Síndrome ascítico – edematoso

Definición:
• Ascitis: Es la acumulación de líquido en la cavidad peritoneal
• Normal: 100-200 ml de liquido
Caso del doctor: Puede venir por distensión abdominal,
en caso de tuberculosis por ejemplo peritoneal, liquido
exudado y prueba indirecta de TBC positiva.
En situaciones de ascitis, hay distensión abdominal con
circulación colateral, con acumulación de liquido en
abdomen, en varios litros, como en cirróticos de 5-6 litros.
Cuando se saca el líquido, se debe reemplazar con
albumina.

Etiología:
Trasudado:

• Hígado: Cirrosis, Síndrome Budd-Chiari (trombosis de venas suprahepáticas, rara, con hipertensión
portal Posthepática, condicionando ascitis)
• Riñón: Síndrome nefrótico (además edema en miembros de inferiores, en cara, de forma
generalizada en tejido celular subcutáneo, pleura, abdomen)
• Corazón: Insuficiencia cardiaca, pericarditis (sobre todo en insuficiencia cardiaca derecha)
• Nutricional: Hipoproteinemia (desnutridos, en niños washorkor y marasmo, los niños con marasmo
son “pellejo y hueso”, en washorkor hay hipoproteinemia severa y ascitis.)
Exudado:

• Neoplasias: Carcinomatosis peritoneal, tumores ovario (De órganos de abdomen, útero, ovarios,
colon, hígado, páncreas, estomago, de compromiso o metástasis peritoneal)
• Infecciones: Tuberculosis (afecta cualquier órgano, en parte intestinal habrá TBC intestinal,
peritoneal o entero peritoneal, en estas dos últimas, habrá acumulación de liquido en cavidad
abdominal – ascitis)
• Inflamatorias: LES, pancreatitis (lupus eritematoso sistémico, problemas pancreáticos, menos
frecuentes)
La forma de saberlo es realizando una punción y analizándolo.

Fisiopatología:
Existen 3 teorías
• Teoría del volumen circulante bajo
• Teoría del volumen circulante alto
• Teoría de la vasodilatación periférica (combina las dos anteriores)
Fisiopatología de la Ascitis:
Teoría Clásica de Underfilling (falta de relleno) – Teoría del volumen circulante bajo.

Hipertensión Portal

Reducción del Volumen Plasmático

Barorreceptores de alta y baja presión

Aumento de la actividad Renina-Angiotensina-Aldosterona

Sistema Nervioso Simpático
Vasopresina

Retención de Sodio y Agua

Parte de la hipertensión portal que disminuye el volumen plasmático, conlleva a aumento de sistema renina
angiotensina aldosterona. La actividad aumentada lleva a retención de sodio y agua y esto a ascitis, la
disminución de volumen plasmático, activa SRAA que retiene sodio y agua y ocasiona ascitis.
Teoría de Overflow (rebalsamiento)

Hipertensión Portal Sinusoidal

barorreceptores hepáticos
(Reflejo Hepato-renal)

Retención primaria de Sodio y Agua

Expansión del Volumen Plasmático

Por otro lado, con hipertensión portal sinusoidal, puede haber retención primaria de agua y sodio y expande
el volumen plasmático, este aumento provoca ascitis.
- Hay teorías: respuesta a volumen intravascular bajo y esta de acá de volumen intravascular elevado.
Teoría de la Vasodilatación periférica

Hipertensión Portal

Vasodilatación esplácnica

Disminución del volumen

plasmático

↑ R. A. A.
↑ S. N.
Simpático
↑ Vasopresina
Balance de Na
↓ Filtración Glomerular descompensado
↑ Reabsorción de Sodio

Balance de Na Restablecimiento
Aumento del volumen
compensado Volumen Plasmático
plasmático (mediado por FNA) Efectivo

Teoría que combina ambas anteriores, parte de hipertensión portal con vasodilatación periférica, esplácnica,
lleva a disminución de volumen plasmático, que hace que aumente el sistema renina angiotensina
aldosterona, que conlleva a una disminución de la filtración glomerular y aumento en reabsorción de sodio
que provoca el aumento de volumen plasmático.
Cuando hay un aumento de volumen plasmático, nuestro organismo compensa el factor natriurético hasta
un momento determinado, pero este sistema puede no ser suficiente y dar desbalance con formación de
liquido dentro de cavidad abdominal.

POSIBLE ORIGEN DE LA VASODILATACION SISTEMICA EN LA HIPERTENSION PORTAL

Endotoxemia

Oxido Nítrico

Vasodilatación
Periférica
Semiología:

