52 Aparatos de ortodoncia removibles
Alambre de acero inoxidable duro de 0,5 mm, que contacta con la
superficie mesial de los segundos molares, cerca del margen
gingival.
Primeros molares permanentes
Si el primer molar permanente se ha desplazado hacia adelante
después de la pérdida temprana de dientes temporales, es
posible que sea necesario moverlo hacia atrás para dejar espacio
para el segundo premolar. Esto se hace más fácilmente antes de
que el segundo molar permanente haya erupcionado (o
posiblemente después de su extracción). Es difícil retraer tanto el
primer como el segundo molares permanentes con este tipo de
aparato sin perder el anclaje, incluso si se usa soporte extraoral.
Cuando se deba retraer todo el segmento bucal, se puede utilizar
un aparato en masa (consulte la Figura 8.15, p. 75). Esto retraerá
los premolares al mismo tiempo.
Un aparato para retraer un primer molar permanente
(Figura 7.6)
Componente activo
Un tornillo con su eje largo paralelo a la línea del arco. Debe
activarse un cuarto de vuelta cada semana. (Alternativamente,
es posible utilizar un solo resorte en voladizo pesado en
Alambre de 0,7 mm. Debe activarse unos 2 mm. Por lo demás,
el aparato es similar al descrito, excepto que el molar que se va
a retraer no está abrochado.)
Retencion
Cierres en primeros premolares y primeros molares permanentes.
Plato base
Se requiere un plano de mordida anterior solo si hay
interferencia oclusal con el aparato o con el movimiento de los
dientes.
Anclaje
Esto es proporcionado por los otros dientes que son
contactados por el aparato y por el contacto de la placa base
con la bóveda palatina. Si sólo se va a retraer un molar, es
posible que no se requiera refuerzo extraoral. Si se van a
retraer los dos primeros molares permanentes, suele ser
necesario un refuerzo extraoral. Los tubos se pueden soldar a
los ganchos de los molares. A medida que los primeros molares
se mueven distalmente, el arco facial debe ajustarse en los
bucles en 'U' para mantenerlo alejado de los incisivos. Una
alternativa es usar un arnés con ganchos en 'J' para espuelas
en un arco labial.
Oclusal movimiento
Un aparato removible ofrece una ventaja considerable en el
movimiento oclusal de los dientes parcialmente erupcionados
porque su contacto con la bóveda del paladar proporciona un
mejor anclaje para tal movimiento dental que un aparato fijo. El
movimiento oclusal no es posible a menos que haya un punto
de aplicación que permita que el resorte aplique una fuerza
dirigida oclusalmente. Esto se logra simplemente mediante la
adición de un aditamento adherido, generalmente a la
superficie labial del diente.
El método es particularmente útil para caninos parcialmente
erupcionados o incisivos centrales.
Figura 7.6 Un aparato para retraer 6 | . Cierres de Adams 63 |
46 (tenga en cuenta que el tornillo se coloca paralelo a la línea
del arco).
 Maloclusiones de clase I 53

como un botón o un trozo corto de alambre de acero inoxidable

doblado en un gancho. El paciente debe poder enganchar el
resorte bucal en el gancho. Un enfoque alternativo es utilizar un
elástico de látex que se engancha con el anzuelo en el canino y
está sostenido por un brazo bucal con una cola de pez que
controla la dirección de la fuerza elástica.

Figura 7.7 Un resorte bucal (0,7 mm) para mover un canino en forma Buco-palatino movimientos
oclusal. El resorte se acopla a un gancho adherido a la superficie bucal
del canino.
Movimiento bucal

Un canino puede erupcionar en una posición palatina debido a

una ruta de erupción levemente anormal o un premolar puede
Un aparato para mover un canino en forma oclusal (Figura
desviarse palatinamente debido al apiñamiento. Antes de
7.7)
intentar alinear el diente desplazado, es posible que deba crear
Componente activo un espacio. Un accesorio unido al canino facilitará a menudo
UN resorte bucal 0,7 mm. su movimiento bucal evitando al mismo tiempo el componente
apical de fuerza que puede producirse por el contacto de un
Retencion resorte con el cíngulo inclinado. Los aparatos extraíbles no
Los cierres de Adams en 6 | 6 . pueden alinear los dientes muy mal colocados. Como en el
caso de los incisivos colocados palatalmente, la estabilidad del
Plato base movimiento dentario dependerá en gran medida del
Tanta cobertura palatina como lo permita la posición canina establecimiento de una buena relación oclusal con la arcada
para ofrecer la máxima resistencia a la fuerza dirigida inferior.
oclusalmente.

Anclaje
El anclaje en la vertical lo proporciona el acrílico en el paladar.
Un resorte para mover un premolar bucalmente (Figura
7.8)

Puntos a tener en cuenta Componente activo

UN El punto de aplicación debe estar adherido al canino (si es Para un premolar, se debe usar un resorte en 'T' porque la
posible a su superficie bucal). Puede tratarse de un accesorio pared palatina vertical del diente puede dificultar el resorte del
fijo para dedo para el

F figura 7.8 Resortes para mover 5 | vestibular y | 4

palatina en el mismo aparato. Un resorte en T (0,5
mm) en 5 |. Un resorte bucal (0,7 mm) en | 4. Cierres
de Adams 6 | 6 y doble cierre de Adams l | l

(0,7 mm).
54 Aparatos de ortodoncia removibles
paciente para insertar. Se puede usar un resorte de dedo acodado
para el movimiento bucal de un canino.
Retencion
Cierres en 6 | 6 y 1 | 1 o el primer premolar contralateral.
Plato base
Por lo general, se requiere un plano de mordida para despejar la oclusión. A
menos que la sobremordida se reduzca o se invierta la sobremordida
horizontal, lo mejor es un plano de mordida anterior y debe ser lo
suficientemente alto para despejar la oclusión. Si se reduce la
sobremordida, se debe utilizar un recubrimiento molar delgado en lugar de
un plano de mordida anterior.
Anclaje
Esto no es un problema, ya que la placa de base hace contacto con
un gran número de dientes y estos chocan contra el único diente que
se va a mover.
Puntos a tener en cuenta
El resorte en 'T' debe estar curvado de manera que quede libre
de la mucosa palatina y debe entrar en contacto con el diente
muy cerca de la cúspide. Si se requiere un movimiento dentario
apreciable, se deben incluir lazos de ajuste (Figura 7.8) para
que el resorte pueda alargarse progresivamente. El resorte se
ajusta tirando de él hacia afuera de la placa base. Debe
evitarse una activación excesiva porque el resorte se
enganchará en la cúspide del diente y dificultará la inserción del
aparato.
Movimiento palatino
Ocasionalmente, un premolar erupciona en una mordida
cruzada bucal y debe moverse palatino.
Los caninos con apiñamiento bucal deben moverse palatino y
retraerse y se debe utilizar un retractor canino bucal (ver Figura
7.4, pág. 50). Si un canino que se retrae con un resorte palatino
se ha movido inadvertidamente bucalmente, se requerirá
movimiento palatino. Es posible modificar el aparato existente
agregando un resorte bucal, soldado directamente al puente de
un broche molar (Figura
7,9). Si el broche molar tiene que ajustarse, el resorte se
moverá y necesitará su propio ajuste.
Un resorte para mover un premolar palatino (ver
Figura 7.8)
Un brazo bucal autoportante con alambre de 0,7 mm que entra en el
acrílico detrás del broche del molar.
Retencion
Este resorte no tiende a desplazar el aparato, por lo que la
retención no es un problema. Cierres en
6 | 6 son adecuados.
Plato base
Cuando la interferencia oclusal pueda limitar el movimiento del
diente, se debe incluir un plano de mordida anterior.
Anclaje
Los otros dientes del mismo lado del arco están en contacto
con la placa base y deben proporcionar un anclaje adecuado.
Puntos a tener en cuenta
Durante la construcción del aparato, las etiquetas de los broches y los
resortes deben mantenerse bien alejadas del diente que se va a mover
para permitir un corte posterior.
Figura 7.9 Un resorte colocado bucalmente (0,7 mm) para mover
un canino palatino. Tenga en cuenta que el acrílico debe recortarse
bien lejos de la cara palatina del diente.

Cuando se coloca el aparato, la placa base debe recortarse
generosamente de la superficie palatina del diente. Si esto no
se hace, los movimientos pueden verse obstaculizados y las
encías pueden proliferar en el espacio entre el diente y la placa
base. El movimiento palatino de un premolar o canino puede
realizarse con un diseño similar de resorte.
Movimiento buco-palatino de los molares
Movimiento bucal
Cuando un molar superior deba moverse bucalmente, un
resorte en 'T' puede ser exitoso siempre que la superficie
palatina del molar esté razonablemente vertical. La desventaja
de este resorte es que tiende a desplazar el aparato y puede
resultar difícil obtener una retención adecuada. Por esta razón,
a veces se prefiere un tornillo, aunque inevitablemente hará
que el aparato sea voluminoso. Es importante reconocer que
una mordida cruzada de un molar puede implicar el
desplazamiento bucal del molar inferior así como el
desplazamiento palatino del superior. Si este es el caso, la
corrección del diente superior por sí sola no corregirá la
mordida cruzada y, por lo general, es mejor utilizar un aparato
fijo para corregir la posición de ambos dientes.
Movimiento palatino
Es inusual encontrar un solo molar superior en la mordida
cruzada bucal, pero cuando esto ocurre, debe corregirse lo
antes posible porque el diente puede hacer erupción excesiva
y crear una alteración funcional. Si el primer molar permanente
se ve afectado, debe corregirse antes de que el segundo molar
haga erupción e invada el espacio requerido.
Expansión del arco superior
La expansión del arco lateral está indicada solo en
circunstancias bien definidas. No es un procedimiento adecuado
para aliviar el apiñamiento y si los incisivos superiores están
apiñados; el espacio debe hacerse mediante la retracción de los
caninos. La principal indicación para la expansión del arco
superior es la existencia de una mordida cruzada unilateral
asociada a un desplazamiento lateral de la mandíbula cuando el
paciente cierra del reposo a la oclusión.
Maloclusiones de clase I 55
Tales mordidas cruzadas deben tratarse temprano (en la
dentición mixta) para eliminar el desplazamiento y permitir que
la oclusión se desarrolle con la mandíbula en una relación
céntrica. Las oclusiones de este tipo son básicamente
simétricas y la aparente asimetría se produce por el
desplazamiento mandibular, que se debe a la interferencia
oclusal. Se requiere una expansión simétrica del arco superior.
La presencia de una mordida cruzada unilateral sin
desplazamiento mandibular sugiere una verdadera asimetría,
ya sea del arco maxilar o mandibular (o ambos). El examen de
la forma del arco y la cara puede indicar si este es de origen
alveolar o esquelético. En cualquier caso, la falta de
desplazamiento indica que no hay una desarmonía funcional
subyacente. En ocasiones, esta oclusión puede aceptarse,
pero si se va a realizar un tratamiento, será complejo y es
probable que implique aparatos fijos.
Una mordida cruzada bilateral generalmente refleja una
discrepancia subyacente de la base dentaria, pero rara vez hay un
desplazamiento mandibular asociado, por lo que el tratamiento para
corregir la mordida cruzada no es obligatorio. De hecho, la corrección
de una mordida cruzada bilateral rara vez es estable y la recaída es
común. Por estas razones, no se debe intentar la corrección de una
mordida cruzada bilateral con aparatos removibles. En algunos
casos, el especialista en ortodoncia puede corregir una mordida
cruzada bilateral mediante una expansión rápida para separar la
sutura palatina media. Incluso este tratamiento es propenso a recaer.
Un aparato de expansión lateral (Figura
7.10)
Componente activo
Se utiliza un tornillo (o un resorte de ataúd).
Retencion
Una buena retención es fundamental. 6J6 y 414 deben
abrocharse. Si estos últimos dientes no han salido,
D | D o C | C puede abrocharse, pero la retención será menos buena.
Plato base
La placa base se divide en la línea media para permitir la
expansión. Se requieren planos de mordida posteriores por las
siguientes razones:
• para eliminar la interferencia oclusal y por lo tanto el
desplazamiento
• para evitar la expansión secundaria del arco inferior por fuerzas
oclusales
56 Aparatos de ortodoncia removibles

Figura 7.10 Un aparato para expandir el arco superior. Cierres de

Adams 64 | 46 (0,7 mm), un tornillo de línea media y un tapón molar
para eliminar el desplazamiento mandibular.

• para ayudar a asentar el aparato, especialmente después de la activación. Rotaciones

UN El incisivo central superior ligeramente girado se puede

Anclaje
El arco debe expandirse simétricamente, por lo que el anclaje
es recíproco.
Puntos a tener en cuenta
El paciente debe abrir el tornillo un cuarto de vuelta cada
semana. Si el aparato se ajusta con más frecuencia, es posible
que no se siente bien en casa y será difícil de usar. El
recubrimiento de los molares debe retirarse después de que se
haya completado la expansión y el aparato debe continuar
usándose como retenedor durante al menos 3 meses. Es
aconsejable cubrir el tornillo con acrílico curado en frío para
evitar cualquier movimiento no deseado durante esta etapa.
corregir con un aparato extraíble. Las rotaciones de otros
dientes y las rotaciones múltiples solo se pueden corregir con
un aparato fijo. Muchas rotaciones están asociadas con un
elemento de desplazamiento apical y serán difíciles de corregir
con un aparato removible. Las rotaciones también son
particularmente propensas a recaer.
Aparato para derrotar un incisivo central superior (Figura 7.
11)
Componente activo
Se debe aplicar un par de fuerza al diente. Un arco labial y un
resorte palatino pueden generar esto. Si la cara palatina del
diente ya está en la línea del arco, contacte con

Contracción del arco superior

Solo si hay una mordida cruzada bucal de los dientes

superiores será necesaria la contracción del arco superior. Este
es un hallazgo inusual asociado con una base maxilar ancha y
una base mandibular estrecha. El tratamiento es difícil y es
mejor dejarlo en manos del especialista en ortodoncia. Puede
implicar el uso de un aparato superior similar al que se usa para
la expansión del arco superior, excepto que el tornillo se abre
antes de que se incorpore al aparato y el paciente lo cierre. Por Figura 7.11 A rotado | l para ser alineado con un arco labial de bucle en
lo general, se requerirá la expansión simultánea del arco 'U' (0,7 mm). El arco labial se activa progresivamente. El acrílico debe
eliminarse de la cara mesial del incisivo central, pero debe mantenerse
inferior.
en contacto con la cara distopalatina del incisivo central.

la placa base, sin resorte palatino, puede ser adecuada.
Retencion
Cierres en 6 | 6 .
Anclaje
Se genera poca fuerza de reacción y el anclaje no es un
problema.
Plato base
Este se recorta bien lejos de la cara desplazada labialmente del
diente, pero debe dejarse en contacto con la superficie
colocada palatalmente.
Puntos a tener en cuenta
Puede que sea necesario crear espacio antes de poder corregir
la rotación. El arco labial se activa apretando el arco en los
bucles en 'U'. A medida que el diente se alinea, puede ser
necesario incorporar una curva de bayoneta en el arco para
mantenerlo alejado de los otros incisivos (ver Figura
8.13, pág. 73). Si un aspecto del diente está colocado
palatalmente, se debe utilizar un resorte palatino junto con el
arco labial.
Aparatos inferiores extraíbles
Estos tienen una aplicación limitada y no se toleran tan bien
como los aparatos superiores extraíbles. El acrílico invade el
espacio de la lengua y como los cortes bucales en los molares
permanentes inferiores son pequeños, la retención puede ser
pobre. El espacio disponible para los resortes linguales es
limitado y los pacientes pueden encontrar incómodos los resortes
bucales.
Afortunadamente, en la mayoría de los casos adecuados
para el tratamiento por parte del médico de cabecera, el arco
inferior puede aceptarse sin tratamiento o con la alineación
espontánea de los dientes inferiores apiñados que se espera
que sigan a las extracciones. Cuando se requiera un
tratamiento extenso del arco inferior, se necesitan aparatos
fijos.
Cortes
Suele haber cortes en el lado lingual del alvéolo inferior,
especialmente en la región molar y premolar. Si el acrílico se
extiende a estas áreas durante la fabricación, el aparato solo
se puede quitar del modelo de trabajo.
Maloclusiones de clase I 57
rompiendo el yeso y solo se puede colocar en la boca después
de un recorte considerable. Dado que las etiquetas de los
broches de los molares están incrustadas en esta área, pueden
aflojarse durante dicho recorte. Antes de que se construya el
aparato, las socavaduras deben eliminarse encerando o
enyesando. Alternativamente, las etiquetas de alambre se
pueden moldear de manera que queden en gran parte fuera del
área de corte que luego se puede recortar en el laboratorio al
final de la construcción (Figura 7.12).
Figura 7.12 ( a) La extensión incorrecta del acrílico en el corte lingual
puede hacer que el aparato sea imposible de insertar, (b) El acabado
correcto de la etiqueta en el broche de Adams permite algún recorte
lingual del acrílico para facilitar el ajuste.
Limitaciones físicas
La forma y la situación del alvéolo inferior dictan que la placa
base acrílica consistirá en una tira de plástico en forma de 'U'
que corre paralela a las raíces de los dientes. Esto es muy
diferente de la situación en el arco superior y el recorte del
acrílico para permitir el movimiento de un diente puede
debilitar fácilmente el aparato y producir una fractura. En
situaciones en las que puede ser necesario un recorte
posterior, el aparato debe espesarse selectivamente durante la
construcción. El deslizamiento de anclaje durante la retracción
de los dientes puede permitir un ligero movimiento labial del
aparato, provocando traumatismos en la encía lingual de los
incisivos inferiores y en la mucosa que recubre el alvéolo en
esta zona. Por lo tanto, algunos oper- ators prefieren
reemplazar la parte anterior de la placa base con una barra
lingual, pero esto tiene la desventaja de reducir el número de
dientes y el área de mucosa disponible para el soporte de
anclaje (Figura 7.13).
58 Aparatos de ortodoncia removibles

Figura 7.13 Se puede utilizar una barra de conexión de acero

inoxidable (2 mm X 1 mm de media caña) para reducir la cantidad
de acrílico lingual.

Retencion

Los aparatos inferiores tienen una retención más pobre que los
aparatos superiores. Esto se debe en parte a la ausencia de
soporte palatino, pero también a que la forma de muchos de los
dientes inferiores puede ser menos favorable para el agarre. La
cara vestibular del primer molar inferior presenta una superficie
inclinada y se puede obtener un pequeño socavado. El broche
convencional de Adams es más difícil de colocar y ajustar Figura 7.14 Un resorte bucal (0,7 mm) para retraer3 |.
satisfactoriamente que en el arco superior. Por lo tanto, puede ser
necesario un broche adicional más adelante, quizás en un primer
premolar o canino.
útil en la retracción de caninos. El resorte debe activarse
curvando el extremo del resorte hacia adentro y cortando un
trozo corto de alambre (Figura 7.15). Es mejor no ajustar en
el lazo porque esto mueve el extremo activo del resorte de
Diseño de resortes manera oclusal, de modo que se requiere un ajuste
secundario. El resorte debe flexionarse lingualmente para
Resortes linguales asegurarse de que encaja en el canino.

El tamaño y la forma de la placa de base inferior es tal que es

difícil incorporar resortes en el lado lingual de un aparato para el
movimiento mesio-distal de los dientes. Se puede obtener una
cantidad limitada de movimiento bucal con un resorte lingual,
particularmente en la región de los incisivos inferiores.

Resortes bucales

El surco que rodea el arco inferior es poco profundo y el

diseño de un resorte bucal debe tener esto en cuenta.
Los resortes como el que se muestra (Figura 7.14) son Figura 7.15 El resorte canino bucal se activa al curvar el extremo hacia
bien tolerados y adentro y acortar el alambre.

y, debido a que este diente suele sobresalir, lo ayudará a
alinearlo.
Ejemplos de diseño: retracción de caninos
inferiores
Se requiere el movimiento distal de los caninos inferiores
donde hay apiñamiento anterior. El espacio suele ser
proporcionado por la extracción de los primeros premolares.
Siempre que las extracciones se realicen en la dentición en
desarrollo, preferiblemente antes de que los caninos hayan
alcanzado el nivel oclusal, generalmente volverán a caer en la
línea del arco, permitiendo la alineación espontánea de los
incisivos. Ocasionalmente, esto puede no ocurrir,
particularmente cuando la oclusión evita que el canino mejore
y será necesaria la retracción activa con un aparato removible.
Un aparato para retraer los caninos inferiores (Figura
7.14)
Componente activo
UN resorte bucal en alambre de 0,7 mm.
Retencion
Cierres en 6l6. Algunos operadores también usan un arco labial,
pero esto agrega poco a la retención y puede interferir con la
alineación espontánea de los incisivos durante la retracción
canina.
Plato base
La placa de base debe ser lo suficientemente delgada para brindar comodidad
pero lo suficientemente gruesa para brindar resistencia. Un aparato extraíble
inferior siempre es débil y el paciente
Maloclusiones de clase I 59
Debe manejarlo con cuidado. Una barra lingual en lugar de
acrílico en la región de los incisivos puede ser más fuerte y
más cómoda para el paciente. El aparato deberá recortarse
lingual a los caninos y, por lo tanto, la placa base debe hacerse
más gruesa en estas áreas (Figura 7.16).
Anclaje
Esto es proporcionado por los dientes apretados y por los
dientes y el proceso alveolar que son contactados por el
aparato. Es muy difícil complementar el anclaje en el arco
inferior cuando se utilizan aparatos removibles. Esto hace que
sea aún más importante que se utilicen fuerzas ligeras para
retraer los caninos.
Puntos a tener en cuenta
Si hay interferencia oclusal con la retracción de los caninos, la
forma más conveniente de despejar la oclusión es un aparato
superior con un plano de mordida anterior. Si no se requiere
tratamiento de la arcada superior, se puede incluir un
recubrimiento molar delgado en el aparato inferior y esto puede
aumentar su estabilidad y comodidad.
Movimiento distal de los molares inferiores
Cuando la pérdida temprana de los dientes temporales ha
permitido que un primer molar permanente se desplace hacia
adelante, invadiendo el espacio para el segundo premolar, puede
ser necesario mover el primer molar distalmente. Esto debe
hacerse solo en un arco que de otro modo estaría con poca gente.
El movimiento del diente debe completarse, si es posible, antes de
que el segundo molar permanente inferior haya
Figura 7.16 El acrílico lingual al canino inferior derecho es demasiado
delgado. Observe cómo el acrílico se hace correctamente más grueso a la
izquierda.
60 Aparatos de ortodoncia removibles
comenzó a estallar. Es probable que un intento de mover tanto el
primer como el segundo molares permanentes en sentido distal
provoque la proclinación de los incisivos inferiores y, una vez que
se retire el aparato, éstos volverán al equilibrio muscular y
producirán un apiñamiento secundario. En ocasiones, puede ser
necesario retirar el segundo molar permanente para mover el
primer molar distalmente, pero el tercer molar debe estar
presente y en una posición favorable.
Un aparato para mover un primer molar permanente
inferior distalmente (Figura 7.17)
Componente activo
Un tornillo con un solo pasador guía.
Retencion
Cierres en 64 | 46 o cierres en 6 | 6 y un lazo labial.
Plato base
Esto está partido por el tornillo.
Anclaje
Provisto por los dientes anteriores al segundo premolar.
Puntos a tener en cuenta
Como se indicó anteriormente, el anclaje puede ser un
problema, pero no es factible proporcionar apoyo desde fuera
del arco para un aparato removible inferior. Para minimizar las
fuerzas sobre el anclaje, el tornillo debe activarse solo un cuarto
de vuelta por semana.
El aparato seccional extraíble inferior
El apiñamiento y la irregularidad de los incisivos inferiores
presentan un problema especial en ortodoncia. Un paciente
puede acudir con buena oclusión pero con irregularidad de los
dientes anteriores mandibulares, lo cual es inaceptable. Es
posible que dicho paciente no haya recibido tratamiento de
ortodoncia previo o que haya tenido un curso de tratamiento
algunos años antes, tal vez incluyendo extracciones. El
problema ocurre comúnmente en adultos jóvenes y en estas
circunstancias el aparato seccional removible descrito por
Barrer (1975) puede ser útil. Los incisivos inferiores tienen un
ancho mesio-distal colectivo medio de 22 mm (± 1,4 mm). El
grosor del esmalte de un incisivo en el punto de contacto es de
0,75 mm. La eliminación del 50% del esmalte de cada punto de
contacto creará 3 mm de espacio en la región de los incisivos.
Decapado de esmalte
Esto puede llevarse a cabo antes o después de la construcción
del aparato, pero es mejor hacerlo de antemano si el aparato se
puede suministrar en unos pocos días. La eliminación del
esmalte se puede realizar de varias formas. Debido a que los
puntos de contacto estarán ajustados inicialmente, se debe
comenzar con tiras abrasivas con respaldo metálico. Cuando se
ha obtenido un acceso adecuado, se puede quitar más esmalte
de la misma manera o con un
Figura 7.17 Un aparato para mover un 6 | distalmente. Cierres de
Adams en 6 | 6 (0,7 mm) y arco labial (0,7 mm). Un tornillo
cuidadosamente ubicado.

