VALORACION CLNICA DE ENFERMERA

HISTORIA CLNICA DE ENFERMERA

UNIDAD: 3 METODO DE ENFERMERA, UN MODELO DE ATENCIN
Contenidos temticos:
-

Modelo de Atencin de Enfermera de Virginia Henderson

Aplicacin del Mtodo Enfermero
El Proceso de Atencin de Enfermera
P.A.E. Bajo el enfoque enfermero de Virginia Henderson.

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Una valoracin de salud completa va de la cabeza a los pies; sin

embargo, el procedimiento puede variar de acuerdo con la edad del
individuo, la severidad de la enfermedad, las preferencias de la
enfermera, y las prioridades y procedimientos del proveedor de
servicios. Estos son algunos de los objetivos del examen fsico de la
salud: Obtener los datos basales sobre las habilidades funcionales
del cliente, completar, confirmar o refutar los datos obtenidos en la
historia de enfermera, obtener datos que ayudaran a la enfermera a
establecer los diagnsticos enfermeros y planear el cuidado del
cliente, evaluar los resultados fisiolgicos en el cuidado de la salud
y, consecuentemente, el proceso del problema de salud del cliente.
Introduccin
La Valoracin es el examen sistemtico del paciente para encontrar
evidencia fsica de capacidad o incapacidad funcional que confirma
los datos del interrogatorio y detecta nuevos signos. La valoracin
es un proceso de evaluacin continua y sistemtica en el que se
aplican diferentes tcnicas y procedimientos para obtener
informacin del usuario o paciente en relacin a los aspectos
fsicos, mentales, emocionales, individual y familiar en referencia a
su historia de vida y a su situacin actual.

El examen clnico implica la obtencin de informacin observable y

objetiva del paciente. El examen fsico deber efectuarse en
direccin cefalo-caudal, considerando las diferentes regiones;
utilizando los cuatro principales mtodos de exploracin; que son,
inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin.
Es importante conocer la anatoma del cuerpo humano para una
adecuada exploracin fsica.
Objetivo general
El alumno usar las tcnicas de exploracin fsica para la obtencin
de datos objetivos de la persona.
Inspeccin
Es el mtodo de exploracin fsica que se efecta por medio de la
vista, para detectar los hallazgos anormales en relacin con los
normales.
El aspecto general y el comportamiento de un individuo deben ser
valorados en trminos de cultura, nivel educativo, nivel socio
econmico y problemas actuales (historia general de salud).
La edad, el gnero y la raza del paciente son factores tiles para
interpretar hallazgos.
Se divide en dos:
1) Inspeccin General: Incluye el aspecto general, el estado mental,
los signos vitales, el peso y altura, postura, marcha y piel.
Aspecto General:
Constitucin mesomorfa: Cuando se presenta un desarrollo
armnico, proporcionado.
Constitucin ectomorfa: Cuando predomina un crecimiento en
altura, con tendencia a ser delgado y tener extremidades largas.
Constitucin endomorfa: Cuando predomina una talla corta,
asociada a sobrepeso.
Observar la higiene general: limpio, arreglado o sucio y desaliado.

Estado Mental:
Orientacin en las 3 esferas: Espacio, lugar y tiempo (nombre,
fecha y localizacin actual).
Tono de voz: Tono elevado, tono claro.
Pensamiento:
conversacin.

Coherente,

generalizado

vago

durante

la

2) Inspeccin Segmentario: Comprende la valoracin de la cabeza,

cuello, trax, abdomen, genitourinario y extremidades.
Esta puede combinarse con el resto de los mtodos de exploracin;
los cuales son:
Palpacin
Es el proceso de examinar el cuerpo utilizando el sentido del tacto,
para detectar la presencia o ausencia de masa o masas, presencia
de dolor, temperatura, tono muscular y movimiento, y corroborar los
datos obtenidos durante el interrogatorio e inspeccin.
Directa: inmediata por medio del tacto o presin.
Indirecta: mediante el uso de instrumentos.
Percusin
Es el mtodo que consiste en golpear suavemente con la mano o
instrumentos, cualquier segmento del cuerpo, para producir
movimientos, dolor y obtener sonidos para determinar la posicin,
tamao y densidad de una estructura subyacente y determinar la
cantidad de aire o material slido de un rgano.
Directa: Se golpea directamente la superficie del cuerpo con los
dedos en forma suave, breve y poco intensa.
Digito-digital: Se realiza percutiendo con un dedo d la mano derecha
sobre otro dedo de la mano izquierda, sobre la regin a explorar.
Indirecta: Mediante el uso de instrumental.
Auscultacin

Es el mtodo de exploracin fsica que se efecta por medio del

odo para valorar ruidos producidos en los rganos y detectar
anomalas en los ruidos fisiolgicos mencionados.
Desarrollo
Intervencin

