MANUAL DE AUDITORIA DE

CUENTAS MÉDICAS
 INTRODUCCIÓN

El presente documento estructura e integra de manera lógica las actividades que se desarrollan
en el proceso de auditoría de cuentas médicas en la Secretaria de Salud del Tolima (SST).
Estas actividades inician desde el momento de presentación de las facturas por parte de los
proveedores de servicios de salud, hasta la generación del acta de reconocimiento de pago,
pasando por la notificación de glosas y devoluciones y el proceso de conciliación.
El contenido del documento se basa en la normativa vigente definida para la regulación del
Sistema General de Seguridad Social aplicable para la gestión de glosas y devoluciones, y
también en el desarrollo operativo específico y distribución de responsabilidades en el personal
a cargo de este proceso en la Secretaria de Salud del Tolima. De igual manera; permite
homogeneizar los procedimientos y tareas que facilitan la ejecución adecuada de las
actividades y el cumplimiento de los objetivos definidos al interior de los procesos.
 1. OBJETIVOS

1.1 GENERAL.
El presente manual tiene como objetivo, establecer los lineamientos y procedimientos
requeridos para la ejecución adecuada de la auditoría de cuentas médicas, con el fin de lograr
un proceso estandarizado, que asegure que la facturación de servicios presentada por las
Instituciones prestadoras de Servicios (IPS) y demás proveedores de servicios de salud se
encuentren acordes a: 1. Los aspectos definidos en las actas de intención y/o contratos. 2. Las
directrices de la Secretaria de Salud del Tolima enunciadas en la resolución 00371 del 25 de
febrero de 2019. 3. Los requisitos exigidos en la normativa aplicable a este proceso.
1.2 ESPECIFICOS.
 Establecer directrices claras frente a cada uno de los procesos que se ejecutan en la
auditoría de cuentas médicas de la Secretaria de Salud del Tolima.
 Estandarizar las actividades operativas y de gestión específicas en la auditoría de cuentas
médicas.
 Documentar las actividades relacionadas con la auditoría de cuentas médicas con el
propósito de disponer de información oportuna, confiable y organizada que permita realizar
el seguimiento “trazabilidad” a las facturas en cada uno de los procesos de la auditoria.

2. DEFINICIONES
A continuación se presentan definiciones relacionadas con la auditoría de cuentas médicas
que permitirán mayor entendimiento del contenido del manual y del proceso de auditoría de
cuentas médicas:
 Auditoría de cuentas médicas : entendida como la evaluación sistemática de la facturación
de los servicios de salud que realizan los profesionales de la salud Auditores Médicos con
el objetivo fundamental de identificar y solucionar irregularidades en el proceso de
facturación teniendo en cuenta como punto de partida los contratos, acuerdos de voluntades
celebrados entre el EAPB y los prestadores de servicios de salud teniendo donde se
verifican los anexos que acompañan la facturación realizando una revisión de la historia
clínica con respecto a los servicios facturados en donde se tendrá como coadyuvante la
auditoria concurrente , efectuando el análisis , comprobación documental y evaluando
aspectos técnico científicos de los servicios prestados ( pertinencia medica) , técnico
administrativos, financieros y de apoyo logístico para el reconocimiento del pago de estos
según haya lugar.

La auditoría de cuentas medicas compromete las funciones y actividades relacionadas

con el Aseguramiento de los usuarios y la Administración de los recursos en Entidades
Aseguradoras y de la prestación en las IPS, para que actúen eficaz y eficientemente en la
organización de los procesos de contratación, prestación, facturación y cartera, a fin de
lograr niveles satisfactorios de calidad y dinamizar al máximo la rentabilidad económica
cumpliendo las expectativas de obtener una cartera depurada y real.
 Sistema de Seguridad Social en Salud: Es un conjunto armónico de entidades públicas y
privadas, normas y procedimientos, que procuran la prestación del servicio y fijan
condiciones de acceso en todos los niveles de atención, bajo el fundamento de garantizar
la atención integral a toda población.

 Régimen Subsidiado: Es un conjunto de normas y procedimientos que rigen la vinculación

de la población pobre y vulnerable al Sistema General de Seguridad Social en Salud, con
recursos de la Nación y Entidades Territoriales.

 Afiliación Régimen Subsidiado: Es el procedimiento mediante el cual los potenciales

beneficiarios del Régimen Subsidiado y su núcleo familiar se vinculan al Sistema General
de Seguridad Social en Salud.

 Unidad de Pago por capitación (UPC): Es la prima que se reconoce a las EPS-S por cada
uno de los afiliados al Régimen Subsidiado, con el fin de garantizar el acceso a los servicios
contemplados en el POS-S.

 Prestadores de servicios de salud: Se consideran como tales las instituciones prestadoras

de servicios de salud ( IPS) y los grupos de práctica profesional que cuentan con
infraestructura física para prestar servicios de salud y que se encuentran habilitados.

 Índice de Precios del Productos (IPP): Indicador de la evolución de los precios pagados al
productor, y se utiliza con frecuencia como indicador de precios al por mayor.

 El Precio Promedio a Distribuidor (PPD): corresponde a la media aritmética de los precios

a que las entidades reportadoras facturan un producto a mayoristas, cadenas y demás
clientes directos (sin incluir Instituciones).

 Acuerdo de intención: Documento en el que se plasma por parte de la EAPB y los

prestadores de servicios de salud y demás proveedores, la intención de prestar atención a
la población afiliada tanto en lo cubierto por la UPC como los servicios no cubiertos por la
UPC en el Plan de Beneficios en Salud (PBS) del régimen subsidiado. Estos acuerdos de
intención contienen varios aspectos de la relación comercial que deben ser tenidos en
cuenta en el proceso de auditoría, aunque no se trate de un contrato, como son tarifas y
servicios ofertados.

 Contrato: Es un acuerdo de voluntades, escrito, manifestado entre dos personas naturales

o jurídicas que se obligan en virtud del mismo; regulando sus relaciones relativas a una
determinada finalidad, y a cuyo cumplimiento se comprometen. En este caso el contrato
 contiene las diferentes variables de la relación comercial tales como servicios, tarifas,
soportes…etc.

 Factura o documento equivalente: Es el documento que representa el soporte legal de cobro

de un prestador de servicios de salud a una entidad responsable del pago de servicios de
salud, por venta de bienes o servicios suministrados o prestados por el prestador, que debe
cumplir los requisitos exigidos por la DIAN, dando cuenta de la transacción efectuada.

 Factura de venta: Documento con valor probatorio, constituye título valor que debe cumplir
con los requisitos del estatuto tributario y que el proveedor del servicio o la tecnología en
salud no cubierta por el plan de beneficios en salud con cargo a la UPC, entrega al
comprador de la misma.

 Factura electrónica: es un documento que soporta transacciones de venta bienes

y/o servicios y que operativamente tiene lugar a través de sistemas computacionales
y/o soluciones informáticas, permitiendo el cumplimiento de las características y
condiciones en relación con la expedición, recibo, rechazo y conservación

 Sistema de Información de Prestaciones de Salud: es "el conjunto de datos mínimos y

básicos que el Sistema General de Seguridad Social en Salud requiere para los procesos
de dirección, regulación y control, y como soporte de la venta de servicio, cuya
denominación, estructura y características se ha unificado y estandarizado para todas las
entidades

 Registro Individual de Prestación de Servicios de Salud (RIPS): provee los datos mínimos
y básicos que se requieren para hacer seguimiento al Sistema de Prestaciones de Salud en
el SGSSS, en relación con a los servicios prestados; Igualmente el objetivo del Registro es
facilitar las relaciones comerciales entre las entidades administradoras (pagadores) y las
instituciones y profesionales independientes (prestadores) mediante la presentación del
detalle de la factura de venta de servicios en medio magnético, con una estructura, que al
ser estándar, facilita la comunicación y los procesos de transferencia de datos y revisión de
cuentas, independientemente de las soluciones informáticas que cada prestador utilice.
Los datos de este registro se refieren a la identificación del prestador del servicio de salud,
del usuario que lo recibe, de la prestación del servicio propiamente dicho y del motivo que
originó su prestación: diagnóstico y causa externa.