Dentro de lo que es la cirrosis, hay que tener cuidado con el hígado graso, por mala alimentación como en
los peruanos, no solo poca cantidad de alimentos, sino adecuada alimentación en pacientes obesos,
infiltración de grasa en hígado, este hígado graso conlleva a cirrosis en las personas. Por ejemplo, en cirrosis
se busca causa como hepatitis, autoinmunes, etc. Pero al final no se encuentra y por descarte se llega a
este diagnóstico con obesidad, diabetes, etc. La causa de la cirrosis debe corresponder a hígado graso por
descarte. Importante la filiación y antecedentes para relacionar el motivo de la ascitis del paciente.
Filiación:
• Edad:
o Niño: Desnutrición, síndrome nefrótico (glomerulopatías primarias – cambios mínimos por
ejemplo, es un tipo de glomerulonefritis, daño al glomérulo con pérdida importante de
proteínas que causa anasarca y ascitis, en la niñez)
o Adulto: Hepatopatía crónica (Cirrosis que conlleva a hipertensión portal por cualquier etiología
por hepatitis, hígado graso, o autoinmune), nefropatías (primarias o secundarias que cursa
con síndrome nefrótico con ascitis), TBC (tuberculosis frecuente en el país, cuando
compromete al peritoneo puede dar ascitis)
o Anciano: Neoplasias
• Sexo:
o Masculino: Hepatopatía crónica (enfermedades infecciones, tuberculosis, por ejemplo)
o Femenino: Mixedema, LES (lupus eritematoso sistémico, hipotiroidismo, que hay intolerancia
al frio, estreñimiento, cambio de voz, etc, conlleva a ascitis en algunas ocasiones)
• Procedencia:
o Zona endémica de hepatitis (zonas endémicas de hepatitis B, por ejemplo, zona de selva,
Sobre todo, en Apurímac, Andahuaylas, diferencial - con hepatitis crónica con cirrosis)
Antecedentes: (estos dos parámetros: antecedentes y filiación son importantes para etiologías)
• Alcoholismo (Cirrosis alcohólica) (varón con historia de consumo de licor de años)
• Hepatitis y/o Hepatopatía crónica (enfermedad crónica que lleva a cirrosis, hipertensión portal y
ascitis, Sobretodo, B o C)
• Insuficiencia cardiaca, pericarditis (Cirrosis cardiaca) (Falla cardiaca)
• Nefropatía (Síndrome nefrótico)
• Drogas (drogas que produce síndrome nefrótico)
• Síndrome consuntivo (TBC, neoplasias) (tuberculosis)
• Nutrición (Desnutrición) por hipoproteinemia.
• Transfusiones sanguíneas (virus de hepatitis B o C que producen con mayor frecuencia cirrosis, se
relacionan a transfusiones no controladas)
Semiología:
• Síntomas cardinales: El dolor no es un síntoma cardinal, sino la distensión.
o Distensión abdominal
o Sensación de pesadez en el abdomen, debido al liquido presente en el abdomen.
 • Síntomas accesorios:
o Dolor: principalmente si el liquido se infecta (peritonitis bacteriana espontánea – se observa
en paciente cirróticos). Hay que descartar que no haya una infección que no necesariamente
es la etiología de la ascitis.
o Diarrea: no es tan frecuente. El edema puede aparecer también a nivel de la mucosa y esto
condiciona una malabsorción y llevar a un cuadro de diarrea.
o Disnea: debido a que hay gran cantidad de liquido que puede elevar los diafragmas y por
ende disminuir el volumen del campo pulmonar y producir disnea.
o Fiebre: debido a que el líquido se infecta; se observa en casos de TBC peritoneal
o Polaquiuria (el paciente acude con mayor frecuencia a miccionar): el liquido puede comprimir
la vejiga y solo con un menor volumen urinario el paciente ya siente la sensación de miccionar.
Un paciente con ascitis no es igual que un paciente con pancreatitis o colecistitis aguda en donde la
manifestación clásica es el dolor, salvo en casos donde el líquido se ha infectado.
Examen físico:
Inspección:
• Examen general:
o Signos de desnutrición (caquexia): se observa en pacientes con neoplasias
o Estigmas hepáticos: se puede encontrar telangiectasias, arañas vasculares, circulación
colateral en pacientes con cirrosis.
o Edema (generalizado, miembros inferiores, escrotal, labios genitales, etc.): edema
generalizado cuando el problema no es del hígado, sino cardiaco o alguna otra razón.
• Examen abdomen:
o Distensión abdominal
o Flancos abombados: el liquido por declive tiende irse hacia la parte baja del abdomen y hacia
los flancos (abdomen batraciano o plano en la parte central)
o Protrusión cicatriz umbilical: en pacientes con liquido de forma crónica tienden a tener
protrusión del ombligo por aumento de la presión intraabdominal (hernias umbilicales)
o Circulación colateral
o Piel brillante, tensa, lisa

Estos casos tienen que ver con

la formación de líquido ascítico.

Distensión generalizada con ombligo Distensión de la mitad superior: dilatación

deformando: obesidad o meteorismo reciente gástrica, quiste pancreático, carcinomatosis

Distensión generalizada con ombligo prominente: Distensión de la mitad inferior: embarazo,

ascitis crónica, tumor o hernia umbilical tumor ovárico, retención vesical

Distensión del tercio inferior: fibroma del

útero, embarazo, distensión vesical Abdomen deprimido por desnutrición
 Circulación colateral: Esto se puede
observar en algunos pacientes con ascitis;
son dos formas de como podemos observar
los vasos a nivel del abdomen.

Circulación venosa tipo Circulación venosa tipo porta

porta en “cabeza de medusa”

Auscultación:
• RHA generalmente disminuidos
Percusión:
• Matidez de concavidad superior
• Hipersonoridad periumbilical (intestino delgado), por distensión del abdomen.
• Matidez desplazable
• Signo de la oleada positivo
• Signo del témpano
Signo de la oleada: con una mano percute y con la otra se siente una especie
de onda; esto es indicativo de la presencia de líquido.

Signo del témpano: es raro encontrarlo; es como si el hígado estuviera

flotando en agua, al presionarlo o hundirlo y soltar el hígado vuelve a la parte
superior.

Se deprime, hunde el hígado y al soltar es como si rebotara.

Examen clínico:

• Palpación superficial: evaluación de:

o Resistencia de pared abdominal: puede haber resistencia cuando el líquido se ha infectado
(peritonitis)
• Palpación profunda:
o Masas intraabdominales: si la causa de la ascitis es un tumor de ovario podemos palpar
alguna masa.
o Signos de irritación peritoneal
 • Palpación hígado y bazo:
o Hepatomegalia dolorosa: Insuficiencia cardiaca (el hígado está “hinchado”)
o Hígado duro, nodular: Cirrosis, metástasis
o Esplenomegalia: Hipertensión portal

Exámenes de laboratorio:
• Hematológicos:
o Hemograma completo
o Perfil coagulación: para ver como está principalmente el INR, ya que nos da una idea si es
que está fallando el hígado.
• Bioquímicos:
o Glicemia
o Urea, creatinina
o Examen de orina
o Perfil hepático
o Amilasas

Estudio liquido ascítico:

Es la parte fundamental, nos apoya en el diagnostico.
• Recuento celular (> 500 L/ > 250 N)
• Coloración gram (para gérmenes comunes) y Ziehl Nielsen (para buscar TBC)
• Cultivo del líquido.
• Papanicolau en el líquido ascítico para descartar neoplasias (ejm: tumor de ovario da metástasis y
todo el peritoneo está afectado)
• Bioquímico: se realiza en sangre y sirve para diferenciar si es un trasudado o exudado
o Proteínas totales/Albúmina
o DHL
o Triglicéridos
o Amilasas
o Test de ADA (Adenosindeaminasa): positivo en pacientes con TBC peritoneal.

Se realiza una paracentesis con la finalidad de analizar el tipo de

líquido.

Ascitis quilosa: este procedimiento es inusual. Vemos la apariencia

del líquido que están extrayendo como si fuera leche y corresponde
a ascitis quilosa.
Algún problema de daño u obstrucción en los linfáticos puede dar
lugar a que la linfa sea vertida hacia la cavidad abdominal, y cuando
se realiza la paracentesis encontramos un líquido de este aspecto
lechoso, que a veces se confunde con un liquido purulento pero en
realidad es un liquido producto de alguna alteración en los linfáticos.
Características del liquido ascítico:

Características Trasudado Exudado

Proteínas totales < 3 g/dl > 3 g/dl
Albumina < 2.5 g/dl > 2.5 g/dl
Gradiente PL/PS (proteínas de <0.5 > 0.5
líquido/proteínas de suero)
Gradiente DHL L/S (liquido <0.6 >0.6
ascítico/suero)
Aspecto Claro Turbio

El estudio de liquido es para analizar si es un trasudado o exudado, y para ello se necesita tomar las
muestras tanto en sangre como liquido ascítico y correlacionarlos.

Gradiente de ALBUMINA SUERO-ASCITIS (GASA): Albumina suero – albumina ascitis

• Elevado: >1.1 gr/dl

o Cirrosis
o Insuficiencia Cardíaca
o Síndrome de Budd-Chiari: trombosis de la vena suprahepática.
o Metástasis Hepáticas
o Peritonitis bacteriana espontanea
• Bajo: < 1.1 gr/dl
o Carcinomatosis Peritoneal
o Tuberculosis
o Síndrome Nefrótico
o Pancreatitis
o Peritonitis secundaria

Es importante pedir este bioquímico del líquido ascítico, que se realiza en sangre, para saber la etiología de
la ascitis.

Exámenes complementarios:
Recordemos que lo fundamental es estudiar el liquido y definir si es trasudado o exudado, y en base a ello
definir los posibles diagnósticos.
• Radiografía simple de abdomen
• Ecografía abdominal
• Ecografía doppler
• Tomografía abdominal
• Resonancia magnética nuclear
• Laparoscopia
Radiografía simple abdomen: vemos la presencia de liquido radiopaco.

Ecografía abdominal: para descartar si hay cálculos y si hay hipertensión

portal.
 Tomografía abdominal: tenemos un paciente con
síndrome ascítico y con presencia de líquido ascítico.
Es un paciente con hígado pequeño y bazo un poco
grande, por lo que puede ser una cirrosis.

En esta TC abdominal en corte coronal vemos el liquido entre las asas

intestinales.

Cirrosis: cáncer de vesícula es mas frecuente en mujeres

Hígado cirrótico

Tuberculosis peritoneal: vemos la presencia de

gránulos en la zona del peritoneo.

Insuficiencia cardiaca: causa frecuente de síndrome ascítico.