Fundamentacin

1) Mediante el interrogatorio o entrevista, valorar la historia clnica

del paciente.
El aspecto general y el comportamiento de un
individuo deben ser valorados en trminos de cultura, nivel
educativo, nivel socio econmico y problemas actuales (historia
general de salud). La edad, el gnero y la raza del paciente son
factores tiles para interpretar hallazgos.
2) Mantener una actitud profesional en las relaciones con el
paciente y su Familia. Una relacin de ayuda es aquella en la que
una persona facilita el desarrollo o crecimiento de la otra. Los
valores, creencias y prejuicios influyen en la prctica de la
profesin.
3) Preguntar el estado de las principales funciones vitales y
manifestaciones clnicas.
El conocimiento integral del paciente
aumenta la capacidad del personal de enfermera en la toma de
decisiones.
La deteccin oportuna y correcta de las manifestaciones clnicas
permite la remisin del usuario hacia aquellos profesionales de la
salud.
4) Explicar el procedimiento al Paciente.
La
comunicacin
efectiva influyen en la participacin asertiva del individuo.
5) Lavado de las manos y organizar el equipo.
Los niveles de
higiene apropiados, una tcnica correcta y un buen conocimiento
del equipo que se utiliza pueden reducir la aparicin y gravedad de
complicaciones.
6) Iniciar la exploracin, en el orden sealado de los mtodos.

Valorar los signos vitales y sonometra.

Realizarlo de lo general a lo especfico, cfalo caudal, de afuera
hacia adentro, de la parte media a la lateral, de la parte anterior a la
posterior y de la parte distal a la proximal.
La determinacin cuantitativa y cualitativa de ciertos valores
depende de la tcnica y las condiciones ptimas de uso y funcin.
Prctica No. 1 Gua de exploracin Cefalo-Caudal

I CABEZA:
Palpar con movimientos rotativos los diferentes huesos, evaluando
su morfologa.
Desplazar suavemente el cuero cabelludo sobre el crneo.
Inspeccionar el cuero cabelludo en busca
descamacin, sensibilidad y presencia de parsitos.

de

lesiones,

Inspeccionar el cabello, describiendo color, textura, y distribucin.

II CARA:
Observar simetra, color y presencia de lesiones, manchas, lunares.
Inspeccionar presencia de movimientos, "tic" y temblores.
Palpar arterias temporales, en busca de engrosamientos.
III OJOS:
Inspecciona prpados observando color, ptosis, edema.
Observa movimientos oculares; posicin y alineamiento.
Inspecciona conjuntivas observando color, hidratacin, exudado y
lesiones.
Inspecciona
esclertica
vascularizacin.

observando

color,

pigmentacin,

Inspecciona pupilas observando tamao, simetra y reflejo al rayo

de luz.
IV ODOS:
Inspecciona forma, color e integridad del pabelln auricular.
Mediante el otoscopio, se inspecciona odo medio e interno
observando color, inflamacin, secrecin, presencia de tapn u
objetos.
Consulta al usuario por presencia de vrtigo.
V NARIZ:
Inspeccionar presencia de aleteo nasal.
Inspeccionar permeabilidad de fosas nasales.
Inspeccionar secreciones (color, cantidad y consistencia).
VI BOCA:
Inspeccionar olor, capacidad para hablar, tragar morder
Inspeccionar labios, lengua y encas, observando color, hidratacin,
edema, inflamacin, lesiones y presencia de sangrado.
Inspeccionar dentadura: nmero de dientes, caries, estado del
esmalte, sensibilidad al calor y fro, prtesis y dolor.
VII OROFARINGE:
Evaluar caractersticas de la voz, tono, ronquera o prdida de sta.
Inspeccionar glndulas salivales,
sensibilidad, secrecin y dolor.

observando

tamao,

color,

VIII CUELLO:
Observar simetra de esternocleidomastoideo y trapecios en
posicin anatmica e hiperextensin.
Observar pigmentacin, lesiones, masas,
describiendo localizacin, forma y tamao.

pliegues,

edema,

Inspeccionar alineamiento de la trquea en posicin anatmica e

hiperextensin.
Inspeccionar cartidas y yugulares, observando alineamiento y
presencia de dilataciones y durezas.
Palpar la trquea con un pulgar a cada lado, para determinar su
posicin en la lnea media.
Palpar los anillos cartilaginosos de la traquea, en su porcin inferior.
Palpar glndula tiroides, valorando tamao, forma, simetra,
sensibilidad, presencia de ndulos, cicatrices.
Palpar pulsos carotdeos, valorando frecuencia, ritmo, intensidad y
presencia de soplos.
Palpar ganglios linfticos (submentonianos, submandibulares,
sublinguales o amigdalar, preauriculares, retroauriculares, yugulares
internos y externos, cervicales anteriores y posteriores y
supraclaviculares), valorando tamao, forma, movilidad, sensibilidad
y dolor.

Bibliografa:
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