 Manual de glosas, devoluciones y respuestas: es el documento que establece la auditoría

integral, el cual describe todas las etapas del proceso en donde se revisan las solicitudes
presentadas por las entidades, considerando tres aspectos a saber: salud, jurídico y
financiero; los cuales se analizan de forma conjunta y completa, con el fin de obtener un
 resultado que da lugar al reconocimiento y pago de los servicios y tecnologías en salud no
cubiertas por el Plan de Beneficios en salud con cargo a la UPC. Por el contrario, el
incumplimiento en alguno de los requisitos previstos, da como resultado la aplicación de
una glosa.

 Auditoría integral: es la etapa en la cual se verifica el cumplimiento de los requisitos

esenciales para el pago de los recobros/cobros, teniendo en cuenta los ámbitos salud,
jurídico y financiero.

 Requisitos esenciales del recobro/cobro: Para los efectos del proceso de auditoría
integral, se entiende como requisitos esenciales aquellos que al verificarse por el auditor
permiten demostrar la existencia de la respectiva obligación y que por lo tanto procede el
reconocimiento y pago de la solicitud del cobro y recobros ante el ente territorial.

 Base de Datos Única de Afiliados BDUA: Base de datos de aportantes y afiliados

plenamente identificados, que contiene la información de cada uno de los afiliados al
Sistema General de Seguridad Social en Salud, regímenes especiales y exceptuados del
mismo y planes adicionales, es una base con la cual se efectúan validaciones en el proceso
de verificación para control y pago de las solicitudes de recobro/cobro presentadas ante la
Secretaria de Salud del Tolima.

 Atención de urgencias: Es el conjunto de acciones realizadas por un equipo de salud

debidamente capacitado y con los recursos materiales necesarios para satisfacer la
demanda de atención generada por las urgencias.

 Atención inicial de urgencias: Denomínese como tal a todas las acciones realizadas a una
persona con patología de urgencia y que tiendan a estabilizarla en sus signos vitales,
realizar un diagnóstico de impresión y definirle el destino inmediato, tomando como base el
nivel de atención y el grado de complejidad de la entidad que realiza la atención inicial de
urgencia, al tenor de los principios éticos y las normas que determinan las acciones y el
comportamiento del personal de salud.

 Comprobante de recibido del usuario: Corresponde a la confirmación de prestación efectiva

del servicio por parte del usuario, con su firma y/o huella digital (o de quien lo represente).
Puede quedar cubierto este requerimiento con la firma del paciente o quien lo represente
en la factura, cuando esta es individual. Para el caso de las sesiones de terapia es necesario
que el paciente firme luego de cada una de las sesiones, en el reverso de la autorización o
en una planilla que el prestador disponga para el efecto.

 Glosa: Es una no conformidad que afecta en forma parcial o total el valor de la factura por
prestación de servicios de salud, encontrada por la entidad responsable del pago durante la
revisión integral, que requiere ser resuelta por parte del prestador de servicios de salud
 Devolución: Es una no conformidad que afecta en forma total la factura por prestación de
servicios de salud, encontrada por la entidad responsable del pago durante la revisión
preliminar y que impide dar por presentada la factura. La entidad responsable del pago al
momento de la devolución debe informar todas las diferentes causales de la misma.

 Resultado del proceso de auditoría integral: Cuando se verifica el cumplimiento de los

requisitos generales y específicos para el pago de los recobros/cobros, conforme los
lineamientos del presente manual de auditoría, se genera el resultado que puede ser
aprobado (aprobado total, aprobado con reliquidación, aprobado parcial) o no aprobado

 Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE 10): Sistema de códigos alfanuméricos

donde ordenan por categorías y sub categorías las enfermedades y tiene como propósito
permitir el registro sistemático, análisis, interpretación, y comparación de los
datos de mortalidad y morbilidad recolectados en diferentes países o áreas, y en diferentes
épocas que serán procesados para la producción de estadísticas de morbilidad y mortalidad
en especial, las basadas en una sola causa , convirtiéndose en una herramienta de
diagnóstico estándar para la epidemiología y la gestión de la salud.

 Enfermedades Huérfanas: Las enfermedades huérfanas según el artículo 2 de la Ley 1392

del 2010 modificado por el artículo 140 de la Ley 1438 del 2011, son aquellas denominadas
crónicamente debilitantes, graves, que amenazan la vida y con una prevalencia menor de 1
por cada 5.000 personas, comprenden, las enfermedades raras, las ultra-huérfanas y
olvidadas

 Clasificación Única de Procedimientos en Salud (CUPS): Corresponde a un ordenamiento

lógico y detallado de los procedimientos e intervenciones que se realizan en Colombia,
identificados por un código y descritos por una nomenclatura validada por los expertos del
país.

 Cobro: Solicitud presentada por una entidad recobrante ante la entidad encargada de pago,
a fin de obtener el pago de cuentas directamente al proveedor o prestador de servicios y
tecnologías en salud no cubiertas en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC,
cuyo suministro fue garantizado a sus afiliados y prescrito por el profesional de la salud
caso en el cual la factura de venta o documento equivalente se presentará sin constancia
de cancelación.

 Entidad recobrante. Entidad Promotora de Salud que garantizó a sus asegurados el

suministro de servicios o tecnologías en salud no cubiertas en el Plan de Beneficios en
Salud con cargo a la UPC, en virtud de la prescripción realizada por el profesional de la
salud o mediante un fallo de tutela que indican explícitamente mediante el recobro, el
reconocimiento y pago de dichos servicios o tecnologías en salud.

Recobro: Solicitud presentada por una empresa administradora de planes de beneficios de

salud ante la Secretaria de Salud del Tolima, a fin de obtener el pago de las solicitudes
 por concepto de tecnologías en salud no incluidas en el Plan de Beneficios en salud con
cargo a la UPC, cuyo suministro fue garantizado a sus afiliados en cumplimiento a lo
ordenado por fallo de tutela
 Código Único de Medicamentos (CUM): Identificación alfanumérica asignada a los
medicamentos por el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos INVIMA.

 Comisión Nacional de Precios de Medicamentos y Dispositivos Médicos: Comisión de alto

nivel creada por la Ley 100 de 1993, integrada por el Ministro de Salud y Protección Social,
el Ministro de Comercio, Industria y Turismo y, un Delegado personal del Presidente de la
República, encargada de dictar las políticas de regulación de precios de medicamentos y
dispositivos médicos.

 Comparador administrativo: Tecnología en salud cubierta en el Plan de Beneficios en Salud

con cargo a la UPC que las entidades recobrantes utilizarán para definir el monto a
recuperar por la tecnología en salud objeto de recobro/cobro/ cobro.

 Concentración del medicamento: Cantidad de principio activo que contiene un

medicamento, en un determinado peso o volumen.

 Etapas del proceso de verificación y control de las solicitudes de recobro/cobro: las

solicitudes de cobro y recobros para pago surtirán las siguientes etapas de verificación y
control: Los formatos se presentarán conforme a las especificaciones técnicas e instructivos
que adopte la Secretaria de Salud del Tolima.

 Etapa de radicación: El objeto de esta etapa es presentar ante el ente territorial las
solicitudes de cobro y recobros que correspondan, junto con los soportes en medio
impreso o magnético según la normatividad vigente.

 Etapa de pre-auditoría: el objeto de esta etapa es verificar que el cobro y recobros

contenga los soportes exigidos para adelantar la verificación del cumplimiento de
los requisitos esenciales, validando la información registrada por la entidad
recobrante contra la registrada en bases de datos, en aras de establecer la
existencia del usuario, la consistencia de los códigos, la procedencia o no del
reconocimiento del cobro y recobros.

 Etapa de auditoría integral: el objeto es la verificación del cumplimiento de los

requisitos esenciales para el pago de los recobros/cobros, conforme el manual
de auditoría.

 Etapa de Pago: el objeto de esta etapa es generar el pago del recobro/cobro,

conforme a los resultados obtenidos una vez a surtido el proceso de auditoría
integral y de acuerdo a las disposiciones de la normatividad vigente
 Respuesta a glosas y devoluciones: Se interpreta en todos los casos como la respuesta
que el prestador de servicios de salud da a la glosa o devolución generada por la entidad
responsable del pago; la cual tiene unos términos reglamentados según la normatividad
vigente ( ley 1438/2011 art. 57)

 Cuidador: Se entiende por cuidador, aquella persona que brinda apoyo en el cuidado de
otra persona que sufra una enfermedad grave, sea congénita, accidental o como
consecuencia de su avanzada edad, que dependa totalmente de un tercero para
movilizarse, alimentarse y realizar sus necesidades fisiológicas; sin que lo anterior
implique sustitución del servicio de atención paliativa o atención domiciliaria a cargo de
las EPS por estar incluidos en el Plan de Beneficios en salud cubierto por la UPC

 Cuota de Recuperación: Aporte en dinero que hacen los usuarios afiliados al régimen
subsidiado conforme al nivel del SISBEN por los servicios no incluidos en el Plan de
Beneficios en salud cubierto por la UPC que tiene por finalidad regular la utilización de los
mismos ,estimular su buen uso y ayudar a financiar el SGSSS.

