MANUAL DE TOCURGÍA.

El parto instrumental

Prof. Juan De León Luis

Dra. Elisa Sáez

Dra. Pilar Pintado

Dra. Raquel Martínez

Dr. Ignacio Cueto

CONTENIDO
 INTRODUCCIÓN

 ANTECEDENTES Y EVOLUCIÓN HISTÓRICA DEL PARTO INSTRUMENTAL

 CLASIFICACIÓN DEL PARTO INSTRUMENTAL

 CONDICIONES PARA EL PARTO INSTRUMENTAL

 INDICACIONES DEL PARTO INSTRUMENTAL

 EL PARTO INSTRUMENTAL CON FÓRCEPS

- Tipos de fórceps según su diseño

- Mecanismo de acción del fórceps

- Elección del tipo de fórceps

- Procedimiento general del parto con fórceps

- Aplicación de fórceps en posiciones anteriores

- Aplicación de fórceps en variantes oblicuas

- Aplicación de fórceps en variantes transversas

- Complicaciones del fórceps

 EL PARTO INSTRUMENTAL CON ESPÁTULAS DE THIERRY

- Descripción del instrumento

- Aplicación en presentaciones rotadas: occipito -pubica y occipito-sacra

- Aplicación en oblicuas anteriores: OIIA, OIDA

- Aplicación en transversas : ODT, OIT

- Aplicación en oblicuas posteriores y complicaciones de espátulas

 EL PARTO CON VENTOSA

- Consideraciones especiales del uso de ventosa

- Procedimiento del parto con ventosa

- Complicaciones de la ventosa

 CUÁNDO ABANDONAR UN PARTO INSTRUMENTAL

 USO DE CHECKLIST EN EL PARTO INSTRUMENTAL

 BIBLIOGRAFÍA
INTRODUCCIÓN

El parto vaginal instrumental consiste en la aplicación de un instrumento (fórceps,

espátulas, ventosa) sobre la cabeza fetal para su extracción, mediante tracción de ésta o
ampliación del canal del parto. El objetivo es «imitar» las condiciones de un parto vaginal
espontáneo, con la menor morbilidad materna y neonatal. Es fundamental que el operador tenga
un buen conocimiento de la anatomía del canal del parto y de la cabeza fetal, así como de la
normal evolución del trabajo de parto. Actualmente, los partos vaginales instrumentados
representan alrededor del 15- 20 % del total de los partos vaginales.

Las cifras referentes al parto instrumental son variables en los diferentes países, pero en general
están por debajo de las tasas de cesáreas. En EEUU en 2017 se realizaron un 3,1% de partos
instrumentales, con un 0,5% de fórceps frente a un 2,6% de ventosas. La European Perinatal
Health Report aporta en su informe publicado en 2013 unas tasas de parto instrumental en
España del 15%, siendo uno de los países europeos donde más porcentaje de partos
instrumentales se realizan.

A pesar de la dificultad en la recogida de datos, sobre todo en países en vías de desarrollo, es

una evidencia que la tasa de cesáreas está aumentando de manera muy importante en las
últimas décadas. La Organización Mundial de la Salud fijó en 1985 una tasa de cesáreas entre
el 10-15% dando estas cifras como valores óptimos para disminuir la morbimortalidad
maternofetal asociada al parto.

Gráfico 1. Relación entre la tasa de cesárea y mortalidad materno-fetal en países

desarrollados ( sin ajustar: curvas azules y ajustadas: curvas rojas, según índice de desarrollo
humano). En Ye, J. “ Association between rates of caesarean section and maternal and
neonatal mortality in the 21st century : a world-wide population-based ecological study with

1
longitudinal data”. BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynecology 123, nº
5(2016): 745-53.

En los países desarrollados el incremento de la tasa de cesáreas ha sido mayor que en los países
en vías de desarrollo. En aquellos países donde la tasa de cesárea es inferior al 10% sí se ha
mostrado disminución de la mortalidad. Ante estos hallazgos el parto instrumental, entre
ellos principalmente el fórceps, se presenta como una opción para revertir el incremento
innecesario de la tasa de cesáreas.

Datos de partos en Hospital General Universitario Gregorio Marañón .5300-5700 partos/año.

Años 2017 y 2018.

PUNTOS IMPORTANTES

 La tasa de cesáreas ha aumentado en las últimas décadas y con ella la morbimortalidad

materno-fetal asociada

 El parto instrumental, principalmente el fórceps, se presenta como una opción para

revertir el incremento innecesario de cesáreas

 Actualmente los partos instrumentales representan aproximadamente el 15-20% de los

partos vaginales

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ANTECEDENTES Y EVOLUCIÓN HISTÓRICA DEL PARTO
INSTRUMENTAL

Durante más de 400 años, el parto instrumental ha sido parte importante de la práctica
obstétrica. Los primeros instrumentos descritos tenían por objeto extraer productos
muertos o en quienes se había perdido ya la esperanza de un parto satisfactorio. Los
japoneses utilizaron tiras de hueso de ballena que colocaban sobre la cabeza fetal. En la India,
en épocas anteriores a la era cristiana, utilizaban un gancho y un cuchillo para perforar la cabeza
y poder extraerla de esta manera. El concepto de embriotomía persistió durante siglos; incluso
fue indicada por Hipócrates 400 años antes de Cristo. Cesio, ya en la época cristiana, describió
un método de extracción con un gancho cuando no era posible efectuar una versión. Algunas
muestras de este tipo de ganchos han sido encontradas en las ruinas de Pompeya. Sorano, a
principios del siglo II de nuestra era, describió cuando menos siete instrumentos cuyo fin era la
embriotomía.

En un bajo relieve de mármol (que data del periodo comprendido del siglo II al siglo III de
nuestra era) descubierto cerca de Roma en la primera década del siglo XX, se sugiere el empleo
de un fórceps en el parto de un niño vivo. Avicena (980-1037 d. C.) comentó la posibilidad de
la utilización de un instrumento para la extracción de productos vivos. Describió que si la
tracción manual fracasaba se podía aplicar el filete -una delgada tira de cuero seco- aplicada
alrededor del perímetro craneal del feto, que al humedecerse se contraía, para permitir la
tracción sin desprenderse. Continuó sosteniendo que si el empleo del filete era infructuoso “...
dejar aplicado el fórceps y permitir el parto con él… si la maniobra fracasaba, el niño debía
extraerse por incisión como en el caso de un feto muerto”. Un contemporáneo de Avicena,
Albucasis, el cual ha sido el escritor árabe más prolífico sobre temas de cirugía, describió varios
instrumentos obstétricos, aunque ninguno de éstos podría utilizarse sobre un feto vivo.

Bajorelieve en mármol
grecorromano en templo de
Ostia ( Italia), siglo II d.C. En
el centro el médico que atiende
el parto sostiene unas pinzas
grandes con dos ramas, que
pudieran ser un precursor del
fórceps obstétrico.

3
El conocimiento que se tiene de los primeros instrumentos con aspecto de fórceps permite
considerar a Avicena y a Rueff como los precursores de su empleo. Sus diseños aparecieron en
el siglo XI y en el siglo XVI respectivamente. La idea de un instrumento que pudiera extraer
con éxito a un niño vivo continuó ocupando la atención de los médicos que se enfrentaban a las
complicaciones obstétricas. La primera descripción de una pinzas para extraer un feto vivo se
atribuye a Jacques Jacob Rueff de Zúrich (1554) en su obra “De conceptu et generatine
hominis” describe unas pinzas en forma de pico para la extracción del feto. Era semejante a
una pinza de huesos con una curvatura cefálica mínima en el extremo distal de las ramas. El
instrumento debía introducirse articulado al no poder separarse entre si dichas ramas. Éste tenía
además unos dientes pronunciados. Afirmó que si se eliminaban los dientes del fórceps sería
factible conservar la vida del producto. No obstante, por las descripciones, no parece probable
que tuviera valor práctico. En realidad su instrumento obstétrico no dejó evidencia de haber
tenido éxito al usarlo, aunque sí era eficiente para la extracción de fetos muertos.