Figura 7.18 ( a) Apiñamiento de incisivos antes
pelado interproximal, (b) El aparato seccional, vista oclusal, (c) El
aparato seccional en posición, (d) Posición del diente corregida.
ayuda mecánica si el operador lo prefiere. Los discos de caras
seguras o los abrasivos alternativos especialmente diseñados son
alternativas.
Construcción de electrodomésticos
Los incisivos inferiores se cortan del modelo. Si la reducción del
punto de contacto no se ha iniciado clínicamente, entonces se
debe quitar el yeso de los dientes de manera apropiada en esta
etapa. Un medidor asegurará que se lleve a cabo la cantidad
correcta de reducción de dientes. Los dientes se colocan en la
nueva posición prevista y se enceran en su lugar. Al utilizar
acrílico curado en frío para construir el aparato, se evita la
necesidad de duplicar el encerado en yeso (Figura 7.18). Se
coloca un alambre de acero inoxidable de 0,7 mm. Esta debe
estar en estrecho contacto con las superficies labiales de los
incisivos y pasar alrededor del margen gingival de
Maloclusiones de clase I 61
el canino sin entrar en contacto con la encía o el diente. A
continuación, debe volver a pasar por encima del punto de
contacto canino-premolar para seguir el margen gingival del
canino sin tocarlo. Finalmente, el alambre debe terminar
lingualmente en la línea media.
El acrílico curado en frío (2-3 mm de espesor) se coloca
sobre el alambre vestibular y lingualmente. No se extiende más
allá de las superficies distales de los laterales. El acrílico de
color dentina es estéticamente más aceptable.
Tratamiento clínico
El aparato se inserta y ajusta para asegurar una activación
adecuada. Debido a que los dientes se han movido durante la
fabricación del modelo de trabajo, es probable que el aparato
no requiera activación en esta etapa. Se indica al paciente que
use el aparato todo el tiempo, excepto para las comidas y el
deporte. En citas posteriores, la activación se puede realizar
ajustando los lazos de alambre distales para aproximar más las
barras acrílicas lingual y labial.
Cuando sea necesario realizar ajustes locales, será eficaz un
recorte adecuado y la adición de pequeñas áreas de acrílico
curado en frío. Cuando se completa el movimiento del diente, el
aparato pasivo servirá como retenedor. Se puede usar a tiempo
completo al principio y luego solo por la noche. Finalmente,
puede retirarse por completo cuando la estabilidad parezca
asegurada. Será necesaria una retención prolongada,
especialmente si se han corregido las rotaciones.
Aparatos acrílicos bucales
Para superar el problema dual del espacio limitado para la
lengua y la mala retención que proporcionan los ganchos de
Adams, se han diseñado aparatos en los que el acrílico
descansa sobre la cara vestibular de los premolares y molares
inferiores. La retención se obtiene mediante un alambre
colocado lingualmente que se acopla al corte de los primeros
molares inferiores. Se utiliza una barra de acero inoxidable
para conectar ambas mitades del aparato en el surco labial y
su flexibilidad permite que el aparato se coloque en posición.
Estos aparatos se pueden utilizar para apoyar los resortes
retráctiles bucales caninos o para proporcionar un
recubrimiento molar cuando la oclusión requiera desenganche.
62 Aparatos de ortodoncia removibles

Figura 7.19 Aparato inferior acrílico bucal para

retraer 3 | 3. Cierres Jackson colocados
lingualmente 6 | 6 (0,7 mm). Barra de conexión
bucal de acero inoxidable (2.0 mm X 1.0 mm
semicircular) resortes para retraer los caninos.

Un aparato acrílico bucal para retraer los caninos inferiores Anclaje

(Figura 7.19) Esto lo proporcionan los primeros molares solo con un efecto
de anclaje mínimo del acrílico. El diseño original descrito por
Componente activo
Bell (1983) utiliza un parachoques labial en la parte anterior
Muelles bucales caninos de 0,7 mm.
para mejorar el anclaje.

Retencion
Los ganchos de Jackson colocados lingualmente en los primeros
molares inferiores proporcionan retención. Si bien el socavado suele
ser deficiente en las superficies bucales de estos dientes, lo que Referencias
dificulta la retención convencional, el socavado lingual suele ser
Barrer. HG (1975) Protegiendo la integridad del
bueno.
posición del incisivo mandibular. Revista de Ortodoncia Clínica. 9:
486-494
Plato base Bell, C. (1983) Un aparato extraíble inferior modificado
Consiste en dos segmentos de acrílico que descansan sobre la mucosa mediante sujeción lingual y anclaje de tejidos blandos. Revista Británica de
bucal. Estos están conectados en la línea media por una barra pesada Ortodoncia, 10: 162-163
de acero inoxidable, de sección transversal ovalada, que se encuentra
cerca de la mucosa bucal debajo de los incisivos inferiores.
Capítulo 8

Maloclusiones de clase II

Definición

Una maloclusión de clase II división 1 puede definirse como

aquella en la que los bordes de los incisivos inferiores ocluyen
palatino con la meseta del cíngulo de los incisivos superiores. Los
incisivos superiores tienen una inclinación axial media o están
inclinados. La sobremordida horizontal aumenta y la
sobremordida suele aumentar (aunque puede ser incompleta). La
relación del segmento bucal refleja la gravedad de la maloclusión,
pero puede verse influida por el apiñamiento o el espaciamiento
en cualquiera de los arcos.

Figura 8.1 ( a) Un patrón esquelético de clase I con incisivos superiores

Selección de caso
Relación de base dental
Los casos que se adaptan mejor al tratamiento con aparatos
removibles serán por lo general aquellos con una relación de base
inclinados al inicio del tratamiento, puede permitir una reducción
satisfactoria del resalte con un aparato removible, (b) Si el resalte se
reduce mediante la inclinación en un paciente con un patrón
esquelético de clase II con incisivos, la apariencia al final del
tratamiento será
Puede desarrollarse una sobremordida insatisfactoria y traumática.

dental de clase II relativamente leve. En ocasiones, la relación de la

base dentaria puede ser de clase I y el resalte se debe por completo
a la proclinación de los incisivos superiores. Estos casos también
suelen ser adecuados para el tratamiento con aparatos extraíbles, a El ángulo de los planos mandibulares de Frankfort
menos que los incisivos estén claramente sobre erupcionados.

Esto debería estar dentro de los límites normales. Un ángulo muy

Cuando el resalte se debe principalmente a un patrón
esquelético de clase II (Figura 8.1), los aparatos removibles
son inapropiados. En un paciente en crecimiento, el tratamiento
con un aparato fijo o funcional puede ser mejor. En un adulto,
la corrección quirúrgica a veces puede ser la única solución
satisfactoria.
alto a menudo se asocia con una mordida abierta anterior e
incompetencia grave del labio, por lo que estos casos deben
evitarse. Del mismo modo, un ángulo muy bajo a menudo se asocia
con una sobremordida excesivamente aumentada junto con tejidos
blandos desfavorables, características que no responderán bien al
uso de aparatos removibles.
64 Aparatos de ortodoncia removibles

Tejidos blandos

Los pacientes con labios competentes, o potencialmente competentes,

y con una línea del labio inferior alta en relación con los incisivos
superiores, pueden ser adecuados para el tratamiento con aparatos
removibles, siempre que otros factores sean favorables. La reducción
del resalte debe reposicionar los incisivos superiores de modo que el
labio inferior descanse labial con ellos y ayude a la estabilidad. Si el
paciente tiene dificultades para lograr un sello de labios antes del
tratamiento, es menos probable que se obtenga un resultado estable
(Figura 8.2).

Los casos ocasionales pueden presentar un marcado empuje

de la lengua con un comportamiento de deglución atípico, a
menudo asociado con una sobremordida incompleta y, a veces,
un sigmatismo anterior. La posibilidad de reducir el overjet en
estos casos es pobre con cualquier forma de tratamiento con
aparatos, por lo que es mejor evitarlos.

Los hábitos de succión de los dedos pueden exagerar una

maloclusión de clase II división 1. Los aparatos removibles pueden
ser muy adecuados para reducir la sobremordida horizontal en
tales casos (siempre que el patrón esquelético subyacente no sea
demasiado severo) porque la sola presencia del aparato ayudará
frecuentemente al paciente a superar el hábito. Sin embargo, se
debe advertir a los padres que el resultado solo puede ser estable
si el hábito se interrumpe por completo.

Figura 8.2 ( a) Patrón de tejido blando favorable para la reducción

horizontal en un caso de clase II división 1, (b) Patrón de tejido blando
desfavorable al final del tratamiento, el labio inferior no cubre las puntas
de los incisivos superiores.
Factores dentales

Overjet

El resalte solo debe aumentarse moderadamente (hasta
aproximadamente 8 mm) y debe deberse más a la proclinación
de los incisivos superiores que al patrón esquelético del paciente.
Los incisivos verticales solo pueden retraerse una distancia muy
corta antes de dar una apariencia inaceptable y, a menudo, un
resultado inestable.
proclinación. La reducción del resalte en estos casos exigirá
habitualmente un movimiento ungueal de las coronas de los incisivos
inferiores, lo que supondrá una aparatología fija. Por el contrario, los
incisivos inferiores están, en ocasiones, excesivamente
retroinclinados y estos casos también requieren aparatología fija para
lograr una angulación interincisiva satisfactoria.

Incisivos inferiores Sobremordida

Uno de los objetivos del tratamiento para un caso de clase II
división 1 es que se acepte la posición labio-lingual promedio
de los incisivos inferiores. (El alivio del apiñamiento permitirá
cierta alineación espontánea de incisivos apiñados labial o
lingualmente individuales.) En un pequeño número de casos,
los incisivos inferiores también están inclinados, produciendo
un consiguiente bimaxilar
En un paciente en crecimiento, se puede reducir un aumento
moderado de la sobremordida mediante el uso de un aparato
extraíble que incorpore una placa de mordida anterior. Una
sobremordida excesiva y que quizás cause traumatismo en la encía
palatina puede ser menos susceptible de tratamiento con aparato
removible, particularmente si está asociada con un ángulo bajo de
los planos mandibulares de Frankfort. Si el sobre-

Si la mordida es incompleta, debido a un comportamiento
adaptativo de la lengua oa un hábito, por lo general se logra una
corrección satisfactoria después de la reducción del resalte.
Cuando existe una mordida abierta anterior, asociada con factores
esqueléticos o con un comportamiento desfavorable de la lengua,
puede que no sea posible lograr una relación incisal satisfactoria.
Apiñamiento
El grado de apiñamiento debe ser tal que la alineación se pueda
lograr mediante simples movimientos. El desplazamiento brusco de
los dientes individuales, las rotaciones marcadas, las malposiciones
apicales o la inclinación distal de los caninos son contraindicaciones
para el tratamiento con aparatos removibles.
La mayoría de los tratamientos con aparatos removibles solo
involucran el movimiento activo de los dientes en el arco superior.
Por tanto, la arcada inferior debe ser aceptable o bien una en la
que la alineación se produzca de forma natural como resultado
del alivio del apiñamiento producido por la extracción de los
primeros premolares inferiores. Tales movimientos ocurren mejor
en un niño en crecimiento y una vez que pasa el estirón de la
pubertad, hay una marcada reducción en la cantidad de
alineación natural que tendrá lugar. Esto es especialmente
relevante para las pacientes en las que el crecimiento cesa antes
(Stephens, 1983).
Faltan dientes y los de pronóstico dudoso
Cuando los dientes están ausentes congénitamente, a menudo es
imposible establecer un punto de contacto satisfactorio mediante el
uso exclusivo de aparatos extraíbles. La falta de segundos premolares
inferiores, por ejemplo, requerirá casi invariablemente aparatos fijos
para lograr puntos de contacto satisfactorios. De manera similar,
cuando los dientes tienen un pronóstico dudoso, especialmente los
primeros molares, es difícil lograr resultados satisfactorios con los
aparatos removibles solamente. Ocasionalmente, las extracciones
planificadas con sensatez, realizadas en una etapa temprana, pueden
permitir el desarrollo de contactos satisfactorios.
Objetivos del tratamiento
Los objetivos del tratamiento para una maloclusión clase II división
1 son la reducción de la sobremordida.
Maloclusiones de clase II sesenta y cinco
y resalte, el alivio del hacinamiento, una mejora en la
apariencia y el logro de un resultado estable.
La reducción del resalte debe realizarse únicamente mediante
la alteración de la angulación de los incisivos superiores, la
posición labio-lingual de los incisivos inferiores debe ser
aceptada porque no puede ser alterada de manera confiable con
aparatos removibles. La estabilidad del resultado dependerá de
que los incisivos superiores se retraigan a una posición en la que
estén bajo el control del labio inferior. Si esto no se puede lograr,
el labio inferior puede hacer que los incisivos superiores
recaigan.
En pacientes adultos, el tratamiento puede realizarse con
el entendimiento de que la retención debe ser permanente
porque no se puede lograr un resultado estable. Esta no es
una opción que deba tomarse a la ligera y el paciente debe
comprender, antes de que comience el tratamiento, que será
necesaria la retención permanente.
Elección de extracción
Los aparatos removibles ofrecen dos vías principales para el
manejo de una maloclusión clase II división 1. El abordaje más
común implica la extracción de los primeros premolares
superiores (y algunas veces también los primeros premolares
inferiores) para aliviar el apiñamiento mientras se proporciona
espacio para la retracción canina y la reducción horizontal. Un
grupo mucho más pequeño de pacientes puede (siempre que
sigan creciendo) ser tratado sin extracciones de premolares,
utilizando un arnés para mover los segmentos bucales superiores
distalmente antes de la reducción del resalte.
La decisión relativa a la extracción depende de una
evaluación cuidadosa de la maloclusión y se decidirá por
la gravedad de la maloclusión (como lo demuestra la
relación molar y el resalte), así como también por el
grado de apiñamiento. A continuación se dan algunas
pautas sugeridas.
Relación molar clase I o menos de media unidad
clase II
En todos los casos, el grado de apiñamiento en el arco inferior
proporciona una guía para la extracción del arco inferior. Con menos de
la mitad de una relación molar de clase II unitaria y un arco inferior sin
hacinamiento, las extracciones de premolares inferiores están
contraindicadas y el arco superior generalmente puede tratarse
mediante
66 Aparatos de ortodoncia removibles
Figura 8.3 Una oclusión de clase II división 1 con un arco inferior bien
alineado y una relación molar de media unidad de clase II o menos. Las
extracciones de premolares en este tipo de oclusión dejarían demasiado
espacio. La extracción de segundos molares superiores, el uso de tracción
extraoral para retroceder los segmentos bucales y reducir el resalte, es un
tratamiento más apropiado.
movimiento de los segmentos bucales superiores (Figura 8.3). En
presencia de terceros molares superiores bien colocados, este
movimiento puede ser facilitado por la extracción de los
segundos molares superiores.
Si la arcada inferior está ligeramente apiñada, puede estar
indicada la extracción de los cuatro primeros premolares, según
la edad y el sexo del paciente. Si los segundos molares han
erupcionado completamente y la oclusión está bien establecida,
entonces la extracción de los primeros premolares inferiores
puede dejar un espacio residual. En tales casos, la extracción de
segundos premolares inferiores bien puede ser la mejor opción,
pero requerirá el uso de aparatos fijos.
Figura 8.4 Relación molar más de media unidad clase II, pero arco
inferior bien alineado. En tales casos, a veces es posible extraer solo
los primeros premolares superiores, terminando con una relación molar
de clase II.
Relación molar más de media unidad clase II
Donde hay un arco inferior con poca gente, es posible extraer
los primeros premolares superiores, retraer los caninos y reducir
el resalte. Esto permitirá que los primeros molares establezcan
una relación de segmento bucal de clase II, lo que será
aceptable porque solo se han perdido unidades del arco
superior (Figura 8.4). En el tratamiento de tal caso, puede ser
necesario un anclaje extraoral para evitar un movimiento
excesivo hacia adelante de los primeros molares superiores
durante el tratamiento.
Si el arco inferior está levemente apiñado y el paciente
tiene una edad adecuada, la extracción

Figura 8.5 Relación molar más de media unidad clase II con arco
inferior apiñado. Siempre que se pueda esperar que el arco inferior
mejore
espontáneamente, la extracción de los cuatro primeros premolares y el uso
de aparatos superiores removibles pueden tratar esta oclusión. En tales
casos, es muy posible que se necesite apoyo extraoral.
de los cuatro primeros premolares, lo que permite la
alineación espontánea del arco inferior y el uso de aparatos
en el arco superior. En tales casos, puede ser necesario
reforzar el anclaje mediante el uso de fuerzas extraorales
para mantener los molares superiores en su lugar a medida
que se corrige la oclusión bucal (Figura 8.5).
Relación molar totalmente clase II
Precaución: muchos pacientes con una arcada inferior poco
poblada y una relación molar de clase II completa también tienen
una relación marcada con la base dentaria esquelética II. Estos
deben evitarse porque el
Maloclusiones de clase II 67
Figura 8.6 Relación molar Un molar de clase II unitario completo
con un arco inferior apiñado se puede tratar con aparatos
removibles siempre que el patrón esquelético subyacente sea
moderado. Se requerirá apoyo extraoral.
el resalte no se puede reducir satisfactoriamente inclinando los
incisivos. Es probable que los casos adecuados para el tratamiento
con aparatos removibles tengan un apiñamiento leve del arco
superior y un resalte ligeramente aumentado.
Si hay apiñamiento leve del arco inferior y el paciente tiene
una edad adecuada, entonces la extracción de los cuatro
primeros premolares podría considerarse con el uso de un
arnés para mover los molares superiores distalmente en una
relación de clase I, pero solo si el paciente no tiene una base II
esquelética marcada (Figura 8.6).
La presencia de apiñamiento severo de la arcada inferior con
una relación molar de clase II indica un caso extremadamente
difícil que requerirá tratamiento por parte de un especialista.
68 Aparatos de ortodoncia removibles
Métodos de tratamiento
Como ya se ha programado, las dos vías principales de
tratamiento probablemente involucren extracciones de
premolares o extracciones de segundos molares. Los casos de
extracción de premolares constituyen con mucho el grupo más
grande y se describirán primero.
Casos de extracción de premolares
Los caninos superiores requieren retraerse en una relación de clase I
con los inferiores cuando estos últimos están en una posición con
poca gente. Cualquier reducción de sobremordida necesaria se puede
lograr al mismo tiempo con un plano de mordida anterior. Luego se
requiere un segundo aparato para reducir el chorro excesivo, mientras
se mantiene la reducción de la sobremordida con un plano de mordida
anterior y se mantienen los caninos en su nueva posición.
Diseño de electrodomésticos
Se requieren aparatos para las tres etapas distintas y se
describirán a continuación.
1. Retracción canina y reducción de la
sobremordida.
El resorte ideal para la retracción canina es el resorte de dedo
palatino, encajonado y protegido. Esta
Figura 8.7 ( a) Aparato con retractores caninos palatinos (0,5 mm) y cierre de doble Adams en 1 | 1
{0,7 mm), (b) El plano de mordida superior sólo debe extenderse lo suficiente en sentido posterior sólo para enganchar los incisivos inferiores.
se fabrica mejor con alambre de acero inoxidable de 0,5 mm. Se
requieren cierres de los primeros molares para la retención, junto con un
cierre en los incisivos. La reducción de la sobremordida se produce
mediante una placa de mordida anterior plana, que es lo suficientemente
profunda para hacer contacto uniforme con los incisivos inferiores (Figura
8.7). Cuando se requiera soporte extraoral, se deben agregar tubos a los
ganchos de los molares para aceptar el arco facial.
Cuando un canino superior está apiñado bucalmente, un resorte de
dedo palatino estándar no es adecuado. En tales casos, se
recomienda un retractor canino bucal con soporte en un alambre de
0,5 mm, aunque esto es, en muchos sentidos, menos satisfactorio. La
reducción de la sobremordida y el soporte extraoral se pueden lograr
como se describió anteriormente.
2. Reducción de resalte
Una vez que los caninos se han retraído a la clase I con los
inferiores y se ha reducido la sobremordida, puede comenzar la
reducción del resalte, utilizando un retractor de Roberts. El
aparato debe incorporar topes mesiales a los caninos (para
evitar su recaída hacia adelante) y una placa de mordida
anterior suficientemente gruesa para mantener la reducción de
la sobremordida existente. Para permitir la reducción del
resalte, el acrílico debe ahuecarse en la cara palatina de la
superficie de ajuste. Esto debe llevarse a cabo de forma
progresiva durante la reducción del resalte (Figura 8.8). Hacia
el final de este proceso se pueden retirar los topes caninos.

a medida que los incisivos superiores se retraen en contacto con
los inferiores. En ocasiones, seguirá siendo necesario el apoyo
extraoral durante esta fase del tratamiento.
En algunos casos leves es posible corregir los caninos y
los incisivos con un solo aparato. El diseño puede incluir
resortes caninos palatinos y un arco labial de bucle inverso
(Figura 8.9). Se debe tener cuidado de activar solo los
resortes palatinos hasta que los caninos estén lo
suficientemente
Maloclusiones de clase II 69
Figura 8.8 ( a) Un retractor de Roberts (0,5 mm en
Tubo de 0,5 mm de DI), (b) La sobremordida debe reducirse completamente antes de
comenzar la reducción de sobremordida horizontal. La superficie de ajuste de la
placa de mordida debe recortarse progresivamente, asegurando que la reducción de
la sobremordida se mantenga mientras se deja espacio para que se retraigan los
incisivos superiores. El borde anterior del plano de mordida debe mantenerse en una
curva suave.
retraído. En esa etapa, estos resortes se pueden hacer pasivos y
se puede activar el arco labial de bucle inverso. Debido a que
estos arcos son extremadamente inflexibles, muchos operadores
prefieren dividir el arco en la línea media para que sea más
flexible para llevar a cabo la reducción del resalte.
Este abordaje solo está indicado cuando hay un resalte muy
pequeño o cuando existe un apiñamiento leve de los incisivos y
un arco labial inverso es adecuado para la alineación.
Figura 8.9 Un solo aparato utilizado para la retracción
canina y la reducción de un pequeño resalte. Muelle
canino (0,5 mm), lazo labial de bucle inverso (0,7 mm).
La retracción canina debe completarse primero y, a
veces, es ventajoso curar en frío los resortes caninos en
una posición pasiva una vez que los caninos se han
retraído. A continuación, puede activarse el arco labial
de bucle inverso para reducir el resalte.
70 Aparatos de ortodoncia removibles

3. Retención por extracción (generalmente de los primeros premolares) o por

retracción de los segmentos bucales. Los aparatos removibles son
El resalte reducido requiere retención, que se proporciona mejor
adecuados para la retracción de caninos inclinados mesialmente.
mediante un retenedor especialmente diseñado con cunas en los
La retracción de los incisivos debe retrasarse hasta que los
primeros molares superiores y un arco labial de bucle en "U". El
caninos se hayan corregido o de lo contrario se sobrecargará el
retractor de Roberts no es ideal para la retención porque es
anclaje. Para un canino en la línea del arco, lo mejor es un resorte
demasiado flexible y puede, con el tiempo, deformarse. Cuando se
palatino, pero un resorte bucal es mejor para un diente apiñado
utiliza un arco labial de bucle inverso para la reducción horizontal,
bucalmente.
se puede utilizar para una fase de retención.