 Tutela: La acción de tutela es la garantía que ofrece la Constitución de 1991 del derecho
que tienen todas las personas a la protección judicial inmediata de sus derechos
fundamentales.

 Fallo de tutela: Providencia judicial dictada por un juez de la República, en virtud de la

acción constitucional de tutela, interpuesta por un afiliado al Sistema General de
Seguridad Social en Salud, por considerar vulnerado el derecho a la salud que ordena
el suministro de servicios o tecnologías en salud no cubiertas por el plan de beneficios
en salud con cargo a la UPC.

 Medicamento : Es aquél preparado farmacéutico obtenido a partir de principios activos,

con o sin sustancias auxiliares, presentado bajo forma farmacéutica que se utiliza para la
prevención, alivio, diagnóstico, tratamiento, curación o rehabilitación de la enfermedad.
Los envases, rótulos, etiquetas y empaques hacen parte integral del medicamento, por
cuanto éstos garantizan su calidad, estabilidad y uso adecuado

 Medicamento Esencial: Es aquel que reúne características de ser el más costo efectivo
en el tratamiento de una enfermedad, en razón de su eficacia y seguridad farmacológica,
por dar una respuesta más favorable a los problemas de mayor relevancia en el perfil de
morbimortalidad de una comunidad y porque su costo se ajusta a las condiciones de la
economía del país. Corresponden a los contenidos en el listado de medicamentos del Plan
de Salud con cargo a la UPC del Sistema de Seguridad Social en Salud.

 Días/tratamiento: Cantidad del medicamento que se administra para mantener el efecto

farmacológico, una vez se obtiene la concentración plasmática o una determinada
respuesta clínica. También se define como la dosis administrada durante el estado
estacionario por unidad de tiempo o por intervalo de dosificación

 Principio Activo : Compuesto o mezcla de compuestos que tiene una acción farmacológica
 Dosis del medicamento: Cantidad indicada para la administración de un medicamento, los
intervalos entre las administraciones y la duración del tratamiento.

 Dosis/día: Cantidad de medicamento que se administra durante 24 horas.

 Régimen de Control Directo: En el cual la entidad responsable fija el precio máximo de

venta al público, en cualquiera de los niveles, que productores y distribuidores pueden
cobrar por el bien o servicio en cuestión.

 Régimen de Liberta Regulada:En el cual la entidad responsable fija los criterios y la

metodología para que los productores o distribuidores determinen o modifiquen los precios
máximos de venta al público en cualquiera de los niveles de los bienes o servicios
sometidos a este régimen.

 Régimen de Liberta Vigilada:Bajo esta modalidad los productores y distribuidores pueden

determinar los precios de los bienes en cuestión, bajo la obligación de informar por escrito
a la entidad responsable del control, las variaciones y determinaciones de los precios de
acuerdo con la metodología que la entidad defina.

 Junta de profesionales de la salud: Grupo de (3) tres profesionales de la salud, los cuales
se reúnen para analizar la pertinencia y la necesidad de utilizar una tecnología en salud,
un servicio complementario, un soporte nutricional ambulatorio o un medicamento
incluido en el listado temporal de usos no incluidos en registro sanitario (medicamentos
del Listado UNIRS o reportados por las sociedades científicas), prescritos por el
profesional de la salud,

 Medicamentos vitales no disponibles: Conforme a lo dispuesto en el artículo 2º del

Decreto 481 de 2004, es aquel que cumpliendo los requisitos allí previstos resulta
“indispensable e irremplazable para salvaguardar la vida o aliviar el sufrimiento de un
paciente o un grupo de pacientes y que, por condiciones de baja rentabilidad en su
comercialización, no se encuentra disponible en el país o las cantidades no son
suficientes”. Adicionalmente, también incluye medicamentos sin registro sanitario
expedido por el Invima que se encuentran autorizados por esa entidad a través del listado
de medicamentos vitales no disponibles.

 Prestación sucesiva: Tecnología en salud o servicio complementario que se

suministra a un usuario de forma periódica, cuyo objetivo puede ser promoción,
prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación o paliación, en el cual se debe
señalar la frecuencia de uso, cantidad y el tiempo total en que se requiere el mismo.

 Profesional de la salud: Para efectos de la presente resolución se entiende por

profesional de la salud, aquellos que de acuerdo a la normativa vigente tienen la facultad
de realizar prescripción de tecnologías: médicos, optómetras y odontólogos.

 Profesional de la salud par: Profesional de la salud que tiene la misma

especialidad del que realiza la prescripción inicial. Si la prescripción se realiza por
un subespecialista de la medicina, su par podrá ser el que cuente con la misma
especialidad base como prerrequisito para la subespecialización del médico que
prescribe. El par de un médico general podrá ser otro médico general o un médico
 especialista del área o tema específico del que trate la prescripción; igualmente para
los profesionales de la salud en nutrición y dietética y optómetras será uno que tenga
el mismo título profesional.

 Servicio ambulatorio no priorizado: Prestación prescrita por un profesional de la salud

en el ámbito ambulatorio que, de conformidad con el estado clínico del afiliado, requiere
su prestación, en un tiempo máximo de 5 días calendario.

 Servicio ambulatorio priorizado: Prestación prescrita por un profesional de la salud

en el ámbito ambulatorio que, de conformidad con el estado clínico del afiliado, requiere
su prestación, en un tiempo máximo de 24 horas por su condición de salud.

 Servicios complementarios: Servicio o tecnología que, si bien no pertenece al ámbito

de la salud, su uso está relacionado con promover el mejoramiento de la salud o prevenir
la enfermedad.

 Soporte nutricional: Aporte de nutrientes necesarios para mantener las funciones vitales
de un individuo, bien sea a través de nutrición parenteral, enteral o mixta, dadas sus
condiciones cuando no es posible o aconsejable alimentarlo mediante la nutrición
convencional.

 Suministro efectivo: Entrega al usuario de la tecnología en salud no financiada con

recursos de la UPC o del servicio complementario prescrito por profesional de la
salud u ordenada mediante fallo de tutela, la cual podrá realizar la IPS u otro agente del
SGSSS, conforme a las reglas y obligaciones del presente acto administrativo.

 Usos no incluidos en el registro sanitario (UNIRS): Uso o prescripción excepcional de

medicamentos que requieren ser empleados en indicaciones, vías de administración,
dosis o grupos de pacientes diferentes a los consignados en el registro sanitario
otorgado por el Invima.

 Prescripción de tiempo para la presentación de los recobros/cobros: corresponde

a la inoportunidad en la presentación de las solicitudes de recobro/cobro por parte de las
entidades recobrantes al no adelantar las etapas de radicación ante el ente Territorial.

 Fórmula o preparación magistral : Preparado o producto farmacéutico elaborado por

un químico farmacéutico para atender una prescripción médica, de un paciente
individual, que requiere de algún tipo de intervención técnica de variada complejidad. La
preparación magistral debe ser de dispensación inmediata.

 Fórmula u Orden médica: documento en el que el profesional de la salud tratante

prescribe una tecnología en salud, previa evaluación del paciente y registro de
sus condiciones y diagnóstico en la historia clínica, con fines de promoción y prevención
de la enfermedad, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación o paliación.

 Fuera de término en la presentación de la objeción: Cuando se presenta y sustenta

la objeción después de los dos (2) meses siguientes a la fecha de comunicación del
resultado de auditoría.

 Identificación del usuario: Corresponde al número de identificación del usuario para el

cual se prescribió el servicio o la tecnología en salud no cubierta por el plan de beneficios
con cargo a la UPC, o el fallo de tutela que ordena el servicio o la tecnología en salud no
cubierta por el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC.
 Institución Prestadora de Servicios de Salud (IPS): Son entidades oficiales, mixtas,
privadas, comunitarias o solidarias (tales como: clínicas, hospitales, centros de atención,
entre otras) organizadas para la prestación de los servicios de salud a los afiliados del
Sistema General de Seguridad Social en Salud dentro de las entidades promotoras
de salud o fuera de ellas.

 Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (INVIMA): Entidad

encargada de la ejecución de las políticas en materia de vigilancia sanitaria y de control
de calidad de medicamentos, productos biológicos, alimentos, bebidas, cosméticos,
dispositivos y elementos médico-quirúrgicos, odontológicos, productos naturales
homeopáticos y los generados por biotecnología, reactivos de diagnóstico, y otros que
puedan tener impacto en la salud individual y colectiva.

 Insumo médico: Artículo, instrumento, aparato o artefacto, máquina, software, equipo

biomédico, utilizado solo o en combinación, incluyendo componentes, partes o
accesorios fabricados, para uso en diagnóstico, tratamientos, restauración, corrección o
modificación de una función fisiológica o estructura corporal en un ser humano.
 Ítems del recobro/cobro: Corresponde a cada servicio o tecnología en salud presentada
en un mismo recobro/cobro para verificación y pago

 Identificador único del medicamento - IUM4: Es un código único, invariable y de uso

público que se le asigna a cada medicamento, de acuerdo a los niveles del estándar.
3. REFERENCIA NORMATIVA

El presente documento registra actividades basadas en parámetros normativos vigentes y

aplicables a la labor realizada en el proceso de auditoría de cuentas médicas.
A continuación, se relacionan las normas bajo las cuales se argumentan las actividades de este
manual.

Por la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan

Ley 100 de 1993 otras disposiciones

Por la cual se dictan normas orgánicas en materia de recursos y

competencias de conformidad con los artículos 151, 288, 356 y
Ley 715 de 2001 357 (Acto Legislativo 01 de 2001) de la Constitución Política y se
dictan otras disposiciones para organizar la prestación de los
servicios de educación y salud, entre otros.

"Por medio de la cual se reforma el sistema general de Seguridad

Ley 1438 de 2011 social en salud y se dictan otras disposiciones.

Por medio de la cual se regula el derecho fundamental a

Ley 1751 de 2015
la Salud y se dictan otras disposiciones.
“Por el cual se dictan normas tendientes a incentivar la oferta de
Decreto 481 de 2004 medicamentos vitales no disponibles en el país”

Por el cual se expiden las normas que regulan los flujos de caja y la
utilización oportuna y eficiente de los recursos del sector salud y su
Decreto Ley 1281 de 2002
utilización en la prestación

Decreto Por medio del cual se regulan algunos aspectos de las relaciones
entre los prestadores de servicios de salud y las entidades
4747 de
responsables del pago de los servicios de salud de la población a su
2007 cargo, y se dictan otras disposiciones.

Por medio del cual se expide el Decreto Único

Decreto 780 de 2016
Reglamentario del Sector Salud y Protección Social.
Resolución 1995 de Por la cual se establecen normas para el manejo de la
1999 Historia Clínica.
 Por la cual se reglamentan los datos básicos que deben reportar los
Resolución 3374 de 2000 prestadores de servicios de salud y las entidades administradoras de
planes de beneficios sobre los servicios de salud prestados

Resolución 951 de 2002 Por la cual se fijan algunos lineamientos en relación con el Registro
Individual de Prestación de Servicios de Salud, RIPS

Por medio de la cual se definen los formatos, mecanismos

de envío, procedimientos y términos a ser implementados en las
relaciones entre prestadores de servicios de salud y entidades
Resolución 3047 de 2008 responsables del pago de servicios de salud, definidos en el
Decreto 4747 de 2007.

Por medio de la cual se realizan unas modificaciones a la

Resolución 416 de
Resolución 3047 de 2008 y se dictan otras disposiciones
2009
Por medio de la cual se adiciona y modifica parcialmente la
Resolución 3047 de 2008, modificada por la Resolución
Resolución 4331 de 2012
416 de 2009.

Actualización de los lineamientos técnicos para el reporte de los RIPS

Circular 24 de 2015
y de sus herramientas técnicas

Por la cual se establece el procedimiento para el cobro y pago de

servicios y tecnologías sin cobertura en el Plan Obligatorio de Salud
Resolución 1479 de 2015 suministradas a los afiliados del Régimen Subsidiado.

Por la cual se actualiza el listado de enfermedades huérfanas y

Resolución 2048 de 2015 se define el número con el cual se identifica cada una de ellas en el
sistema de información de pacientes con enfermedades huérfanas.

Resolución 3049 de 2015 Por medio de la cual se modifica la Resolución 2972 de 2015.

Por la cual se adopta la Clasificación Única de

Resolución 4678 de 2015
Procedimientos en Salud — CUPS y se dictan otras disposiciones

"Por la cual se modifica la Resolución 4678 de 2015, que adopta la

Resolución 5975 de 2016 Clasificación Única de Procedimientos en Salud —CUPS- en su
Anexo Técnico No. 1 y se sustituye el Anexo Técnico No. 2"

Resolución 1132 de

2017 Por la cual se modifica la Resolución 4678 de 2015

Resolución 5871 de 2018 Por la cual se modifica la resolución 2438 de 2018

 Por la cual se establece la Clasificación Única de Procedimientos
Resolución 5171 de 2017
en Salud – CUPS.

Por la cual se actualiza integralmente el Plan de Beneficios en Salud

Resolución 5857 de 2018
con cargo a la Unidad de Pago por Capitación (UPC).

Por la cual se establece el procedimiento y los requisitos para el

Resolución 2438 de 2018 acceso, reporte de prescripción y suministro de tecnologías en salud
no financiadas con recursos de la UPC del Régimen Subsidiado y
servicios complementarios y se dictan otras disposiciones.
Adopción del contenido técnico de comparadores
Nota Externa
administrativos fase II para medicamentos no cubiertos por el Plan de
201633200309423
Beneficios con cargo a la UPC
4. PROCESOS DESARROLLADOS
4.1 RADICACION DE FACTURAS
La radicación de las facturas constituye el primer paso para la gestión de glosas y
devoluciones, en el cual se garantiza la información de los RIPS acorde a la facturación lo
que servirá de insumos para los diferentes procesos de evaluación y análisis de indicadores
y de costos en salud por parte del ministerio de salud y protección social.
La recepción de las facturas se realizará en la ventanilla única de
correspondencia ubicada en el primer piso de la Gobernación del Tolima hasta el día
20 calendario de cada mes dentro del horario dispuesto por la administración
departamental para tal fin.
Los soportes podrán ser presentados a través de documentos físicos o digitales de
acuerdo a la plataforma tecnología que para tal fin disponga la Secretaria De Salud
Departamental
En este proceso se encuentran definidos los siguientes procedimientos.

4.1.1 Recepción y radicación de facturas prestadores red pública

Objetivo: Recepción y radicación oportuna y adecuada de la facturación de servicios

prestados por proveedores de la red de las EPS

Alcance: A partir de la entrega de las facturas en las oficinas de la Gobernación del Tolima
por parte del EPS, hasta la radicación en el software de la SST.

No Actividad Responsable
1 Entrega de las facturas con los Prestadores de servicios
correspondientes soportes en las oficinas de de salud - EPS
las Gobernación del Tolima:

2 Verifica que el contenido del RIPS en cuanto a Técnico de auditoría de

facturas corresponda a los paquetes o volumen cuentas
de facturas recibido, lo cual se realiza con el
listado de facturas que el prestador presenta.