Fórceps de Rueff

La invención de un instrumento obstétrico recto y corto, el cual es considerado el primer fórceps

moderno, se le atribuye a algún miembro de la familia Chamberlen, probablemente Peter el
Viejo (1506-1631). Los fórceps de Chamberlen, cuyos diversos modelos fueron
descubiertos en 1813 (ahora se encuentran en el museo del Real Colegio de Medicina de
Londres), eran instrumentos simples pero efectivos. El fórceps consistía en dos ramas de
aproximadamente 30 centímetros de longitud, cada una con una hoja fenestrada y una curvatura
cefálica. La mayor innovación de este fórceps era que las ramas eran separables y podían
insertarse en forma separada. Una vez aplicadas en la cabeza fetal, las ramas se unían
nuevamente cerca de los tallos con una correa o un remache. Los fórceps funcionaban así como
una palanca de primer grado, y era posible extraer el producto vivo. La familia Chamberlen -
cuyos miembros practicaron la obstetricia durante cuatro generaciones en Inglaterra- mantuvo
su instrumento como secreto familiar durante más de cien años. Hugh Chamberlen el Viejo
intentó vender el secreto de la familia en Francia a Mauriceau en 1670.

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El doctor Peter Chamberlen y varios de los fórceps utilizados por su familia

Alrededor de 1730, Hugh Chamberlen cedió su secreto a Roonhuysen, obstetra danés,

aunque sólo le vendió una rama.

Rama de Roonhuysen

La primera publicación del secreto en la literatura médica fue hecha por Rathlaw en Holanda en
1732. En ese mismo año, Dusee introdujo un sistema articular con un tornillo de presión
que permitía aproximar o distanciar las cucharas, al aumentar la curvatura cefálica y
modificar los mangos, haciéndolos en forma de ganchos para asegurar la tracción.

Fórceps de Dusee

Antes de que se le diera amplia difusión al invento de Chamberlen, se habían registrado otros
hechos importantes en la historia del fórceps. Jean Palfyn (1713) creó un instrumento
compuesto de dos láminas planas de poca superficie, curvadas con concavidad interna

5
para adaptarse a la cabeza y prolongadas por dos mangos paralelos sin cruzamiento. A
este instrumento se le denominó “las manos de hierro de Palfyn”.

Cucharas, ramas o fórceps de Palfyn

A mediados del siglo XVIII, la forma y el empleo del fórceps obstétrico eran del conocimiento
público en todo el continente europeo, y empezaban a aparecer modificaciones del instrumento
original, las primeras de 800 variedades de fórceps descritas en los doscientos años siguientes.
La mayoría de los cambios de diseño o material introducidos fueron innovaciones elaboradas
pero no funcionales. Durante muchos años su empleo fue justificado, debido a la limitación de
técnicas, equipo y personal quirúrgico adecuado para resolver las diversas complicaciones
presentadas durante el parto, y era la única vía disponible para la obtención del producto la
vaginal.

La primera modificación realmente significativa del instrumento estuvo a cargo de Andre

Levret en 1747, quien realizó un minucioso estudio de las características del canal del parto, así
como las de la presentación fetal a las que el fórceps debía adaptarse. Tomando en cuenta
dichos principios, Levret introdujo la curvatura pélvica, que permitía facilitar la tracción
cuando la cabeza fetal estaba detenida en una posición alta en la pelvis, y delineó la técnica
de aplicación. Esto resolvió algunos problemas mecánicos del fórceps recto, pero no eliminó las
dificultades asociadas cuando las tomas eran en planos medio o alto. Puede afirmarse que con
las aportaciones de Levret llega a su fin la etapa empírica del fórceps e inicia la etapa
verdaderamente científica.

Fórceps de Levret

Contemporáneo al trabajo de Levret, Smellie lanzaba en Inglaterra su modelo de fórceps en,

1752, que tuvo rápidamente éxito. El instrumento era muy parecido al de Levret, pero más

6
corto. A partir de entonces se realizaron sólo algunas modificaciones a los fórceps de Levret y
Smelie. Posteriormente aparecieron los fórceps de Simpson y el de Tarnier en 1877. Tarnier
desarrolló un tipo de fórceps con tractor en el cual la línea de tracción coincidía con el eje
pelviano. Esta “tracción sobre el eje” fue el primer cambio importante en más de cien años, y
sus principios aún se aplican en la actualidad, no sólo la técnica sino también los tallos sobre el
eje de tracción, como lo describieron DeWees en 1892 y Bill en 1925, y el agregado de una
curvatura pelviana.

Fórceps de Smellie

Fórceps de Tarnier

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 Fórceps de Simpson

En 1915, Kjelland presentó su fórceps rotador para las aplicaciones altas, el cual
retornaba a un fórceps recto modificado, específicamente construido para corregir el
asinclitismo de la cabeza fetal y permitir una nueva técnica de toma de un vértice en
detención transversa. Fue posible con la aparición de nuevas técnicas anestésicas.

Fórceps de Kjelland

Edmund Piper (1924) presentó su fórceps de uso exclusivo para extracción de cabeza
única, de mayor longitud en los mangos. Actualmente se sigue utilizando.

Fórceps de Piper

Barton (1925) solucionó un problema de más de 300 años al desarrollar un instrumento

diseñado para la aplicación y tracción en el diámetro anteroposterior de la pelvis materna.

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 Fórceps de Barton

Para reducir el traumatismo de la vagina durante la rotación del fórceps, se introdujeron las
hojas sólidas, y el problema resultante del deslizamiento de la cabeza fetal se solucionó con una
modificación semifenestrada (Luikart, 1937).

Fórceps de Luikart

Existió cierto interés por los fórceps diseñados exclusivamente para rotar la cabeza fetal
(Leff, 1955; Dyack, 1980).

Fórceps de Leff

La última novedad fue el empleo de fórceps paralelos o divergentes (en vez de los cruzados)
para reducir la compresión de la cabeza fetal, un efecto simultáneo inevitable de la tracción.
Estos forceps se han utilizado hasta la fecha (Laufe, 1971).

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 Fórceps de Laufe-Piper

Las espátulas son otro de los instrumentos actualmente utilizados. Aunque fue Ambrosio Paré
quien posiblemente ideó el instrumento en el siglo XVI, Jean Palfyn ( 1650-1730) es
considerado el padre de las espátulas, con sus “ cucharas con mango” previamente
mencionadas, que sirvieron de base para el instrumento creado por el francés casi 100 años
después.

Cucharas con mango de Paré ( izquierda) y fórceps de Palfyn ( derecha)

El obstetra presentó su creación en 1720 en la Academia de Ciencias de París, y si bien

inicialmente gozaron de una amplia aceptación, pronto se vieron abandonadas por el creciente
dominio de la obstetricia por parte del fórceps. Su mecanismo de acción era completamente
diferente y tenían algunas ventajas, como el menor daño fetal, pero el uso universal del fórceps
y su mayor eficacia acabó eclipsándolas.

En 1950 E.Thierry retomó el instrumento de Palfyn y presentó sus resultados en la

Sociedad de Obstetricia y Ginecología de París en ese mismo año y en la Enciclopeida
Médico Quirúrgica en 1956. La finalidad de su trabajo era acabar con el uso del fórceps e
iniciar una era obstétrica de parto instrumentado con aparatos no articulables. A pesar de no
lograr su objetivo, si creó una escuela de parto instrumental con el uso de las espátulas que se
mantiene hasta nuestros días. En 1971 aparecierdon las espátulas de Tessier, una variante de
tamaño menor que se utiliza para presentaciones más bajas en el canal del parto.

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 Espátulas de Thierry

La ventosa o vacuo extractor es otro tipo de instrumento compuesto por una campana, un
sistema de vacío y un sistema de tracción.

Tage Malmström ( 1911-1995) presentó en Suecia en 1954 el vacuo extractor que hoy
conocemos, aunque la idea de aplicación de vacío para favorecer la extracción fetal es muy
anterior. En 1706 el inglés Yonge utilizó este sistema por primera vez, y posteriormente J.Y.
Simpson ( 1849), Mc Cahey ( 1890) y Torpin (1938) diseñaron diferentes estructuras que se
aplicaban sobre el feto creando una presión negativa y facilitando la tracción

En 1947 Couziguou ideó la primera copa metálica para aplicar a la calota fetal y al instrumento
lo denominó ventosa. Finderle en 1952 modifició la forma de la campana, haciéndolo similar a
una trompeta. Malmströn unificó varias de las modificaciones realizadas por los obstetras
previos y presentó la ventosa obstétrica tal y como la conocemos hoy.

Tras su presentación internacional en el Segundo Congreso Mundial de Obstetricia y

Ginecología ( Montreal, 1958) se inició su introducción paulatina en la tocurgia rutinaria
de diferentes países, apareciendo en la literatura a partir de 1962.

11
 Vacuo extractor de Malström

Posteriormente han aparecido diferentes modelos como las ventosas diseñadas por Bird, para
presentaciones occipito posteriores, las ventosas de silicona como las diseñadas por
Kabayoshi o las de tipo omnicup, de aparición más reciente.

Ventosa de Bird

12
 Ventosas de silicona

Ventosa omnicup Kiwi ®

13
 PUNTOS IMPORTANTES

 El parto instrumental y en especial el fórceps ha sido un pilar fundamental en el

nacimiento de la obstetricia como especialidad.

 Con anterioridad el obstetra sólo intervenía para salvar la vida de la madre. El

fórceps cambió esta visión, permitiendo la extracción del feto vivo. Como expuso
Fleetwood Churchil “ The forceps… is the greatest improvement recorded in the
operative midwifery”.

 A lo largo de la historia de la obstetricia ha quedado patente que cualquier

obstetra de renombre ha elaborado su propio fórceps o modificado su instrumento
preferido.

CLASIFICACIÓN DEL PARTO INSTRUMENTAL

En 1988, el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) estableció una

clasificación de los partos instrumentales según el plano de la cabeza fetal respecto a la pelvis
materna.

Los cuatro planos de la pelvis o planos de Hodge se definen por unas líneas imaginarias
paralelas que se localizan entre:

 Plano I: borde superior de sínfisis y sacro

 Plano II: borde inferior de sínfisis y segunda vértebra sacra
 Plano III: espina ciática y tercera vértebra sacra
 Plano IV: vértice del sacro

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Planos de Hodge

Según el plano en que se encuentre la cabeza fetal en relación a la pelvis la ACOG y la SEGO
clasifican los partos instrumentales en:

 De salida: el cuero cabelludo fetal es visible en el introito sin separar los labios, el cráneo
ha alcanzado el suelo de la pelvis (IV plano de Hodge), la sutura sagital está situada en el
diámetro anteroposterior u oblicuo, y la rotación no supera los 45°.

 Bajo: el punto guía (la calota fetal, no el caput succedaneum) está 2 cm o más por debajo
de las espinas ciáticas, sin alcanzar el suelo pélvico. Sobrepasa el III plano de Hodge.
Dentro de este tipo de parto, se distinguen dos grandes grupos:

 Con rotación ≤ 45° (de occipitoanterior derecha o izquierda hacia occipitopúbica, o de

occipitoposterior derecha o izquierda hacia occipitosacra).

15
  Con rotación > 45°.

 Medio: el punto guía está a menos de 2 cm por debajo de las espinas ciáticas, pero las
sobrepasa (III plano de Hodge). Este tipo también puede subdividirse en rotación de
menos o más de 45º.

 Alto: el punto guía no alcanza las espinas ciáticas (por encima del III plano de Hodge).
En esta situación, está contraindicada la realización de un parto instrumental

Estaciones de descenso de la
presentación fetal según distancia a
espinas ciáticas

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Posición de la cabeza fetal en relación con pelvis materna. En la imagen superior izquierda
la presentación no alcanza el III plano de Hodge. En la imagen superior derecha lo alcanza
el caput. En la imagen inferior la presentación es adecuada para la aplicación de un fórceps.

PUNTOS IMPORTANTES

 El parto instrumental se clasifica según la relación de la presentación con la pelvis

materna en: medio ( III plano, punto +0 ), bajo ( III- IV plano, entre +0 y +2 ) y
de salida ( IV plano, a partir de +2)

 El parto instrumental medio o bajo puede subdividirse en rotación de < 45º o de >
45º

 El parto instrumental alto o por encima de III plano está CONTRAINDICADO

CONDICIONES NECESARIAS PARA EL PARTO

INSTRUMENTAL

Las condiciones necesarias que se han de verificar antes de la aplicación de cualquier tipo de
instrumento son:

 Presentación cefálica

 Dilatación completa

 Bolsa rota

 Cabeza fetal en un III-IV plano de Hodge.

 Conocimiento exacto de la variedad de posición y las características de la cabeza fetal

(caput succedaneum y asinclitismo). Se puede utilizar la ecografía si es necesario.

 Evaluación clínica de la relación pélvico-fetal

Preparación materna:

 Aseptización

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 Analgesia adecuada

 Vejiga urinaria vacía (si portadora de SVP retirar la sonda o desinflar globo)

 Consentimiento informado (verbal)

Preparación del equipo obstétrico:

 Siempre debe estar presente un especialista

 Si existe sospecha de pérdida de bienestar fetal avisar al neonatólogo.

 Posibilidad de realización de una cesárea urgente si surgen complicaciones, con

disponibilidad de personal capacitado para realizar reanimación neonatal.
La episiotomía no es un requisito indispensable en el parto instrumentado, ya que no ha
demostrado reducir la incidencia de traumatismo materno.

PUNTOS IMPORTANTES

 Antes de iniciar una instrumentación se le debe explicar a la paciente la indicación,

los beneficios y los posibles riesgos, así como las alternativas, de manera que quede
constancia de un consentimiento verbal.

 Se debe realizar una correcta evaluación del abdomen, de la pelvis materna y de la

posición y variedad fetal. También debe hacerse valoración del bienestar fetal y de
la dinámica uterina.

 Para el parto instrumental la dilatación debe ser completa y la presentación

cefálica en un III ó IV plano de Hodge

 Debe haber posibilidad de cesárea si surgen complicaciones o el parto

instrumental no es posible

INDICACIONES DEL PARTO INSTRUMENTAL

● Patología materna grave u otras situaciones que, contraindiquen la maniobra de

valsalva: patología cardiaca severa, crisis hipertensivas, miastenia gravis, retinopatía
proliferativa, malformaciones vasculares cerebrales....
● Falta de colaboración o agotamiento materno
● Riesgo de pérdida de bienestar fetal
● Distocia de rotación
● Progresión inadecuada del parto o prolongación de expulsivo

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 ● Otras indicaciones: fórceps en cabeza última (parto de nalgas) y extracción de la cabeza
fetal en cesáreas.

PUNTOS IMPORTANTES

 Ninguna indicación es absoluta y siempre se debe considerar cada caso de manera

individualizada.

 Es fundamental que se den las condiciones e indicaciones correctas, que el

obstetra que lo realiza tenga suficiente experiencia o esté supervisado y estar
dispuesto a abandonar el procedimiento si aparecen dificultades para su
realización.

CONTRAINDICACIONES DEL PARTO INSTRUMENTAL

 Cabeza en < III plano de Hodge

 Ausencia de dilatación completa

 Evidencia clínica de desproporción pelvicofetal

 Diátesis hemorrágicas fetales (ej: hemofilia, trombopenia aloinmune...)

 Alteración de la mineralización ósea fetal (ej: osteogénesis imperfecta...)

 Infecciones virales maternas (hepatitis, VIH): no son una contraindicación absoluta, pero es
aconsejable evitar instrumentaciones difíciles que puedan ocasionar laceraciones en el
neonato

 Presentación de frente o de cara mentoposterior

PUNTOS IMPORTANTES

 En presencia de una dinámica uterina regular, un feto de tamaño regular (sin

sospecha de macrosomía) y de una pelvis amplia, el parto vaginal en
presentación de cara es posible, siempre que la rotación interna conduzca a la
variedad mentoanterior.

 En estos casos el instrumento de elección es el fórceps y para poder aplicarlo la

cabeza deberá estar encajada con el mentón en un IV plano y en variedad
mentoanterior.

 La presentación de cara mentoposterior y las presentaciones de frente que no se

modifican son indicación de cesárea.

19
Aplicación de fórceps en presentación de cara, variante mentoanterior

EL PARTO INSTRUMENTAL CON FÓRCEPS

Tipos de fórceps según su diseño

El fórceps es un instrumento obstétrico compuesto por dos ramas articulables . A su vez cada
rama presenta tres partes: el mango, la articulación y la cuchara.

Partes de un fórceps

El mango permite sujetar el instrumento y realizar los movimientos necesarios de tracción,

flexión y rotación para la extracción fetal.

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 Partes del mango de fórceps 1) muesca
proximal: pequeño saliente que facilita
la sujección del fórceps y la tracción
fetal , 2) finger tips: relieves con forma
de impronta de dedos que facilitan su
manejo y tracción fetal, 3) borlón
distal: ensanchamiento distal para
impedir el deslizamiento de las manos

Hay diferentes tipos de articulaciones, algunas fijas y otras deslizantes

Ejemplos de distintos tipos de

articulación de fórceps, según origen:
francesa ( superior izquierda), inglesa
( superior derecha), alemana ( inferior
izquierda) y holandesa ( inferior
derecha)

La cuchara es la parte más distal, que entra en contacto con la cabeza fetal y la pelvis materna.
La mayoría son fenestradas para disminuir su capacidad prensora.

21
Una característica muy importante del fórceps es la presencia de una curvatura en el plano
horizontal, para adaptarse a la morfología del canal del parto y otra en el plano sagital para
adaptarse a la cabeza fetal. Son la curvatura pélvica y cefálica respectivamente.

Curvatura pélvica y cefálica del

fórceps

Según su diseño los fórceps se pueden agrupar los fórceps en tres grupos:

• Fórceps clásicos: pueden tener cucharas sólidas o fenestradas, ramas cruzadas o paralelas y
curvatura cefálica redondeada u oval. Los más conocidos dentro de este grupo son los de
Simpson y Naegele.

Fórceps de Simpson ( izquierda) y Naegele ( derecha)

• Fórceps con tracción axial: son semejantes a los anteriores, pero presentan un elemento
tractor. Es el caso de los fórceps de Tarnier.

Fórceps de Tarnier

22
• Fórceps especiales: construidos y pensados para aplicaciones específicas. Dentro de este
grupo, los más usados son el fórceps de Kielland y el fórceps de Piper.

El fórceps de Kielland (1915) fue diseñado para las presentaciones cefálicas enclavadas en
transversa. Tiene una curvatura pélvica muy pequeña, sus ramas son largas y cruzadas, y una
articulación deslizable permite corregir el asinclitismo con gran facilidad.

Fórceps de Kjelland

El fórceps de Piper (1924) se diseñó para facilitar la extracción de la cabeza fetal en el parto de
nalgas. Se caracteriza por presentar ramas largas, paralelas, con una gran concavidad posterior,
que posibilita que los mangos se ubiquen en un plano diferente a las cucharas, permitiendo su
aplicación sin necesidad de elevar el cuerpo del feto. Las cucharas tienen una curvatura cefálica
redondeada y pequeña, con mínima curvatura pélvica.

Fórceps de Piper

La articulación puede ser fija (de estilo inglés), como en el modelo de Naegele, o deslizable (de
estilo noruego), como en el modelo de Kjelland. La curvatura pélvica puede ser pronunciada,
como en el caso de los fórceps clásicos, escasa, como en el fórceps de Kjelland, o nula, como en
el de Salinas.

23
 Fórceps de Salinas

PUNTOS IMPORTANTES

 En los fórceps con curvatura pélvica pronunciada, hacer un giro sobre el eje de los
tallos y mangos produce una gran circunferencia en la punta de las cucharas, lo
que ocasiona lesiones en los tejidos blandos del canal del parto considerándose
malos rotadores, o sólo indicados para rotaciones de < 45°.
 Los fórceps de escasa curvatura pélvica se consideran buenos rotadores.

Mecanismo de acción del fórceps

La acción del fórceps es la suma de tres movimientos: prensión-flexión, tracción y rotación.

Cada uno de ellos se realiza en mayor o menor proporción en función de la posición de la
cabeza fetal con la pelvis materna.

En la prensión las ramas son colocadas de forma simétrica a ambos lados de la cabeza fetal, con
la sutura sagital como referencia. El polo cefálico es presionado en las zonas menos vulnerables
del feto, el hueso parietal y la apófisis cigomática del hueso malar. A esta aplicación se le
denomina presa parietomalar, y de su correcta colocación depende el éxito del instrumento y
la disminución de las complicaciones maternofetales.

24
 Tipos de presa fetal

Una vez colocadas las ramas el fórceps es un instrumento que permite la rotación de la cabeza
del feto para facilitar su extracción. El alineamiento de los diámetros mayores del polo cefálico
y de los límites óseos de la pelvis materna posibilita el parto instrumental seguro.

Por último, el fórceps es un instrumento que permite realizar un movimiento de tracción, que
simula la acción del pujo materno, facilitando la extracción fetal y la finalizacion del expulsivo.
Deben efectuarse tracciones controladas, con fuerza limitada y con un eje variable en función
del descenso de la cabeza fetal: inicialmente deber ser un eje umbilical-coxígeo, posteriormente
pasar a uno horizontal ( a nivel del estrecho inferior de pelvis) y finalizar siendo más vertical,
cuando la cabeza fetal corona el periné materno.

Ejes de tracción fetal con el uso del

fórceps

PUNTOS IMPORTANTES

 El fórceps permite realizar tres movimientos: flexión, rotación y tracción

 La aplicación más segura es la presa parietomalar

Elección
 El ejedel tipo fetal
de tracción de fórceps
es variable: la tracción se debe realizar de forma controlada y
respetando los ejes en el canal del parto

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Existen diferentes tipos de fórceps, que según su diseño pueden ser más recomendables en
determinadas indicaciones o aplicaciones :

• Para la aplicación del fórceps en presa directa (occipitopúbica u occipitosacra), y en los que
no se tienen que efectuar giros mayores de 45°, se recomiendan los fórceps clásicos como el
de Naegele o el de Simpson.

• Para las rotaciones mayores de 45°, se elige un fórceps que tenga escasa o nula curvatura
pélvica, como el de Kjelland.

• Para corregir asinclitismos, se emplean fórceps de articulación deslizable, como el de

Kjelland.

PUNTOS IMPORTANTES

 El tipo de fórceps seleccionado para un procedimiento particular depende de la

experiencia y habilidad del obstetra.

 Los factores que se deben tener en cuenta son el tamaño y la forma de la cabeza del feto
y de la pelvis materna, la orientación de la cabeza fetal respecto a la pelvis y la
necesidad o no de rotación y grado de asinclitismo.

Procedimiento general del parto con fórceps

El fórceps es un instrumento que permite realizar movimientos de rotación y tracción, flexión y

extensión. Entre las funciones del fórceps están orientar la presentación, corregir la flexión y la
inclinación, profundizar el encajamiento, efectuar rotación (variedades anteriores,
excepcionalmente posteriores) y corregir la deflexión y asinclitismo.

Es importante seguir los movimientos que se efectúan en el parto normal y tener en cuenta
compresión que experimenta el canal del parto y la cabeza fetal.

Los pasos a seguir en la realización de un parto instrumental con fórceps son:

 Sondaje vesical

 Conocer presentación fetal. Esta parte puede verse dificultada si hay caput o tumor de
parto acentuado. En este caso se puede buscar el ángulo diedro de la oreja (que forma
con su inserción craneal hacia el occipucio) o realizar una ecografía para confirmar la
posición.

26
Estática fetal: presentación occipito anterior (OA), occipito iliaca izquierda anterior (OIIA),
occipito iliaca izquierda transversa (OIIT), occipito iliaca izquierda posterior (OIIP), occipito
posterior (OP), occipito iliaca derecha posterior ( OIDP), occipito iliaca derecha anterior
(OIDA), occipito iliaca izquierda anterior (OIIA)

Evaluación de tipo de
presentación en caso de
caput

 Presentación del fórceps en el espacio: colocarlo en relación con el periné de la madre en

la misma posición en que quedará una vez aplicado en función de las diferentes posiciones
del polo cefálico fetal.

 Introducción de las ramas: para ello se debe realizar protección del canal del parto con la
mano ipsilateral e introducción de la rama con la contralateral. Las ramas se deben
introducir con mucha suavidad, conduciéndolas únicamente con los dedos índice y pulgar

27
 de la mano correspondiente. La introducción de las ramas y la colocación dependerá del
tipo de fórceps. Si las ramas no se logran introducir con suavidad se deben retirar e
iniciar nuevamente la maniobra de introducción

 Articulación de las ramas: si están correctamente aplicadas su articulación es fácil

 Comprobación de la presa: la sutura sagital debe estar perpendicular a las ramas del
fórceps y la fontanela posterior debe estar ubicada a medio camino entre ambos vástagos,
con las suturas lambdoideas equidistantes, y un dedo por encima del plano de las ramas.

 Rotación a occipito púbica ( si es rotador). Comprobación de rotación

 Tracción de prueba

 Tracción sincrónica con la contracción y el pujo materno siguiendo la curvatura

pélvica. Eventual rotación si es preciso. Entre contracción y contracción se puede
desarticular el fórceps para reducir la compresión craneal del feto.

 Protección de periné y episiotomia selectiva.

 Retirada del instrumento lo antes posible para permitir el parto espontáneo.

 Revisión del canal blando del parto.

PUNTOS IMPORTANTES

 Para la aplicación de un fórceps es imprescindible conocer la estática fetal. En caso de

duda puede ayudar localizar referencias como la oreja o el uso de ecografía intraparto

 Si las ramas no se introducen con suavidad es mejor retirar e iniciar de nuevo maniobra

 Si las ramas están correctamente aplicadas su articulación es fácil

 Es imprescindible comprobar la correcta aplicación de las ramas

 Tras tracción de prueba realizar tracción de forma controlada y respetando ejes del
canal del parto

 La episiotomía no es obligatoria, pero sí se debe realizar una adecuada protección del

periné

 La retirada del instrumento se debe realizar lo antes posible y de forma suave y

controlada

 Todo parto instrumental debe ir seguido de una revisión del canal del parto

28
Aplicación del fórceps en posiciones anteriores

Cuando la presentación es occipito anterior (OA) el procedimiento es el siguiente:

1. Presentación del fórceps en el espacio para hacerse idea de cómo quedará una vez ejecutada
la instrumentación. Es conveniente presentar discretamente enfrente de la paciente, lubricar
ramas con suero y gel para después aplicar entre contracciones.

1. Presentación de fórceps
en presentación occipito
anterior (OA)

2. Elección de la primera rama y mano guía. En este caso como la aplicación es directa,
primero colocar la rama izquierda. En las aplicaciones oblicuas, como ya se verá en el apartado
correspondiente, se recomienda primero colocar la rama posterior ( puede requerir
descruzamiento de ramas)

3. Colocación de la primera rama: si es la rama izquierda se realiza sosteniendo el mango

con el pulgar, el índice y el dedo medio de la mano izquierda, y se coloca el fórceps de manera
que quede colgando verticalmente con el mango al lado de la ingle / pierna derecha de la madre.
Se coloca entre la cabeza fetal y la pared vaginal, protegida ésta con la mano izquierda. La
introducción se realiza con un solo movimiento del mangos de arriba abajo y de afuera adentro,
haciendo una presión ligera y dirigiendo con la mano izquierda que protege la pared vaginal. Al
final la rama introducida tiene que quedar horizontal sin ser sostenida.

29
 2 y 3. Elección y colocación
de rama izquierda

Movimiento de mango para

pasar de posición vertical a
horizontal

4. Colocación de la segundo rama ( derecha) : misma maniobra que con la rama izquierda.

30
 4. Colocación de rama
derecha

5. Articulación del fórceps: si las ramas están bien aplicadas la articulación debe ser fácil. No
es aconsejable forzar la articulación si no coinciden las ramas, ya que podría acarrear lesiones
fetales importantes. Es preferible su retirada total y colocación de nuevo de las ramas.

5. Articulación del fórceps

6.Comprobación de presa y tracción de prueba: comprobar que la aplicación es correcta y

hacer una primera tracción de prueba para confirmar el descanso de la presentación.

31
 6. Comprobación de presa y
tracción de prueba

Aplicacion INCORRECTA
de fórceps

PUNTOS IMPORTANTES: COMPROBAR ANTES DE REALIZAR TRACCIÓN

 Las ramas no deben forzarse en posición

 Debe articularse con facilidad

 La sutura sagital debe estar verticalmente en la línea media

 Las ramas deben ser equidistantes de las suturas sagital y occipital

 Debería poder insertar una yema del dedo entre el final de la fenestración y la
cabeza fetal

32
7.Tracción. La primera tracción servirá como prueba para asegurarse de que la cabeza
desciende. Es aconsejable realizar la tracción de forma discontinua y coordinada con las
contracciones uterinas y los pujos maternos. Deben aplicarse los vectores de fuerza teniendo en
cuenta la dirección del canal del parto. Si fuera necesaria la rotación, se puede efectuar
simultáneamente o antes de iniciar el descenso.

Existen diferentes formas de aplicar las manos para la tracción. Para obtener la línea de tracción
ideal en la fase de descenso, la mano dominante debe dar tracción horizontal mientras que la
mano no dominante aplica tracción hacia abajo (maniobra de Pajot).

Colocación de manos y
tracción en maniobra de
Pajot

La tracción se realiza hacia abajo hasta que la cabeza empiece a coronar (cuando el diámetro
más ancho de la cabeza ha descendido por debajo de la sínfisis del pubis) y posteriormente
cambiar la dirección hacia arriba. Se pueden “desbloquear" las ramas entre las contracciones
para reducir la presión sobre la cabeza del feto

33
 7.Vectores de tracción según ejes
del canal de parto

8. Cuando la cabeza está coronando, el perineo debe estar protegido por la mano dominante
(esto puede requerir el intercambio de sus manos en el mango). La desarticulación de las ramas
se realiza en el orden inverso al de aplicación, antes o inmediatamente después del
desprendimiento de la cabeza.

34
 8. Desarticulacion de
fórceps

35
36
 Pasos en la aplicación de
fórceps en posición anterior

Aplicación del fórceps en variantes oblicuas

 Aplicación en occipito-iliaca izquierda anterior (OIIA) según maniobra de Madame

Lapachelle: primero se introduce la rama izquierda (posterior), sostenida con la mano
izquierda y guiada con la mano derecha, hasta colocar en posición izquierda
posterior.Después la rama derecha (anterior) se introduce sostenida por la mano derecha y
guiada por la izquierda, paseando desde derecha posterior a derecha anterior hasta colocarla
enfrente de la izquierda. La rotación será a occipito-púbica. La rotación puede realizarse
antes o de forma simultánea con la tracción.

37
Aplicación de fórceps en variante occipito-iliaca izquierda anterior

 En la variante occipito-iliaca derecha anterior ( OIDA) la aplicación es similar aunque

es recomendable introducir primero la rama derecha ( posterior), lo cual requiere un
descruzamiento de las ramas antes de su articulación.

Aplicación de fórceps en variante occipito-iliaca derecha anterior

 Aplicación en occipito-iliaca izquierda posterior (OIIP) según maniobra de Madame

Lapachelle: Primero se introduce la rama derecha (posterior), sostenida con la mano
derecha y guiada con la mano izquierda, hasta quedar colocada en posición. Después la
rama izquierda (anterior) se introduce por el lado izquierdo sostenida por la mano izquierda

38
 y guiada por la derecha, rotando desde izquierda posterior a izquierda anterior, hasta
colocarla enfrente de la rama derecha. La rotación será a occipito-sacro.

Aplicación de fórceps en variante occipito-iliaca izquierda posterior

 En la variante occipito-iliaca derecha posterior ( OIDA) la aplicación es similar aunque

es recomendable introducir primero la rama izquierda ( posterior), lo cual requiere un
descruzamiento de las ramas antes de su articulación.

PUNTOS IMPORTANTES

Una manera sencilla de recordar la aplicación de las ramas en las variantes oblicuas
posteriores para extracción en posterior es tener en cuenta esta equivalencia:

 Occipito-iliaca izquierda posterior = occipito-iliaca derecha anterior

 Occipito-iliaca derecha posterior = occipito-iliaca izquierda anterior

Aplicación del fórceps en posiciones transversas

La aplicación de las ramas depende de las diversas escuelas, existiendo varias maniobras:

 Maniobra de Madame Lapachelle: consiste en hacerlo como en una variedad

de posición oblicua, llevando la cuchara hasta la posición anterior.
Primero se introduce la rama posterior, directamente en la escotadura sacra. Después la rama
anterior se introduce por el lado derecho ( si presentación transversa izquierda) o por el lado
izquierdo ( si presentación transversa derecha), paseando por la cara fetal hasta colocarse
debajo del pubis, enfrentada a la rama posterior. Posteriormente se realiza rotación 90º a
occipito-púbica.

39
Aplicación de fórceps en transversa derecha con maniobra de Madame Lapachelle

 Maniobra de Cordua-Lorenzetti: útil en presentaciones transversas bajas.

Primero se introduce la rama anterior directamente con la curvatura cefálica hacia abajo, bajo la
sínfisis del pubis, poniendo el fórceps casi vertical con un movimiento suave de abajo a arriba , y
protegiendo con la mano izquierda. Al aplicar la rama anterior puede chocar el mango con cama
y requerir exteriorización de la nalga.La rama posterior va directamente a la escotadura sacra.

Aplicación de fórceps en transversa derecha con maniobra de Cordua Lorenzetti

 Maniobra de aplicación invertida o Kjelland clásico:

40
Actualmente en desuso

Primero se introduce la rama anterior con la curvatura cefálica hacia arriba, ascendiendo en
dirección a cavidad uterina sobre la mano guía, entre el cuello y la presentación hasta que
desaparece la fenestra.

Una vez que la cuchara queda totalmente introducida y la mano abdominal toca la punta se
realiza la rotación de la cuchara en el interior de la cavidad uterina.

Se realiza descenso de la cuchara una vez rotada completamente. La mano abdominal toca la
punta. La rotación de 180º ha de realizarse con un radio mínimo para no lesionar el útero.

La rama posterior se introduce directamente. Se articulan las ramas y después se efectúa la

rotación de 90º y la tracción.

Aplicación de fórceps en transversa derecha con maniobra de Kjelland clásico

Aplicación del fórceps en posiciones posteriores

41
 Aplicación del fórceps como en una posición anterior y extracción en occipitosacra:

Es la opción más utilizada

Se aplica presa parietomalar, simétrica, pero inversa para el feto. Lo que cambia es la tracción:
primero se realiza tracción hacia adelante hasta que el bregma se apoye bajo el pubis , después
tracción hacia arriba para aumentar la flexión de la cabeza y cuando aparece el suboccipucio, se
baja el fórceps y se libera así la frente, cara y mentón.

Aplicación de fórceps en occipito sacra

 Maniobra de Scanzoni: tiene dos opciones:

1ª opción: se introduce las ramas como si fuera una presentación anterior y se rota a trasversa
derecha. Se retiran las ramas y se vuelve a aplicar en derecha tansversa.

2ª opción: rotación de 135º, con curvatura pelviana mirando al sacro. Después desarticular y
aplicar en occipito púbica. Para esta forma es necesaria una pelvis amplia y buena
distensibilidad de partes blandas. El principal inconveniente son los desgarros por la gran
rotación y la doble aplicación.

42
Aplicación de fórceps en posterior según maniobra de Scanzoni

Complicaciones del fórceps

Son muchos los trabajos publicados en los que se ha comparado la morbilidad a corto y largo
plazo asociada al fórceps frente a otros instrumentos o, incluso, la cesárea. Las conclusiones a
las que llegan son dispares, si bien, es cierto que los estudios más recientes indican que el
fórceps no se asocia a mayor frecuencia de efectos secundarios si se cumplen los requisitos ya
mencionados, por lo que puede ser usado cuando esté indicado.

Las complicaciones maternas descritas son:

• Lesiones del canal del parto. Los desgarros vaginales presentan una frecuencia variable (1-41
%). Se localizan preferentemente a nivel del fondo de saco lateroposterior, las espinas ciáticas y
la prolongación de la episiotomía, y se deben, sobre todo, a la rotación fetal. Las lesiones
cervicales son menos frecuentes (1-15 %) y se limitan casi siempre a pequeños desgarros.

• Hemorragia materna postparto por desgarros o atonía.

• Lesiones vesicoureterales. Retención de orina. Fístulas vesicovaginales. Prolapso genital e

incontinencia urinaria a largo plazo.

• Lesiones nerviosas, que conllevan dolor pélvico crónico, dispareunia y trastornos sexuales.

Entre las complicaciones fetales descritas, se encuentran:

• Contusiones o equimosis de partes blandas (4 %).

• Cefalohematoma (2-8 %).

43
• Lesiones neurológicas periféricas. La parálisis facial (0,6-4,2 %) aparece frecuentemente en
las presas oblicuas y se debe a la compresión del nervio facial en su salida por el agujero
estilomastoideo. Suele ser transitoria.

• Traumatismos. El riesgo de provocarlos es significativo en los fórceps altos; por eso, están
formalmente contraindicados. En los fórceps bajos, no se ha podido demostrar una mayor
morbilidad fetal que en las cesáreas. La experiencia del obstetra, la prudencia y la utilización de
una técnica depurada (evitando presas asimétricas, derrapes de las ramas o tracciones excesivas)
son las mejores medidas preventivas.

• Fractura de cráneo, de los huesos faciales y hemorragia cerebral (0,4-1,12 %).

PUNTOS IMPORTANTES

Actualmente, el fórceps es seguro tanto para la madre como para el feto siempre que se
realice correctamente y la presentación fetal esté encajada en un III plano de Hodge,
ya que las complicaciones asociadas son poco frecuentes.

EL PARTO INSTRUMENTAL CON ESPÁTULAS DE

THIERRY

Descripción del instrumento

Las espátulas de Thierry están constituidas por dos ramas simétricas, no articulables, formadas
por una empuñadura, un mango y una cuchara no fenestrada. Ésta posee una discreta
curvatura pélvica y una moderada curvatura cefálica para adaptarse a la cabeza fetal.

Las diferencias con el fórceps son básicas: no son fenestradas y no tienen mecanismo para
articularse entre sí.

Cada rama mide unos 40 cm de longitud, de los cuales 16 cm corresponden a la espátula

propiamente dicha, por lo que la longitud de las espátulas sobrepasa ampliamente la longitud de
los diámetros cefálicos fetales, lo cual facilita notablemente su manejo.

Su acción la ejerce a ambos lados de la pelvis materna, como dos palancas de primer orden,
cuyo punto de apoyo es la pared pélvica que contacta con la superficie externa de la cuchara. El
deslizamiento del polo cefálico se produce mediante la separación de los mangos y la
consiguiente separación de los tejidos maternos del canal blando del parto. Es un instrumento

44
que permite la tracción de la cabeza fetal pero poca rotación y menos flexión y extensión que el
fórceps.

Comparación del
mecanismo de acción
del fórceps y
espátulas

El parto instrumental con espátulas tiene una serie de ventajas frente al fórceps:

 Resistencia solo sobre la cara fetal

 Al no ser cucharas fenestradas, menos lesión fetal y mas reparto de las presiones

 Útil en asinclitismos

 Menos lesiones fetales.

 Manejo con menor aprendizaje

PUNTOS IMPORTANTES

 Las indicaciones y condiciones para su aplicación son las mismas que para
cualquier parto instrumental .

 Al no ser un instrumento rotador es preferible su aplicación en presentaciones

occipito púbicas o anteriores.

 Al ser menos lesivo sobre el feto está especialmente indicado en prematuros.

Aplicación de espátulas en presentaciones rotadas:

occipito-púbica u occipito-sacra

Los pasos a seguir para su aplicación en estas posiciones son:

 Sondaje vesical

 Presentación de las espátulas en el espacio (colocarlas en relación con el periné de la

madre en la misma posición en que quedarán una vez aplicadas).

45
 Introducción de las ramas en presa directa, paralelas a sutura sagital, con el borde
rectilíneo hacia arriba ( tanto para OP como OS). La introducción debe realizar protección
del canal del parto con la mano ipsilateral e introducción de la rama contralateral con
mucha suavidad. Cada empuñadura debe sujetarse con una mano del operador y deben
quedar paralelas entre sí.

 Comprobación de la aplicación.

 Ligera tracción, sincrónica con la contracción, siguiendo dirección del canal del parto,
combinada con una mínima separación de los mangos y pequeños movimientos rítmicos e
independientes de cada una de las ramas o “movimientos de polea” arriba y abajo.

 Evitar separar mucho los mangos, porque aunque favorece el mecanismo de tobogán, se
pueden realizar mas desgarros vaginales.

 Comprobar descenso de presentación

 Episiotomia selectiva.

 Retirada del instrumento lo antes posible para permitir el parto espontáneo.

 Revisión del canal del parto.

Aplicación de espátulas en presentación occipitoanterior

Aplicación en oblicuas anteriores (OIA y ODA)

46
Para estos casos es útil la llamada maniobra del tobogán. Por ejemplo para el caso de una ODA:

- Introducción de las espátulas como si se tratase de una occipito púbica

- Cruzamiento de los mangos o primer movimiento: la espátula derecha se eleva hasta formar
con la izquierda un ángulo de aproximadamente 30º pero conservando el paralelismo sagital.

- El segundo movimiento consiste en desplazar la empuñadura de la rama derecha

horizontalmente hacia la derecha del oporador, resbalando así por el borde izquierdo del pubis
hasta llegar bajo la rama iliopubiana izquierda. Gracias a esa maniobra la cuchara de la espátula,
actuando a modo de palanca sobre la cara fetal ( por su izquierda) hará girar la presentación

- Una vez rotada la presentación se asciende a espátula izquierda, hasta quedar colocada a la
altura de la derecha

Primer y segundo movimiento de maniobra del tobogán

Aplicación en tranversas (ODT, OIT)

Se resuelve practicando la misma maniobra del tobogán, aunque puede ser algo más difícil. Por
ejemplo para una occipito derecha transversa (ODT):

-Colocación de ramas paralelas a la sutura sagital.

-Primer tiempo: el mango de la rama anterior se mueve arriba y a la derecha

-Segundo tiempo: desplazamiento horizontal a la derecha del mango anterior de forma que la
cuchara va hacia la rama isquiopubiana izquierda.

-Tercer tiempo: restablecimiento del paralelismo modificando la rama posterior. La

presentación queda ODA

47
Maniobra del tobogán en espátulas en presentación transversa derecha

Aplicación en oblicuas posteriores y complicaciones de

espátulas
En las presentaciones oblicuas posteriores ( OIP y ODP) la aplicación de espátulas implican
realizar una gran rotación, que es más difícil o con riesgos de grandes desgarros, por lo que es
preferible el uso de fórceps.

Las principales complicaciones de las espátulas son:

● Complicaciones maternas: desgarros del canal blando del parto.

● Complicaciones fetales : son menos traumáticas sobre el feto, con menos morbilidad
que el fórceps o la ventosa. Sobre todo laceraciones leves, y posibles lesiones del plexo
braquial por compresión de las raíces cervicales con el extremo de la espátula.

EL PARTO INSTRUMENTAL CON VENTOSA

La ventosa obstétrica consta de tres elementos:

• La cazoleta o copa: elemento de prensión.

• El elemento de tracción.

• El dispositivo de succión o vacío

48
La cazoleta puede ser rígida (metálica o de plástico) o blanda (de silicona). La diferencia entre
emplear una u otra parece estribar en que las ventosas metálicas tienen menos probabilidad de
fracaso en la extracción fetal que las de copa blanda, aunque producen mayor incidencia de
complicaciones neonatales. Las de copa rígida pero de plástico parecen fallar menos que las de
copa blanda.

El elemento de tracción en las ventosas metálicas consiste en una cadena, que puede estar en la
misma dirección o no del sistema de succión. Va enganchado a la cazoleta y al mango para la
tracción. El hecho de que siga una dirección distinta al sistema de succión aporta una ventaja en
las variedades posteriores y transversas, porque permite una mayor angulación. En las ventosas
manuales de plástico o de silicona, el sistema de tracción es variable, pero va incorporado a la
cazoleta, siendo también, en general, de plástico.

Como sistema de vacío, podría emplearse cualquier sistema de aspiración disponible en el

hospital. Existen sistemas específicos para el empleo en las ventosas. Inicialmente, disponían de
un frasco de cristal con una boca con tapón con varios orificios: uno para el manómetro, otro
para el mango de tracción y un tercero para el tubo de la bomba de aspiración. La forma de
aplicar la presión también ha ido variando a lo largo del tiempo, siendo, inicialmente, bombas
de mano; posteriormente, de pedal; y, más recientemente, sistemas digitales. La última
evolución se ha producido con la introducción de las ventosas manuales o tipo omnicup, que
incorporan en el mismo aparato la bomba de vacío de aplicación manual.

Ventosa metálica

49
 Ventosas de silicona

Ventosa manual tipo omnicup

Consideraciones especiales del uso de ventosa

Este instrumento realiza una succión a través de vacío en una cazoleta para realizar un caput
fetal y poder realizar así la tracción, aunque ésta es menor que la realizada por el fórceps.
Permite muy poca rotación y mucha menos flexión y extensión. Sin embargo es muy utilizada
en muchos centros por la menor necesidad de precisión en la aplicación y menor posibilidad de
desgarros maternos.

Al no ser un instrumento rotador es preferible su aplicación en presentaciones

occipitopúbicas u occipitosacras

Las condiciones e indicaciones son las mismas que para resto de instrumentales, salvo que en el
caso de la ventosa está contraindicada su aplicación en prematuros de < 34 semanas ( en
caso de EG 34-37 semanas es preferible fórceps que ventosa, aunque ésta no está
contraindicada) o si se ha realizado ph próximo a la extracción fetal, por el mayor riesgo de
cefalohematoma, hemorragia intracraneal y hemorragia subgaleal.

PUNTOS IMPORTANTES

 Al no ser un instrumento rotador es preferible su aplicación en presentaciones

occipitopúbicas u occipitosacras

 La ventosa está contraindicada si la edad gestacional es < 34 semanas

 Es preferible no aplicar ventosa si se ha hecho un ph próximo a la extracción fetal

50
Procedimiento del parto con ventosa

 Como en cualquier parto instrumental, antes de su aplicación es necesario el sondaje

vesical
 Identificar la posición de la cabeza para aplicar en el punto de flexión ( 3 cm por delante
de la fontanela menor y a 6 cm desde la mayor). Dado el tamaño aproximado de una
cazoleta de unos 50 mm, el punto central de ésta ha de coincidir con ese punto de flexión,
de forma que el borde de la cazoleta quedará sobre la fontanela menor. Si es posición
occipitosacra, es probable que el punto de flexión esté muy atrás en la vagina.

Punto de flexión para aplicación de

ventosa

En el caso de las ventosas manuales tipo Kiwi ® si la presentación es occipito púbica queda en
introito el primer marcador del tractor ( 6cm) y si es occipito sacra queda en introito el segundo
marcador ( 11 cm)

51
 Marcador para correcta aplicación de
ventosa tipo Kiwi ®

 Una vez aplicada la ventosa, hay que comprobar digitalmente, siguiendo el recorrido de
los 360° de la circunferencia de la cazoleta, que no han sido atrapados ni el cérvix ni la
mucosa vaginal entre la cazoleta y la presentación fetal.
 Aplicar presión de vacío: la presión que se pretende alcanzar es de 0,6-0,8 kg/ cm2. Las
presiones inferiores implican mayor riesgo de que la ventosa derrape, y las superiores,
mayor riesgo de laceraciones del cuero cabelludo y traumatismo fetal. En cuanto a la
velocidad de aplicación del vacío, hacerlo rápido disminuye el tiempo de extracción fetal
sin empeorar los resultados perinatales. Debe recomendarse una aplicación rápida del
vacío, en 1-2 minutos.
 Tracción siguiendo la dirección del canal de parto y acompañando al pujo materno, que se
hará coincidiendo con la contracción uterina, favoreciendo la flexión de la cabeza fetal.
Deben emplearse ambas manos; con la dominante, se procederá a asir el mango de la
ventosa y realizar la tracción, mientras que, con la otra, se irá comprobando el
descenso fetal, pudiendo utilizar el dedo pulgar para evitar que la ventosa derrape. En las
pausas entre las contracciones, ha de mantenerse la tensión, pero no se debe seguir
traccionando.

Colocación de las manos para extracción con ventosa

La tracción ha de realizarse perpendicular al ángulo de la copa, evitando las

tracciones laterales por riesgo de lesiones y escapes de la copa. En el caso de
presentaciones occipitopúbicas la tracción se realiza primero hacia abajo hasta que

52
 comience a coronar y después ir elevando la tracción hacia arriba. Si la presentación es
occipitosacra se realizará primero tracción horizontal y posteriormente hacia arriba.

Dirección de tracción con ventosa

Si se precisa rotación de la cabeza fetal, hay que recordar que la ventosa no es un

instrumento rotador. Se acompañará al feto en su rotación fisiológica, pero no se
rotará de forma activa el mango. La tracción hacia abajo estimula la rotación interna
espontanea de la cabeza (un movimiento cardinal del parto). A medida que la cabeza se
flexiona y desciende, va rotando.

Acompañamiento de la rotación fisiológica con ventosa

● Protección del periné : con la cabeza coronando, proteger con la mano dominante
(intercambio de manos). Con el pulgar y el índice intentar llevar los tejidos a la línea
media desde los lados para disminuir la presión y el estiramiento de los tejidos. La
cabeza debe salir de forma controlada y lenta, siguiendo el mecanismo del parto. La
indicación de episiotomía es selectiva
● Revisión de canal de parto

53
Protección de periné en el parto con ventosa

PUNTOS IMPORTANTES

 El punto de flexión para la aplicación de ventosa está 3 cm por delante de la fontanela

menor y a 6 cm desde la mayor

 Antes de la aplicación de vacío es necesario comprobar digitalemente que que no han

sido atrapados ni el cérvix ni la mucosa vaginal entre la cazoleta y la cabeza fetal

 Es recomendable alcanzar presión de vacío presión de 0,6-0,8 kg/ cm2, de forma

rápida, en 1-2 minutos

 La tracción ha de realizarse perpendicular al ángulo de la copa, evitando las

tracciones laterales

 La ventosa no es un instrumento rotador : puede acompañar a la rotación fisiolótica

del feto, sin rotar el mango de forma activa

 Para proteger periné con el pulgar y el índice intentar llevar los tejidos a la línea
media desde los lados para disminuir la presión y el estiramiento de los tejidos.

Complicaciones de la ventosa

Las posibles complicaciones maternas son las lesiones del canal del parto, aunque menos que
el fórceps o las espátulas. Con la ventosa, también se ha registrado menor necesidad de
anestesia tanto regional como general.

En cuanto a las complicaciones fetales:

● Laceraciones del cuero cabelludo: algunos autores las describen hasta en un 12 % de los
partos. El riesgo de aparición aumenta si la ventosa derrapa dos veces o más.

54
 ● Caput succedaneum o tumor del parto es una acumulación de líquido
serosanguinolento, subcutáneo, extracraneal (se localiza entre el periostio y el cuero
cabelludo por encima de la galea aponeurótica), sin márgenes definidos, que suele
extenderse cruzando las suturas. Está causado por presión de la zona afectada sobre la
región comprendida en la tela subcutánea y la galea aponeurótica de la cabeza. La
ventosa origina un caput, una acumulación de líquido serosanguinolento que dibuja la
zona de aplicación del instrumento, que, en horas, se ve redistribuido. Sobre esa piel del
caput, también pueden encontrarse laceraciones superficiales, equimosis y hematomas.
Se resuelven en pocos días sin necesidad de tratamiento y rara vez se complican.

● Hemorragias extracraneales:

- Cefalohematoma: acumulación de sangre subperióstica, generalmente, unilateral (95

%), porque no sobrepasa las suturas, secundaria a la rotura de venas craneales,
perforantes a través de la aponeurosis, siendo la zona parietal la más frecuentemente
afectada. Debe tenerse precaución cuando se ha realizado más de una microtoma de pH
de calota fetal, puesto que se incrementa el riesgo de cefalohematoma. Puede haber una
fractura lineal subyacente (5-20 %). Su evolución es hacia la resolución espontánea en
uno o dos meses, con calcificación residual ocasional. Es más frecuente cuanto más
tiempo transcurre desde la aplicación de la ventosa hasta la extracción fetal.
-Hemorragias subgaleales: sangrado entre la galea aponeurótica y el periostio.
Principalmente, en la región occipital. Su incidencia aproximada es del 0,5 ‰, siendo
menos frecuentes con la cazoleta de copa blanda. Puede asociarse a partos difíciles con
tracciones importantes mediante ventosas, pero también a discrasias sanguíneas del
feto.

● Hemorragias intracraneales: subaracnoidea, epidural o subdural, asociadas a partos

traumáticos

CUÁNDO ABANDONAR UN PARTO INSTRUMENTAL

El parto instrumentado debe abandonarse si existe:

 Imposibilidad en la aplicación del instrumento.

 No evidencia de descenso de la cabeza fetal con la tracción.

 En el caso del fórceps se debe abandonar la instrumentación si no existe un progreso

en el descenso de la cabeza fetal después de tres intentos.

 En cuanto a la ventosa, se considera seguro un máximo de hasta tres pérdidas de

vacío. Aunque no está establecido limite de tiempo se recomienda no superar los 30
minutos desde el inicio de las tracciones.

PUNTOS IMPORTANTES

 En todos los casos de instrumentación fallida debe realizarse una revisión del
canal del parto.
55
USO DE CHECKLIST EN EL PARTO INSTRUMENTAL

El uso de checklist o lista de verificación en el parto instrumental es una ayuda cognitiva que
permite recordar y confirmar la aplicación de los distintos pasos recomendados en un parto
instrumental, mejorando así la calidad de asistencia y seguridad del paciente.

56
Checklist de parto instrumental utilizado en Hospital General Universitario Gregorio
Marañón

57
BIBLIOGRAFÍA

Aguilar EV. “ La evolución de la tocurgia en el siglo XIX a ambos lados del Atlántico”. Tesis
doctoral del Programa de Doctorado en Ciencias de la Salud de la Universidad de Castilla-La
Mancha. 2020

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