Siempre que los incisivos inferiores y los caninos estén bien

alineados, los caninos superiores deben retraerse en una relación de
Anclaje extraoral clase I con los inferiores. Si los caninos deben retraerse en más de
la mitad del ancho de un diente, se debe considerar el soporte
Si los molares no son de clase I al inicio de un caso de
extraoral. Cuando un patrón esquelético de clase II impide el
extracción de cuatro premolares, se debe considerar el soporte
establecimiento de una relación normal entre los incisivos (es decir,
extraoral. El uso de fuerza extraoral apoya los molares durante
si se acepta un resalte residual o si los incisivos superiores se
la retracción canina y ayuda a lograr una relación molar de
retroclinarán después de la retracción), es posible que no sea
clase I. A veces, solo será necesario durante la retracción
necesario mover los caninos hasta ahora. Si se va a aceptar un
canina; a veces durante todo el tratamiento. La elección
ligero apiñamiento de los incisivos inferiores, los caninos superiores
dependerá de la gravedad del problema y se debe utilizar el
deben retraerse más, a menos que se acepte un resalte residual o
juicio clínico en el manejo de cada caso.
un apiñamiento de los incisivos superiores.

Cuando los primeros premolares se extraen solo del arco

superior, debe haber una relación molar de clase II al final del
tratamiento. Se requerirá soporte extraoral solo si la relación
Un aparato para retraer los caninos superiores
molar era originalmente de media unidad de clase II o más.
(Figura8.10)

Retracción canina
Antes de que se pueda reducir el resalte y alinear los incisivos,
se deben retraer los caninos superiores. Se puede
proporcionar espacio para esto
Componentes activos
Cuando los caninos estén en la línea del arco, se deben usar
resortes en voladizo palatinos, encajonados y protegidos.
Cuando un canino debe moverse tanto en sentido palatino
como distal, un resorte palatino no es adecuado y es necesario
un resorte bucal para enganchar el diente correctamente y para

Figura 8.10 Un aparato para retraer los caninos superiores.

Muelles voladizos palatinos (0,5 mm) encajonados y
resguardados. Cierre de extremo exterior (0,7 mm). Cierre de
Adams (0,7 mm). Un plano de mordida anterior plano.

entregar un componente palatino de fuerza (ver Figura 3.6, p.
18). Puede ser un retractor, hecho de alambre de 0,5 mm
soportado en un tubo, o un resorte autoportante hecho de
alambre de 0,7 mm.
Retencion
Se necesitarán cierres en los primeros molares permanentes.
Se puede usar un broche doble de Adams o un broche
Southend en los incisivos centrales. Esto es más importante si
el anclaje se complementa con tracción extraoral.
Anclaje
La retracción de los caninos exige el anclaje. Es difícil evitar
cierta pérdida de anclaje sin el uso de sombrerería. A menos
que haya espacio de sobra, probablemente será necesario un
soporte extraoral con un arco facial a los tubos de los ganchos
de los molares o con ganchos en forma de "J" en la parte
anterior del aparato.
Plato base
Por lo general, se requerirá un plano de mordida anterior en los casos
de clase II división 1 para reducir la sobremordida y, en ocasiones, para
despejar la oclusión.
Puntos a tener en cuenta
El resorte no debe activarse hasta que el diente esté cerca del
nivel oclusal, de lo contrario se impedirá su erupción. El punto
de contacto del resorte con el diente es importante y,
particularmente con los resortes palatinos, se debe vigilar el
movimiento bucal no deseado. Algunos ortodoncistas
incorporan un arco labial (consulte la Figura 3.25, p. 27) en
este aparato para evitar
Maloclusiones de clase II 71
deriva bucal de los caninos, pero es mejor asegurarse de que los
resortes estén correctamente hechos y ajustados. Los resortes
palatinos deben activarse con menos de la mitad del ancho de un
diente canino (3 mm).
Se debe tener cuidado de no sobreactivar los resortes
bucales porque son capaces de generar grandes fuerzas que
pueden sobrecargar el anclaje, provocando la pérdida de
espacio y un aumento del resalte. Los resortes bucales
autoportantes solo deben activarse aproximadamente 1 mm.
Los resortes bucales apoyados pueden activarse 2 mm.
Retracción del incisivo
En los casos de clase II, división 1, la reducción del resalte es uno
de los principales objetivos del tratamiento. Primero debe crearse
espacio mediante la retracción de los caninos superiores. Si los
incisivos son irregulares o el overjet es pequeño (menos de 4 mm),
la alineación puede realizarse en el mismo aparato que la
retracción canina (ver Figura 3.25, p. 27) mediante la
incorporación de un arco labial. Después de la retracción canina,
el arco se modifica (ver Figura 3.23,
pags. 25) para retraer los incisivos. La reducción de la sobremordida se
realiza durante la retracción del canino, pero la placa de mordida continúa
en uso durante la reducción de la sobremordida horizontal para mantener
la depresión del incisivo inferior (y para reducir aún más la sobremordida,
si fuera necesario).
Cuando el resalte es grande (más de 4 mm), es preferible
utilizar un segundo aparato para reducirlo con un arco ligero y
flexible como el retractor de Roberts (Figura 8.11). Tiene un
rango de acción suficiente para permitir una
Figura 8.11 Aparato para retraer los incisivos
superiores. Un retractor de Roberts
(0,5 mm) enfundado en un tubo (0,5 mm DI). Se detiene en 3 | 3 .
Cunas en 6 | 6 (0,6 mm). Un plano de mordida para mantener la
reducción de la sobremordida.
72 Aparatos de ortodoncia removibles
movimiento de los dientes con ajustes a intervalos de 4 a 6
semanas. (Ya sea que se utilicen uno o dos aparatos, los
caninos deben retraerse completamente antes de recortar el
acrílico palatino y activar el arco labial).
La estabilidad de la reducción de la sobremordida depende
del establecimiento de un contacto estable entre los incisivos
superiores e inferiores. Si el ángulo interincisal (angulación
entre los ejes largos de los incisivos superior e inferior) es
apreciablemente mayor de 140 grados, la sobremordida se
profundizará cuando se suspendan los aparatos. Solo los casos
leves de clase II, división 1 deben tratarse con aparatos
extraíbles. Si el patrón esquelético es marcadamente de clase
II, si el resalte es muy grande o si los incisivos no están
inclinados, hay pocas posibilidades de obtener buenos
resultados con aparatos removibles. Estos pacientes requerirán
un tratamiento más complejo.
Un aparato para retraer los incisivos superiores (Figura 8.11)
Activo componente
Un retractor de Roberts.
Retencion
Cierres en 616.
Anclaje
Esto lo proporcionan principalmente los primeros molares permanentes.
Si el espacio es muy corto, el anclaje puede reforzarse mediante tracción
extraoral aplicada mediante tubos en los ganchos de los molares.
Plato base
Se requiere un plano de mordida para mantener o producir una
reducción de la sobremordida. La profundidad del plano de mordida
dependerá del tamaño del resalte. Si la sobremordida ya se ha
reducido, el plano de la mordida debe quedar casi al mismo nivel que
los bordes de los incisivos laterales. El ajuste del plano de mordida
se describe en la pág. 38. Se incluyen topes blandos de alambre de
acero inoxidable para evitar la recaída de la retracción canina.
Puntos a tener en cuenta
Las demandas de anclaje durante la retracción de los incisivos
son generalmente menores que las de la retracción canina.
Ocasionalmente, pueden surgir problemas cuando hay una
fuerte contracción del labio inferior detrás de los incisivos
superiores, pero un plano de mordida completo a la altura de
los incisivos generalmente lo evitará. Donde hay un
peligro de pérdida del anclaje, los tubos deben soldarse a los
cierres del primer molar y el anclaje debe reforzarse con un
arnés. Los resortes alternativos para la retracción de los
incisivos son un arco labial alto con resorte de delantal, un arco
labial dividido, alambres autoenderezantes o el arco extendido
como se describe en el Capítulo 3.
Retracción de incisivos individuales
Ocasionalmente, los incisivos individuales deben retraerse. Un
incisivo, que se coloca más labialmente que los demás,
mostrará una tendencia a recaer. Para permitir esto, el diente
debe, si es posible, corregirse en exceso. El control preciso de
la posición de cada diente se obtiene más fácilmente con un
arco menos flexible que el que se puede utilizar para la
reducción de un gran resalte (Figura
8.12).
Un aparato para retraer un incisivo central superior prominente
Activo componente
Se recomienda un arco labial en alambre de 0,7 mm, ya sea
con bucles invertidos (ver Figura 3.25, p. 27) o con bucles en 'U'
(ver Figura 3.21, p. 25). También se puede usar un arco
extendido (ver Figura
3.27, pág. 27).
Retencion
Cierres en 6 | 6 .
Anclaje
Los primeros molares proporcionan un anclaje adecuado.
Plato base
Se debe utilizar un plano de mordida anterior para asegurar la reducción de
la sobremordida y permitir la retracción completa de los incisivos.
Puntos a tener en cuenta
Nuevamente, será necesario proporcionar espacio mediante la
retracción de los caninos. Esto se puede realizar mediante resortes
palatinos en el mismo aparato. La corrección excesiva de un incisivo
colocado labialmente, aunque es deseable, solo puede realizarse
cuando los incisivos inferiores lo permiten. La irregularidad de los
incisivos superiores a menudo puede reflejar la de los incisivos
inferiores y la corrección permanente de las posiciones de los incisivos
superiores puede no ser posible a menos que los inferiores también
estén alineados. El arco debe ajustarse más tarde con curvas de
bayoneta (Figura

8.13) a cada lado del diente prominente. Esto asegura que el
arco actúe solo sobre el incisivo prominente. Posteriormente,
el arco se puede activar en los bucles en 'U'.
Tratamiento en casos de extracción de segundos molares
Movimiento distal
Cuando el arco inferior no está abarrotado, o muestra un
apiñamiento muy leve, la relación del segmento bucal puede
corregirse mejor mediante el uso de fuerza extraoral para mover los
segmentos bucales superiores en sentido distal. Sin embargo, no es
práctico mover los segmentos bucales más de media unidad de esta
manera. El movimiento de los segmentos bucales superiores se
puede facilitar mediante la extracción de los segundos molares
superiores (siempre que los terceros molares superiores estén
presentes y bien colocados).
Maloclusiones de clase II 73
Figura 8.12 Aparato para retraer un incisivo central
superior pronunciado.
Figura 8.13 Una vez que ha comenzado la retracción,
puede ser necesario agregar curvaturas de bayoneta
mesial y distal al incisivo central para asegurar que la
fuerza del arco labial del asa en "U" se aplique al
incisivo.
Diseño de electrodomésticos
Se puede utilizar una variedad de diseños de
electrodomésticos. Todos ellos deben prever que el ancho
intermolar se incremente durante el movimiento distal para
compensar la forma del arco y evitar que se desarrolle una
mordida cruzada. Un aparato puede incorporar tornillos o
resortes con soporte para la cabeza, o bien depender
únicamente de la fuerza extraoral para lograr el movimiento (un
aparato "en masa"). El tercer método, que utiliza técnicas de
aparato fijo, consiste en cementar las bandas molares y aplicar
la fuerza extraoral directamente sobre ellas.
Un aparato para retraer los primeros molares superiores: aparato
de doble tornillo (Figura 8.14)
Componentes activos
Este aparato incorpora dos tornillos, colocados en un ligero ángulo
para permitir el ancho del arco superior
74 Aparatos de ortodoncia removibles
corrección. Se requerirán tubos soldados en los ganchos del
primer molar para realizar un arco facial extraoral.
Retencion
Se requieren cierres en los primeros molares y posiblemente también en los
primeros premolares.
Anclaje
El anclaje se proporciona mediante el contacto de la placa base
con los otros dientes del arco y se apoya en un anclaje
extraoral.
Plato base
La placa base se divide en la región de los premolares. El acrílico
puede recortarse bien lejos de los segundos premolares, o
alternativamente puede dejarse en contacto para permitir que los
segundos premolares se muevan hacia atrás simultáneamente
mientras se activa el tornillo.
Puntos a tener en cuenta
Una desventaja de este método es que si no se usa el arnés
pero se continúa girando el tornillo, la reacción producirá un
rápido aumento del resalte.
Una vez que los molares se han corregido con éxito a una
relación de clase I, se requerirán más aparatos para retraer los
primeros premolares y caninos y luego reducir el resalte,
utilizando aparatos similares a los descritos para los casos de
extracción de premolares. Invariablemente, se seguirá
requiriendo apoyo extraoral.
Figura 8.14 El aparato de doble tornillo. Este aparato es
particularmente útil cuando se requieren diferentes
cantidades de movimiento en cada lado. Los tubos del
arnés de los molares están soldados a los cierres de
Adams (1,15 mm de DI).
Un aparato para mover segmentos bucales
distalmente: el aparato 'en-masse' (Figura 8.15)
Este aparato deriva su efecto únicamente de la fuerza extraoral.
Los cierres generalmente se colocan en los primeros molares y
primeros premolares y la expansión se logra con un resorte de
ataúd o un tornillo de línea media. La fuerza extraoral se puede
aplicar directamente al aparato incorporando un arco facial
integral en el acrílico. El aparato está inactivo sin el arnés por lo
que no hay riesgo de producir un aumento de la orientación
horizontal. El arnés debe usarse durante un mínimo de 14
horas cada día para lograr un movimiento distal satisfactorio. Si
esto tiene éxito, es común encontrar una reducción del resalte
que tiene lugar al mismo tiempo. El movimiento distal se puede
facilitar con la extracción de los segundos molares superiores
en aquellos casos en los que existan terceros molares de buen
tamaño.
Componentes activos
El elástico del arnés y un tornillo de línea media o un resorte de
ataúd para proporcionar expansión.
Retencion
Cierres en los primeros premolares y primeros molares.
Anclaje
El anclaje se deriva únicamente de la tensión elástica o elástica
del arnés. El arco facial es normalmente parte integral del
aparato.

Figura 8.15 Aparato para mover los segmentos bucales superiores en sentido distal. El lazo extraoral está incrustado en el acrílico del aparato. Un resorte
de ataúd (1.25 mnni) está disponible para expansión.
Plato base
Normalmente se recorta desde detrás de los incisivos superiores,
pero se divide en la línea media para permitir la expansión
compensadora.
Puntos a tener en cuenta
Para lograr un movimiento satisfactorio del segmento bucal, el
arnés debe usarse durante un mínimo de 14 horas al día, un
período más largo del que se necesitaría para sostener una placa
roscada. Al mismo tiempo, puede producirse alguna reducción de
resalte.
El operador debe ajustar el tornillo de la línea media de modo que
los segmentos vestibulares diverjan a medida que se mueven
distalmente, preservando la relación del arco transversal y evitando
la creación de una mordida cruzada. Un cuarto de vuelta cada 4-6
semanas suele ser adecuado. Alternativamente, si se usa un resorte
de ataúd, esto requerirá expansión por parte del operador en las
visitas de rutina. La corrección de una mordida cruzada existente
requiere más expansión, por lo que se debe usar un tornillo de línea
media y el paciente puede ajustarlo semanalmente.
Porque el arco facial es
integral con el
aparato, esta es una de las formas más seguras de
aplicando fuerza extraoral al arco superior.
Bandas en los primeros molares
Las bandas se pueden colocar en los primeros molares superiores con
tubos bucales que aceptan los brazos internos del
Maloclusiones de clase II 75
arco facial directamente, permitiendo que los molares se muevan
distalmente con fuerza extraoral. El arco interior del arco facial
debe expandirse ligeramente para proporcionar una corrección
del ancho del arco y los brazos externos deben dirigirse hacia
arriba y hacia atrás y sujetarse a un casco de seguridad. Los
molares pueden volverse ligeramente móviles y se debe tener
cuidado de que no sean extruidos por una fuerza del
componente hacia abajo del arco facial.
Es común encontrar que los premolares siguen distalmente a
los molares debido al efecto de las fibras transeptales. Si esto no
ocurre, se puede colocar un aparato removible sobre las bandas
de los molares una vez que estos dientes están en una relación
de clase I para que los premolares y / o caninos puedan retraerse
con resortes de dedos palatinos. También se puede colocar un
aparato final sobre las bandas molares para que el apoyo
extraoral pueda, si es necesario, continuar durante la reducción
de resalte.
Aparato para facilitar el movimiento distal de los molares
superiores con bandas y tracción extraoral (Figura 8.16)
Componentes activos
Los resortes palatinos en alambre de 6 mm pueden acoplar ambos
primeros molares superiores para soportar la fuerza distal aplicada por el
arco facial directamente a las bandas molares.
76 Aparatos de ortodoncia removibles
Puntos a tener en cuenta
El aparato removible se usa todo el tiempo y mejora el efecto
del arnés, que se aplica directamente a las bandas molares. Es
particularmente útil cuando se requiere el movimiento distal
unilateral de un molar. En tal caso, solo es necesario un resorte
unilateral con el molar en el lado opuesto abrochado, con un
broche elevado.
Maloclusión clase II división 2
Solo una pequeña proporción de estos casos son susceptibles de
tratamiento con aparatos removibles. Cuando la sobremordida
aumenta y es potencialmente traumática, generalmente se
necesitarán aparatos fijos para establecer un ángulo entre incisivos
satisfactorio. Sin embargo, si la sobremordida aumenta pero no es
potencialmente traumática y el apiñamiento del arco superior es
relativamente leve con un buen arco inferior, entonces se puede
tratar una maloclusión de clase II división 2 utilizando una técnica
de movimiento distal.
Los casos en los que hay suficiente apiñamiento para justificar la
extracción de premolares, ya sea en ambos arcos o en el arco superior
solo, no son adecuados para la extracción
tratamiento de electrodomésticos. Extraoral
El apoyo será necesario para lograr el movimiento distal de los
segmentos bucales a una relación de clase I, pero normalmente se
indicará un aparato removible de tiempo completo ya que es
probable que sea necesaria una reducción de la sobremordida y es
difícil lograrlo con vestir. Una vez que la relación molar se corrige a
una clase I, entonces la retracción de los caninos
Figura 8.16 Un aparato para usar con bandas
molares. El arnés se aplica directamente a los tubos
de las bandas. Los resortes no soportados (0,6
nnm) solo deben activarse 1-2 mm.
y se puede realizar la alineación de los incisivos laterales. Un arco
labial en forma de 'U' puede ser apropiado para alinear los
incisivos laterales, pero solo si se puede lograr un control limitado
de la rotación. En un paciente en crecimiento, se puede encontrar
alguna mejora en la angulación entre incisivos como resultado de
cierta proclinación de los incisivos superiores durante la etapa de
reducción de la sobremordida.
Los incisivos laterales superiores tienen una tendencia
inherente a recaer y requerirán perición y retención a largo
plazo después de la alineación.
Referencias
Stephens, CD. (1983) Factores que afectan la tasa de espontaneo
cierre del espacio neoso en el sitio de los primeros premolares mandibulares
extraídos. Revista Británica de Ortodoncia, 10:
93-97
Otras lecturas
Battagel, JM, Ryan, A. (1998) Cambios de tratamiento en clase
Maloclusiones I y clase II leve utilizando el en masa
aparato. Revista Europea de Ortodoncia, 20: 5-15 Cetlin, NM, ten
Hove, A. (1983) Tratamiento sin extracción
ment. Revista de Ortodoncia Clínica, 17: 396-413 Orton, HS,
Battagel, JM, Ferguson, R., Ferman, AM
(1996). Movimiento distal de los segmentos bucales con el enmascarar
aparato. Revista Estadounidense de Ortodoncia,
109: 379-385
Stephens, CD. , Lloyd, TG (1980) Cambios en la oclusión molar
sión después de la extracción de todos los primeros premolares, un estudio de
seguimiento de los casos de clase II división 1 tratados con aparatos removibles. Revista
Británica de Ortodoncia, 7: 139-144
Capítulo 9

Maloclusiones de clase III

Una maloclusión de clase III es aquella en la que hay un resalte
invertido en al menos un incisivo. Esto se asocia con frecuencia con
una actividad de desplazamiento de la mandíbula en la que un
contacto inicial provoca un desplazamiento hacia adelante en el
resalte invertido.
mandíbula (Figura 9.1). Un aumento de la sobremordida favorecerá
la corrección de un resalte invertido porque seguirá habiendo una
sobremordida positiva después del tratamiento. Los casos que
tienen solo uno o dos incisivos centrales en oclusión lingual y que
implican una actividad de desplazamiento suelen ser muy
adecuados para el tratamiento con aparatos removibles.

Selección de caso

Los aparatos extraíbles solo son adecuados para tratar los

casos más leves de clase III. Sin embargo, son particularmente
útiles para el tratamiento interceptivo en la etapa de dentición
mixta.
Hay una serie de factores a considerar en la selección de
casos, que son adecuados para
tratamiento con Aparatos removibles.

Factores favorables

Patrón esquelético

El patrón esquelético subyacente es relevante en la

identificación de aquellos pacientes con overjets invertidos que
son adecuados para el tratamiento con aparatos removibles. El
patrón esquelético debe ser de clase I o sólo levemente clase
III (aunque debe recordarse que una actividad de
desplazamiento de la mandíbula haría que el patrón
esquelético de clase III pareciera más severo). El ángulo de los
planos mandibulares de Frankfort debe ser medio o reducido.

Sobremordida horizontal y vertical

Figura 9.1 Desplazamiento hacia adelante de la mandíbula que da como
El resalte invertido debe ser pequeño y acompañado de un resultado una relación de incisivos de clase III. Esto normalmente se puede
desplazamiento hacia adelante de la tratar con un aparato extraíble.
78 Aparatos de ortodoncia removibles
Incluso un resalte invertido en cuatro incisivos puede ser tratable si hay
una actividad de desplazamiento.
Angulación del incisivo
Lo ideal es que los incisivos superiores estén ligeramente
retroinclinados o con una inclinación axial media. Los incisivos
superiores retroinclinados son adecuados para la proclinación con
aparatos extraíbles. El segmento labial inferior debe tener una
inclinación axial media o estar ligeramente inclinado.
Mordida cruzada bucal
Una mordida cruzada unilateral suele acompañar a una
oclusión leve de clase III. Si hay un desplazamiento asociado
de la mandíbula hacia un lado, se debe examinar al paciente
con la mandíbula en la posición no desplazada. Una mordida
cruzada unilateral asociada con un patrón de clase III
esquelética leve y con un solo incisivo en la mordida cruzada,
puede ser favorable para la corrección.
Consideraciones del arco inferior
Idealmente, el arco inferior debe estar bien alineado; esta es una
característica común de las oclusiones de clase III y se relaciona con
el tamaño de la mandíbula. En algunos casos, donde el resalte inverso
es principalmente una característica de apiñamiento, el apiñamiento de
caninos inferiores e incisivos puede ser suficiente para justificar las
extracciones de los primeros premolares. En el paciente en
crecimiento se producirá una alineación espontánea de los incisivos
inferiores apiñados. Esto es ayudado por la colocación de un aparato
superior removible con recubrimiento molar que ayudará a eliminar el
desplazamiento y permitirá que los incisivos colocados labialmente y
apiñados se alineen lingualmente.
Factores de edad
Uno de los tratamientos interceptivos más comunes en la dentición
mixta temprana es la corrección de un resalte inverso en incisivos
centrales recientemente erupcionados.
Un incisivo central superior puede erupcionar en oclusión
lingual porque se ha desviado palalalmente por el
desprendimiento tardío de su predecesor, o debido a una ruta
de erupción levemente anormal. Si se reconoce la desviación
palatina antes de que el diente haya alcanzado el nivel oclusal,
puede ser posible corregirla simplemente extrayendo el diente
temporal retenido e instruyendo al paciente para que muerda
una lengua.
- ula. Una vez que se ha establecido una sobremordida, esta medida
no suele tener éxito y se requerirá un aparato. Siempre que haya
una actividad de desplazamiento, es sensato considerar el
tratamiento temprano con aparatos para evitar la oclusión
traumática con los incisivos inferiores. Esto puede estar asociado
con una recesión gingival y un desgaste antiestético de las caras
labiales de los incisivos superiores. El tratamiento temprano
también reduce la posibilidad de que los dientes en erupción
posterior se desarrollen en la oclusión lingual.
Cuando se vaya a realizar un tratamiento temprano, se debe
informar a los padres de que se trata de una fase interceptiva del
tratamiento que tiene como objetivo tratar los problemas locales y
que puede ser necesario un tratamiento adicional cuando se
establezca la dentición permanente.
Los incisivos laterales superiores, que erupcionan palatino,
son un signo de apiñamiento. Si esto se detecta temprano, la
extracción de los caninos deciduos, mientras los incisivos
laterales están en erupción, puede permitir una corrección
espontánea. Sin embargo, normalmente será necesario inclinar
los incisivos laterales con un aparato. Dicho movimiento debe
realizarse cuando los caninos no erupcionados todavía están
altos y antes de que se hayan movido hacia abajo labial hasta las
raíces de los incisivos laterales. Si esto ya ha sucedido, se debe
retrasar la corrección de los incisivos laterales hasta que sea
posible retraer los caninos.
La corrección de un resalte inverso se puede considerar en
las últimas etapas de la dentición mixta pero, a medida que se
establece la dentición permanente, existe una probabilidad
creciente de que se haga evidente una discrepancia esquelética
marcada subyacente.
Sorprendentemente, algunos pacientes adultos todavía
pueden tener un resalte inverso no tratado asociado con un
desplazamiento. La corrección con un aparato removible aún
puede ser apropiada.
Factores desfavorables
Patrón esquelético
Cuando no hay actividad de desplazamiento, el patrón
esquelético subyacente será una clase III más definida, lo que
puede deberse a un sobredesarrollo de la mandíbula, un
subdesarrollo del maxilar o una combinación de ambos. El
ángulo de los planos mandibulares de Frankfort es
frecuentemente alto en los patrones III esqueléticos más
severos y es más probable que estos pacientes crezcan
desfavorablemente durante la adolescencia.

