamente 17,5 por 100 000), seguidas por las tasas
de suicidio entre los blancos no hispanos (~16 por 100 000), hispanos (~7,25), asiáticos (
~6.5), y no hispanos Negros (~6). Al considerar a los adolescentes y adultos jóvenes, los indios
americanos tienen 2,5 veces más probabilidades de suicidarse que el promedio nacional.
Además, los hombres tienen cuatro veces más probabilidades de suicidarse las hembras. Los
hombres usan más comúnmente armas de fuego para suicidarse, aunque las mujeres usan más
comúnmente medios venenosos. Estos hallazgos demuestran que los indios americanos y los
caucásicos tienen un riesgo de suicidio desproporcionadamente mayor en comparación con
cualquier otra raza en los Estados Unidos. Además, los hombres son mucho más propensos
que las mujeres a cometer suicidio, aunque las mujeres representan un número
significativamente menor de suicidios, lo que puede estar relacionado con las disparidades con
respecto a la elección de los medios utilizados entre los géneros.
Es necesario tener en cuenta la diversidad cultural cuando se trabaja con pacientes

durante una emergencia clínica. Hay varios factores de riesgo específicos de las minorías
culturales que no se detectaron en las evaluaciones del riesgo de suicidio antes del desarrollo de
la Evaluación cultural del riesgo de suicidio (CARS; Chu et al., 2013). Se identificaron factores
específicos ligados a la cultura que tienen un impacto en el riesgo de suicidio de los pacientes
afroamericanos, asiáticos americanos, latinoamericanos y de minorías sexuales (Chu,
Goldblum, Floyd y Bongar, 2010). Estos factores de riesgo informan temas culturalmente
relevantes: sanciones culturales, expresiones idiomáticas de angustia, estrés de minorías y
discordia social, que se evalúan a través de CARS. El CARS es un cuestionario de autoinforme
de 39 ítems que fue diseñado para evaluar los factores de riesgo de suicidio en poblaciones
marginadas, mediante el uso de una escala de Likert.
Con respecto a la violencia, los hombres y mujeres de nivel socioeconómico bajo y

menores de 45 años tienen mayor probabilidad de ser perpetradores de actos violentos (Rueve
& Welton, 2008). El género, la edad y la raza son factores que se ha encontrado que se
correlacionan con las víctimas de violencia (Catalano, 2006). Además, los pacientes jóvenes
tienen un mayor riesgo de victimización. Entre todas las personas que fueron víctimas de
violación, robo o agresión, más del 45% de los pacientes tenían entre 12 y 24 años (CDC,
2003). Con respecto al origen étnico, los hombres y mujeres afroamericanos o hispanos tienen
más probabilidades de ser víctimas de violencia que los caucásicos. Además, el género se
correlaciona con el tipo de acto violento que se comete contra un paciente. Las mujeres tienen
más probabilidades de sufrir violencia en forma de agresión sexual, mientras que los hombres
experimentan violencia en forma de agresión física y robo.
TRATAMIENTO
La siguiente sección se divide en tres partes, que abordan el tratamiento de los

pacientes que experimentan una emergencia clínica. Primero, esta sección identificará varios
pasos que un médico puede tomar para ayudar en el manejo de emergencias clínicas con
pacientes que se presentan para tratamiento. En segundo lugar, se consideran las medidas que
se utilizan para evaluar el riesgo. Las evaluaciones son particularmente valiosas ya que brindan
información que el paciente no puede revelar durante una sesión de psicoterapia. Finalmente,
se abordan las intervenciones de tratamiento particulares utilizadas para manejar una
emergencia clínica.
Manejo de Emergencias Clínicas
Documentación
La documentación es una práctica ética importante para trabajar con pacientes y un

paso crucial para una gestión de riesgos eficaz durante emergencias clínicas (Lee & Martlett,
2005). En la gestión de riesgos eficaz, los clínicos tendrán declaraciones detalladas por escrito
específicas para trabajar con cada paciente durante una emergencia clínica. Estas declaraciones
deben incluir documentación de evaluaciones, informes de evaluación, consulta y supervisión,
notas de progreso y el plan de tratamiento formal (Jobes & Berman, 1993; Lee & Martlett,
2005). Es necesario documentar cada acción realizada por el médico para garantizar que se
demuestre la atención adecuada (Jobes y Berman, 1993). Los terapeutas que pueden demostrar
que tomaron medidas preventivas basadas en el nivel de riesgo identificable del paciente tienen
menos probabilidades de ser considerados responsables de las acciones del paciente, como el
suicidio (Bongar & Greaney, 1994). Es por esta razón que la documentación es crucial,
particularmente cuando se trabaja con pacientes que se encuentran en estado de emergencia.
Consulta
La consulta es extremadamente importante cuando se manejan emergencias clínicas. Al