Cuando los RIPS no corresponden a las

facturas presentadas por el prestador, se
procede de la siguiente manera:
- Facturas en físico corresponden al
listado presentado por el prestador, pero
en los RIPS se relacionan facturas
adicionales a las presentadas en físico;
se reciben las facturas pero se realiza
nota en el oficio remisorio indicando que
los RIPS no corresponden y por tanto las
facturas no se procesan hasta tanto el
prestador presente los RIPS corregidos
 para lo cual tendrá un máximo de 48
horas hábiles y podrá remitirlos en
medio físico o a través del correo
electrónico de
auditoria@saludtolima.gov.co.
- Facturas en físico no corresponden al
listado presentado por el prestador; no
se recibe la facturación hasta que se
resuelva el hallazgo.
- Facturas en físico corresponden al
listado presentado por el prestador, pero
no corresponden a los RIPS; no se
recibe la factura hasta tanto se corrija el
hallazgo.
Siempre dejar nota clara en el oficio
remisorio de la causa de no recibido de las
facturas.
3 Indica al prestador que los tiempos de auditoria Técnico de auditoría de
empiezan a correr a partir de la radicación cuentas
efectiva en el software, la cual se realiza dentro
de las 48 horas hábiles posteriores al recibido
completo y sin hallazgos de las facturas.
4 Registra en archivo Excel compartido en el Técnico de auditoría de
drive del correo auditoria@saludtolima.gov.co, cuentas, asignado
las facturas recibidas diligenciando todos los
campos ahí definidos (Formato “Recibido de
facturacion”)
5 Entrega al técnico asignado para la radicación Técnico de auditoría de
de servicios, de acuerdo con los tiempos cuentas
establecidos para este proceso.
6 Radica las facturas en el software dentro de las Técnico de auditoría de
48 horas posteriores al recibido de las mismas cuentas, asignado a
radicación
7 Notifica al prestador a través de correo Técnico de auditoría de
electrónico la fecha de radicado de las facturas, cuentas, asignado a
para inicio de términos de auditoria. radicación
8 Informa a la coordinadora del proceso la Técnico de auditoría de
radicación de factura para la respectiva gestión cuentas, asignado a
de auditoria radicación
9 FIN

4.2. PRE-AUDITORIA - AUDITORIA TÉCNICA

La auditoría técnica corresponde a la verificación administrativa de las facturas que permite

identificar que el cobro y recobros contenga los soportes exigidos para adelantar la
verificación del cumplimiento de los requisitos esenciales, validando la información registrada
por la entidad cobrante contra la registrada en bases de datos, en aras de establecer la
existencia del usuario, la consistencia de los códigos, la procedencia o no del
reconocimiento del cobro y recobros de los servicios por parte de la SST como responsable
de pago, y además identificar causales de glosa por soportes.
Durante este proceso se empiezan a correr los tiempos de gestión de glosas definidos en la
ley 1438 de 2011, por tanto, este proceso debe desarrollarse de manera eficiente y cumplirse
dentro de los 7 días hábiles siguientes a la radicación.

4.2.1 Ingreso de facturas a módulo de auditoria.

Objetivo: Ingreso de paquetes de facturas en el módulo de auditoria, por prestador, para el

inicio de la auditoria organizada de acuerdo con la asignación en el plan de trabajo.

Alcance: Ingreso de la factura al módulo de auditoria hasta la validación de derechos en el

módulo.

No Actividad Responsable
1 Registra en el módulo de auditoria las facturas Técnico de auditoría de
asignadas de acuerdo con el plan de trabajo y cuentas
por prestador y teniendo en cuenta el concepto
del cobro. (Registra la información de la entidad
asignada, en el formato “Seguimiento a
auditoria” el cual se encuentra en físico a
disposición del personal de auditoría.
2 Asigna para cada bloque de facturas un Técnico de auditoría de
máximo de 30 facturas si el valor no es cuentas
elevado.
3 Realiza la verificación automática de derechos. Técnico de auditoría de
cuentas
4 Revisa las facturas que no cruzaron en la Técnico de auditoría de
verificación automática y registra de manera cuentas
manual el usuario con los datos registrados en
la factura (agregar al módulo de forma manual)
5 Identifica para cada factura y marca en la Técnico de auditoría de
casilla especifica el concepto NO PBS y tipo de cuentas
servicio facturado información que permitirá la
consulta de indicadores y reportes a entidades
de control.
6 FIN

4.2.2 Verificación de derechos.

Objetivo: Garantizar la identificación de atenciones no cubiertas por la SST como entidad

responsable de pago, para la efectiva realización de devoluciones.

Alcance: Inicia con la validación de derechos en el sistema, hasta la verificación completa de

cobertura en el módulo de auditoria.

No Actividad Responsable
1 Consulta el usuario por número de Técnico de auditoría de
identificación en ADRES módulo de BDUA cuentas
(base de datos única de afiliados), registra los
hallazgos frente a afiliación a EPS, fecha de
ingreso, o fecha de retiro, municipio etc.
 2 Consulta el usuario por número de Técnico de auditoría de
identificación en ADRES maestro afiliados cuentas
compensados y registra si el usuario atendido
compenso durante la fecha de atención en el
régimen contributivo.
3 Consulta en el DNP- Consulta Sisben, por Técnico de auditoría de
número de documento de identidad, el puntaje cuentas
asignado en la encuesta, Identificando que
corresponda con el departamento del Tolima
4 Consulta el usuario en el software de la SST, Técnico de auditoría de
por número de identificación validando si se cuentas
encuentra registrado como población especial
5 FIN

4.2.3 Auditoria técnica- administrativa.

Objetivo: Garantizar herramientas de auditoría técnica administrativa para la generación de

glosas y devoluciones por parte del técnico y también por parte del auditor médico del
proceso.

Alcance: Análisis de verificación de derechos hasta la entrega al auditor de los paquetes de

facturas identificados por número de relación para la auditoria médica.

No Actividad Responsable
1 Analiza la verificación de derechos y Técnico de auditoría de
documenta en el módulo de auditoria la cuentas
devolución por cobertura, si aplica.
2 Verificación de soportes de la factura con los Técnico de auditoría de
requisitos mínimos definidos cuentas
3 Registro de hallazgos de auditoría técnica en el Técnico de auditoría de
respectivo módulo de manera clara, que cuentas
permita al auditor el registro adecuado de las
objeciones con el fin de que sean aceptadas
por el prestador
4 Cierra el paquete de facturas, al cual el sistema Técnico de auditoría de
de manera automática asigna un numero de cuentas
relación con el cual serán identificadas en el
módulo de auditoria para continuar el proceso
por parte del auditor medico
5 Separa de la relación las facturas objeto de Técnico de auditoría de
devolución para ingresar al sistema cuentas
6 Entrega las relaciones por prestador al auditor Técnico de auditoría de
medico de acuerdo con la asignación del plan cuentas
de trabajo. Esta entrega se realiza con libro en
el que se registra la fecha de radicado de las
facturas, fecha de entrega por parte del técnico
y firma de recibido del auditor. En este libro
también se realiza el recibido del técnico al
auditor de las relaciones auditadas, para la
notificación oportuna de glosas.( Formato
“seguimiento a auditoria”
7 FIN
4.2.3.1 Requisitos mínimos /factura/ soportes:

Para los efectos del proceso de Pre-auditoría, se entiende como requisitos mínimos
aquellos que al verificarse por el técnico permiten demostrar la existencia de la respectiva
obligación , el aporte de los soportes y que por lo tanto procede continuar con el proceso
de auditoría integral para el reconocimiento y pago de la solicitud del recobro/cobro .
Verificación:
 El usuario a quien se suministró la tecnología en salud no cubierta por el Plan de
Beneficios en Salud con cargo a la UPC existía y le asiste el derecho: para la fecha
en que se suministró el servicio o la tecnología en salud no cubierta por el plan
de beneficios en salud con cargo a la UPC objeto del recobro/cobro, el usuario se
encontraba vivo y afiliado a la entidad recobrante; para lo caul se tendrá como base
el reporte de la Registraduria Nacional Estado Civil (RNEC), para lo cual se toma
la fecha de fallecido y se contrasta con la fecha de prestación o de suministro de la
tecnología en salud recobrada. En el evento que la tecnología sea haya
proporcionado en atención inicial de urgencias, en atención de urgencias con
observación, servicios de internación y/o cirugía hospitalaria o ambulatoria, la
condición en que se encontraba vivo se evalúa con la fecha de egreso del usuario.
Con relación a su estado de Afiliación se evalúa con base en el reporte de la Base de
Datos Única de Afiliados – BDUA. Los datos registrados en el medio magnético del
recobro/cobro deben corresponder a los registrados en la mencionada base.

 El recobro/cobro derivado de prescripciones o fallos de tutela de usuarios con

inconsistencias en BDUA, solo se efectuará si dicha inconsistencia fue subsanada
por la Entidad Recobrante en la BDUA, situación que será verificada por el tecnico de
la secretaria de salud del Tolima en la pre-auditoria, al realizar la validación del
usuario objeto del recobro/cobro en la BDUA y se confirme que no presenta
inconsistencias en su estado de afiliación.