Figura 9.2 ( a) Una mordida cruzada unilateral con un desplazamiento de la mandíbula da como resultado un desplazamiento de la línea central, (b) El examen del
paciente en la posición no desplazada puede demostrar una base esquelética subyacente de clase III leve.
Sobremordida horizontal y vertical
En ausencia de una actividad de desplazamiento y cuando el
paciente no puede obtener fácilmente una relación de borde a borde
incisivo, es poco probable que la corrección sea exitosa con
aparatos removibles. Incluso cuando el paciente sea capaz de
morder de un lado a otro, el pronóstico dependerá de la inclinación
del incisivo y de la cantidad de sobremordida presente. Cuando se
reduce la sobremordida, las perspectivas de una corrección estable
a largo plazo pueden ser malas incluso si hay un desplazamiento
mandibular.
Si la inclinación de los incisivos ya compensa el patrón
esquelético de clase III (con los incisivos superiores inclinados y
los incisivos inferiores retroclinados), un mayor movimiento labial
de los incisivos superiores a menudo producirá una relación
traumática con los incisivos inferiores. En tal situación, es poco
probable que se pueda lograr una relación estable entre los
incisivos solo con el tratamiento de ortodoncia.
Mordida cruzada bucal
Una mordida cruzada unilateral puede disfrazar un patrón
esquelético de clase III subyacente porque el desplazamiento
hace que la mandíbula se mueva ligeramente hacia un lado al
cerrar, produciendo un acortamiento efectivo de su longitud.
Cuando se elimina el desplazamiento la mandíbula
Maloclusiones de clase III 79
vuelve al cierre en céntrica y el progresismo es aparente
(Figura 9.2). Es probable que una mordida cruzada unilateral
con dos o más incisivos en resalte invertido sea demasiado
difícil de corregir con aparatos removibles.
Una mordida cruzada bilateral normalmente debe aceptarse y
puede ser una indicación de un patrón esquelético subyacente, que
es demasiado severo para responder a un tratamiento simple.
Factores de edad
Si hay un resalte invertido en la dentición permanente
establecida, las consideraciones del patrón esquelético, la
angulación y el desplazamiento de los incisivos serán
particularmente importantes. En el paciente prepuberal, la
posibilidad de un mayor crecimiento mandibular debe ser una
consideración importante.
Un solo incisivo lateral superior apiñado en la mordida cruzada,
en la dentición establecida, puede ser difícil de corregir con un
aparato removible solo, ya que estos incisivos colocados en el
paladar generalmente se asocian con un desplazamiento de la
línea central (Figura 9.3).
Los incisivos laterales superiores en oclusión lingual y con
sobremordida aumentada se asocian frecuentemente con un
desplazamiento anterior de la mandíbula al cierre, debido a
una prematura
80 Aparatos de ortodoncia removibles

Figura 9.3 Un solo incisivo lateral en oclusión lingual en una

dentición establecida a menudo se asocia con un desplazamiento de
la línea central superior. Los aparatos extraíbles por sí solos no
pueden lograr la corrección de tal mordida cruzada.

Figura 9.4 Superior

incisivos laterales, que
están abarrotados palatalmente,
puede estar asociado con
un desplazamiento hacia adelante
de la mandíbula en
cierre, (a) examen
del paciente con los incisivos
laterales en la posición de
contacto inicial
(b) puede demostrar un
aumento potencial
overjet (c) en un caso que
inicialmente parecía ser leve de
clase III.

contacto (Figura 9.4). Es importante verificar esto antes de
iniciar el tratamiento. Tal situación puede disfrazar una
oclusión de clase II leve subyacente y la corrección puede
producir un resalte aumentado en los otros incisivos. Es
posible que sea necesario tener en cuenta esto al planificar el
tratamiento.
un resorte a la superficie palatina. Es probable que cualquier
movimiento hacia adelante reduzca aún más la
sobremordida y produzca una apariencia muy acortada
debido a la inclinación hacia adelante de las coronas. (Sin
embargo, un aparato extraíble puede constituir una fase
inicial de tratamiento útil).

Los pacientes con base esquelética III, que presenten
incisivos laterales superiores en mordida cruzada y con los
ápices en posición palatina, presentarán dificultades
especiales. Los dientes con este tipo de inclinación son
difíciles de encajar
En la dentición establecida, una arcada inferior
ligeramente apiñada, con imbricación de los incisivos que
no mejorará espontáneamente después de las
extracciones, dificulta el tratamiento y suele requerir el
uso de aparatos fijos.
 Maloclusiones de clase III 81

Objetivos del tratamiento extracción de dientes permanentes. El espacio de extracción

Los objetivos del tratamiento son la corrección del resalte inverso, la
alineación de los segmentos labiales, la eliminación de cualquier
actividad de desplazamiento y un resultado estable.
Un factor crítico en la estabilidad de una relación incisal de
clase III corregida es el grado de sobremordida. El objetivo del
tratamiento es generalmente mantener la sobremordida
existente y no reducirla. Los aparatos deben diseñarse para
minimizar la reducción de la sobremordida. El uso de tapones
molares para desenganchar la oclusión mientras se corrige una
actividad de desplazamiento tiene la ventaja de inhibir el
crecimiento vertical de los dientes posteriores y así ayudar a
mantener una sobremordida positiva.
residual hacia la parte frontal del arco puede permitir la recaída de
una posición incisiva corregida y, debido a esto, las extracciones
de los primeros premolares solo deben considerarse cuando el
apiñamiento está marcado. En el caso de apiñamiento leve, es
mejor evitar las extracciones de premolares y en ocasiones se
puede considerar la extracción de los segundos molares
superiores.
Es aconsejable tener cuidado con las extracciones del arco
inferior. Cuando el apiñamiento es severo, se puede considerar la
extracción de los primeros premolares inferiores para aliviar el
apiñamiento de caninos e incisivos, pero en casos de apiñamiento
leve, está indicado el tratamiento con aparatos fijos. Muy de vez en
cuando.

La proclinación de un incisivo superior tenderá a reducir su altura

vertical y, por lo tanto, a reducir la sobremordida (Figura 9.5).
Debido a que el incisivo superior tiene una superficie palatina
inclinada, un resorte, que está diseñado para mover el diente hacia
adelante, también producirá un componente intrusivo de fuerza. La
elección correcta del resorte o el uso de un tornillo pueden
minimizar esto.

Consideraciones de extracción

En la etapa de dentición mixta, uno o dos incisivos en la mordida

cruzada a menudo se asocian con apiñamiento del arco superior.
La extracción de los caninos deciduos superiores a menudo es
deseable para permitir un alivio temporal del apiñamiento del
segmento labial superior. La corrección temprana puede valer la
pena porque se realiza más fácilmente antes de que la erupción de
los dientes sucesivos proporcione una mayor obstrucción. Estos
casos requieren con frecuencia la extracción de los caninos Figura 9.5 Cuando se reduce la sobremordida, la proinclinación de los
deciduos inferiores para permitir algún alivio temporal del incisivos superiores producirá una reducción adicional de la
sobremordida y puede producir una relación incisiva inestable.
apiñamiento de los incisivos inferiores, lo que ayuda a cualquier
corrección. Debe quedar claro a los padres que, en última
instancia, puede ser necesaria la extracción de dientes
permanentes.

puede ser apropiada la extracción de un incisivo inferior;

En la dentición establecida, la proclinación de los incisivos
superiores y la expansión del arco superior mueven los dientes
hacia un arco de circunferencia más ancha,
que reduce efectivamente
apiñamiento. Por lo tanto, es posible que las extracciones deban
realizarse más atrás en el arco que en un caso de cass I o clase II
leve con un grado equivalente de apiñamiento. Cuando haya
dudas, puede ser conveniente comenzar la expansión del arco,
ya sea anteropos- teriorly o lateralmente, antes de decidir
particularmente si, como resultado de una mordida cruzada, se
desplaza labialmente con reducción del hueso bucal y recesión
gingival. En tal caso, se debe buscar el asesoramiento de un
especialista.
En el arco superior, en algunos casos muy apiñados, con
los caninos adelante y labial a los incisivos laterales, puede
ser posible extraer un incisivo lateral totalmente excluido y
permitir que el canino erupcione en contacto con el incisivo
central. Nuevamente, se debe buscar el consejo de un
especialista antes de proceder con dicho plan.
82 Aparatos de ortodoncia removibles
Diseño de electrodomésticos
El recubrimiento de los molares puede ayudar al desenganchar la
oclusión y eliminar cualquier actividad de desplazamiento de la
mandíbula al cerrar. Esto generalmente requerirá solo una capa muy
delgada de acrílico en los dientes posteriores. De hecho, las cúspides
de los molares pueden perforar el acrílico. Un plano de mordida
anterior suele estar contraindicado porque puede reducir la
sobremordida. Un aumento de la sobremordida suele ser ventajoso
para obtener un resultado estable.
Los resortes para mover los incisivos superiores sobre la mordida
deben evitar las fuerzas intrusivas en la medida de lo posible. Un resorte
en 'T' inevitablemente tiene este efecto, por lo que es mejor usar un
resorte en voladizo acodado. También se puede usar un resorte en 'Z' de
doble espiral, especialmente cuando el espacio es limitado, pero es más
difícil de ajustar.
Una mordida cruzada bucal unilateral con desplazamiento
se asocia a menudo con un solo incisivo lateral en oclusión
lingual del mismo lado. La corrección de la mordida cruzada
puede realizarse con un aparato removible que incorpore un
tornillo de línea media para expandir el arco superior. Es
deseable el taponamiento molar para desencajar la oclusión y
eliminar el desplazamiento. Se puede incorporar un resorte de
dedo palatino acodado para tratar el incisivo inicial.
La retención debe ser adecuada porque las fuerzas utilizadas para
mover los incisivos superiores hacia adelante, a través de su acción
sobre las superficies palatinas inclinadas de estos dientes, causarán
una fuerza de desplazamiento sobre el aparato. La retención suele ser
deficiente en los niños pequeños donde la erupción molar es
incompleta, pero la presencia de recubrimiento molar
puede ayudar a retener el aparato. Cuando se vayan a mover
dos o más incisivos sobre la mordida, puede resultar útil elegir
un aparato con un tornillo que encaje en el segmento labial.
Esto tiene la ventaja de proporcionar retención adicional en la
parte delantera del arco y resistir aún más el desplazamiento.
Un aparato para la expansión lateral y la corrección del
incisivo lateral en la mordida cruzada (Figura 9.6)
Componentes activos
Tornillo, resorte de dedo palatino acodado.
Anclaje
El arco debe expandirse simétricamente para que el anclaje
sea recíproco.
Plato base
La placa base está dividida en la línea media para permitir la
expansión. Se requieren planos de mordida posteriores: (a)
para evitar la interferencia oclusal y eliminar el desplazamiento;
(b) evitar la expansión secundaria del arco inferior por fuerzas
oclusales; y (c) para ayudar a asentar el aparato,
particularmente después de la activación.
Puntos a tener en cuenta
El paciente debe abrir el tornillo un cuarto de vuelta por
semana. Si el aparato se ajusta con más frecuencia, es posible
que no se asiente completamente y resulte difícil de usar. Una
vez que se ha completado la expansión, se debe quitar el
recubrimiento molar y se debe realizar la retención.
Figura 9.6 Un aparato para expandir el arco superior y corregir una
mordida cruzada en los cierres de 2 | Adams 64 | 46 . resorte de dedo
palatino acodado (0,6 mm). Un tornillo de línea media y un tapón
molar.

continuó durante al menos 3 meses. El tornillo se puede cubrir con
acrílico curado en frío para evitar cualquier movimiento no
deseado.
Un aparato para proclinar un incisivo instantáneo
(Figura.9.7)
Activo componente
Se puede usar un resorte en voladizo doble (ver Figura 3.14, p.
20). Para un diente estrecho, como un incisivo lateral, tales
resortes son bastante rígidos y su rango de acción es limitado,
aunque esto puede superarse en parte mediante el uso de un
alambre de 0,35 mm. (Si dos dientes adyacentes están
instalados, a menudo es preferible usar un solo resorte para
proclinar ambos). Alternativamente, un solo resorte en voladizo
acodado puede ser adecuado, porque la manivela mantiene el
resorte alejado de los otros dientes. La bobina debe colocarse lo
más adelante posible o la dirección de acción puede ser
incorrecta. Ambos tipos de resorte pueden protegerse
encajándolos debajo de la placa de base, pero a medida que el
diente avanza, se perderá la protección total. Esto puede permitir
que un resorte en voladizo doble se deslice de manera oclusal,
pero la placa base seguirá apoyando un resorte de dedo
acodado.
Retencion
La mayoría de los resortes desplazarán la parte anterior del aparato,
por lo que, siempre que sea posible, se deben apretar los dientes
además del primer molar. En la dentición mixta estos dientes serán
caninos deciduos o primeros molares deciduos, que no ofrecen una
buena retención. En el paciente de edad avanzada, los caninos o los
primeros premolares pueden estar abrochados.
Maloclusiones de clase III 83
Anclaje
El anclaje que proporcionan los dientes apretados es más que
adecuado.
Plato base
Un plano de mordida servirá para despejar la sobremordida mientras
se inclinan los incisivos. Normalmente, se deben utilizar planos de
mordida posteriores y es mejor recortarlos para que haya un espacio
de aproximadamente 1 mm en el área de los incisivos.
La eliminación de los contactos oclusales ayudará a mejorar
espontáneamente las irregularidades de los incisivos inferiores. Un
ligero movimiento lingual de los incisivos inferiores más
prominentes significa que el incisivo superior solo debe inclinarse
en una pequeña cantidad.
Puntos a tener en cuenta
Siempre que el diente esté inclinado hacia el paladar y la
sobremordida sea adecuada, este es uno de los movimientos
dentales más simples y normalmente se completará en unas
pocas semanas. Cuando hay una sobremordida positiva, la
retención puede no ser necesaria. Sin embargo, un incisivo
instantáneo puede ser sólo una característica de una maloclusión
más compleja y se debe realizar una evaluación completa del
caso antes de iniciar el tratamiento. Cuando no hay una
sobremordida positiva, o cuando el vértice del incisivo está
desplazado hacia el paladar, el tratamiento con un aparato
removible puede ser insatisfactorio.
Si el patrón esquelético es demasiado severo, el movimiento
labial adicional de los incisivos superiores a menudo producirá
una relación traumática con el
F Figura 9.7 An aparato para proclinar | l. Un resorte en
voladizo (0,5 mm), cierres de Adams
6 | 6 (0,7 mm) y más D | D (0,6 mm). Revestimiento de molares
para desenganchar la oclusión.
84 Aparatos de ortodoncia removibles
baja. Al igual que con un solo incisivo en pie, la corrección no
será estable a menos que haya una sobremordida positiva al
final del tratamiento.
Un aparato para proclinar el segmento labial superior (Figura
9.8)
Activo componente
Se pueden usar resortes en voladizo doble (o resortes de
dedos acodados, como se describe para incisivos de
colocación simple). En este caso, DID o 4J4 pueden
abrocharse para resistir el efecto de desplazamiento del
resorte. Cuando la retención anterior es un problema, se
puede utilizar un tornillo (Figura 9.9). Esto tiene la ventaja
de ser fácil de manejar para el paciente y permitir mejorar la
retención sujetando los incisivos centrales.
Retencion
Cierres en 6 | 6 y 1 | 1 con un tornillo para mover el segmento labial
hacia adelante.
Anclaje
Los dientes que se abrochan proporcionan un anclaje adecuado.
Plato base
Los planos de mordida posteriores se utilizan para despejar la oclusión en
la región de los incisivos en aproximadamente 1 mm. Cuando se utiliza un
tornillo, la placa base se divide.
Puntos a tener en cuenta
Los pacientes a veces encuentran que un tornillo colocado en la
parte frontal de la boca es bastante voluminoso. Se indica al
paciente que gire el tornillo un cuarto de vuelta por semana.
Figura 9.8 Aparato para proclinar el segmento labial
superior. Cierres de Adams 64 | 46
(0,7 mm), resortes voladizos palatinos (0,6 mm)
y taponado molar.
Figura 9.9 Un aparato para proclinar 21 | 12 . Cierres de
Adams 6 | 6 (0,7 mm), cierres dobles de Adams en 1 | 1 . (0,7
mm), taponado molar y un tornillo para proclinar 21 | 12 .

Retencion
La duración necesaria de la retención dependerá de la
profundidad de la sobremordida al finalizar el tratamiento. Una
mordida cruzada del incisivo corregida con un aumento de la
sobremordida al final del tratamiento puede requerir poca o
ninguna retención. La primera etapa de retención en la mayoría
de los casos será eliminar el recubrimiento molar. En la
siguiente visita, se indica al paciente que use el aparato solo de
noche durante 2 meses más.
Cuando se reduce la sobremordida, la retención debe
mantenerse durante más tiempo. Si se ha utilizado un tornillo o
resortes para corregir los incisivos y se reduce la sobremordida,
a menudo es aconsejable hacer un retenedor separado, como
un aparato convencional con un arco labial en forma de U,
específicamente para sujetar los incisivos en su lugar. nueva
posición. Cuando esto parezca innecesario, es posible convertir
el dispositivo anterior en pasivo
Maloclusiones de clase III 85
mediante la adición de acrílico curado en frío, ya sea para cubrir los
resortes palatinos y hacer contacto con los incisivos, o para bloquear un
tornillo en la posición abierta.
En algunos casos, particularmente en un incisivo lateral que
ocluye lingualmente, es posible aumentar la sobremordida y
reducir la dependencia de los retenedores agregando composite
al borde incisal del incisivo para ayudar a mantener el resalte
corregido.
Otras lecturas
Nerder, PH, Bakke, M .. Solow. B. (1999) El funcional
desplazamiento de la mandíbula en mordida cruzada posterior unilateral.
Revista europea de ortodoncia. 21: 155-166
Ninou, S., Stephens, CD. (1994) El tratamiento temprano de
Mordida cruzada posterior: comprensión actual de las controversias continuas. Actualización
Dental, 21: 420-426
Stephens, CD. , Jenkins. CGB (1988) Modificación de la corona
utilizando resina compuesta para lograr la sobremordida incisiva.
Revista Británica de Ortodoncia, 4: 121-122.
Capítulo 10

Gestión en silla

Es al comienzo del tratamiento donde se sientan las Registros

bases del éxito futuro del tratamiento. El manejo en el
consultorio comienza con la evaluación del paciente y la Un buen historial es fundamental al inicio de cualquier tratamiento,
formulación de un plan de tratamiento, que debe estar tanto como ayuda en el diagnóstico inicial y la planificación del
claramente escrito y debe incluir los objetivos del tratamiento, como también como punto de referencia durante el
tratamiento, las etapas del tratamiento y las extracciones tratamiento.
necesarias. También debe incluirse el régimen de
retención previsto.
Modelos de estudio
Es en esta etapa que se debe evaluar el compromiso
y la motivación del paciente. No apreciar los posibles Los modelos de estudio actuales bien recortados son los más
problemas y discutirlos con el paciente puede perjudicar importantes (Figura 10.1). Las impresiones deben tomarse utilizando
la cooperación futura. Un aparato mal diseñado o bandejas con rebordes profundos o
construido será difícil de usar y puede socavar la
cooperación incluso del paciente más entusiasta.

Figura 10.1 Modelos de estudio bien recortados.


construido con cera para asegurar que se reproduce
toda la profundidad del surco bucal. Esto permite
evaluar la forma del proceso alveolar. Los modelos
deben moldearse con bases adecuadas, recortando la
parte superior simétricamente alrededor del rafe
palatino medial y la inferior correspondientemente. Esto
asegura que se reconocerá cualquier asimetría de los
arcos. Las superficies posteriores de los modelos se
recortan al ras para que los modelos puedan
relacionarse en oclusión colocándolos hacia atrás sobre
una superficie plana. En la visita posterior a la toma de
impresiones, se deben revisar los modelos para
asegurar que la oclusión se registra correctamente con
la mandíbula en relación céntrica.
Radiografías
Se necesitan buenos registros radiográficos para confirmar la
posición de los dientes no erupcionados y el estado de los
huesos alveolares. Obviamente, esto es importante antes de
decidir la elección de los dientes para la extracción, pero
también puede ser útil en caso de daños indeseables en los
dientes durante el tratamiento. La radiografía normal sería un
pantomograma dental (DPT). Si existiera alguna duda sobre
el estado de los incisivos o cualquier posibilidad de presencia
de dientes supernumerarios, la DPT se complementa con
una vista oclusal intraoral de la región de los incisivos
superiores. Un método alternativo es utilizar radiografías
oblicuas laterales rotadas (bimolares) y una oclusal estándar
de la región anterior superior.
Para la mayoría de casos que son aptos para
tratamiento con aparatología lateral removible
Gestión en silla 87
las radiografías de cráneo no son esenciales. Cuando se lleva
a cabo un movimiento dental limitado y todos los dientes
sucesionales han erupcionado, es posible, en algunas
circunstancias, llevar a cabo un tratamiento sin radiografías.
Fotografías
Las fotografías constituyen un registro importante de la oclusión y
apariencia del paciente. Las fotografías intraorales deben incluir
una vista anterior y vistas bucales derecha e izquierda con los
dientes en oclusión. Las vistas extraorales deben mostrar la cara y
el perfil completos.
Una ventaja de las fotografías intraorales es que
mostrarán cualquier posible descalcificación o marcas
hipoplásicas que estén presentes al inicio del tratamiento,
lo que puede ser un registro útil en caso de que surjan
dudas al final del tratamiento.
Equipo
Se requiere el siguiente equipo para ajustar un aparato
removible.
Alicates para doblar alambres
Las pinzas universales de Adams (con puntas impregnadas
de carburo de tungsteno) son las más útiles en el ajuste de
aparatos (Figura 10.2). Los alicates para formar resortes
también son útiles
10.3).
Los diferentes fabricantes producen alicates con mangos de
diferentes formas y tamaños. Encuentre un par que se sienta
cómodo antes de comprarlos. Reserve las puntas de los alicates
para ajustar los cables y resortes más ligeros. Donde se requieran
alambres de gran calibre (por ejemplo, arcos faciales extraorales)
Figura 10.2 Alicates universales de Adams.
88 Aparatos de ortodoncia removibles
Figura 10.3 Alicates para formar resortes.

Figura 10.4 Cortadores de Maun.

Figura 10.5 Divisores de muelles.


ajuste, sujete el cable más cerca de la bisagra para evitar
daños.
Alicates de corte Maun
Se trata de un robusto par de alicates para cortar alambres, que serán
adecuados para cortar alambres de acero inoxidable de las dimensiones
comúnmente utilizadas para aparatos removibles (Figura 10.4). Si estos
no están disponibles, se necesitarán un par de cortadores de alambre
que puedan cortar alambre de hasta 1,25 mm de diámetro.
Instrumentos de medición
UN Un par de divisores de resorte de acero inoxidable permite
medir las distancias entre los dientes (Figura 10.5) y una regla
de 15 cm en divisiones milimétricas es útil para medir el
resalte y los cambios de tratamiento.
Montaje de un nuevo aparato extraíble
No siempre es necesario colocar un aparato extraíble
inmediatamente después de la extracción de los dientes. En
muchos casos, es posible permitir que se produzca el
movimiento espontáneo de los dientes durante un mes o más
antes de que se necesite el aparato. En otros casos, donde el
espacio disponible para el movimiento de los dientes es apenas
suficiente, el aparato debe instalarse antes de realizar las
extracciones. Si existe alguna duda sobre la cooperación del
paciente, es una buena práctica colocar el aparato y dejarlo usar
durante un tiempo antes de las extracciones.
• El aparato debe haber sido diseñado en el momento de
tomar la impresión y con el paciente todavía en el sillón.
Puede representar una falsa economía intentar mover
demasiados dientes con un solo aparato. El tratamiento
será mejor
revisado y más rápidamente
completa si se usa un aparato separado para cada grupo
de movimientos dentales. Si hasta
modelos de estudio de fecha ya existen, entonces sólo
Se requiere una única impresión para un modelo de trabajo; de lo
contrario, se puede tomar una impresión superior e inferior para
proporcionar el modelo de estudio y un duplicado del modelo
relevante para la construcción del aparato. Las impresiones
deben verificarse para asegurarse de que no haya arrastres o
burbujas de aire grandes y también para estar seguro
Gestión en silla 89
que el material de impresión esté bien extendido y completamente
adherido a la cubeta.
El aparato debe instalarse dentro de 1 o 2 semanas
después de que se haya tomado la impresión.
• En el momento de la instalación, levante el aparato y pase los dedos
por la placa de base, especialmente la superficie de instalación,
comprobando que no haya zonas afiladas. Las burbujas de aire en
el modelo pueden producir aspereza en el acrílico, pero estas
áreas se pueden alisar rápidamente, al igual que los extremos
afilados del alambre.
• Muestre el aparato al paciente y demuestre los cierres de
retención y los resortes activos, llamando la atención
sobre la necesidad de tener cuidado de no deformar
ninguna de las partes activas del aparato durante su
inserción y extracción.
Retencion
Esto siempre debe comprobarse con cuidado. Si el aparato está
bien hecho, será necesario un pequeño ajuste. Debe encajar
fácilmente en su lugar con la presión de los dedos y ser un ajuste
firme, aunque fácilmente extraíble. La retención puede ser
deficiente porque el aparato está mal diseñado para resistir las
fuerzas de desplazamiento a las que está sometido. La atención al
diseño debería evitar esto.
Ajuste de cierres
Los cierres hechos de acuerdo con el diseño de Adams ofrecen
una buena retención. Sin embargo, con frecuencia se presenta al
operador un aparato en el que los cierres están defectuosos y
pueden ser necesarios ajustes.
Al ajustar los ganchos, el operador debe evitar, en la medida
de lo posible, doblar el cable en puntos donde ya haya sido
doblado durante la construcción por el técnico. La única
excepción a esta regla es que cuando los ganchos estén
inicialmente demasiado apretados para permitir la inserción,
puede ser necesario sujetar cada punta de flecha por turno con
los alicates y doblarla hacia afuera (Figura 10.6). Una vez que el
aparato se puede asentar (si es necesario con el apoyo de un
dedo) se puede investigar la posición exacta de las puntas de
flecha. Las posibles fallas son las siguientes:
Horizontal
Las puntas de flecha no hacen contacto con el diente o lo agarran con
demasiada fuerza.
90 Aparatos de ortodoncia removibles
Figura10.6 De vez en cuando es necesario doblar la punta de flecha de un
broche de Adams.
Vertical
Las puntas de flecha se agarran demasiado oclusalmente o empujan
hacia las encías.
Estas fallas pueden corregirse en la mayoría de los casos mediante una
combinación de curvas en dos puntos (Figura
10,7). Doblar el cable más allá del punto donde ha pasado
sobre la tronera controla su posición vertical. Doblarlo más
cerca de la punta de la flecha controla su posición buco-lingual.
Figura 10.7 El ajuste de un broche se puede ajustar doblando el
cable en dos puntos. El ajuste en X mueve la punta de la flecha
verticalmente; el ajuste en Y lo mueve horizontalmente.
Tomemos como ejemplo un broche que tiene una punta de
flecha presionando la encía (Figura 10.8a). El alambre se puede
doblar en el punto X para mover la punta de la flecha en sentido
oclusal (Figura
10.8b). La altura se corregirá pero el ajuste también tendrá el
efecto de alejar la punta de la flecha del diente. Luego se puede
colocar una curva en el punto Y para compensar esto (Figura
10.8c).
Figura 10.8 ( a) La punta de la flecha empuja hacia el margen
gingival, (b) El primer ajuste en el punto X aleja la punta de la flecha
del diente, (c) El segundo ajuste restaura el contacto del diente con la
punta de la flecha a la altura correcta.
Si la punta de la flecha se agarra demasiado oclusalmente,
se puede mover bucalmente mediante un ajuste en el punto Y.
Un ajuste adicional en el punto X lo pondrá en contacto en la
posición correcta (Figura 10.9).
Es importante que el broche no sujete el diente con
demasiada fuerza y se ha demostrado que un corte de 0,25
mm proporciona un broche adecuado. Es inútil intentar apretar
el broche doblando el alambre en el punto donde emerge del
acrílico. Esto simplemente interferirá con el paso del cable a
través de la tronera y evitará que el aparato se asiente por
completo. La única indicación para el ajuste en este punto
ocurre en un caso en el que el alambre pasa por encima de la
tronera e interfiere con la oclusión.
La mala retención puede deberse a un diente de forma
cónica, que ofrece poco corte. Esto es especialmente común
cuando se sujetan segundos molares.

Ajustes al acrílico
En ocasiones, puede ser necesario un ligero recorte inicial para
permitir la inserción, pero más allá de esto, también pueden ser
necesarios algunos ajustes en la placa base. Será necesario recortar
el acrílico para permitir el movimiento activo de los dientes. Esto es
de gran importancia pero con frecuencia se pasa por alto. El aparato
debe inspeccionarse en el lugar para asegurar que ninguna parte del
acrílico entre en contacto con el diente que se va a mover y que este
movimiento del diente no resultará en contacto antes de la próxima
visita. También es conveniente recortar el acrílico para que pueda
ocurrir cualquier movimiento pasivo deseado, por ejemplo, para
permitir que un canino colocado bucalmente se mueva en línea
mientras se retrae un premolar.
Aviones de mordida
Es posible que sea necesario reducir cualquier grosor excesivo y
ajustar los planos de mordida para lograr contactos uniformes. En
el caso de los planos de mordida posteriores, normalmente será
necesario un recorte cuidadoso para asegurar que la oclusión se
distribuya uniformemente. Será necesario socavar un plano de
mordida anterior en un aparato diseñado para reducir un resalte
antes de activar el resorte labial.
Adaptación al cableado activo
Ahora el aparato debería ser fácil de instalar y tener una
retención adecuada. Antes de activar
Gestión en silla 91
Figura 10.9 Ajuste para poner la punta de la flecha en contacto con
el diente.
resortes los alambres labiales, bucles y resortes bucales
deben ajustarse si es necesario para que queden a la
altura correcta y no traumaticen las mejillas, los labios y las
encías.
Durante los primeros días con un nuevo aparato, el paciente
tiene que acostumbrarse a colocarlo correctamente, debe
adaptarse a su presencia y quizás aguantar un ligero grado de
incomodidad. Es sensato proporcionar una activación muy
intensa para que el aparato se active automáticamente y los
resortes no puedan deslizarse fácilmente en la posición
incorrecta. Esto implicará una activación de aproximadamente
1 mm para un resorte palatino y 0,5 mm para un resorte bucal
de 0,7 mm. A menudo no será posible colocar un resorte
palatino cerca del margen gingival en la primera visita debido
al contacto con el diente vecino. Esto puede corregirse en la
próxima visita cuando debería haber tenido lugar algún
movimiento.
Demostración al paciente
• Muestre al paciente el aparato en la boca usando un
espejo, demostrando cómo debe insertarse y quitarse.
(Durante el ajuste, cualquier broche anterior en los
incisivos generalmente se enganchará y la posición de
los resortes se verificará antes de aplicar presión hacia
arriba al acrílico palatino con un dedo o pulgar (Figura
10.10). La extracción debe lograrse ejerciendo presión
con el dedo sobre el
92 Aparatos de ortodoncia removibles
Figura 10.10 Método correcto de inserción de un aparato. Enganche
primero el broche anterior; presione la almohadilla acrílica hacia arriba hasta
que encajen los cierres molares. La extracción se logra tirando hacia abajo
de los cierres de los molares.
puentes de los ganchos de Adams en los primeros molares para
desengancharlos antes de que se desenganche el frente del
aparato).
• Deje que el paciente retire y vuelva a colocar el aparato
frente a usted.
• Compruebe que el aparato se haya colocado correctamente,
prestando especial atención a la posición de los resortes activos
después de que el paciente lo haya insertado.
Se debe indicar al paciente que use el aparato a tiempo
completo, es decir, todo el día, toda la noche, para las
comidas y, en la medida de lo posible, para los deportes.
El uso durante las comidas es especialmente
importante, especialmente si se debe lograr la apertura
de la mordida o si los dientes se mueven a lo largo de la
mordida. En la medida de lo posible, la limpieza debe
realizarse después de las comidas y se debe prestar
especial atención a la limpieza de la superficie de ajuste
del aparato, ya sea con un cepillo de uñas o con el
cepillo de dientes del propio paciente. Si, en ocasiones,
las circunstancias no lo permiten, al menos se debe
retirar el aparato de la boca y enjuagarlo con un grifo. Si
resulta necesario quitarse el aparato de la boca para
fines distintos de la limpieza, por ejemplo, durante
deportes de contacto o tocar un instrumento de viento,
Inicialmente, el paciente será muy consciente de la gran
masa del aparato y puede experimentar un exceso de
salivación y dificultad para tragar. Se debe asegurar que
esto es bastante normal y que el aparato se sentirá más
cómodo rápidamente. Las dificultades con la salivación
excesiva y la deglución suelen desaparecer en unas pocas
horas. El habla normal puede tardar de 24 a 48 horas en
lograrse. La adaptación más difícil
La idea es aceptar el uso del aparato a la hora de las
comidas y esto puede llevar varios días. Se debe alentar
al paciente a perseverar hasta lograrlo.
Información
El paciente debe recibir instrucciones verbales sencillas:
• Deben evitarse los dulces pegajosos. El chicle, que no sea
especialmente formulado para usuarios de dentaduras
postizas, se adherirá al acrílico. Una buena higiene bucal
es importante: mantener limpios el aparato y la boca.
• Si el aparato se rompe o causa molestias o traumatismos en las
mejillas o la lengua, el paciente no debe esperar una visita de
rutina, sino ponerse en contacto con el consultorio para una
cita más temprana. El paciente debe continuar usando el
aparato durante algunas horas todos los días si es posible
para mantener su ajuste. Si el aparato no se puede usar,
debe mantenerse húmedo.
• Si el paciente es un niño, se debe llevar al padre a la
consulta para que se puedan repetir las
instrucciones. Esto no solo informa a los padres, sino
que también permite reforzar las instrucciones para
el niño.
• Debe entregarse al paciente una hoja de información impresa
sobre el uso del aparato para que se la lleve a casa
(Apéndice 2).
• Se debe programar una cita adicional para que el paciente
sea visto en aproximadamente 2-3 semanas.
Es importante que, en caso de rotura, traumatismo de los
tejidos blandos o molestias, se examine al paciente lo antes
posible, para que el desgaste no se interrumpa. El paciente
debe recibir un poco de cera suave cuando se coloca el
aparato. Un pequeño trozo de cera colocado sobre un alambre,
que está causando irritación, puede mejorar la comodidad
hasta que sea posible una visita quirúrgica.
La hoja de instrucciones impresa no debe entregarse
hasta que se haya dado la instrucción verbal. Esto
anima al paciente a concentrarse en las instrucciones
sin distraerse.
Dificultad para colocar un aparato
Hay varias razones por las que es posible que un nuevo aparato no encaje.

El aparato equivocado
En una práctica o un laboratorio ocupados, puede ocurrir un
etiquetado incorrecto. Es posible que se haya devuelto el aparato
incorrecto.
Anticipación de extracciones
Si el técnico ha retirado del modelo los dientes que se van a
extraer y el aparato invade esta zona, no encajará sin
modificaciones hasta que se hayan realizado las extracciones.
Se le debe pedir al técnico que deje todos los dientes
existentes en el modelo durante la construcción del aparato,
excepto en los casos en los que los alambres deben colocarse
en los espacios de extracción.
Erupción de dientes
La erupción de los dientes colocados en el paladar, en particular
los segundos premolares superiores, puede causar problemas.
Esto suele ocurrir cuando ha habido un retraso en la colocación
del aparato desde que se tomó la impresión. A menos que las
partes incrustadas del alambre anulen los dientes en erupción,
el acrílico se puede recortar, pero si el alambre está en el
camino, esto proporciona una dificultad considerable. La
erupción de un diente instantáneo debe anticiparse al diseñar el
aparato.
Impresión inadecuada
Una impresión que se haya retirado de la boca antes de que esté
completamente fraguada, que se haya desprendido de la bandeja
o se haya dejado secar, se deformará. Es poco probable que
cualquier aparato hecho en el modelo a partir de tal impresión
encaje bien. Del mismo modo, las impresiones extendidas de
forma inadecuada o con golpes de aire de cualquier tamaño
pueden presentar problemas que el técnico no puede superar.
Retraso desde la impresión
El movimiento hacia adelante de los segmentos bucales después
de extracciones de ortodoncia o la pérdida natural de los dientes
temporales puede interferir con el ajuste. Esto es muy común
cuando se han extraído los primeros molares.
Socavado excesivo
Los cortes raramente dan lugar a un problema en el arco superior,
pero pueden prevenir un aparato inferior
Presidencia 93
de sentarse correctamente. Dichos cortes deben bloquearse en
el modelo antes de realizar el aparato, ya que un recorte
posterior puede debilitar indebidamente el aparato.
Los bucles de alambre, que se encuentran cerca de las
encías, no tienen en cuenta la ruta de inserción, por lo que
pueden incidir en la mucosa al asentar el aparato. Un ajuste
cuidadoso del aparato generalmente puede evitar esto.
Dificultades con los cierres
Compruebe el diseño de los ganchos de Adams y asegúrese de
que haya un corte adecuado en los primeros molares. El reborde
del modelo durante la construcción puede hacer que los cierres
estén tan apretados que la inserción sea imposible. En pacientes
adultos, el recorte suele ser innecesario e incluso llevar las
puntas de flecha hasta la encía puede significar que se ha
realizado un corte excesivo.
Subsecuente accesorios
Ocasionalmente, un aparato posterior no encajará porque se
ha producido un movimiento de los dientes desde que se tomó
la impresión. Esto puede deberse a que el aparato anterior se
dejó activo o porque el paciente ha dejado de usarlo.
Cualquiera de estos eventos puede causar inconvenientes y el
último puede incluso producir la situación en la que ni el
aparato nuevo ni el viejo encajarán.
Visitas posteriores
El manejo exitoso del tratamiento de ortodoncia depende de una
evaluación cuidadosa en cada visita para que la falta de
progreso o los movimientos dentales no deseados se puedan
reconocer temprano y se tomen medidas correctivas. El aparato
debe ajustarse con cuidado y deben mantenerse buenos
registros.
El paciente debe ser visto 2 o 3 semanas después de que se
haya colocado el aparato y luego a intervalos mensuales. La
atención inadecuada a los detalles en las visitas regulares puede
significar que se pasa por alto algo y que el progreso es lento o
errático. El acrílico o la oclusión pueden interferir con el movimiento
del diente, pueden estar ocurriendo movimientos no deseados o
puede estar ocurriendo una pérdida de anclaje. La higiene bucal
también puede deteriorarse, inadvertidamente, en el transcurso de
algunas visitas.
94 Aparatos de ortodoncia removibles

Los médicos generales deben intentar dejar de lado un poco de
"cal protegida" reservando una sesión en particular para el trabajo
de ortodoncia. Es cuando el 'ajuste ortodóncico rápido' se intercala
entre los procedimientos quirúrgicos o restauradores que consumen
mucho tiempo cuando a menudo se presta atención y pensamiento
inadecuados.
Discusión preliminar con el paciente
• Pregunte si el paciente ha tenido algún problema con el
aparato desde la visita anterior. Evite preguntas capciosas
como "¿Ha estado usando el aparato?" Esto simplemente
fomenta una respuesta afirmativa, incluso si el paciente no
ha cooperado. El operador debe estar alerta a cualquier
signo de cooperación deficiente. Por ejemplo, generalmente
es una mala señal si el aparato no está realmente en la
boca, incluso si el paciente afirma que se lo quitaron para
limpiarlo antes de ingresar al quirófano. El habla deficiente
también es a menudo un síntoma de desgaste deficiente
(pero compruebe que esta no sea la voz normal del
paciente antes de hacer acusaciones).
• Mire dentro de la boca antes de retirar el aparato. A
continuación, se evalúa fácilmente el ajuste del aparato. Del
mismo modo, es fácil ver si se está usando correctamente y
si todos los resortes están colocados correctamente. Una
holgura excesiva puede llevar al operador a sospechar que
el paciente ha desarrollado el hábito de mover el aparato
hacia arriba y hacia abajo con la lengua. Este es un método
seguro de producir múltiples fracturas de alambre durante el
tratamiento y debe desaconsejarse firmemente.
Cambios en la oclusión desde la última visita
Es una buena práctica medir y registrar los cambios en la
posición de los dientes en cada visita en lugar de simplemente
ingresar un comentario verbal. Con frecuencia, una medición
simple es suficiente; por ejemplo, durante la retracción de los
caninos superiores, se pueden usar un par de divisores para
medir la distancia desde la parte más alta de la fisura bucal del
primer molar hasta la punta del canino (Figura 10.11). La
distancia entre los puntos de los divisores se puede medir y
registrar en la carpeta del paciente.
Las mediciones suelen ser posibles para cualquier
movimiento dentario. Cuando se lleva a cabo el movimiento
distal de los molares superiores, será útil una medición desde la
fisura bucal del primer molar hasta la esquina mesial del
incisivo central y durante la expansión del arco lateral será útil
la medición a través de las cúspides especificadas. La
reducción del resalte se puede medir por medio de una regla
con una escala milimétrica, con el punto cero en el extremo.
Cabe señalar que la medición del resalte es un parámetro
arbitrario, más que definido, y representa la distancia horizontal
entre la superficie labial del incisivo inferior y el borde incisal de
los superiores. Es probable que se produzca alguna variación
como resultado de las diferentes inclinaciones de la regla, pero
en la práctica esto es pequeño y la medición del resalte es
reproducible.

• Si concluye que el aparato no se ha usado como se indica,

plantee el asunto directamente: "¿Por qué ha dejado el
aparato ortopédico?"

Luego, el operador debe quitar el aparato y observar cualquier

grado de activación restante en los resortes. La superficie de
ajuste del aparato dará alguna pista sobre la higiene bucal,
pero además se deben inspeccionar los dientes, las encías y la
mucosa bucal, en particular el área cubierta por el aparato. La
inflamación palatina generalizada puede reflejar la necesidad
de una higiene bucal más completa. La acumulación de las
encías alrededor de los dientes que se mueven indica que el
aparato no se ha recortado adecuadamente. Figura 10.11 Medición para evaluar la retracción canina. Esto debe
combinarse con un registro de sobremordida horizontal para garantizar que
no se produzcan pérdidas de anclaje.

punta del incisivo central superior izquierdo. Cuando se deba
cambiar esta rutina, tal vez porque el diente en cuestión se
fractura o se pierde, entonces la posición desde la cual se
toman las medidas debe registrarse cuidadosamente en las
notas.
Anclaje
La tercera ley del movimiento de Newton nos dice que toda
fuerza tiene una reacción igual y opuesta. Cuando se mueven
los dientes, la fuerza reactiva se transmitirá a través del
aparato y afectará a otros dientes que son capaces de
moverse. Medidas como las descritas anteriormente indican
que se está produciendo movimiento, pero no muestran que
solo se muevan los dientes previstos. Es importante tomar más
medidas en cada visita para confirmar que no se está
produciendo una pérdida de anclaje.
• Cuando solo se trata un arco, generalmente es fácil usar el
otro arco como referencia. En el caso de la retracción del
canino superior, se debe tomar una medida del resalte
(Figura 10.12) y cualquier aumento de este suele ser una
advertencia de que se está perdiendo el anclaje (Figura
10.13). La relación molar también se volverá más clase II.
Cuando se han realizado extracciones de la arcada inferior,
la evaluación puede resultar más difícil.
• Los incisivos inferiores imbuidos se pueden alinear
espontáneamente y si el resalte se midió desde un diente
que había sido prominente, parecerá que aumenta a
medida que ocurre esta alineación.
• Cuando se usa un arnés, es útil pedirle al paciente que lleve
un diario de uso. Al darle al paciente un número objetivo de
horas por semana, la motivación puede ser
Figura 10.12 Medición del resalte mediante una regla de acero
milimétrica.
Gestión en silla 95
mejorado. Es importante pedir ver el diario en cada visita y
dar ánimo o elogio para reforzar los esfuerzos del paciente.
Cuando la cooperación no es adecuada, todo lo que se
puede hacer es enfatizar al paciente (y al padre) que no
usar el aparato como se le indicó solo puede retrasar el
tratamiento y perjudicar el resultado.
• Donde se ha producido una marcada pérdida de anclaje, los
cambios en la relación de los dos arcos serán notables. Si
los dientes superiores se adelantan durante la retracción
canina, conservarán el ancho de arco anterior porque están
sujetos por la placa base. Por lo tanto, tenderán a colocarse
bucalmente.
Cuando se descubre un movimiento no deseado, se deben tomar
medidas correctivas de inmediato. Si los componentes activos
están ejerciendo una fuerza demasiado grande, esta debe
reducirse. Deben reevaluarse los requisitos de espacio. Si hay
espacio de sobra, se puede aceptar alguna pérdida de anclaje. Sin
embargo, si el espacio es escaso, el refuerzo de anclaje,
generalmente con un casco, es esencial.
Falta de progreso satisfactorio
¿Está el diente libre para moverse?
Si la placa base está en contacto con el diente, debe cortarse lo
suficiente para garantizar que no se produzcan más
obstrucciones. Cuando la obstrucción se debe a una interferencia
oclusal, es posible que sea necesario engrosar el plano de
mordida mediante la adición de acrílico curado en frío. Asegúrese
de que no se haya pasado por alto un diente no erupcionado o
una raíz retenida.
¿Se ha aplicado la fuerza correcta?
Compruebe que un resorte esté colocado correctamente y en el
lado derecho del diente cuando el paciente inserte el aparato.
Asegúrese de que el resorte esté adecuadamente activado.
Cuando se utiliza una placa de tornillo, el paciente puede estar
ajustando el tornillo incorrectamente. El operador puede pedirle al
paciente que demuestre cómo girar y el tornillo se puede girar
hacia atrás para comprobar que el número de vueltas se
corresponde con el esperado.
El uso de presiones fuertes provocará hialinización dentro
del ligamento periodontal y retrasará la reabsorción, por lo que
se debe mantener una presión ligera y se debe advertir al
paciente.
96 Aparatos de ortodoncia removibles

Figura 10.13 Evaluación de

anclaje durante la retracción canina, (a) Oclusión
inicial, (b) Se han utilizado las fuerzas correctas y se
ha llevado el aparato según las instrucciones. 3 | se
ha retirado a una relación satisfactoria de clase I con
3 | con poco aumento del resalte. (c) Se demuestra la
pérdida de anclaje. No más retracción de 3 | es
posible porque los dientes posteriores se han movido
hacia adelante y el resalte ha aumentado. Ahora no
será posible reducir completamente el resalte.
 Gestión en silla 97

ese tratamiento será prolongado. En casos muy raros, el

tratamiento puede prolongarse por la presencia de hueso
alveolar denso. Aunque el problema es raro, puede surgir
una situación similar en la que un diente, a menudo un
canino superior, se desplaza vestibularmente hacia la placa
cortical. El hueso que rodea la raíz es denso y laminar y si
el diente se mueve en paralelo a la línea del arco, el
progreso será lento. Dicho diente debe moverse en la línea
del arco por el camino más corto y luego retraerse a través
del hueso esponjoso del proceso alveolar. Figura 10.14 Grado correcto de activación de un resorte canino. El
resorte debe hacer contacto con la inclinación mesial del canino antes
de la inserción completa del aparato.

¿Se ha llevado el aparato según las instrucciones?

Siempre que el aparato se haya ajustado correctamente, la falta de
movimiento de los dientes suele deberse a un desgaste
inadecuado. Es sensato buscar otros signos de desgaste antes de
comentarlo con el paciente. Dificultad para manipular e insertar el
aparato, problemas del habla, mal ajuste, ausencia de facetas de
desgaste en los planos de mordida y ausencia de marcas en el
paladar en la periferia de la placa base: todo ello apunta a una falta
de desgaste permanente. El interrogatorio cuidadoso del paciente
puede provocar que se lo deje afuera para las comidas, por la
noche o en la escuela.
proporciona la tentación de sobreactivar el aparato. Esto puede
provocar dolor, deslizamiento de anclaje y tal vez una inclinación no
deseada del diente.
En general, los resortes de dedos palatinos hechos con el
diseño descrito son ideales y favorecemos el uso de estos
siempre que sea posible. Si el operador tiene acceso a un
medidor de fuerza del tipo 'Correx' (Figura 10.15), es posible
verificar la presión del resorte que se está aplicando. Esto se
puede realizar de la siguiente manera:
Figura 10.15 Calibrador de resorte Correx
para medir la fuerza aplicada por los resortes.

Activación
Para un solo diente enraizado, una fuerza de 30-40 g es apropiada
para producir un movimiento controlado con un mínimo de
inclinación. El grosor y la longitud del resorte determinarán la
cantidad de activación necesaria para producir tal fuerza, pero una
activación deseable es aproximadamente de un tercio a la mitad de
una unidad (aproximadamente 3 o 4 mm). Un resorte de dedo
palatino construido con alambre de 0.5 mm correctamente activado
proporcionará la fuerza deseada (Figura

10.14). Si se intenta realizar más activaciones, puede resultar

difícil insertar correctamente el aparato. La posibilidad de que el
resorte esté mal colocado aumenta y el resorte también es más
propenso a dañarse.

Un resorte más grueso o más corto puede producir

Palatal muelles
fácilmente una fuerza demasiado pesada. Por ejemplo, si se
construye un retractor bucal canino en El aparato se coloca en la boca con el resorte en la
Alambre de 0,7 mm, la activación no debe ser más de un tercio del posición correcta. El punto en el borde del acrílico
ancho del canino para mantener la fuerza por debajo de 40 g. El diente de donde emerge el resorte está marcado con un
se moverá rápidamente a través de esta distancia y se detendrá. A lápiz de cera. También se debe marcar el punto del
menos que el paciente asista con frecuencia, esto produce movimientos resorte que aplica la fuerza al diente.
lentos y
98 Aparatos de ortodoncia removibles
• El aparato se retira de la boca.
• El brazo del medidor de fuerza se puede empujar contra el
resorte para devolverlo a la marca en la placa base. A
continuación, se puede leer la fuerza que se aplicará al
diente.
Resortes bucales
Se puede comprobar un resorte bucal midiendo la posición de
la punta del resorte en relación con la punta de flecha mesial
del broche molar de ese lado. Esto se puede hacer con un par
de divisores de resorte cuando el aparato está en la boca. El
aparato se retira de la boca y el brazo del medidor de fuerza se
usa nuevamente para flexionar el resorte de nuevo a su lugar
original.
No es necesario medir la fuerza de forma rutinaria de esta
manera, pero ayuda al operador a evaluar la cantidad de
activación que entregará la fuerza requerida. Una vez que se
ha evaluado esta activación, a menudo sigue siendo útil marcar
la posición de un resorte palatino con un lápiz de cera cuando
el aparato está en posición. La posición de un resorte bucal se
puede medir de la forma descrita para que la cantidad real de
activación se pueda ver más fácilmente.
Muelles de retracción bucal caninos
La activación se lleva a cabo sosteniendo el resorte cerca de la
bobina con los picos de los alicates y flexionándolo con un
dedo o pulgar hasta alcanzar la posición deseada. Durante la
activación, el resorte se deforma permanentemente al doblarlo
más allá de su límite elástico. Es una buena práctica evitar
doblar el resorte en los lugares donde el Vire se ha doblado
durante su formación y también evitar realizar activaciones
sucesivas en la misma posición. Debe recordarse que la
activación de un resorte ofrece la posibilidad de modificar la
dirección del movimiento del diente.
A veces, un aparato puede construirse con las espiras de
los resortes de los dedos caninos, por ejemplo, colocadas
demasiado distalmente. La simple activación del resorte de la
espiral moverá al canino bucalmente mientras se retrae. Una
manivela colocada progresivamente en el resorte proporcionará
activación y ayudará a limitar esta tendencia. Cuando tal
arranque no sea necesario, la curva debe colocarse cerca de la
bobina.
En el caso de un resorte bucal, a menudo puede ser
necesario ajustar el resorte en más de un punto. El cable se
puede doblar cerca de donde
emerge en el lado vestibular del arco para que la bobina esté
correctamente colocada. A continuación, se puede agarrar la propia
bobina con los picos de los alicates formadores de resortes y
flexionar el extremo libre con el pulgar hasta la posición deseada.
Ajustes secundarios
Tanto los resortes bucales como palatinos pueden requerir un ajuste
adicional. En el caso de un resorte de dedo palatino, es posible que
sea necesario ajustar la altura para que el resorte descanse justo
fuera del margen gingival. Si el alambre se proyecta demasiado en
dirección vestibular, puede causar un trauma en la mejilla y requerir
acortamiento. Si se utiliza una protección, se debe tener cuidado de
que el resorte se deslice suavemente.
Un resorte bucal también puede requerir un ajuste de altura y
puede ser necesario flexionar el extremo libre del resorte hacia
adentro con el pulgar para que encaje firmemente en el diente o, a
veces, flexionar todo el resorte hacia adentro si la espiral es
demasiado prominente.
Cuando se hayan realizado dichos ajustes, es necesario
volver a comprobar que la activación del resorte no se haya
alterado inadvertidamente.
Alambres labiales
Se sigue aplicando el principio general de evitar las curvas
existentes durante la activación y de realizar el ajuste en
diferentes puntos. Cuando los incisivos son irregulares, puede
ser necesario combinar un pulido selectivo cuidadoso del
acrílico palatino con la activación del alambre labial. El alambre
también se puede doblar para ejercer presión sobre un diente
en particular y así ayudar a obtener la alineación.
Nuevamente, es posible medir la activación de los alambres
anteriores y esto se puede hacer perforando un pequeño
orificio en el acrílico del plano de mordida anterior y midiendo
desde este hasta el punto medio del alambre labial, que se
puede marcar con un lápiz de cera. La diferencia entre esta
medida tomada con el aparato dentro y fuera de la boca
mostrará la cantidad de activación (Figura 10.16). Se puede
usar un calibre de resorte para producir la misma cantidad de
deflexión y así indicar la fuerza que se está usando.
El arco labial
Esto se activa reduciendo el tamaño de los bucles. Cada lado
es tratado individualmente por
 Gestión en silla 99

Figura 10.16 Se puede usar un pequeño

orificio en el plano de mordida anterior para
ubicar un punto de un par de divisores, (a)
Medir en la boca, (b) Medir con el aparato
fuera de la boca para evaluar la activación
del arco labial flexible .

sujetando el lazo en los alicates y flexionando el arco mesial a

ellos (Figura 10.17). Algunos operadores encuentran que un par
de alicates de punta cóncava / convexa es útil para esto. Con
cualquier método será necesario reajustar la altura vertical del
alambre labial porque el cierre de los bucles hará que este se
mueva oclusalmente. Si los incisivos están notablemente
inclinados, este movimiento oclusal durante la activación puede
ser bienvenido, ya que combatirá la tendencia del arco labial a
deslizarse hacia la encía. También puede ser necesario flexionar
los bucles hacia adentro o hacia afuera según sea necesario para
evitar traumatismos en el alvéolo o el labio, respectivamente ».

Alambres de luz

Figura 10.17 El cierre de un lazo en forma de 'U' mueve el arco

Los cables de luz como el resorte del delantal y el retractor de
incisalmente. Es necesario un segundo ajuste para colocar el arco en
Roberts nuevamente necesitan activación en cada lado. El la posición correcta en la cara labial de los incisivos.
cable debe agarrarse cerca de
100 Aparatos de ortodoncia removibles

Figura 10.18 Activación de un muelle delantal. El

procedimiento para el retractor de Roberts es
idéntico.

la parte superior del brazo vertical descendente y el resorte se
flexionaron palatalmente (Figura 10.18). El ajuste vertical suele
ser innecesario, pero los brazos de soporte pueden necesitar de
nuevo un ajuste buco-palatino para evitar traumatismos.
Resortes que realizan movimientos
linguales
el diente durante la inserción. La provisión de bucles adicionales
permite un mayor ajuste del resorte a medida que se mueve el
diente.
Los resortes en 'Z' son útiles para inclinar incisivos individuales.
Nuevamente, el alambre se sujeta con los alicates y se tira hacia
adelante y ligeramente hacia arriba desde el acrílico para activarlo
(Figura 10.19). Al flexionar el resorte de esta manera, el aparato se
activa automáticamente cuando se coloca en la boca y

Los resortes bucales (descritos en el Capítulo 3) para mover

los dientes palatino se pueden ajustar de manera similar a la
descrita para los resortes caninos bucales. Se puede usar un
resorte canino bucal para empujar un diente palatalmente,
quizás al final de la retracción. Para lograr esto, el extremo
del resorte, que engancha el diente, se dobla 90 grados y el
resorte se adapta para que pueda descansar sobre la cara
vestibular del diente.

Resortes que realizan movimiento

bucal

Los resortes de dedos palatinos acodados se pueden ajustar de la

manera descrita para los resortes de dedos palatinos. Los resortes
en 'T' son útiles para empujar los premolares bucalmente y pueden
activarse simplemente agarrando la pieza transversal de la 'T' y
tirando del resorte hacia afuera y ligeramente alejándolo de la
superficie de ajuste del acrílico para que se adhiera
Figura 10.19 Activación de un resorte palatino en 'Z'.

Se evita cualquier tendencia a que el resorte quede atrapado
sobre el borde incisal del diente por el acrílico.
Acrílico
Es posible que se requieran ajustes al acrílico de vez en
cuando. En cada visita, es importante comprobar que los
dientes que se están moviendo no estén en contacto con el
acrílico y que probablemente permanezcan así al menos hasta
la próxima cita. Al realizar cualquier recorte para lograr esto,
debe recordarse que se debe tener en cuenta el tejido blando
que puede acumularse antes de un diente en movimiento.
Es posible que sea necesario reconstruir los planos de mordida anteriores
para continuar con la mordida abierta o posiblemente para reemplazar el
acrílico como resultado del desgaste oclusal. Durante la retracción de los
incisivos, será necesario recortar el acrílico de la superficie de ajuste para
permitir el movimiento de los dientes.
Es posible que sea necesario reparar los planos de mordida
posteriores durante el uso, ya que se desprenden pequeños
fragmentos. Se recortan para reducir el grado de apertura de la
mordida a medida que se produce un movimiento dental exitoso. Esta
reducción se suele realizar
Gestión en silla 101
durante dos visitas sucesivas y precede a la retirada total de la
cubierta oclusal. En ocasiones, puede ser posible quitar la
cubierta oclusal por completo en una cita cuando un diente en
mordida cruzada se ha corregido lo suficiente para permitir que
los dientes posteriores se ocluyan sin traumatizar el diente
recién movido.
Cuidado dental general
En cada cita hay que tener en cuenta el estado de la higiene
bucal y señalar al paciente y subsanar cualquier deficiencia.
También es aconsejable comprobar de vez en cuando que la
visita del paciente al médico de cabecera para las
inspecciones de rutina y el tratamiento continúe.
Otras lecturas
Isaacson, KG, Thorn, ART (eds) (2001) Ortodoncia Radi
ografías - Directrices. Sociedad Británica de Ortodoncia, Londres Kerr, WJS
(1984) Roturas de Apphance. British Journal of
Ortodoncia, 11: 137-142
Stewart, FN, Kerr, WJS, Taylor, PJS (1997) Apphance
desgaste, el punto de vista del paciente. Revista Europea de Ortodoncia, 19:
377-382
Capítulo 11
Retenedores
La ortodoncia solo puede conferir beneficios al paciente si los
movimientos dentales que se logran permanecen estables después
del tratamiento. Siempre es necesario un período de retención
después del tratamiento activo. En algunas situaciones, la oclusión
corregida proporcionará su propia retención (por ejemplo, un
incisivo corregido, anteriormente en oclusión lingual, que tiene una
sobremordida positiva y buena), pero por lo general se debe
considerar un período de retención.
El objetivo de la fase de retención es asegurar que los
movimientos dentarios que se han realizado se mantengan
mientras se reorganizan las fibras periodontales y el hueso
alveolar circundante. El tratamiento generalmente tiene como
objetivo lograr un resultado estable, pero el trabajo de Little et al. ( 1988)
ha demostrado que el hacinamiento es una condición progresiva
que puede continuar aumentando a lo largo de la vida, sin
factores predisponentes identificables. Esto es particularmente
marcado en el segmento labial inferior e, incluso cuando el ancho
intercanino inferior no ha aumentado con el tratamiento, el
apiñamiento de los incisivos inferiores puede seguir aumentando.
Los pacientes deben ser conscientes de esta posibilidad y
alertados sobre el hecho de que, aunque el tratamiento de
ortodoncia puede alinear los incisivos inferiores, se producirá una
retención permanente.
necesario si la alineación perfecta de los incisivos inferiores
a ser garantizado indefinidamente.
En un momento en que los tiempos de retención tienden a
aumentar y se están considerando más casos para retención
permanente, podría preguntarse si las extracciones son
necesarias y si el tratamiento no podría limitarse a la
alineación sin extracción y la retención permanente. Nosotros
Considere, sin embargo, que el tratamiento debe basarse en el
principio del alivio del apiñamiento y que los dientes deben
colocarse en una posición de estabilidad antes de comenzar la
retención. Es fisiológicamente incorrecto mantener los dientes
en una posición inestable.
Los retenedores removibles juegan un papel importante en
todas las formas de tratamiento de ortodoncia y pueden usarse
después de un tratamiento con aparatos removibles, fijos o
funcionales.
Tipos de retenedores
Aparato convertido
El dispositivo extraíble final utilizado durante el tratamiento a
veces se puede convertir en un retenedor desactivando los
resortes y agregando acrílico curado en frío para hacerlos
pasivos y bloquear los tornillos en su posición. El aparato se
puede usar a tiempo completo durante 2-3 meses antes, si es
necesario, ser usado solo por la noche durante otros 6
meses. Este tipo de retención puede seguir, por ejemplo, a la
corrección de una mordida cruzada lingual en la dentición
mixta, que frecuentemente se realiza con un aparato superior
removible mediante resortes o tornillos. Si se ha utilizado un
recubrimiento molar, debe quitarse antes de que el aparato
se convierta en un retenedor. Si el incisivo corregido tiene
una sobremordida de 2 mm o más, el pronóstico de
estabilidad es bueno, pero si la sobremordida se reduce, el
aparato debe convertirse en un retenedor mediante el método
descrito.

Retenedor de lazo labial con lazo en 'U' (Hawley)
Por lo general, el aparato tiene dedos de Adams en los primeros
molares superiores y un arco labial en forma de U que descansa
contra los incisivos (Figura 11.1). El acrílico entra en contacto
con la superficie palatina de los dientes en todo el contorno del
arco. Al colocar este tipo de retenedor, es importante que el
arco labial entre en contacto con los incisivos, especialmente
cualquier aspecto de un incisivo que pueda haber sido
desplazado al inicio del tratamiento. El acrílico debe estar en
contacto con los incisivos a menos que se intente lograr una
ligera corrección excesiva de una rotación preexistente. En tal
caso, es posible que sea necesario recortar el acrílico
adyacente a la parte más desplazada de un diente.
Figura 11.2 Un retenedor de arco modificado. La parte anterior del
arco labial está cubierta de acrílico, que se acopla a las troneras
entre los incisivos.
Retenedores 103
Figura 11.1 Un retenedor Hawley. Gig de broches de Adams (0,7 mm)
y un lazo labial de lazo en 'U' ajustado (0,7 mm).
Arco labial cubierto de acrílico
En ocasiones, los arcos labiales se han "ajustado", es decir, con
la forma de alambre para que se ajuste con precisión al contorno
labial de los incisivos. Esto ahora se logra de manera más
satisfactoria mediante la adición de una banda estrecha de
acrílico al arco labial (Figura 11.2). Esta modificación permite un
ajuste más preciso que el que se puede lograr con un arco labial
solo y ayuda a garantizar que se mantengan las rotaciones
corregidas. Para un resultado estético mejorado, el acrílico
utilizado puede ser un tono de dentina.
Retenedor Begg
Este retenedor, que fue ideado para la técnica de Begg, evita
la necesidad de un broche molar mediante el uso de un arco
continuo con bucles de ajuste que emerge distal a los molares
superiores (Figura 11.3). Este aparato tiene la ventaja de que
la ausencia de los cierres molares permite un mejor
asentamiento de la oclusión pero, por la misma razón, puede
ser difícil conseguir una buena retención del aparato.
Retenedores formados al vacío
La llegada de materiales más nuevos ha permitido fabricar
retenedores formados al vacío. Estos son discretos y excelentes
para retener las rotaciones o la posición apical de los incisivos.
Sin embargo, una cobertura completa del arco evita el
asentamiento de la oclusión bucal y cualquier cierre del espacio
de extracción residual leve. Un retenedor que se extiende solo
104 Aparatos de ortodoncia removibles
de canino a canino podría permitir mejoras espontáneas en
los segmentos bucales, pero también conllevaría un posible
riesgo de inhalación.
Retenedores adheridos
La técnica de unión directa con grabado ácido permite unir
grupos de dientes en el lado lingual o palatino. Hay retenedores
comerciales disponibles y son particularmente adecuados para
mantener juntos dos incisivos centrales superiores o mantener
la posición de los dientes anteriores inferiores cuando se unen
a los caninos inferiores. Estos dispositivos son menos
satisfactorios para controlar múltiples rotaciones y, en
ocasiones, pueden dar como resultado una descalcificación o
incluso caries si un lado se suelta mientras que el otro
permanece firmemente unido.
Probablemente sea mejor utilizar retenedores adheridos hechos a
medida con un alambre de flexión múltiple adaptado a las superficies
palatinas de los dientes que se van a retener. Se puede hacer una
plantilla de plástico flexible en una máquina formadora de vacío
como ayuda para la ubicación correcta del alambre en una técnica de
unión indirecta. Dicha unión debe realizarse bajo un dique de goma
para asegurar un campo seco (mucho más difícil de lograr en la
superficie lingual que en la labial) y para proteger contra la inhalación
accidental. Se pueden usar agentes fotopolimerizables o químicos
para unir estos retenedores. Una vez que se haya logrado esto, se
debe tomar una impresión para un retenedor removible, ya sea del
tipo de lazo en 'U' o del tipo formado al vacío, según corresponda,
como una protección adicional. Pueden dejarse retenedores
adheridos en el lugar durante muchos años, pero el paciente debe ser
visto de vez en cuando y se le dan instrucciones cuidadosas para
regresar si alguna parte se suelta o se
- Figura 11.3 Un retenedor de Begg con un arco
labial continuo y bucles en 'U' (0,8 nnm).
el diente muestra signos de movilidad o recaída. Existe evidencia de
que estos retenedores, como los puentes adheridos, son mucho
menos propensos a sufrir fallas de unión cuando sólo se adhieren dos
dientes.
Retenedores periodontales
Las tiras de fibra no metálica están disponibles comercialmente
para entablillar. Están destinados a estabilizar los dientes que se
han vuelto móviles debido a una enfermedad periodontal
avanzada. Dicho material se puede utilizar para la retención de
ortodoncia. Tiene tendencia a extenderse verticalmente e invadir
los márgenes gingivales en pacientes jóvenes, particularmente en
los incisivos inferiores. Por esta razón, se prefieren los cables de
múltiples hilos.
Régimen de retención
La retención se puede dividir en retención a corto plazo,
retención estándar y retención a largo plazo.
Retención a corto plazo
Después del tratamiento del aparato removible para corregir
un resalte inverso, el aparato existente se puede utilizar para
actuar como un retenedor, pasándose los resortes o tornillos.
El aparato se puede usar solo de noche durante 3-6 meses.
Retención estándar
La retención estándar implicaría la instalación de un
retenedor hecho a medida que se usaría

a tiempo completo durante 6 meses, seguido de otros 6 meses de
uso nocturno, lo que da un total de 12 meses de retención.
Cuando se requiere una retención estándar, rara vez es
apropiado utilizar el último dispositivo extraíble. Un aparato con
resortes flexibles, como un resorte de delantal o un retractor de
Roberts, no es adecuado para convertirlo en un retenedor porque
los resortes no pueden pasarse fácilmente y se deformarán
fácilmente. Los retenedores hechos a medida suelen ser mejores
para la retención estándar.
Retención a largo plazo
Se requerirá retención a largo plazo después de la corrección
de rotaciones, cierre de un diastema mediano y también
cuando haya dudas sobre la estabilidad de la reducción del
resalte, tal vez debido a la postura del labio superior oa la
proclinación existente del segmento labial inferior. También se
requiere retención a largo plazo después de una combinación
de tratamiento complejo utilizando aparatos tanto funcionales
como fijos.
Cuando se requiera retención a largo plazo para un paciente
adolescente, puede ser conveniente continuar con esto hasta que
el crecimiento sea completo, pero el factor decisivo debe ser la
respuesta clínica en lugar de la edad del paciente.
Cuando los dientes están clínicamente firmes y el paciente informa
que el retenedor no se siente apretado, incluso cuando se inserta por
primera vez después de haberlo dejado fuera durante uno o dos días, el
desgaste del retenedor se puede reducir a tres noches a la semana. Más
tarde, si todo parece estar bien, entonces el desgaste puede reducirse
aún más a una o dos noches a la semana antes de finalmente quedar
fuera. Incluso entonces, es una buena idea comprobar el ajuste del
retenedor de vez en cuando para confirmar que no ha habido ningún
movimiento dentario. Un ortodoncista sabio nunca les dice a sus
pacientes que tiren el retenedor.
Algunos pacientes adultos pueden requerir retención
permanente, pero dicha intención debe quedar clara al
paciente al comienzo del tratamiento.
Métodos de tratamiento
Aparatos removibles
Al final del tratamiento con el aparato extraíble, puede haber
algún espacio de extracción residual. Durante la fase de
crecimiento de un paciente, el potencial
Retenedores 105
para el cierre espontáneo del espacio es bueno, pero un
retenedor convencional puede tener la desventaja de
prevenir el cierre del espacio mientras mantiene las
posiciones corregidas de los dientes. La necesidad de
sujetar los dientes hace que sea difícil diseñar un
retenedor que permita el cierre continuo del espacio y,
cuando se complete la retención, es posible que se haya
perdido mucho potencial de cierre de modo que quede
espacio. Se debe llegar a un compromiso entre estos
dos requisitos en conflicto y es necesario un juicio
cuidadoso. En los casos en que se espere espacio
residual, puede ser conveniente permitir que se
produzca un cierre espontáneo después de las
extracciones iniciales antes de comenzar el tratamiento
activo.
Aparatos funcionales
Después de la terapia con aparatos funcionales con un aparato
Andresen o activador, la retención sigue las mismas reglas
que para los aparatos removibles de un solo arco. Las horas
de uso se pueden reducir gradualmente. A menudo es
necesario recortar el acrílico para permitir que los dientes
bucales se asienten en una cómoda intercalación de clase I.
Cualquier tipo de aparato funcional puede producir cierta
proclinación del segmento labial inferior, por lo que la
alineación del segmento labial inferior debe vigilarse con
atención durante la fase de retención porque los dientes
pueden estar en una posición inestable. Es probable que esta
tendencia a la recaída se mantenga aunque se mantenga una
retención prolongada.
Tratamiento de aparato fijo
Los retenedores extraíbles se utilizan habitualmente en los
arcos superior e inferior después de un tratamiento con
aparato fijo. Casi siempre se lleva a cabo una retirada
progresiva de los aparatos tras el final de un año de
retención.
Los aparatos fijos están asociados con el tratamiento de
maloclusiones difíciles o de problemas locales importantes. Hay dos
tipos de movimientos dentales que son especialmente propensos a
recaer: las rotaciones y el cierre de espacios. Los dientes rotados
necesitan un largo período de retención cuidadosa después de la
alineación.
106 Aparatos de ortodoncia removibles
Durante un tratamiento complejo, la desrotación generalmente se
llevará a cabo temprano, de modo que el propio aparato fijo a menudo
retendrá las rotaciones corregidas durante un año o más antes de que
se coloque un retenedor extraíble. Esto puede ayudar a reducir
cualquier recaída posterior al tratamiento. Cuando la corrección de la
rotación es el movimiento principal del diente, es probable que el tiempo
de tratamiento sea más corto y la recaída es mucho más probable.
Se han utilizado varias técnicas para estabilizar las rotaciones
después de la terapia con aparatos fijos. Un retenedor de bucle en
"U" extraíble no es muy eficaz para mantener las rotaciones
después de la corrección con aparatos fijos. Incluso un arco labial
ajustado con curvaturas mesial y distal al diente girado no es
efectivo para controlar una rotación y el diseño más satisfactorio es
un arco labial con una cubierta acrílica que se engancha
firmemente en la superficie labial de los dientes. Una alternativa es
utilizar una férula semirrígida de plástico transparente formada al
vacío. Esto es más efectivo que un alambre labial convencional en
un retenedor porque proporciona un contacto íntimo con toda la
corona del diente. El hecho de que las superficies oclusales de los
dientes estén cubiertas representa una desventaja porque evita el
'asentamiento' de los dientes posteriores superiores e inferiores
cuando sea necesario. Cada caso debe ser juzgado por sus
méritos. La prioridad durante los primeros meses debe ser el
mantenimiento de las rotaciones corregidas. Una vez que se gana
la confianza en la estabilidad de este aspecto, un retenedor
formado al vacío puede descartarse en favor de un retenedor de
bucle en "U". La cirugía en forma de percusión puede ayudar a
estabilizar las rotaciones tratadas, pero si se requiere para más de
uno o dos dientes puede convertirse en un procedimiento
traumático, especialmente para un paciente joven.
Los espacios cerrados presentan problemas especiales de
retención. La estabilidad del cierre del sitio de extracción
aumenta cuando las raíces están paralelas y los dientes
posteriores superiores e inferiores tienen una buena
intercuspidación al final del tratamiento. El espacio de la línea
media superior presenta el mayor desafío. Incluso los
retenedores formados al vacío no mantendrán estos espacios
cerrados sin otras formas de retención. Hay otras dos técnicas
disponibles para ayudar a la retención de rotaciones y espacios
cerrados: cirugía y alambres de retención unidos grabados con
ácido. Al intentar
controlar los espacios de la línea media superior (diastemas), la
fraenectomía ha sido popular. Se ha demostrado que la
fraenectomía antes del tratamiento de ortodoncia tiene poco
efecto, pero puede ser útil después del cierre del espacio con
aparatos fijos. La cirugía gingival también puede ser útil para
mejorar la apariencia remodelando el contorno gingival. El tejido
comprimido en la línea media es un factor potente en la
reapertura de los espacios de la línea media y, en tales casos, es
aconsejable ser bastante radical, eliminando el fraenum,
remodelando las encías y quizás seccionando las fibras
transeptales. Incluso después de este procedimiento, se
requerirán otras formas de retención.
Una desventaja de los retenedores fijos es que la
responsabilidad final de su cuidado recae en el médico y si
muchos pacientes tienen tales retenedores, esto puede
resultar oneroso. Un retenedor removible es más justamente
responsabilidad del paciente, y solo requiere asistencia
profesional en caso de pérdida o daño. Esto no tiene el
mismo grado de urgencia que un retenedor adherido roto o
suelto.
La retención es importante. Cuanto más experimentado sea
el ortodoncista, es probable que sea más cauteloso con la
retención. Pocos pacientes se quejan del desgaste del
retenedor (fijo o removible) pero casi todos se sienten
decepcionados por la recaída, a veces cuando sólo se trata de
movimientos dentales muy pequeños. Al comienzo de un curso
de tratamiento de ortodoncia, estos factores deben explicarse al
paciente, a quien también se le debe advertir que en muchos
casos se debe esperar un pequeño grado de recaída a pesar de
los cuidados postoperatorios más cuidadosos.
Referencias
Little, RM, Reidel, RA, Artun, J. (1988) Una evaluación
de cambios en la alineación anterior mandibular de 10 a 20 años después de
la retención. Revista Estadounidense de Ortodoncia. 93: 423-428
Otras lecturas
Otuyemi. P .. Jones. S. (1995) Evaluación a largo plazo de
maloclusiones de Clase II división I tratadas utilizando el índice PAR. Revista
Británica de Ortodoncia, 22: 171-178
Capítulo 12

Casos problemáticos

Este capítulo trata de una serie de situaciones, muchas de
las cuales requerirán aparatos fijos si se quieren lograr
resultados satisfactorios. En determinadas situaciones, sin
embargo, las extracciones planificadas con criterio y el uso
de aparatos extraíbles pueden producir mejoras valiosas.
mesialmente con un aparato extraíble, poniéndolos en
contacto con los incisivos centrales.
Incisivos laterales superiores en forma de clavija

Estos tienen un aspecto poco atractivo y pueden ser difíciles de

restaurar satisfactoriamente. Los intentos de mover los dientes
posteriores hacia adelante para cerrar el espacio pueden resultar en
Faltan dientes y dientes con forma una intercuspidación bucal insatisfactoria. Cuando hay suficiente
anormal apiñamiento, se puede considerar la extracción de los incisivos
laterales en forma de clavija, pero los aparatos removibles solo son
adecuados para tratar este problema cuando los caninos están
Faltan laterales superiores
inclinados distalmente y pueden inclinarse para entrar en contacto con

Se puede sospechar la ausencia de un incisivo lateral superior los centrales.

cuando el diente temporal está ausente o si su pérdida se

retrasa. Si el diente permanente no erupciona, se requiere una
investigación radiográfica.
Falta de incisivos inferiores
Cuando ambos laterales superiores están ausentes
En ocasiones, los incisivos centrales inferiores están ausentes y
congénitamente y hay un grado de apiñamiento, la extracción
se conservan los incisivos deciduos. En ausencia de un
interceptiva de los laterales superiores deciduos y los caninos
apiñamiento marcado, generalmente es aconsejable retener los
deciduos puede estimular la erupción hacia adelante de los
incisivos deciduos hasta el momento en que puedan ser
caninos permanentes, lo que les permite hacer contacto con los
restaurados o reemplazados satisfactoriamente. Cuando hay
incisivos centrales. Cuando sólo falta uno de los incisivos laterales,
apiñamiento, a veces es posible extraer los incisivos deciduos y
es probable que se obtenga un resultado menos satisfactorio. La
luego los caninos deciduos para estimular el movimiento hacia
posibilidad de un desplazamiento de la línea central puede hacer
adelante de los segmentos bucales inferiores y ayudar al cierre
que sea preferible planificar el tratamiento que implica el
del espacio.
reemplazo protésico del incisivo lateral faltante en una etapa
posterior. Un paciente mayor al que le falta un incisivo lateral
generalmente requerirá aparatos fijos. Sin embargo, en presencia
de caninos apiñados e inclinados distalmente, ocasionalmente
puede ser posible inclinar los caninos
Falta de segundos premolares

Los segundos premolares suelen estar ausentes congénitamente.

Esto puede detectarse como parte de un
108 Aparatos de ortodoncia removibles
examen dental general entre los 9 y los 10 años, de modo
que se puedan considerar las extracciones interceptivas. En
un arco inferior apiñado, se puede considerar la extracción
temprana del canino temporal y del primer molar temporal
para promover el movimiento hacia adelante del segundo
molar temporal y del primer molar inferior. Cuando la
ausencia congénita es unilateral, puede ser necesario
considerar la extracción de un diente permanente
compensador en el lado opuesto, posiblemente del primer
premolar inferior. En ausencia de un apiñamiento marcado, la
pérdida unilateral puede ser aceptable con la aceptación de
algún desplazamiento de la línea central, aunque esto puede
significar que no será posible obtener una intercuspidación
bucal satisfactoria. En muchos casos de ausencia congénita
de los segundos premolares inferiores se indica el uso de
aparatología fija.
En la arcada superior, la ausencia congénita de los
segundos premolares superiores a veces puede tratarse con
aparatos removibles; los segundos molares deciduos se
retienen hasta que se requiera espacio. A continuación, se
extraen los segundos molares temporales superiores y se
utilizan aparatos extraíbles para retraer los primeros premolares
y caninos, según corresponda. Esto proporciona menos espacio
que la extracción de los primeros premolares superiores y es
menos probable que haya un contacto satisfactorio entre el
primer premolar y el primer molar que entre un canino y un
segundo premolar después de las extracciones convencionales
de los primeros premolares. Cuando los requisitos de espacio
son grandes, quizás debido a una combinación de hacinamiento
y un mayor resalte, es posible que se requieran fuerzas
extraorales para
mantener el anclaje durante la retracción premolar y
canina.
Pérdida traumática de dientes anteriores
La pérdida traumática de un incisivo central es común y si no
es posible volver a implantar el diente, se debe colocar
inmediatamente un mantenedor de espacio extraíble. Este
debe llevar una prótesis dental para mantener el espacio. Los
espolones de acero inoxidable en las caras mesiales de los
incisivos adyacentes también ayudarán a evitar que estos
dientes invadan el espacio (Figura 12.1). Una vez que se
mantiene el espacio, se puede tomar una decisión sobre la
gestión a largo plazo del caso. El movimiento del incisivo
lateral hacia el espacio del incisivo central antes de preparar
una corona de conversión en el incisivo lateral es
insatisfactorio. Es difícil hacer que un lateral coronado en un
lado del arco coincida con un central natural y un lateral en el
lado opuesto del arco.
Ocasionalmente, cuando faltan ambos incisivos centrales
o están traumatizados, puede ser apropiado aproximar los
laterales antes de coronarlos. Tal movimiento está más allá
del alcance de los aparatos removibles y requiere una
gestión de aparatos fijos.
La pérdida traumática de los incisivos inferiores, a menos que
exista un apiñamiento apropiado y una inclinación distal de los
caninos inferiores, probablemente requiera aparatos fijos o
restauración protésica. Cuando hay apiñamiento, el espacio de un
incisivo inferior perdido puede cerrarse espontáneamente, pero
probablemente dará un resultado bucal insatisfactorio.
Figura 12.1 Un aparato para mantener espacio para un incisivo
central perdido traumáticamente. Se colocan espolones de acero
inoxidable a cada lado del incisivo faltante para evitar la pérdida de
espacio. Reemplazo protésico para | 1 .

relación de segmento debido a la discrepancia en el número
de dientes en cada arco.
No vital dientes
Los dientes no vitales se pueden mover ortodóncicamente,
siempre que se hayan rellenado adecuadamente y tengan una
longitud radicular razonable. Se debe advertir al paciente y a los
padres que es posible que dichos dientes se vuelvan
excesivamente móviles o se reabsorban durante el tratamiento.
Deben usarse fuerzas suaves; Se debe controlar periódicamente
la movilidad de los dientes y, si es necesario, tomar radiografías.
Cuando un diente está traumatizado pero permanece vital, el
movimiento de ortodoncia puede causar pérdida de vitalidad.
Después de una historia de trauma, los padres del niño deben ser
advertidos de esta posibilidad.
antes de ortodoncia tratamiento
comienza.
Extracciones forzadas
La necesidad de extraer dientes como consecuencia de la caries se ha
reducido considerablemente en los últimos años. Los primeros molares
pueden presentar problemas en ocasiones debido a caries o hipoplasia.
Siempre que estén presentes todos los premolares y segundos
molares no erupcionados, la extracción temprana de los primeros
molares inferiores puede dar buenos resultados en un caso de
apiñamiento. Por lo general, tales extracciones requerirán
extracciones compensatorias de los primeros molares superiores para
evitar la sobre erupción del primer molar superior, que podría interferir
con el cierre del espacio en el arco inferior. En la dentición
establecida, la extracción de los primeros molares inferiores requerirá
invariablemente el uso de un aparato fijo para lograr un cierre y
alineación satisfactorios del espacio.
En el arco superior, se puede lograr una cantidad limitada de
movimiento dental después de la extracción de los primeros molares
superiores. Esto no da suficiente espacio para reducir un resalte. En
un caso de clase I, el movimiento de los premolares hacia el sitio de
extracción del primer molar puede dar espacio para alinear los
caninos.
Cuando los primeros molares superiores deben extraerse
antes de la erupción de los segundos molares, puede ser difícil
proporcionar una retención adecuada. El problema puede
superarse reteniendo uno de los primeros molares temporalmente
para aceptar un broche, mientras que el primer molar opuesto es
Problemas 109
extraído y la premolares retraídos a
aliviar el hacinamiento. Una vez completado, se requerirá otro
aparato, sujetando los premolares y el segundo molar,
mientras se extrae el primer molar opuesto y se lleva a cabo el
movimiento dentario adicional. Esto, inevitablemente, alargará
el tratamiento.
Cuando hay un apiñamiento marcado o un resalte significativo que
debe reducirse, puede ser más sensato extraer los primeros molares
superiores, permitir el cierre espontáneo del espacio y considerar la
posibilidad de realizar más extracciones en una etapa posterior.
Desplazamiento de la línea central
Puede ocurrir un desplazamiento de la línea central después de la
pérdida temprana unilateral de un diente temporal, ya sea que
haya ocurrido espontáneamente o como resultado de una
extracción forzada. La pérdida unilateral de un diente permanente,
por ejemplo, un primer molar, también puede producir un
desplazamiento de la línea central. Esto tiende a ser más notorio
en el arco superior, pero es igualmente significativo en el arco
inferior. El mantenimiento de una línea central correcta en el arco
inferior es importante si se desea lograr una intercuspidación bucal
satisfactoria al final del tratamiento. Se deben considerar las
extracciones de equilibrio, especialmente en el arco inferior, si hay
un elemento de apiñamiento. En el arco superior, la corrección de
una línea central desplazada no se puede lograr con un aparato
removible.
Un desplazamiento aparente de la línea central inferior puede
deberse a una actividad de desplazamiento de la mandíbula asociada
con una mordida cruzada bucal. El tratamiento inicial generalmente
implicará la eliminación de la actividad de desplazamiento mediante la
expansión del arco superior antes de considerar la extracción de
cualquier diente permanente (ver Capítulo 7).
Hacinamiento unilateral
Ocasionalmente, puede haber un apiñamiento marcado en un lado
del arco. Si esto está asociado con un cambio de la línea central, la
extracción unilateral puede permitir que el cambio empeore,
especialmente en un niño en crecimiento. La extracción unilateral
puede considerarse en una dentición establecida o en un adulto.
Cuando hay apiñamiento unilateral en ausencia de un
desplazamiento de la línea central, se pueden considerar las
extracciones de premolares en el sitio del apiñamiento.
110 Aparatos de ortodoncia removibles

Muchos de estos casos, sin embargo, se tratan mejor mediante la Otras lecturas
extracción de los primeros premolares en el lado del apiñamiento, los
Brezniak. N., Wassertein. A. (199.3) Reabsorción de raíces después
segundos premolares en el lado opuesto y el uso de aparatos fijos
tratamiento de ortodoncia. Revista Estadounidense de Ortodoncia. 103;
completos. Puede ser aconsejable el asesoramiento de un especialista
138-146
en cualquier caso en el que se estén considerando extracciones
Dacre, J. (1985) Los efectos a largo plazo de un incisivo inferior
unilaterales.
extracción. Revista Europea de Ortodoncia, 7:
136-144
Apéndice 1
Procedimientos de laboratorio
Los aparatos removibles solo pueden realizar movimientos
dentales limitados. Son simples y a menudo se asume que
su diseño y construcción exigen poca reflexión. Esto es
falso, y especialmente porque un aparato extraíble tiene
una adaptabilidad limitada. El modo de acción de un
aparato fijo, por ejemplo, se puede alterar totalmente
cambiando el tipo o forma del arco, añadiendo ganchos,
cadenas portacables y auxiliares, o introduciendo elásticos
intra o intermaxilares. Un aparato extraíble, por el contrario,
está diseñado para realizar un número limitado de tareas
específicas y se construye en el laboratorio con este fin. La
necesidad de modificar su modo de acción a menudo
requerirá un regreso al laboratorio, lo que implica gastos y
la necesidad de una cita adicional, lo cual es inconveniente
para el paciente.
Es muy importante que cada aparato esté diseñado
para ser lo más eficaz y libre de problemas posible y
esto implica una buena relación de trabajo entre el
laboratorio y el médico.
Diseño
Idealmente, el aparato debe diseñarse mientras el paciente
todavía está en la silla. Esto permite inspeccionar los
dientes para verificar su idoneidad para el agarre y permite
verificar su oclusión y ubicar la posición de las inserciones
musculares. Diseñar un aparato a partir de la "imagen
especular" que presenta una impresión conlleva riesgos
obvios.
Es mejor utilizar un formulario de diseño estándar
acordado con el laboratorio. (En la página 112 se muestra un
ejemplo de formulario de diseño). Idealmente, esto debería
permitir escribir la receta y dibujar el diseño. Es sensato
adoptar una secuencia de rutina para el diseño. Por ejemplo,
se puede comenzar especificando cableado retentivo antes
de pasar a los resortes activos. A continuación vendrían
adiciones como tornillos o dientes protésicos y finalmente las
adaptaciones o extensiones necesarias para la placa base.
Las dimensiones de los cables normalmente deben indicarse
a menos que cumplan con los estándares aceptados por el
médico y el laboratorio. No hace falta decir que la legibilidad
beneficia a todos los implicados.
El aparato debe diseñarse para realizar un número
limitado de tareas y la retención debe planificarse a la luz
de estas tareas. Una tronera por lo general ofrece
espacio para aceptar un solo cable, pero rara vez acepta
dos cables y los aparatos están mejor diseñados para
evitar esto.
La impresión para un modelo de trabajo debe extenderse lo
suficiente para mostrar todos los dientes que puedan incidir en el
aparato, para revelar la bóveda completa del paladar, para
proporcionar una buena profundidad del surco y para demostrar
cualquier inserción muscular. Debe retomarse una impresión que
contenga importantes golpes de aire, se haya deformado o se
haya desprendido de la cubeta. Para evitar el riesgo de infección
cruzada, se recomienda que las impresiones se enjuaguen
brevemente bajo el grifo inmediatamente después de sacarlas de
la boca y luego se desinfecten por inmersión para
112 Aparatos de ortodoncia removibles
10 minutos en una solución de hipoclorito. Se debe
indicar al laboratorio que esto se ha realizado.
El laboratorio
Idealmente, el laboratorio debe estar cerca de la cirugía
para que haya un contacto regular entre los dos y se
minimicen los malentendidos. Cuando esto sea
imposible, es sensato tratar de establecer una buena
relación con el laboratorio para que se puedan elogiar y
se puedan dar sugerencias constructivas con tacto.
hecho. El médico debe tener confianza en el técnico y saber
que el cableado se construye con el mínimo de flexión y que
las uniones soldadas no se han recocido. Cuando las
impresiones deben enviarse al laboratorio, es importante
que se mantengan húmedas en bolsas de polietileno
selladas y que estén bien acolchadas y empaquetadas para
evitar deformaciones y daños durante el transporte. Si es
probable que una impresión para un modelo de trabajo esté
sujeta a demoras, puede ser más sensato lanzar y publicar
el modelo en sí.
El laboratorio debe devolver el modelo de trabajo con
el aparato para que pueda ser

almacenados en la caja del modelo del paciente y estarán
disponibles en caso de rotura. Siempre que un aparato roto
todavía pueda colocarse en la boca, se puede reemplazar en el
modelo para permitir el reemplazo del cierre o la reparación
acrílica.
Construcción
En el pasado, los aparatos removibles se construían completamente en
cera. A continuación, se vertieron en frascos, se hervieron, se
empacaron y se curaron con calor utilizando el mismo método que para
las dentaduras postizas completas. Hoy en día, casi siempre se fabrican
con resinas acrílicas curadas en frío, que han sido especialmente
formuladas para uso ortodóncico.
El modelo debe inspeccionarse inicialmente y, si es
necesario, recortarse para permitir que las puntas de flecha de
los broches se acoplen a los cortes. Luego se pintará la zona
palatina con un sello de molde, que se dejará secar. Los
componentes de alambre (cierres y resortes) se fabricarán, se
colocarán en el modelo y se asegurarán en su lugar con cera
fluida, derretida con un cuchillo para cera, alrededor de las
partes que no se incrustarán en la placa base. La cera también
sirve para evitar que el acrílico se extienda a áreas no
deseadas. Por ejemplo, cuando se vayan a incorporar planos
de mordida posteriores en el aparato, el acrílico no debe
encerrar los alambres de cierre donde cruzan las troneras.
El acrílico para la placa base se construye mediante la
aplicación alterna de polvo de polímero y monómero líquido,
generalmente usando una pequeña botella de plástico para
el polvo y una botella con gotero para el líquido. La mezcla
resultante tiene una consistencia firme similar a un gel que
no fluye pero que puede recortarse con un cuchillo. Si el
modelo se coloca plano, habrá una tendencia a que el
acrílico se acumule en la bóveda del paladar durante la
construcción. Esto se evita apoyando el modelo en ángulo
durante la construcción, girándolo a medida que se completa
cada sección. Al igual que con un aparato curado con calor,
el paladar debe tener el grosor de una sola hoja de cera para
placa base. El acrílico se puede construir para formar planos
de mordida anterior o posterior a las dimensiones
requeridas.
El modelo completo se coloca en agua tibia a mano
en un matraz a presión y se deja curar. Posteriormente,
el aparato puede retirarse del modelo, recortarse,
alisarse y pulirse.
Procedimientos de laboratorio 113
Empulgueras
En los días en que los electrodomésticos se curaban
invariablemente con calor, los tornillos tenían que "enlucirse". Es
decir, la parte expuesta del tornillo debía cubrirse con yeso para
que la cera (y por lo tanto, más tarde, el acrílico) no fluyera hacia
esta parte durante la construcción y obstruyera el giro. Hoy en día,
los tornillos se suministran normalmente con una etiqueta de
plástico que protege la parte expuesta. Para ayudar a la
colocación precisa del resorte, se puede cortar una pequeña
ranura en el modelo de yeso para asentar la etiqueta del tornillo o
el tornillo se puede fijar temporalmente en su lugar con un poco de
cera pegajosa. Alternativamente, algunos técnicos simplemente
apoyarán el tornillo en su lugar mientras se construye el paladar
acrílico. La etiqueta de plástico se puede quitar más tarde.
Algunos tornillos incorporan un marcador de dirección, que indica
al paciente la dirección en la que se debe girar el tornillo.
Originalmente, los tornillos estaban hechos completamente de
metal. Hoy en día, algunos se fabrican con bloques de plástico en
los que encaja la rosca. La elasticidad del plástico permite que el
tornillo se enganche con una ligera fricción, de modo que es
menos probable que el ajuste se afloje a medida que avanza el
tratamiento.
Dientes protésicos
De vez en cuando puede ser necesario incorporar una
prótesis dental en un aparato removible o un retenedor.
Esto representa una excelente forma de mantener un
espacio, que luego será restaurado con un puente o alguna
otra prótesis. También hace que el aparato sea más
aceptable para el paciente. Un problema técnico particular
es que las resinas orto- donicas curadas en frío especiales
son compuestos Bis GMA que no se adhieren bien a los
dientes protésicos y es probable que cualquier diente se
desprenda del aparato. Si se le da rugosidad al diente y se
incorpora una pequeña cantidad de acrílico curado en frío
convencional entre el diente y la adhesión a la placa base
mejorará mucho.
Construcción de cierre
El doblado de alambre preciso exige práctica. Es importante que
cada curva sea correcta la primera vez. Cualquier corrección
sustancial que deba hacerse en una curva endurece aún más el
alambre y lo hace más propenso a romperse más tarde, durante
el uso.
114 Aparatos de ortodoncia removibles
Adams cierres son más comúnmente
construido con alambre de acero inoxidable duro de 0,7 mm, que es
ideal para cierres de molares. Los alicates universales de Adams son
adecuados para esta tarea. Alternativamente, se pueden usar un par
de alicates de alambre ligero (como Ormco ABZ 0411 o 6A61). Las
etapas son las siguientes:
1. Defina el puente del broche doblando el cable un poco más
allá de un ángulo recto en cada extremo. Después de hacer
la primera curva, el alambre se puede ofrecer hasta el
diente antes de realizar la segunda curva, de modo que las
puntas de flecha estén correctamente situadas para sujetar
el diente y encajar en el corte en las esquinas mesial y
distal (Figura Al).
2. Los extremos del alambre se doblan hacia arriba para formar las
puntas de flecha, que inicialmente se hacen en el mismo plano
que los dobleces anteriores. Cada punta de flecha se dobla en
tres etapas. El doblez inicial se realiza en 90 ° (Figura A.2). La
segunda curva se realiza mejor sobre las puntas de los alicates
para permitir una punta de flecha lo suficientemente estrecha
(Figura A.3). A continuación, debe pellizcarse ligeramente la
punta de la flecha para que sus lados queden paralelos (Figura
A.4).
3. Las puntas de las flechas ahora deben estar dobladas en un ángulo de
alrededor de 45 ° con respecto al puente para permitir que el broche
se asiente correctamente contra el diente (Figura A.5).
4. El brazo exterior de la punta de flecha debe agarrarse con los
alicates aproximadamente a la mitad de su longitud y
doblarse alrededor de 90 ° para que el extremo libre
descanse sobre el abrazo cuando el broche esté colocado
correctamente. Esto debe hacerse para cada lado del
broche. Las puntas de las flechas deben situarse a unos 45
° del eje largo del diente (Figura A.6).
5. Termine las etiquetas. Cada etiqueta deberá adaptarse a su
tronera para que logre un perfil lo más bajo posible y no
sea traumatizada por los dientes opuestos. Esto
generalmente implicará algunos ajustes laterales leves
(Figura A.7). En el lado palatino del punto de contacto, la
etiqueta debe pasar hacia la papila palatina antes de
doblarse ligeramente alejándose del yeso. A continuación,
debe correr paralelo al yeso y apenas fuera de contacto
con él durante aproximadamente 1 cm. El extremo debe
cortarse y girarse hacia abajo para que descanse sobre el
modelo (Figura A.8). Esto asegura que la etiqueta de
alambre luego esté completamente rodeada de acrílico
durante la construcción. Se muestra el broche terminado
(Figura A.9).
Refacción
La rotura del aparato representa un inconveniente para todos
los involucrados y, si se repite, puede prolongar el
tratamiento. Kerr (1984) sugiere que la mayoría de las roturas
se deben a deficiencias del acrílico o al descuido del
paciente. En muchos casos, el aparato debe devolverse al
laboratorio para su reparación, pero, en ocasiones, se
pueden realizar reparaciones y ajustes menores en la
consulta.
Reparación y modificaciones acrílicas
Las fracturas menores en los bordes de la placa base acrílica
pueden ser insignificantes. Todo lo que se necesita es alisar el
borde afilado con una piedra de pulir adecuada para que sea
cómodo para la lengua.
Las fracturas de acrílico más importantes requerirán que el
aparato se vuelva a colocar sobre el modelo de trabajo (después
de que se haya tratado con un sello de molde) antes de la
reparación. El área adyacente a la rotura debe recortarse y
rasparse para que se pueda agregar acrílico adicional antes de
curar y terminar. Por lo general, es mejor devolver dicha
reparación al laboratorio. Sin embargo, puede ser conveniente
volver a montar el aparato primero, utilizando un pegamento de
cianoacrilato, de modo que se pueda comprobar el ajuste en la
boca. Esto evitará el tiempo y los gastos que implica organizar una
reparación, solo para descubrir que el aparato no encaja porque ha
estado fuera de la boca durante algún tiempo antes o después de
la rotura.
Cuando un aparato incorpora un tornillo que se ha girado,
ya no se ajusta al modelo. En este caso, será necesario
volver a poner el tornillo en cero (y registrar el número de
vueltas) antes de que el aparato pueda instalarse en el
modelo. Después de la reparación, el tornillo se puede volver
a abrir antes de volver a colocar el aparato en la boca.
A menudo puede ser necesario construir un plano de mordida
anterior durante el curso del tratamiento para poder obtener una
abertura de mordida adicional. Esto se realiza fácilmente en el
sillón utilizando uno de los acrílicos diseñados para el rebase o
extensión de la prótesis. La superficie del plano de mordida
existente se hace rugosa y el acrílico se mezcla hasta obtener
una masa húmeda. Se aplica uniformemente en el plano de la
mordida y luego se mantiene el aparato en agua tibia durante
unos momentos hasta que la superficie acrílica haya "pelado".
los
 Procedimientos de laboratorio 115

Figura AI Figura A.5

Figura A.2

Figura A.6

Figura A.3

Figura A.4 Figura A.7

Figura A.8 Figura A.9

116 Aparatos de ortodoncia removibles

Figura A.IO

Luego se puede probar el aparato en la boca y darle forma al
acrílico agregado suavemente con los dedos hasta el nivel
correcto, de modo que los incisivos inferiores tengan un
contacto uniforme. El resto del curado se puede completar en
agua tibia.
Fracturas de alambre
En ocasiones, es posible realizar una reparación soldada en un
broche de Adams si se ha producido una fractura en la punta de
la punta de la flecha, aunque este es un lugar inusual para una
ruptura, a menos que el cable se haya trabajado demasiado
durante la construcción. La punta de flecha debe limpiarse,
fundirse y enjuagarse con soldadura (Figura
El procedimiento es útil cuando la retención proporcionada
por otros cables es bastante buena y especialmente cuando
el aparato no se va a usar por mucho más tiempo.
Los resortes rotos pueden tratarse con bastante facilidad. Los
restos del resorte se cortan y se perfora un hueco en la superficie
de ajuste de la placa base acrílica. Se puede doblar un resorte de
reemplazo e incrustarlo en este espacio usando una pequeña
cantidad de acrílico curado en frío. En el caso de un resorte de
dedo palatino, la presencia de un alambre de protección ayudará a
mantener el nuevo resorte en su lugar durante este procedimiento.

Referencias
A.IO). Otros intentos de reparar un cierre roto rara vez
valen la pena y el reemplazo suele ser la opción más Kerr, WJS (1984) Roturas de electrodomésticos. British Journal of
sensata. Ortodoncia, 11: 137-142
En ocasiones, se puede cortar un broche que se ha roto
donde el alambre cruza la tronera para dejar una punta de
flecha intacta, que se puede apretar con un par de alicates
Otras lecturas
para que no quede ningún extremo afilado. La punta de la
flecha se puede ajustar para proporcionar cierta retención. Munns, D. (1971) Un análisis de aparatos removibles rotos
Esta ances. Actas BSSO. 45-48
Apéndice 2

Instrucciones para usar su aparato removible

Sobre tu corsé Hay disponibles limpiadores especiales como 'Retainer-brite' que

son eficaces para limpiar los depósitos que son difíciles de eliminar
Su aparato removible (corsé) consiste en una placa acrílica, con un cepillo de dientes.
que cubre el techo de su boca, incorporando alambres y No ponga el corsé en agua muy caliente o lejía.
resortes, para mover los dientes.

Deportes de contacto e instrumentos de viento

Dificultades iniciales
Si el retenedor tiene que quitarse para tales actividades, debe
El ortodoncista le mostrará cómo colocar y sacar el aparato.
colocarse en un pequeño recipiente de plástico rígido. Si lo
Practique esto antes de salir de la cirugía. Al principio se
pone en su bolsillo, los resortes pueden dañarse o doblarse
sentirá muy grande. Puede producir más saliva, tener
fácilmente.
dificultades para tragar y hablar. Siempre que persevere, estos
Vuelva a colocarlo en su boca tan pronto como haya terminado de
problemas pronto mejorarán.
practicar deporte o música. Los aparatos ortopédicos a menudo se rompen
o se pierden mientras están fuera de la boca.

Horas de uso
Fin del tratamiento
Debe usar su corsé todo el tiempo, excepto por las siguientes
razones: Una vez que sus dientes estén en la posición correcta, es posible
que no sea necesario usar el corsé todo el tiempo. Espere hasta
que su ortodoncista le diga que ha llegado a esta etapa.
Limpieza

Su aparato debe retirarse después de las comidas para

limpiarlo. Puede limpiarse con su cepillo de dientes y pasta de
dientes después de haber limpiado sus dientes.
Alternativamente, puede usar un cepillo de uñas con agua tibia
y jabón. Preste especial atención a la superficie de montaje. Si
está fuera y no tiene un cepillo de dientes disponible, lave el
aparato con un grifo de agua fría y enjuáguese la boca.
Comiendo
El aparato debe usarse para las comidas. Esto será difícil al
principio, pero se adaptará rápidamente. No mastique chicle ni
coma cosas pegajosas (como caramelo), ya que pueden dañar
el aparato.
118 Aparatos de ortodoncia removibles

Problemas Reemplazo

Si su aparato ortopédico está dañado, no le queda bien, le duele o se
sigue cayendo, comuníquese con el ortodoncista de inmediato.
Si su aparato ortopédico tiene que ser reemplazado por descuido,
se puede hacer un cargo.
¡Recuerda! Cuando el aparato no está en su boca,
sus dientes no mejoran.
Se puede perder el progreso anterior. Si no usa el aparato ortopédico
como se le indicó, es posible que tengamos que suspender su tratamiento.
Apéndice 3

Diámetros de alambre recomendados

Retencion Retractor de Roberts 0,5 mm en tubo de 0,5 mm

de DI
Delantal de primavera 0,5 mm enrollado en
Posterior
arco labial alto
Cierres de Adams 6|6 0,7 mm de 0,9 mm
Cierres de Adams 4|4 0,6 mm Alambres autoenderezantes 0,5 mm en arco labial
Cierre para enganchar los tubos molares 616 0,7 mm 0,7 mm
cierres de Adams dc y did 0,6 mm Retractor bucal canino a) Autosuficiente
0,7 mm
b) Apoyado
Anterior 0,5 mm en
DI de 0,5 mm
Cierre doble de Adams cierre Ul 0,7 mm tubería
Southend 0,7 mm Bucal autoportante
Arco labial ajustado 21 | 12 0,7 mm resorte para mover caninos y
cierre 'c' 0,6 mm premolares palatino 0,7 mm

Componentes activos Palatal

Muelle en voladizo para retraer caninos y
Bucal
premolares 0,5 mm
Arco labial bajo 0,7 mm Resorte de doble voladizo ('Z ") Resorte en' 0,5 mm
Arco labial de bucle inverso Arco 0,7 mm T' 0,5 mm
labial extendido 0,7 mm Muelle de ataúd 1,25 milímetros
Índice

Las principales referencias están en negrita tipo

Acrílico, Recocido, 16
ajuste de, 37, 91,101 Retención de electrodomésticos, 30
reparaciones a, 115 Muelle de delantal, 24
uso en placa base, 35 activación de, 99
Arco labial cubierto de acrílico, 103 Expansión del arco, 82
Activación de resortes, 97
Componentes activos, 15
Cierre de Adams, 30 Cierre de bola, 33
ajuste de, 90 Placa base, 35
anclaje de, 39 Efecto Bauschinger, 15
para retención anterior, 32 Curva de bayoneta, 25
doble, 33 Retenedor Begg, 103
construcción, 113 Aspectos bioquímicos del movimiento dental, 12 Biomecánica
variantes de, 31 del movimiento dental, 8 planos de mordida, 36
Alicates universales de Adams, 87
Ajuste, posterior, 37
de cierres, 89,90 Movimiento corporal, 8
morder aviones, 91 fuerzas requeridas para, 10 en el
Ventajas de desmontable sobre fijo plano del eje largo, 9 retenedores
electrodomésticos, 1 adheridos. 104
Años, Densidad ósea, 13
óptimo para el tratamiento, 7 Resorción ósea. 11,12
factores en la maloclusión Clase III, 78 Arcos, 24
Anchorage, 39 arco labial extendido, 26 arco
diseño y evaluación del facial, 43
aparato, 41, 41,96 labial ajustado, 33
consideraciones para la placa base, 35 control arcos labiales con asas inversas, 26 Aparatos
de, 42 inferiores acrílicos bucales, 32 Retractor canino
extraoral, 43, 70 bucal, 22, 50 relación de estabilidad, 17
intermaxilar, 40
intramaxilar, 40 sin apoyo, 18
pérdida, 95 Movimiento del segmento bucal distalmente por en
recíproco, 40 aparato de masa, 74
Aparato Andresen, 105 Resortes bucales, 22, 58
Angulación de incisivos, 78 activación de, 98
122 Índice

Caninos Muelle en voladizo doble, 20

diseño del aparato para la retracción, 68 evaluación del
anclaje durante la retracción Elásticos, 28
de, 96 Elgiloy, 16 años

inferior, Aparato en masa, 74 Decapado

retracción de por resortes, 59, 62 vuelco de esmalte, 60
mesio-distal de, 5 Guía de erupción, 2
retracción y anclaje, 42, 96 retracción Expansión,
de, 10, 50, 70 aparato para la expansión del arco lateral, 55,
fuerzas de retracción activadas, 16 82
retracción del uso de elásticos, 28 de arco superior, 55
movimiento oclusal de, 53 Muelle Arco labial extendido, 26
voladizo, 119 extracciones,
Presión arterial capilar, cambios en los tejidos. elección de maloclusiones en Clase II, 65 forzadas,
durante el movimiento del diente y, 11 109
Desplazamiento de la línea central, 109 en maloclusión Clase III, 81 de
Corrección de discrepancias en la línea central, 49 Gestión segundos molares superiores, 73
en el consultorio, 86 Anclaje extraoral, 43, 70
Cierres
Adams, 30, 32 Arco facial, 43
con bola, 33 aparato masivo, 44
construcción de, 113, 114 Resorte de dedo, 19
Jackson, 32 Arco labial ajustado, 33
recurvo, 33 Ajuste,
Southend, 33 ajustes al acrílico, 91,101 ajuste del plano de
Maloclusiones clase I, 47 mordida anterior, 37, 38 ajuste del cierre, 89
Aparatos inferiores removibles para, 57
maloclusiones Clase II, 63 correcta inserción y extracción, 92
objetivos de tratamiento, 65 división de demostración al paciente, 91 inicial, 37
clase II, 2, 76 maloclusión de clase III, 77
objetivos de tratamiento, 81 diseño de de arco facial, 45
aparatos para, 82 retención después del instrucción paciente para, 46
tratamiento, 85 muelles de ataúd, 21 Fuerzas,
para retracción, 16
tocados y, 45
Muelle helicoidal, efecto Bauschinger, 15 en componentes activos, 16 utilizados en el
cumplimiento, 94, 97 movimiento de los dientes, 13 Fractura de
Construcción de electrodomésticos, 112 alambres, 15
Contracción, electrodoméstico para, 56
Manómetro de resorte Correx, 97 Retenedor Hawley, 103
Mordidas cruzadas, Sombrerería, 43, 44
elección del aparato para, 7 Arco labial alto con muelle delantal, 24
en maloclusión Clase III, 78, 79
posterior, 48 Impresiones, 93,112
Apiñamiento, Incisivos,
elección del aparato para, 7 angulación de, 78
en maloclusiones Clase II, 65 aparato para retraer individual, 72 proclinación de la
mantenimiento de espacio en, 47 colocación, 83 retracción del uso de elásticos, 29
aparato para desrotación de, 56 aparato para
Derrotación, 56 retracción de, 71, 72 aparato para abrir espacio
Diseño de electrodomésticos. 111 consideraciones para 1 | l , 49 desaparecidos, 107
de anclaje en, 41 de la placa base, 35

Succión de dígitos, 64 movimiento en el tono del arco, 49

 Índice 123

en forma de clavija, 107 Muelles de retracción caninos palatinos, 17 Muelle

propina de, 5 voladizo palatino, 17
Instrucciones de uso, 117 Movimiento palatino, 54
Anclaje intermaxilar, 40 Manantiales palatinos,
Anclaje intraxilar, 40 ajuste de, 20, 97
Anclaje intraoral, 40 Paciente,
Intrusión, 5 cumplimiento, 94, 97
información, 92
Ganchos en J, 43 instrucciones de uso del aparato, 117
Cierre Jackson, 32 Pericision, 14
Ligamento periodontal, 11,13
Arcos labiales,
Retenedores periodontales, 104
alto con resorte de delantal, 24 con
Fotografías, 87
bucles invertidos, 26, 27 con bucles en
Premolares,
U, 25
casos de extracción, 68
Procedimientos de laboratorio. 111
extracción de maloclusiones de clase II,
Expansión del arco lateral, 55
66
aparato para, 82
desaparecido, 107
Resorte lingual, 58
movimiento bucal de, 53
Consideraciones del arco inferior en Clase III
movimiento distal de, 51
maloclusión, 78
movimiento palatino, 54
Tratamiento del arco inferior, 6
Casos problemáticos 107
Aparatos inferiores desmontables, 57
Proclinación,
Mandíbula, desplazamiento hacia adelante de, 77 Alicates de incisivo inmediato, 83
de corte de Maun, 88, 89 del segmento labial superior, 84
Instrumentos de medida, 89
Mediana del cierre del diastema, 49 Radiografías, 87
Migración mesial, 3 Diámetros de alambre recomendados, 119
Inclinación mesio-distal, 5 Mantenimiento de registros, 86
Movimiento dentario mesio-distal en clase I Cierre curvo, 33
maloclusiones, 48 Reparaciones, 115

Faltan dientes, 107 Retenedores 102

Molares, arco labial cubierto de acrílico, 103

para movimiento distal, 75 Retenedor Begg, 103
retracción de, 52 consolidado, 104

broche de paso elevado, 45 Retenedor Hawley, 103

menor, 31, 59 periodontal, 104
casos de extracción de segundos molares, 73 conformado al vacío, 103
movimiento buco-palatino de, 55 Retención de aparatos, 30
anterior, 32
Movimiento oclusal, 5, 52, 53 Movimiento de electrodomésticos inferiores desmontables, 58 de
dentario oclusal en clase I electrodomésticos nuevos, 89
maloclusiones, 48 planificación de, 34
Higiene bucal, 92, 93,117 posterior, 30
Sobremordida, 6 Retención después del tratamiento, 102
en maloclusión Clase II, 64 después de la corrección de maloclusión de Clase III,
en maloclusión Clase III, 77, 79 Sobremordida, 85
6 a largo plazo, 105
ajuste del plano biliar anterior y necesidad de, 13, 14
reducción, 38 de resalte reducido, 70
retracción canina y, 70 permanente, 105
en maloclusión Clase II, 64 régimen para, 104
en maloclusión Clase III, 77, 79 a corto plazo, 104
reducción, 68 estándar, 104
124 Índice

Retracción, Estabilidad de muelles, 17

caninos, 50, 70 Relación de estabilidad, de resortes caninos bucales, 17 Alambre

primeros molares, 52 de acero inoxidable, propiedades de, 15 Modelos de estudio, 86

premolares, 51
fuerzas para caninos, 16 Resorte canino bucal con soporte, 18
incisivos, 71 Retractor bucal con soporte, 22 Tejido
Retractor bucal de bucle inverso, 23 Arco labial conectivo supraalveolar, 12
de bucle inverso, 26, 27 Retractor de Roberts,
24 Resortes en T, 18, 20

activación de, 99 activación de, 100

Rotaciones, 5, 8 Propinas, 4, 8
desrotación del incisivo central superior, 56 pericisión buco-lingual, 5
después, 14 fuerzas utilizadas en, 13
recaída después, 14 mesio-distal, 5
movimiento en plano de eje largo, 9
Tornillos, 27 Cambios tisulares durante el movimiento de los dientes, 11 Lengua,
desarrollos en diseños, 113 Alambres
autoenderezantes, 26 efecto sobre la posición del diente, 2
Muelle en voladizo simple, 19 patrones empujes, 64
esqueléticos, 77,78 Movimientos dentales, 8, 9 aspectos
Tejidos blandos, 64 bioquímicos de, 12 presión arterial
Resorte auxiliar soldado, 23 Cierre de capilar, 11
extremo sur, 33 dirección y componentes activos, 18 fuerzas
Cierre de espacio en maloclusiones clase I, 49 mantenedores utilizadas en, 13
de espacio en maloclusiones clase I, medición de, 94
47 progreso satisfactorio con, 95 no
Apertura de espacio en maloclusiones clase I, 48 deseados, 95
movimientos espontáneos, Pérdida dentaria traumática, 108
guía de erupción, 2 Aparato de doble tornillo, 73
migración mesial, 3
tiempo de, 4 Retenedor de lazo labial U loop, 103 U
Muelles, loop, 25
activación, 16 Socavados,
ajuste, 20 ajuste del aparato, 93

delantal, 24 en niños, 30
Efecto Bauschinger, 15 Aparatos desmontables inferiores para, 57
bucal, 58 problemas en adultos con, 31
canino bucal, 17 Hacinamiento unilateral, 109
ataúd, 21 Resorte canino bucal sin apoyo, 18 Contracción
construcción, 19 del arco superior, 56
diseño de, 58 Expansión del arco superior, 55 en
cables de protección para, 19 vertical, 2
inserción y comodidad de, 18 cables
de luz, activación de, 99 Ungual, 58 Retenedores formados al vacío, 103

mecánica de, 16 Instrumentos de viento, 117

palatino, 19 Alicates para doblar alambres, 87

diámetros de alambre recomendados, 119 estabilidad Diámetros de alambre, 119

de, 17 Fracturas y reparaciones de alambres, 116

Muelle en T, 20
sin apoyo, 18 Resortes en Z, 20

Resorte Z, 20 activación de, 100

 REMOVIBLEORTODONTICO
ACCESORIOS
KG Isaacson FDS, M.Orth. RCS (ing.)
Ortodoncista consultor, North Hampshire Hospital Trust. Basingstoke, Reino Unido

JD Mu ir BDS, FDS, M.Orth. RCS (ing.)

Ortodoncista consultor, North Staffordshire Hospital NHS Trust, Stoke-on-Trent, Reino Unido

RT Reed BDS, FDSRCPS Vidrio. M.Orth. RCS (ing.)

Ortodoncista consultor, North Hampshire Hospital Trust. Basingstoke, Reino Unido

• Guía definitiva para el diseño y uso de aparatos removibles que proporciona información práctica esencial para todos los
estudiantes de odontología, profesionales y aprendices de posgrado.

• Los diagramas de líneas claros muestran el diseño y los componentes del aparato, útiles para el médico y el técnico.

• El CD-ROM adjunto contiene historias clínicas de casos tratados con aparatos extraíbles.

A pesar del gran aumento en el uso de aparatos fijos, la mayoría de los tratamientos de ortodoncia se siguen realizando con aparatos
removibles. Esta guía práctica contiene información esencial sobre el diseño y la construcción de aparatos removibles, además de
orientación sobre el diagnóstico y el tratamiento mediante el uso de estudios de casos clínicos. Escrito por tres autoridades líderes en el
campo. Aparatos de ortodoncia removibles
contiene información relevante y actualizada que lo convierte en una compra invaluable para todos los estudiantes de odontología, los profesionales involucrados en

el tratamiento de ortodoncia y los técnicos dentales.

El CD-ROM adjunto ilustra casos clínicos a todo color, mostrando los resultados de un tratamiento eficaz cuando se utilizan
aparatos extraíbles, al tiempo que destaca las áreas de posible limitación.

CONTENIDO: Prefacio • Introducción • Biomecánica del movimiento de los dientes • Componentes activos • Retención del aparato •
La placa base • Anclaje • Clase I - Clase II - Maloclusiones de clase III • En el sillón; gestión • Retenedores • Casos problemáticos •
Anexos • CD-ROM: Historias clínicas de pacientes tratados con aparatos removibles