tratar a un paciente suicida, es crucial consultar con un colega de confianza sobre cualquier
duda (Bongar & Sullivan, 2013). Es posible que los pacientes que han tomado la decisión de
suicidarse no se comuniquen con su terapeuta. Por el contrario, los pacientes que tienen
pensamientos suicidas pueden buscar apoyo en el terapeuta, volverse exigentes con la atención
del terapeuta y hacer llamadas frecuentes al terapeuta (Bongar & Sullivan, 2013). Por esta
razón, es importante que el terapeuta esté conectado con un colega competente a quien se
pueda consultar para obtener una evaluación más objetiva del riesgo del paciente y las
estrategias de intervención del terapeuta (Lee & Martlett, 2005). Del mismo modo, los colegas
son recursos que pueden utilizarse para consultar más acerca de cuestiones éticas y legales
dentro del tratamiento de un caso específico (Jobes & Berman, 1993).
Del mismo modo, la consulta es importante cuando se trata de pacientes violentos. Los
médicos que no están seguros de la precisión de su evaluación de riesgos pueden consultar con
un colega para obtener una segunda opinión con respecto al riesgo (McNeil, 2009). Como se
describió anteriormente en el capítulo, la evaluación incorrecta del riesgo podría afectar
potencialmente la decisión del médico de informar la amenaza de daño y, como resultado, una
víctima identificada podría resultar dañada en el proceso. Es mejor que los médicos busquen la
consulta de un colega de confianza para asegurarse de que están brindando la más alta calidad
de atención al paciente y a cualquier posible víctima.
La consulta también es útil para los clínicos que tienen pacientes que son víctimas de
violencia. Las víctimas de numerosos actos violentos pueden expresar ideación homicida o
suicida (McCart et al., 2009). Es necesario que los clínicos tomen en serio estas afirmaciones y
realicen una evaluación de riesgos para determinar la gravedad de estas afirmaciones. La
consulta también puede beneficiar a los médicos que tienen experiencia limitada en el trabajo
con víctimas de violencia. Aunque los médicos no pueden romper la confidencialidad cuando
un paciente experimenta victimización, pueden buscar la consulta de colegas de confianza para
ayudar mejor al paciente durante una emergencia clínica.
Conocimiento de los recursos de la comunidad
Para estar adecuadamente preparados para emergencias clínicas, los médicos deben
tener una lista actualizada de recursos variados. Una lista de referencias debe actualizarse con
frecuencia y constar de referencias que sean confiables (Jobes y Berman, 1993). Los servicios
de recursos comunitarios pueden incluir terapia ambulatoria, centros de tratamiento diurno,
evaluación psiquiátrica para pacientes hospitalizados, centros de crisis abiertos las 24 horas y
líneas directas (Bongar, 1991; Jobes y Berman, 1993). La mayoría de las comunidades tienen
centros de crisis que brindan servicios para emergencias clínicas como violación, prevención
del suicidio, falta de vivienda y violencia doméstica (Brown, Frahm y Bongar, 2012). Otro
aspecto de esta lista puede incluir los números de los equipos móviles de intervención en crisis
apropiados. Además, la lista puede incluir la información de contacto de colegas específicos a
quienes el médico puede consultar sobre el riesgo del paciente y las estrategias de intervención.
Integración de múltiples sistemas en el cuidado
Hay varias medidas de seguridad que un terapeuta puede establecer durante las
emergencias clínicas. Estos pueden incluir hacer arreglos para que un terapeuta esté disponible
para que el paciente llame las 24 horas del día, aumentar el número de sesiones del cliente por
semana o extender la duración de las sesiones, monitorear de cerca la medicación e
implementar evaluaciones más frecuentes (Lee & Martlett, 2005). ). Además, cuando el
paciente se encuentra en una emergencia clínica, es posible que los profesionales de la salud
mental deban involucrar a los familiares del paciente u otros apoyos sociales como parte del
tratamiento y la resolución de la crisis (Bongar & Sullivan, 2013). Esta intervención es óptima
cuando el terapeuta y el paciente colaboran y están de acuerdo con la participación de la familia
(Lee & Martlett, 2005). Sin embargo, el código de ética de la APA (2002) establece que un
terapeuta tiene la autoridad para revelar información confidencial sin consentimiento para
proteger a los pacientes de hacerse daño a sí mismos o a otros. Es importante que los
profesionales de la salud mental también colaboren con los apoyos familiares y sociales porque
las dificultades en las relaciones interpersonales aumentan el riesgo de suicidio del paciente
(Jacobs et al., 2003).
Además, involucrar a las familias en el tratamiento puede ser particularmente efectivo

para pacientes violentos. McNeil (2009) ha indicado que educar a la familia del paciente sobre
las señales de advertencia de descompensación y asesorarlos sobre las formas de reducir los
conflictos ayuda a reducir la probabilidad de que el paciente se involucre en conductas
violentas.
Restricción de medios
La restricción de medios es una parte crucial del manejo del riesgo del paciente tanto
para pacientes violentos como suicidas.
Tener los medios para suicidarse o cometer un acto violento contra otra persona
aumenta en gran medida el riesgo de resultados fatales (Brent & Bridge, 2003; McNeil, 2009).
La muerte por el uso de un arma de fuego es la principal causa de suicidio consumado en los
Estados Unidos (Bryan, Stone y Rudd, 2011) y representa el 51 % de todos los suicidios (CDC,
2012). Los pacientes con acceso a armas de fuego dentro de su hogar, que además tienen un
mayor grado de impulsividad, tienen mayor tendencia suicida y riesgo (Brent & Bridge, 2003;
McNeil, 2009). En 2012, el Sistema de información y consulta de estadísticas de lesiones
basado en la web (WISQARS) determinó que la prevalencia de suicidios consumados mediante
el uso de armas de fuego representó más de 20 000 muertes (CDC, 2012).
Es poco probable que los pacientes violentos y suicidas informen que tienen acceso a
armas de fuego, a menos que un profesional les pregunte directamente (McNeil, 2009). Por
esta razón, es necesario que los clínicos indaguen directamente sobre el acceso del paciente a
armas de fuego (Bongar & Sullivan, 2013). Los médicos deben trabajar con los pacientes que
informan tener armas de fuego en el hogar para desarrollar un plan para retirar estas armas de
su hogar o eliminar el acceso personal. Este plan de seguridad nunca debe implicar que el
terapeuta almacene tales objetos. Aunque los pacientes pueden mostrar vacilación y resistencia
inicial, es importante tener en cuenta que la restricción significa que es temporal. Los médicos
deben establecer que el objetivo de la restricción de medios no es eliminar la autonomía o el
sentido de control del paciente, sino que se utiliza para garantizar la seguridad durante una
emergencia clínica (Bongar & Sullivan, 2013). Similar a la emergencia clínica del paciente, la
restricción de medios también es limitada en el tiempo. Restringir el acceso del paciente a
medios letales durante una emergencia clínica es crucial y necesario para una gestión adecuada
del riesgo.
Deber de proteger
Como se mencionó anteriormente en este capítulo, los médicos tienen el importante

deber de proteger a los pacientes para que no se dañen a sí mismos. Además, los médicos
tienen la responsabilidad de proteger a las víctimas identificadas del daño potencial causado
por su paciente. Es necesario que los clínicos utilicen adecuadamente los procedimientos de
evaluación de riesgos en un intento de determinar adecuadamente la presencia de riesgo entre
sus pacientes.
Medidas de evaluación
Herramientas de evaluación para pacientes suicidas
Hay varias herramientas de evaluación que un médico puede utilizar para evaluar los
pensamientos y comportamientos suicidas de un paciente. Actualmente no existe una medida
estándar para el comportamiento suicida; por lo tanto, los médicos utilizan potencialmente una
multitud de medidas para evaluar la tendencia suicida del paciente. Las medidas comunes
utilizadas incluyen las siguientes: Inventario de depresión de Beck- II (BDI-II; Beck, Steer y
Brown, 1996), Escala de Beck para la ideación suicida (BSS; Beck y Steer, 1991), Evaluación de
Firestone para pensamientos autodestructivos (FAST; Firestone y Seidan, 1990), Linehan
Reasons for Living Inventory (LRFL; Linehan, Goodstein, Nielsen, & Chiles, 1983), y como se
describió anteriormente en el capítulo, la Evaluación cultural del riesgo de suicidio (CARS; Chu
et al., 2013).
El Inventario de Depresión de Beck (BDI-II) fue diseñado para evaluar si el paciente

ha experimentado síntomas depresivos durante las últimas 2 semanas (Beck, Steer y Brown,
1996). El BDI-II también mide la gravedad de los síntomas depresivos actuales del paciente, ya
que se ha determinado que los pacientes que están deprimidos tienen un mayor riesgo de
suicidio. Bolton, Pagura, Enns, Grant y Sareen (2010) examinaron los síntomas específicos de
la depresión en pacientes que intentaron suicidarse. Los resultados del estudio determinaron
que la anhedonia, la inutilidad y la culpa, así como el número total de síntomas depresivos
refrendados por los pacientes, tenían una asociación significativa con los intentos de suicidio
de los pacientes. Además de los síntomas depresivos, un elemento del BDI-II pregunta
específicamente sobre los “pensamientos o deseos suicidas” del paciente. Otra medida
utilizada para evaluar la conducta suicida es la Escala de Beck para la Ideación Suicida. Esta
escala es una medida de 21 ítems que evalúa la gravedad de la ideación, los planes y la
preparación suicida durante la última semana (Beck & Steer, 1991).
La Evaluación de Pensamientos Autodestructivos de Firestone (FAST) se desarrolló

para abordar la creencia de que el comportamiento autodestructivo está influenciado por un
proceso de pensamiento negativo (es decir, una "voz" interna negativa) (Firestone y Seidan,
1990). El FAST evalúa el nivel de pensamientos autodestructivos que experimenta una
persona. Se puede utilizar como criba o para medir los cambios en los comportamientos
autodestructivos a lo largo del tiempo. Los 84 elementos de la evaluación destacan los patrones
de pensamiento autodestructivo que influyen en el comportamiento del paciente. Los pacientes
informan la frecuencia con la que ocurre cada pensamiento negativo mediante el uso de una
escala Likert de 5 puntos. Esta información se utiliza luego para adaptar las intervenciones de
tratamiento.
Otra herramienta de evaluación es el Inventario de Razones para Vivir de Linehan

(LRFL). Hay dos versiones de esta evaluación, una medida de autoinforme de 48 ítems y de 72
ítems. El LRFL mide la fuerza del compromiso del paciente para no morir. Esta evaluación se
creó bajo la noción de que no tener una razón positiva para vivir es un contribuyente tan fuerte
para el suicidio del paciente como el deseo del paciente de morir (Linehan et al., 1983). Usando
una escala de Likert, se les pide a los pacientes que califiquen varias razones diferentes para no
suicidarse (1 = nada importante, 6 = extremadamente importante). Las diferentes subescalas
de esta evaluación incluyen Creencias de supervivencia y afrontamiento, Responsabilidad con
la familia, Preocupaciones relacionadas con los niños, Miedo al suicidio, Miedo a la
desaprobación social y Objeciones morales.
Herramientas de evaluación para pacientes violentos
Las evaluaciones de riesgo pueden utilizarse para ayudar a predecir el riesgo de

violencia a corto y largo plazo del paciente (Andrade et al., 2009). Las medidas comunes que
evalúan el riesgo de un paciente de involucrarse en un comportamiento violento incluyen el
historial, clínico, gestión de riesgos-20 (HCR-20; Webster, Douglas, Eaves y Hart, 1997), la
lista de verificación de psicopatía Hare-revisada (PCL-R; Hare, 1991, 2003) y la Guía de
evaluación del riesgo de violencia (vRAG; Quinsey, Harris, Rice y Cormier, 1998). Además, se
han desarrollado herramientas de evaluación para medir la reincidencia de los perpetradores de
IPv. La Evaluación de riesgo de agresión conyugal (SARA; Kropp & Hart, 2000) y la
Evaluación de peligro (DA; Campbell, 1986) son herramientas de evaluación que fueron
diseñadas para recopilar información sobre los perpetradores de violencia para determinar su
probabilidad de reincidencia en el futuro.
El HCR-20 es una herramienta de juicio profesional estructurada de 20 elementos

diseñada para evaluar tres áreas principales de riesgo de violencia: factores históricos, factores
clínicos y factores de gestión de riesgos (Webster et al., 1997). El HCR-20 tiene 10 ítems que
evalúan variables históricas, 5 ítems que evalúan variables clínicas y 5 ítems que evalúan
factores de manejo de riesgo. Los elementos se puntúan como no presente (0), posiblemente
presente (1) o definitivamente presente (2), produciendo una puntuación de 0 a 40. Esta
herramienta evalúa el riesgo del paciente según la gravedad (baja, moderada o alta). Se ha
encontrado que el HCR-20 es efectivo para evaluar el riesgo de violencia futura (Webster et al.,
1997).
El PCL-R es una lista de verificación de 20 ítems que evalúa la psicopatología (Hare,

1991). Se desarrolló a partir del modelo de psicopatología de Cleckley descrito en La máscara
de la cordura (1941), al tiempo que incorporaba el enfoque conductual que caracteriza el
Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM). El PCL-R se basa en la
información recopilada a través de la revisión de archivos, entrevistas y fuentes colaterales para
informar las calificaciones en la lista de verificación de 20 elementos que abarca cuatro
factores: interpersonal, afectivo, de estilo de vida y antecedentes penales (Hare, 2003). Aunque
el PCL-R no se construyó originalmente como una evaluación de riesgo, se ha convertido en
una medida que se usa a menudo para evaluar la reincidencia de delitos violentos, y las
puntuaciones más altas de psicopatía se presentan como un mayor riesgo de reincidencia
(DeMatteo et al., 2014) . Si bien los factores 2 (afectivo) y 4 (antecedentes penales) del PCL-R
pueden proporcionar información precisa sobre la reincidencia potencial, los evaluadores
deben interpretar los hallazgos del PCL-R con precaución al proporcionar declaraciones sobre
el riesgo futuro (DeMatteo et al, 2014; Hawes, Boccaccini , y Murrie, 2013).
El vRAG es una medida actuarial de 12 ítems utilizada para predecir el riesgo en

delincuentes con trastornos mentales (Quinsey et al., 1998). Este resumen mide el riesgo de
violencia dentro de un marco de tiempo específico después del lanzamiento. El vRAG se basa
en la información recopilada a través de la revisión de registros clínicos en lugar de entrevistas
o cuestionarios para producir una puntuación que identifique la probabilidad de reincidencia
violenta en el futuro. El vRAG engloba el PCL-R en su cálculo de riesgo. Las puntuaciones de
riesgo de violencia varían de –24 a 32, y se clasifican en categorías de riesgo bajo (–24 a –8),
medio (–7 a 13) y alto (14–32) (Quinsey, Harris, Rice y Cormier, 2006).
La SARA (Kropp et al., 2000) predice la reincidencia durante un período de 4 años,

examinando el historial criminal y psicológico del perpetrador, junto con el historial de
participación en IPv.
A diferencia de las otras medidas, la DA en realidad se administra a pacientes que

fueron víctimas de violencia (Campbell, 1986). La DA es una lista de verificación de 15
elementos que recopila información sobre el abuso de sustancias, las amenazas y los patrones
de escalada del perpetrador, y determina la probabilidad de que el perpetrador vuelva a
participar en actos de violencia.
Herramientas de Evaluación para Víctimas de Violencia
Actualmente hay escasez de herramientas de evaluación que midan la probabilidad de

que un paciente sea víctima de violencia. Esto se debe a los resultados no concluyentes de
características específicas que aumentan el riesgo de victimización de un paciente. Sin embargo,
se han desarrollado herramientas de evaluación para medir la reincidencia en perpetradores de
IPv, como se describió anteriormente.
Psicoterapia en Urgencias Clínicas
Podría decirse que el papel más importante de un médico es observar el

comportamiento del paciente y evaluar si el paciente representa una amenaza para sí mismo o
para los demás. Después de la evaluación inicial, el médico debe determinar la mejor manera de
manejar cualquier riesgo que se presente. Aunque las emergencias clínicas son situaciones
estresantes tanto para los terapeutas experimentados como para los novatos, es necesario que
el terapeuta pueda brindar apoyo al paciente.
La psicoterapia para emergencias clínicas se diferencia de la psicoterapia tradicional en

que tiene un tiempo limitado y está dirigida a ayudar al paciente a regresar al nivel de
funcionamiento en el que se encontraba antes del evento (Brown et al., 2012). Aunque no es
raro que un paciente se presente a un tratamiento individual frente a una emergencia clínica, es
mucho más probable que ocurra una emergencia clínica fuera de la sala de terapia. Como tal,
las intervenciones se llevan a cabo con mayor frecuencia en el lugar del evento traumático o
dentro de una agencia comunitaria de salud mental.
Kleespies y Richmond (2009) sugieren que existen cuatro pasos importantes para
manejar de manera efectiva una emergencia clínica. Primero, el clínico debe ser capaz de
contener las reacciones emocionales del paciente. En segundo lugar, se debe identificar
correctamente el tema que preocupa al paciente. El médico debe evaluar rápidamente el riesgo
para determinar si el paciente parece tener un riesgo inmediato para sí mismo o para los demás.
Finalmente, el clínico debe determinar los próximos pasos apropiados para brindarle al
paciente la atención adecuada. Estos pasos dependerán en gran medida de la emergencia clínica
a la que se enfrenten.
Brown y colegas (2012) indican que hay cinco pasos involucrados en la planificación e
implementación de la psicoterapia, después de que se haya evaluado la emergencia. El clínico
primero debe establecer una relación terapéutica con el paciente. Posteriormente, el médico
debe ayudar al paciente a describir el problema y determinar una solución. A continuación, el
médico debe ayudar al paciente a identificar los recursos disponibles, las formas de
afrontamiento y las fuentes que pueden brindarle apoyo. Luego, el paciente determinará una o
dos metas muy específicas y limitadas en el tiempo que considerarán la familia, la red social y el
estilo de vida del paciente. Finalmente, el médico ayudará al paciente a implementar el plan y
determinará una forma de evaluar la efectividad del plan.
Gestión de riesgos clínicos
Aunque la gestión del riesgo clínico se trata ampliamente en la investigación sobre

pacientes suicidas, los principales aspectos descritos en esta sección se pueden aplicar ante
cualquier urgencia clínica. La gestión del riesgo clínico implica la planificación del tratamiento
que optimiza los resultados clínicos para los pacientes suicidas (Bongar, 1991). Un paciente
puede volverse suicida en cualquier momento; por lo tanto, todos los clínicos deben volverse
competentes tanto en el estándar de atención clínico como legal para trabajar con pacientes
suicidas (Bongar & Greaney, 1994; Jobes & Berman, 1993). Jobes y Berman (1993) instan a
todos los médicos a conocer los estatutos legales pertinentes al suicidio. Además, Bongar y
Greaney (1994) aconsejan a todos los psicólogos que tengan una base de conocimientos de lo
que pueden constituir acciones de negligencia y mala práctica, junto con una comprensión de
su responsabilidad de prevenir el suicidio de un paciente a través de prácticas específicas de

intervención y evaluación.
El manejo del riesgo clínico comienza durante la sesión inicial, donde el médico
explicará el consentimiento informado y las limitaciones a la confidencialidad, junto con la
evaluación del riesgo y la ideación suicida del paciente (Pope & vasquez, 2011). Los pacientes
que no reportan ideación suicida en la sesión inicial todavía tienen el potencial de volverse
suicida durante la terapia. Por lo tanto, para mantener el más alto nivel de atención, las
evaluaciones de suicidio deben continuar realizándose periódicamente durante el tratamiento.
Aparte de las medidas de evaluación de riesgos, varias otras fuentes de información pueden
proporcionar al médico una idea del nivel de riesgo de suicidio del paciente (Bongar &
Sullivan, 2013). Esta información consta de variables demográficas del paciente y medidas de
resultados de entrevistas clínicas, junto con consultas y colaboración familiar.
Intervenciones para el paciente suicida
Pope y vasquez (2011) identificaron intervenciones específicas para disminuir el riesgo

de suicidio de un paciente durante emergencias clínicas. Una intervención importante es que el
clínico establezca una comunicación clara desde el principio. Otra intervención se basa en que
el médico fomente la construcción de un entorno doméstico seguro para el paciente. Como se
mencionó anteriormente, esto puede incluir la remoción de armas del hogar. Además, esto
puede implicar que un amigo o familiar de confianza se quede con el paciente durante un
período de tiempo. otras intervenciones que los médicos pueden implementar implican que el
paciente identifique razones para vivir, así como que el médico evalúe las creencias del paciente
sobre el suicidio.
Intervenciones para el Paciente Violento
Se han utilizado intervenciones específicas para disminuir el riesgo de que un paciente

responda violentamente hacia los demás (McNeil, 2009). Como se indicó anteriormente en el
capítulo, una intervención es el uso de intervenciones verbales, como el establecimiento de
límites, y otra intervención es el uso de técnicas de manejo de la ira. Se pueden utilizar técnicas
de control de la ira, como la relajación progresiva y la terapia cognitiva, para mantener la
seguridad del paciente. La reestructuración cognitiva se puede utilizar con el cliente para
identificar formas alternativas de reaccionar ante la ira. Además, las emergencias clínicas que
implican que un paciente tenga un riesgo particularmente elevado de dañar a otros pueden
mediarse mediante el uso de intervenciones farmacológicas como un antipsicótico (McNeil,
2009). Las intervenciones farmacológicas requerirían la consulta con un médico de salud
mental cuya licencia y ámbito de práctica incluyan privilegios de prescripción, generalmente un
psiquiatra.
Intervenciones para Víctimas de Violencia
Hay varias intervenciones que se pueden utilizar para tratar a pacientes que han sido
víctimas recientes de violencia. Entre estos, los primeros auxilios psicológicos y la ayuda para
superar el PTSD a través del empoderamiento (HoPE) son intervenciones de uso común. Se
cree que los primeros auxilios psicológicos son la intervención de tratamiento más avanzada
después de un evento traumático (Instituto Nacional de Salud Mental, 2002). Los primeros
auxilios psicológicos utilizan cuatro técnicas para aumentar la seguridad del paciente y abordar
los problemas inmediatos posteriores al evento traumático. Estas técnicas incluyen la
recopilación de información, la planificación de la seguridad, la asistencia práctica y la
provisión de psicoeducación para sobrellevar la situación. Esto puede ser particularmente útil
para un cónyuge que decide dejar el hogar después de una experiencia de violencia
interpersonal. HoPE (Johnson & Zlotnick, 2009) es un tratamiento cognitivo-conductual
desarrollado para mujeres maltratadas preocupadas por su seguridad. Se utiliza para tratar la
disfunción cognitiva, conductual e interpersonal, al mismo tiempo que prioriza las necesidades
de seguridad del paciente. Este tratamiento faculta al paciente para tomar decisiones personales
a lo largo del tratamiento.
EL IMPACTO DE LAS EMERGENCIAS CLÍNICAS SOBRE LOS

CLÍNICOS
Las emergencias clínicas pueden generar estrés tanto para el paciente como para el
médico. La capacidad del médico para empatizar crea vulnerabilidad para experimentar
angustia mientras trabaja con un paciente durante emergencias clínicas (Kleespies & Dettmer,
2000). El médico puede experimentar sentimientos de insuficiencia, vulnerabilidad o incluso
traumatismo secundario, dependiendo de la emergencia clínica a la que se enfrente.
Los médicos que han perdido a un paciente por suicidio pueden desarrollar una
sensación de fracaso o insuficiencia personal (Kleespies, 2000). Es por esta razón que los
médicos que trabajan con pacientes suicidas pueden experimentar agotamiento mental, físico y
emocional (Fox & Cooper, 1998). Experimentar el suicidio de un paciente también puede
producir una sensación de impotencia, pérdida de motivación o incluso provocar el
agotamiento del médico.
También se ha demostrado que trabajar con pacientes violentos provoca diversas

emociones en el médico. Guy, Brown y Poelstra (1991) encontraron que aproximadamente el
40% de los médicos que han sufrido violencia del paciente informan tener sentimientos
elevados de vulnerabilidad y miedo en su vida profesional. Muchos médicos informaron sentir
que la violencia podría haber sido predicha o incluso evitada si hubieran manejado mejor la
situación. Esto indica una gran responsabilidad personal que los médicos se imponen a sí
mismos en términos de predicción y manejo del comportamiento de un paciente.
También se ha descubierto que los médicos que trabajan con víctimas de violencia
experimentan angustia personal y, en ocasiones, incluso experimentan traumatización vicaria
(Kleespies, 2000). Algunos estudios han indicado que el historial de trauma personal de un
médico puede aumentar su vulnerabilidad para experimentar un trauma secundario (Pearlman
& Mac Ian, 1995). Además, se ha descubierto que los médicos que son nuevos en el trabajo
con víctimas de violencia experimentan una mayor dificultad emocional (Pearlman & Mac Ian,
1995).
Los investigadores han examinado cómo los médicos responden a las emergencias
clínicas y las formas de protegerse en el futuro. Se alienta a los médicos a utilizar la supervisión
y la consulta para abordar los problemas de la contratransferencia y la traumatización
secundaria (Kleespies, 2000). Los médicos también pueden asistir a terapia para hacer frente a
sus sentimientos y explorar sus preocupaciones (Guy et al., 1991). También es necesario
desarrollar y utilizar apoyos sociales para el autocuidado del médico. Es común que los
médicos tomen medidas para protegerse contra emergencias clínicas particulares. Los médicos
pueden decidir rechazar a ciertos pacientes que tienen más riesgo de ideación suicida o
pacientes que presentan tendencias violentas (Guy et al., 1991). Los médicos también pueden
aumentar su seguridad personal después de experimentar una emergencia clínica ampliando su
configuración de privacidad y limitando la información personal de los sitios web públicos.
Lograr una sensación de seguridad física y psicológica es necesario para todos los médicos,
particularmente después de experimentar una emergencia clínica.
ILUSTRACIÓN CLÍNICA
Emily es una mujer coreana de 24 años que se presenta al tratamiento por

recomendación de su médico de atención primaria. Ella señala que visitó a su médico de
atención primaria debido a algunos dolores y molestias físicas que había estado
experimentando, pero que no se pudo identificar ninguna causa física para estos síntomas.
Durante la admisión, Emily comparte que últimamente se ha sentido “deprimida”, lo que
describe como querer “estar sola”, sentirse “cansada” y no tener “hambre”. Además, Emily
reconoce que recientemente la despidieron de su trabajo porque no se había presentado a
trabajar. Emily duda en hablar sobre detalles específicos sobre sus síntomas y señala que ella
no "habla de estas cosas" en su vida normal.
A través de una entrevista básica, la psicoterapeuta descubre que la relación sentimental

de Emily terminó hace aproximadamente 2 semanas. Ella había estado en esta relación durante
4 años y actualmente está experimentando angustia relacionada con su terminación; también
informa que su pareja era “abusiva”. Emily comparte que sufrió abuso físico durante los
últimos 2 años de su relación y que, en ocasiones, se involucró en actos físicamente agresivos
hacia su pareja, que "generalmente" eran intentos de protegerse a sí misma del daño. Emily
informa que "soñaba" con que su pareja estaba gravemente herida y señaló que "se lo merecía".
Además, Emily afirma que es una estadounidense de origen coreano de primera

generación y, a menudo, discute con su madre sobre el comportamiento y los roles sociales.
Emily se sintió presionada a permanecer en su relación abusiva en base a las expectativas de su
madre y su familia extendida. Cuando al preguntar sobre la presencia del padre de Emily, ella
informa que él "no está cerca", y luego indica que su padre se suicidó cuando Emily tenía 13
años. Sin embargo, afirma que no "quiere hablar de él". Aunque Emily informa discordia en
numerosas áreas sociales (p. ej., relaciones románticas y familiares), señala que asiste a la iglesia
"cada dos semanas" y cree que Dios siempre está "allí para mí". Además, identificó a “un
puñado” de amigos cercanos, informando que podía compartir “cualquier cosa” con estas
personas.
Debido a que Emily ha sufrido abuso físico crónico, que terminó recientemente, el
terapeuta utiliza HoPE como enfoque de tratamiento al trabajar con Emily. A lo largo de la
admisión, el terapeuta recopila información sobre los traumas que ha sufrido y la terminación
reciente de una relación; sin embargo, Emily está algo preocupada por proporcionar detalles
específicos sobre este evento. Debido a las experiencias previas que informa y su historia
familiar, la terapeuta está preocupada por el riesgo de peligrosidad de Emily, tanto para ella
misma como para los demás. El terapeuta utiliza el CARS para evaluar el riesgo de suicidio y el
HCR-20 para examinar el riesgo de violencia. Estas evaluaciones indican que Emily tiene un
bajo riesgo de violencia hacia los demás, pero que corre el riesgo de suicidarse y ha respaldado
numerosos elementos críticos.
Con base en estos hallazgos, el terapeuta enfatiza la importancia de la planificación de

la seguridad. Esto incluye proporcionar a Emily referencias de crisis si necesita acceder a los
servicios cuando el terapeuta no está disponible e identificar recursos comunitarios,
específicamente un grupo de violencia doméstica. Este grupo brinda psicoeducación con
respecto a la victimización y ayuda a Emily a generar apoyo adicional, ya que su apoyo social ha
disminuido recientemente y su escala de discordia social dentro de CARS se elevó
significativamente. Además, el terapeuta discute con Emily el acceso a medios letales y se
entera de que Emily se mudó con su hermano después de que terminó su relación y, aunque
no posee armas de fuego, su hermano tiene un arma de fuego en su casa. Afortunadamente,
guarda su arma en una caja fuerte a la que Emily no tiene acceso.
El terapeuta y Emily involucran a su hermano en sesiones posteriores para que él

pueda ser consciente de sus deseos actuales de hacerse daño y pueda aprender cómo ayudar de
manera efectiva a mantener los medios peligrosos fuera de su entorno. Además, el terapeuta
brinda a Emily (y a su hermano cuando está presente) psicoeducación sobre depresión,
somatización, tendencias suicidas y trastorno de estrés postraumático. El terapeuta también
comienza a enfocarse en las distorsiones cognitivas y los comportamientos ineficaces de Emily
para ayudarla a estabilizar su entorno actual y controlar sus síntomas. Apuntar a estos factores,
junto con las dificultades interpersonales, tiene como objetivo empoderar a Emily y, en última
instancia, mejorar su funcionamiento general.
CONCLUSIONES/ PUNTOS CLAVE
En este capítulo se describen varias formas de urgencias clínicas a las que se puede
hacer frente en la práctica clínica. Como se indicó anteriormente, las emergencias clínicas
pueden surgir en cualquier momento. Es importante que todos los proveedores de salud
mental en ejercicio estén preparados para tratar a los pacientes que pueden convertirse en
suicidas, los pacientes que pueden amenazar con violencia hacia otros o hacia el médico y los
pacientes que reportan ser víctimas de violencia. Los médicos, específicamente aquellos que
están preparados para emergencias clínicas, deben poder proporcionar evaluaciones de riesgo
continuas, implementar intervenciones clínicamente probadas, mantener la documentación
adecuada, buscar consultas y acceder a los recursos comunitarios apropiados. Si bien el papel
del médico es mantener la seguridad del cliente durante una emergencia clínica, también es
necesario que el médico mantenga una sensación de seguridad física y psicológica mediante el
uso de prácticas de autocuidado. Las direcciones futuras deben centrarse en mejorar y
desarrollar medidas de evaluación para evaluar de manera más efectiva los factores asociados
con las emergencias clínicas. Serán necesarias evaluaciones dirigidas a grupos específicos o
comportamientos específicos para detectar y prevenir futuras emergencias clínicas.
PREGUNTAS DE REVISIÓN
1. ¿Qué constituye una emergencia clínica?
2. ¿En qué se diferencia la psicoterapia para emergencias clínicas de la psicoterapia

tradicional?
3. Al considerar los factores que pueden aumentar la presencia de riesgo, ¿qué

factores (a) se generalizan a través de las presentaciones (riesgo para uno mismo
y riesgo para otros) y (b) son distintos entre las presentaciones de riesgo?
4. Si estuviera tratando a Emily, ¿habría incluido evaluaciones adicionales? En

caso afirmativo, ¿cuáles evaluaciones y por qué?
5. Con base en su conceptualización del funcionamiento actual de Emily y el nivel

de riesgo, identifique (a) qué información adicional le gustaría recopilar y (b)
qué factores buscaría para indicar que su funcionamiento está mejorando.

Spangler Et Al., - Psicoterapia en Emergencias Clínicas Teoría y Práctica

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Spangler, D., Holleran, L., & Bongar, B. (2016). Psychotherapy in Clinical Emergencies: Theory and Practice.

PSICOTERAPIA EN EMERGENCIAS CLÍNICAS: TEORÍA

Palabras clave: suicidio, violencia, víctima, victimización, factores de riesgo, emergencia,

La sección de Emergencias y Crisis (sección VII) dentro de la Sociedad de Psicología

A lo largo de la historia, la psicoterapia durante las emergencias clínicas ha tenido como

Además de los avances en el tratamiento, han habido avances en la legislación con

La previsibilidad es la evaluación razonable del riesgo para un paciente. Ahora se espera

Con la evolución de la psicoterapia en emergencias clínicas y los avances en la

PRINCIPALES DESARROLLOS TEÓRICOS Y VARIACIONES DE

Se han establecido varios desarrollos psicoterapéuticos con respecto a las urgencias

realización de una evaluación computarizada (Beutler, Williams y Norcross, 2008). Esta

Otro desarrollo importante en la psicoterapia de emergencia clínica se conoce como

DBT es otra psicoterapia que se ha utilizado durante emergencias clínicas. La DBT se

PRINCIPIOS DE CAMBIO Y CONCEPTUALIZACIÓN DE CASO

El suicidio fue la décima causa principal de muerte en Estados Unidos en 2010

Hay muchos riesgos relacionados con el comportamiento suicida en los pacientes.

riesgo de suicidio de un paciente aumenta si él o ella ha intentado suicidarse previamente

Encontrarse con un paciente violento en la práctica clínica es una urgencia clínica

Correlatos de riesgo de violencia

Se ha encontrado que variables específicas asociadas con la historia personal de un

(Andrade, o'Neill y Diener, 2009; Monahan et al., 2001), específicamente el trastorno de

En los Estados Unidos, entre el 50 % y el 70 % de las personas serán víctimas de al

Otro factor situacional que aumenta la probabilidad de IPv es el consumo de alcohol.

INVESTIGACIÓN SOBRE EFICACIA Y EFICTIVIDAD DE LA

La psicoterapia eficaz es imprescindible cuando los pacientes se enfrentan a una

Las prácticas de psicoterapia que implementan la terapia conductual dialéctica, la

(Brent, Baugher y Birmaher, 2000). Se ha demostrado repetidamente que la desesperanza es un

Hay varias intervenciones efectivas utilizadas en psicoterapia para pacientes violentos

DIVERSIDAD Y PSICOTERAPIA EN URGENCIAS CLÍNICAS

Es necesario tener en cuenta la diversidad cultural cuando se trabaja con pacientes

Con respecto a la violencia, los hombres y mujeres de nivel socioeconómico bajo y

La siguiente sección se divide en tres partes, que abordan el tratamiento de los

Manejo de Emergencias Clínicas

La documentación es una práctica ética importante para trabajar con pacientes y un

La consulta es extremadamente importante cuando se manejan emergencias clínicas. Al

Conocimiento de los recursos de la comunidad

Integración de múltiples sistemas en el cuidado

Además, involucrar a las familias en el tratamiento puede ser particularmente efectivo

Como se mencionó anteriormente en este capítulo, los médicos tienen el importante

Herramientas de evaluación para pacientes suicidas

El Inventario de Depresión de Beck (BDI-II) fue diseñado para evaluar si el paciente

La Evaluación de Pensamientos Autodestructivos de Firestone (FAST) se desarrolló

Otra herramienta de evaluación es el Inventario de Razones para Vivir de Linehan

Herramientas de evaluación para pacientes violentos

Las evaluaciones de riesgo pueden utilizarse para ayudar a predecir el riesgo de

El HCR-20 es una herramienta de juicio profesional estructurada de 20 elementos

El PCL-R es una lista de verificación de 20 ítems que evalúa la psicopatología (Hare,

El vRAG es una medida actuarial de 12 ítems utilizada para predecir el riesgo en

La SARA (Kropp et al., 2000) predice la reincidencia durante un período de 4 años,

A diferencia de las otras medidas, la DA en realidad se administra a pacientes que

Herramientas de Evaluación para Víctimas de Violencia

Actualmente hay escasez de herramientas de evaluación que midan la probabilidad de

Psicoterapia en Urgencias Clínicas

Podría decirse que el papel más importante de un médico es observar el

La psicoterapia para emergencias clínicas se diferencia de la psicoterapia tradicional en

Gestión de riesgos clínicos

Aunque la gestión del riesgo clínico se trata ampliamente en la investigación sobre

su responsabilidad de prevenir el suicidio de un paciente a través de prácticas específicas de

Intervenciones para el paciente suicida

Pope y vasquez (2011) identificaron intervenciones específicas para disminuir el riesgo

Intervenciones para el Paciente Violento

Se han utilizado intervenciones específicas para disminuir el riesgo de que un paciente

Intervenciones para Víctimas de Violencia