 Si una vez efectuada dicha validación en la pre-auditoria, se encuentra que el usuario

presenta alguna inconsistencia de afiliación en la BDUA, el recobro/cobro no
continuará el proceso de auditoría integral y se interpondrá la glosa correspondiente.

 Inconsistencias en la RNEC: Si al verificar el reporte de la RNEC existe diferencia

con la información de la BDUA, prevalece el reporte de la RNEC. Si el usuario
aparece fallecido en la RNEC, pero existe evidencia de encontrarse vivo, la entidad
recobrante deberá efectuar la transcripción y garantizar el suministro. Caso en el cual
la EPS y el usuario deberán efectuar el trámite pertinente, que permita subsanar la
inconsistencia.

 El recobro/cobro derivado de prescripciones o fallos de tutela de usuarios con reporte

en la RNEC como fallecidos, solo se efectuará si dicha inconsistencia fue subsanada
por la Entidad Recobrante, situación que será verificada en la pre-auditoria, al realizar
la validación del usuario objeto del recobro/cobro en la RNEC y se confirme que no
se encuentra registrado como fallecido; se podrá continuar con el proceso de
auditoría integral , de lo contrario se realizara la glosa correspondiente.
 Identificación de recién nacidos: Cuando se trate de recién nacidos, es válida la
prescripción usando el número del certificado de recién nacido vivo

 Certificación del SISBEN: documento que será solicitada a la EPS en caso de

identificarse al momento de la verificación del afiliado para establecer su nivel
socioeconómico y dale aplicabilidad acorde a la normativa vigente y podrá ser
objeto de glosa de no coincidir en el momento de ser confrontado con el BDUA

 Factura de provedor/IPS: acorde a la normatividad tributaria, donde este claramente

estipulado Nombre o identificación del afiliado al cual se suministró el servicio o la
tecnología en salud no cubierta por el plan de beneficios en salud con cargo a la
UPC,Descripción, valor unitario (excepto cuando es uno), valor total y cantidad
del servicio o la tecnología en salud no cubierta por el plan de beneficios en salud
con cargo a la UPC

 Prescripción realizada ante el MIPRES que corresponderá a la formula medica el

cual deberá contener el número asignado por la herramienta y la firma autógrafa del
profesional prescriptor

 Copia del fallo de tutela : Se deberá adjuntar copia completa y legible del fallo de
la tutela con el nombre de la autoridad judicial ,y el nombre e identificación del
usuario

 Acta de la Junta de Profesionales de la Salud ( según aplique) ; De acuerdo a lo

señalado en el artículo 29 de la resolución 2438 del 2018 “Registro en caso de
usuarios con fallos de tutela. Cuando mediante un fallo de tutela se hayan ordenado
servicios complementarios o de soporte nutricional de tipo ambulatorio y
medicamentos reportados por las Sociedades Científicas o los de la lista UNIRS éstos
no requerirán análisis por parte de la Junta de Profesionales de la Salud y deberán
ser trascritos por parte del profesional de la salud de la Entidad Promotora de Salud-
EPS en el módulo de tutelas del aplicativo dispuesto por este Ministerio”

 RIPS conforme a lo establecido en la normatividad vigente

 Soporte de evidencia de entrega: Firma y número de identificación del paciente, de

su representante responsable, del acudiente o de quien recibe la tecnología en
salud, como constancia de recibido en la factura de venta o documento equivalente;
de acuerdo a la dinámica del proceso el Ente Territorial podrá definir formato , el cual
publicara y divulgara previamente a su exigencia.

 Formulario de justificación : el cual deberá ser debidamente diligenciado por el

médico o profesional tratante del envío de tecnologías en salud no financiadas con
recursos de la UPC del régimen subsidiado en servicios complementarios y que debe
ser diligenciado conformo lo establece el aplicativo del MIPRES

 Copia de la historia clínica: este soporte aplica en caso de solicitudes de

tecnologías o servicios no financiadas con recursos de la UPC para usuarios
 del régimen subsidiado con enfermedades de alto costo, enfermedades
huérfanas, enfermedades raras, las ultra huérfanas y olvidadas, y aquellas
tecnologías cubiertas por el plan de beneficios de salud cuyas indicaciones
no estén incluidas en el, y en aquellos casos que este ente territorial lo requiera
para ampliación de la auditoria.

 Resultados de exámenes de laboratorio o imágenes diagnósticas: se deberán

aportar su lectura y sera válido siempre y cuando se identifique al paciente, la fecha
de prestación y la institución que prestó el servicio

 Notas de enfermería: soporte cuando se requiera el suministro o aplicación de

medicamentos e insumos para curación de heridas

 Home care – Atencion domiciliaria :En caso de prestación de servicios o tecnologías

en salud no cubiertas por el plan de beneficios en salud con cargo a la UPC, cuando
el usuario se encuentra en Home Care, o atención domiciliaria deberá presentarse
comosoporte las evoluciones del personal de enfermería o quien haga sus veces u
hoja de aplicación de medicamentos

 En servicio de transporte (ambulancia o especial) deberá aportarse como soporte

la hoja de traslado debidamente diligenciada y firmada por el personal que efectúa
el traslado y la entidad donde fue trasladado el usuario.

 Cirugía ambulatoria: servicio que será soportado con nota operatoria o descripción
quirúrgica, siempre y cuando se identifique al paciente, el servicio o la tecnología en
salud no cubierta por el plan de beneficios en salud con cargo a la UPC
suministrada, la fecha de prestación y la institución que prestó.

 Atencion Inicial de Urgencias: si la tecnología o servicio NO PBS se derivo de este

servicio se deberá soportar con copia del informe de la atención incicial de urgencias
además de todos los soportes que se requieran según el caso y que han sido
enunciados en el presente manual.

 servicios de internación y/o cirugía hospitalaria o ambulatoria : soporte epicrisis

además de todos los soportes que se requieran según el caso y que han sido
enunciados en el presente manual.

 En medicamentos anestésicos: soporte récord de anestesia, descripción

quirúrgica o nota operatoria donde se registra el tipo de anestesia
4.2.4 Gestión de Glosa

Objetivo: Notificación oportuna de las devoluciones a los prestadores con el fin de ser
subsanadas o aceptadas dentro de los tiempos de gestión de glosas y devoluciones.

Alcance: Identificación de las devoluciones hasta el recibido por parte del proceso del soporte
de notificación efectiva a la IPS.

No Actividad Responsable
1 Identifica las devoluciones en el software de Técnico de auditoría de
auditoria, especificando clara y ampliamente la cuentas
causal de devolución para que sea entendible
tanto por el prestador como por cualquier otro
personal de auditoria. Es importante tener en
cuenta que si la causal de devolución se
considera subsanable, debe realizarse
auditoría técnica y administrativa completa a la
factura, para evitar reprocesos y demoras en la
auditoria cuando se subsane la devolución.
2 Imprime el documento de auditoria en el cual Técnico de auditoría de
se registra la devolución cuentas
3 Anexa soporte de notificación de devolución a Técnico de auditoría de
la factura a devolver cuentas
4 Genera oficio remisorio de notificación de las Técnico de auditoría de
devoluciones al terminar cada relación con el cuentas
propósito de ser oportunos en el proceso
5 Registra en el archivo Excel ubicado en el drive Técnico de auditoría de
del correo auditoria@saludtolima.gov.co cuentas
(Formato seguimiento a devoluciones), el
consecutivo interno del oficio que se genera
para la devolución de las facturas indicando
como mínimo nombre del prestador, numero de
facturas a devolver y fecha de generación del
oficio remisorio. El consecutivo debe registrarse
en el oficio, al lado de la nota de quien lo
proyecta.
6 El paquete de devoluciones incluidas en el Técnico de auditoría de
oficio se ubica en la caja asignada y se cuentas
acompaña de tres copias de oficio remisorio
más la caratula de identificación del
destinatario
7 Cada 48 horas hábiles se gestiona la firma de Técnico de auditoría de
los oficios remisorios de devoluciones para la cuentas asignado
entrega de correspondencia
8 Hace entrega de la caja de devoluciones con Técnico de auditoría de
los oficios debidamente firmados por la cuentas asignado
coordinadora del proceso y debidamente
 enumeradosa la oficina de correspondencia de
la gobernación del Tolima, organizando cada
paquete por entidad, identificándolo con la
caratula respectiva para el envío.
Si se entregan las devoluciones antes del
mediodía, el envío se realiza de manera
efectiva el mismo día. Si se entregan los
documentos a correspondencia en la tarde, el
envío efectivo se realizara en la mañana del día
siguiente
9 Recibe soporte de envío de correspondencia Técnico de auditoría de
para descargue de devoluciones en el sistema cuentas asignado
y hace entrega a la persona responsable de
registro en el sistema
10 Registra las devoluciones en archivo de Responsable del registro
seguimiento global dentro de las 48 horas en el archivo de
hábiles posteriores al recibido de los oficios seguimiento global
remisorios y devuelve al proceso de auditoría
para el respectivo archivo.
11 Con los soportes de recibido registra en el Técnico de auditoría de
archivo Excel ubicado en el drive del correo cuentas asignado
(Formato seguimiento a devoluciones), la
fecha de envío de los documentos físicos a
cada entidad y archiva los oficios de manera
cronológica en la carpeta asignada
12 FIN

4. 3. AUDITORIA MEDICA

En este proceso se finaliza la verificación de la factura completa, siendo el medico auditor el

responsable de la generación de glosas por conceptos diferentes a soportes

Para fines de auditoria el proceso inicia con las siguientes cuestiones:

 ¿El cobro es de una IPS que inició la prescripción por MIPRES,
sin embargo, presentó el cobro por el mecanismo del CTC? En
este caso el cobro se anulará.

 ¿El cobro es de una IPS que inició la prescripción por MIPRES,

sin embargo, la entidad está presentando cobros por MIPRES y CTC?
En este caso el cobro se anulará No está permitido que las IPS
prescriban en MIPRES y continúen tramitando servicios por CTC.

 ¿El servicio o la tecnología en salud objeto de cobro y recobros no se

encuentra cubierto por el Plan de Beneficios con cargo a la UPC
para la fecha de la prestación de servicios? En este caso procede la
auditoría integral, de lo contrario se anula el cobro/recobro y se
devuelve a la entidad.
4.3.1 Auditoria medica de la factura.

Objetivo: Realizar la verificación de la factura aplicando las normas vigentes con el fin de
garantizar que se reconozca a los prestadores los valores de servicios prestados con calidad,
oportunidad, eficiencia, pertinencia y costos racionales.

Alcance: Recibido de las facturas por parte del técnico hasta la devolución al técnico de las
facturas auditadas para la respectiva notificación de glosas.

No Actividad Responsable
1 Recibe del técnico el paquete de facturas Auditor Médico
asignado de acuerdo con el plan de trabajo; el
cual debe estar identificado con un listado de
facturas y un numero de relación
2 Firma en el libro (Formato seguimiento a Auditor Médico
auditoria), el recibido de las relaciones
entregadas por el técnico verificando fecha de
radicación a la SST, para identificar los tiempos
restantes para la gestión dentro de lo
establecido en la Ley 1438 o identificar
vencimiento de términos. Registra fecha de
recibido de la factura.
En caso de observar que se entregan facturas
con términos vencidos, notifica a la
coordinadora del proceso.
3 Evalúa las facturas y sus soportes, aplicando Auditor Médico
los conceptos de glosa definidos en el
presente manual
4 Registra en el software las objeciones a aplicar Auditor Médico
a cada factura
5 Finalizado el proceso de auditoría, organiza las Auditor Médico
facturas y devuelve al técnico para la
notificación de glosas.
6 Registra en el libro (Formato seguimiento a Auditor Médico
auditoria), la fecha de entrega de las facturas
por parte del auditor, para notificación de
glosas y firma.
7 Notifica a la coordinadora del proceso la Técnico de auditoría de
entrega tardía, extemporánea o por fuera de los cuentas
tiempos por parte del auditor
8 FIN
 4.3.2 Auditoria de Concurrente – Trabajo
Social
En esta etapa de la auditoría integral se verifica el suministro efectivo de la
tecnología no incluida en el PBS cobrada al ente territorial, recolectando la
información de fuentes directas e indirectas mediante llamadas telefónicas o
visitas domiciliarias revisando aspectos tales como:

 Calidad
 Tiempo y forma de entrega
 Cantidad suministrada

4.3.3 Criterios de GLOSA

La objeción identificada con CÓDIGO (30) y DESCRIPCIÓN “Los datos del usuario no
corresponden a los registrados en la BDUA” cuando se dictamine que no se
cumplieron en su totalidad los criterios definidos a continuación, el resultado de la
aplicación de la glosa descrita será el de NO APROBADO

 3001 El nombre y/o número de documento de identificación del usuario no

corresponde al registrado en la BDUA.

 3002 El usuario se encuentra reportado en Régimen de Excepción

La objeción identificada con CÓDIGO (31) y DESCRIPCIÓN “El usuario se
encuentra reportado fallecido en RNEC para la fecha de prestación del servicio”
cuando se dictamine que no se cumplieron en su totalidad los criterios definidos
a continuación, el resultado de la aplicación de la glosa descrita será el de NO
APROBADO.

 3101 El usuario se encuentra reportado fallecido en la base de datos de la

Registraduría Nacional del Estado Civil para la fecha de prestación del servicio
 3102 El usuario se encuentra fallecido para la prestación de servicios, evidenciado
en acta de defunción suministrado por los familiares.

La objeción identificada con CÓDIGO (32) y DESCRIPCIÓN “La tecnología en

salud prescrita, facturada y entregada está incluida en el Plan de beneficios con
cargo a la UPC” cuando se dictamine que no se cumplieron en su totalidad los
criterios definidos a continuación, el resultado de la aplicación de la glosa
descrita será el de NO APROBADO.

3201 La tecnología en salud facturada se encuentra cubierta por el Plan de

Beneficios con cargo a la UPC para la fecha de prescripción del servicio.
  3202 Los insumos, materiales o dispositivos médicos y agentes y
gases anestésicos recobrados/cobrados se encuentran cubiertos por el Plan
de Beneficios con cargo a la UPC para la fecha de prescripción del servicio
el aplicativo y se encuentra dentro de las coberturas establecidas del Plan
de beneficios en salud con cargo a la UPC

 3203 Los valores recobrados/cobrados son menores o iguales al costo por

evento o per cápita de lo cubierto por el Plan de Beneficios y por lo tanto están
a cargo de la Unidad de Pago por Capitación.

 3204 Una o más de las tecnologías que componen o complementan la

tecnología principal están cubiertas por el Plan de Beneficios para la fecha
de prescripción en el aplicativo.

 3205 La tecnología en salud facturada se encuentra cubierta por el Plan de

Beneficios con cargo a la UPC para la fecha de prestación del servicio.
 3206 Los insumos, materiales o dispositivos médicos y agentes y gases
anestésicos recobrados/cobrados se encuentran cubiertos por el Plan de
Beneficios con cargo a la UPC para la fecha de prescripción del servicio en
el aplicativo y se encuentra dentro de las coberturas establecidas del Plan
de beneficios en salud con cargo a la UPC.

 3207 Una o más de las tecnologías que componen o complementan la

tecnología principal están cubiertas por el Plan de Beneficios para la fecha
de prestación del servicio.
La objeción identificada con CÓDIGO (35) y DESCRIPCIÓN “El fallo de tutela y/o sus
anexos no se aporta(n), o no contiene(n) la información requerida y no hay evidencia
de la prescripción de la tecnología en salud recobrada/cobrada en el aplicativo
MIPRES” cuando se dictamine que no se cumplieron en su totalidad los criterios
definidos a continuación, el resultado de la aplicación de la glosa descrita será el de
NO APROBADO.

 3501 No aporta fallo y/o el mismo no se evidencia en el histórico.

 3502 El fallo de tutela aportado es incompleto
 3503 El fallo aportado no es legible en el folio No. () o en su totalidad
 3504 El fallo de tutela no identifica la entidad recobrante/cobrada

3505 La tecnología en salud recobrada/cobrada no se encuentra ordenada en

el fallo de tutela y no se trata de un fallo de tutela no expreso o integral.
  3510 El número de prescripción de la tecnología recobrada/cobrada no
existe en el reporte del consolidado de prescripciones.

 3511 El número de prescripción de la tecnología recobrada/cobrada existe,

sin embargo, su estado es ANULADO en el reporte del consolidado de
prescripciones.

 3512 No se encuentra diligenciada la información del fallo de tutela en el

módulo de tutelas del aplicativo.

 3513 El fallo de tutela no se anexó, y no se aportó otras providencias

judiciales, notificaciones o requerimiento suscritos por el secretario del
correspondiente despacho judicial.

 3514 No se aportó la certificación del representante legal, donde manifiesto

las circunstancias que le impidieron aportar el fallo completo o legible.

 3515 El fallo de tutela no registra el nombre o identificación del usuario

 3516 La prescripción efectuada en MIPRES de las tecnologías en salud
ordenadas por fallos de tutela con o sin comparador administrativo no contiene
la justificación médica de la decisión adoptada y/o no corresponde con el (los)
diagnóstico(s) del paciente, de acuerdo con la tecnología autorizada.

 3517 No anexa formato de verificación de recobro y cobro 02 (R Y C 02) para

tutelas.
La objeción identificada con CÓDIGO (36) y DESCRIPCIÓN “No se evidencia la entrega del
servicio o la tecnología no cubierta por el plan de beneficios con cargo a la UPC, objeto
de recobro/cobro” cuando se dictamine que no se cumplieron en su totalidad los criterios
definidos a continuación, el resultado de la aplicación de la glosa descrita será el de NO
APROBADO

3601 La entidad que realiza el recobro/cobro no aporta el documento como

soporte de entrega y recibido de la tecnología en el formato diseñado por
el ente territorial que esta adjunto en el presente manual.

 3602 La entidad que realiza el recobro/cobro aporta un documento como

soporte de entrega de la tecnología que se encuentra incompleto (no
evidencia la firma, el número de identificación del paciente, su representante,
responsable, acudiente o de quien recibe la tecnología como constancia de
recibido, la firma con número de identificación de quien entrega la
tecnología y el número de entregas y total a entregar) en el formato
diseñado por el ente territorial que está contenido en los anexos del presente
manual de auditoria
  3603 La entidad que realiza el recobro/cobro no aporta copia del informe de
atención inicial de urgencias como evidencia de entrega de la tecnología
recobrada.

 3604 La entidad que realiza el recobro/cobro no aporta copia de la epicrisis,

resultados de exámenes de laboratorio, informe quirúrgico, imágenes
diagnósticas, notas de enfermería o historia clínica como evidencia de entrega
de la tecnología cobrada.

 3605 La evidencia de entrega no es legible y/o presenta tachones, borrones

o enmendaduras.

 3606 La entidad que realiza el recobro/cobro no registro al usuario

diagnosticado con enfermedad huérfana en el sistema de información
establecido por el decreto 1954 de 2012 o la norma que modifique, adicione
o sustituya.

 3607 La entidad que realiza el recobro/cobro no aporta registro de aplicación

de la tecnología de uso intravitreo, intramuscular, subcutáneo, intradérmico,
intra articular.
3608 La entidad que realiza el recobro/cobro aporta un soporte que no
evidencia la cantidad de la tecnología entregada, numero de entrega y total de
entregas realizadas usuario
3609 La entidad que realiza el recobro/cobro no entrega la tecnología
cobrada evidenciada por auditoria de trabajo social realizada al domicilio de
usuario y soportada en acta de visita.

 3610 La entidad que realiza el recobro/cobro entrega extemporáneamente la

tecnología por lo que no fue garantizado el suministro en el tiempo
estipulado para ello.

 3611 El diligenciamiento del formato de verificación de recobro/cobro (R Y C 01 Y

R Y C 02) son inconsistente con relación a los soportes.
 3612 La entidad recobrante realiza entrega de tecnología que no fue
ordenada en formato de prescripción, junta de profesionales y/o fallo de tutela.

La objeción identificada con CÓDIGO (37) y DESCRIPCIÓN “La factura de venta o

documento equivalente no se aporta o no contiene la información requerida”
cuando se dictamine que no se cumplieron en su totalidad los criterios definidos a
continuación, el resultado de la aplicación de la glosa descrita será el de NO
APROBADO.
 3701 La entidad que realiza el recobro/cobro no aporta factura (electrónica
y/o física o documento equivalente de la tecnología en salud recobrada

 3702 La factura de venta o documento equivalente no es legible y/o presenta

enmendadura

 3703 La factura de venta del proveedor del servicio o documento equivalente

no está completa

 3704 La factura No. () no incluye el detalle de cargos del servicio o la

tecnología en salud no cubierta por el plan de beneficios con cargo a la
UPC, expedido por el proveedor y no se anexa una certificación del
representante legal de la entidad que suscribe dicho detalle
3705 La factura No. () Incluye el tratamiento de más de un usuario y no se
anexa certificación del proveedor que desagregue la cantidad y el valor
facturado del servicio o la tecnología en salud no cubierta porel plan
beneficios con cargo a la UPC por cada usuario, fecha de prestación y
factura de venta o documento equivalente al cual se imputa la certificación

 3706 La factura No. () Incluye compras al por mayor en las que el proveedor
no identifica al usuario(s) que recibió la tecnología NO POS y no se anexa
certificación del representante legal en la que se indique a quien(es) fue
suministrado el servicio o la tecnología en salud no cubierta por el plan de
beneficios con cargo a la UPC y la factura a la cual se imputa el servicio o la
tecnología en salud no cubierta por el plan de beneficios con cargo a la
UPC.

 3707 La entidad que realiza el recobro/cobro no anexa la copia de la

declaración de importación

 3708 La entidad que realiza el recobro/cobro no anexa la copia de la

declaración andina de valor

 3709 La entidad que realiza el recobro/cobro no anexa la copia de la factura

del agente aduanero

 3710 No aporta la certificación firmada por el representante legal de la

entidad en la que indique el número de la declaración de importación respecto
de la solicitud de recobro/cobro, el afiliado y la cantidad recobrada

 3711 No aporta certificación del representante legal indicando el número de

la declaración de importación, el afiliado y la cantidad recobrada/cobrada,
cuando se generen disponibilidades de medicamentos importados por la
entidad recobrante que se suministren a otros usuarios verificando
prescripción médica y las causas que originaron las disponibilidades.
  3712 La factura No. () no contiene el nombre o razón social y el tipo de
identificación de la respectiva Caja de Compensación Familiar cuando se
suministra el servicio o la tecnología en salud no cubierta por el plan de
beneficios con cargo a la UPC a su programa de EPS.

 3713 La factura de venta o documento equivalente contiene un CUM que

corresponde de acuerdo con la actualización mensual del INVIMA a una
muestra médica, de acuerdo a lo establecido en el artículo 4 de la resolución
4331/12
3714 La factura de venta o documento equivalente no registra código CUM y ATC
de la tecnología no pos según lo establecido en el artículo 4 de la resolución
4331/12.
La objeción identificada con CÓDIGO (38) y DESCRIPCIÓN “El reconocimiento de la
tecnología en salud recobrada/cobrada no corresponde al ente territorial o quien haga
sus veces” cuando se dictamine que no se cumplieron en su totalidad los criterios
definidos a continuación, el resultado de la aplicación de la glosa descrita será el de
NO APROBADO.
FALLOS DE TUTELA

 3801 El fallo no otorga de manera expresa recobro/cobro al ente territorial o

quien haga sus veces, por prestaciones económicas y además éstas se
reconocen de acuerdo con el procedimiento descrito en Nota Externa
201433210469851 del 7 de abril de 2014.
 3802 El fallo de tutela a favor de usuario del régimen subsidiado, especial o
excepcional no otorga de manera expresa recobro/cobro al ente territorial o
quien haga sus veces

 3803 El servicio o la tecnología en salud no cubierta por el plan de

beneficios en salud con cargo a la UPC es consecuencia de un accidente de
tránsito y aún no se ha agotado la cobertura SOAT.

 3804 El servicio o la tecnología en salud no cubierta por el plan de

beneficios en salud con cargo a la UPC es consecuencia de un accidente de
trabajo o de una enfermedad de origen laboral.

 3805 La tecnología recobrada/cobrada objeto de la solicitud corresponde a

una prestación no financiada con recursos del SGSSS y no se encuentra
ordenada de manera expresa en el fallo de tutela, y tratándose de fallos de
tutela integrales no se evidencia la justificación médica en el aplicativo
MIPRES.
 3806 El servicio o tecnología en salud recobrada/cobrada no fue prescrita en el
aplicativo MIPRES, conforme lo establecido en la Resolución 3951 de
2016
La objeción identificada con CÓDIGO (39) y DESCRIPCIