EVT Leg. 6449 Reg.

1378/87
Mario Bravo 955 (C1175ABQ)
Ciudad Autónoma de Buenos Aires

FICHA DE ANTECEDENTES MÉDICOS

COLEGIO: AÑO/GRADO: DIVISION: TURNO:
261 7mo B mañana

DATOS PERSONALES:
NOMBRE:: APELLIDO: EDAD: FECHA DE NACIMIENTO:
Dante Santino Carbonari Lezcano 12 14-01-2010
EMAIL: DNI: TELEFONO: DOMICILIO:
mabelezcano10@gmail.com 50049538 1167455597 somellera 1641
PROVINCIA: LOCALIDAD:
C.A.B.A. Caba
EN CASO DE EMERGENCIA AVISA A: DOMICILIO: EMAIL: TELEFONO:
Luisa Mabel lezcano Somellera 1641 mabellezcano10@gmail.com 1167455597
PARENTESCO:
Mama

GRUPO SANGUINEO:
GRUPO: FACTOR:
A Positivo

ANTEDECENTES ALÉRGICOS
Alergia a Penicilina: Alergia a otros medicamentos: Alergia a comidas Otras alergias:
Si No Si No Si No Si No

ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES
Padece o padeció:
Anginas Inf. Urinarias Rubeola Convulsiones
Bronquitis Asma Varicela Epilepsia
Otitis Sarampión Hepatitis Otras:
TENDENCIAS A:
Resfríos Desmayos Constipación Afecciones Hepáticas
Jaquecas Enuresis Conjuntivitis Hemorragias
Vomitos Diarreas Otitis Otras:
INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS:
Si No
Diagnóstico: hernia testicular Fecha: 14-04-2010
VACUNACIÓN
Antitetanica:
Si No Fecha:
SI ESTÁ BAJO TRATAMIENTO MÉDICO POR ALGUNA AFECCIÓN, MENCIONAR LOS SIGUIENTES DATOS:
Si No
Diagnostico: Medicamentos: Dosis:

Medico tratante:
Nombre: Apellido: Telefono:

OBSERVACIONES:
DIETA ESPECIAL Si No
Según la ley 25.599 de Turismo Estudiantil, en la resolución 23 / 2014 en articulo 37 inciso e , dice:
e) Ficha médica de cada turista-usuario con firma aclarada y número de matrícula de médico autorizado, como así también por UNO (1) de los padres, tutor o
representante legal cuando el turista sea menor de edad.
ARTICULO 47 inciso h ,dice :
h) Ante la Falta de exhibición de la ficha médica de cada turista-usuario con firma aclarada con número de matrícula de médico autorizado, como así también por
uno de los padres, tutor o representante legal cuando el turista sea menor de edad: Multa PESOS TRESCIENTOS ($ 300).

LOS DATOS CONSIGNADOS EN ESTA FICHA SON DE CARÁCTER CONFIDENCIAL. FIRMA Y SELLO MÉDICO
La presente ficha tiene carácter de declaración jurada, dándose por ciertos los datos consignados. Por la presente, en mi carácter de padre, madre,
tutor o encargado autorizo a los facultativos que deban atender a mi hijo, a que realicen prácticas médicas y / o intervenciones quirúrgicas
aconsejables para el tratamiento de un accidente o enfermedad.

DNI: ACLARACIÓN:
Firma del padre, madre o tutor. 19059976 Luisa MABEL LEZCANO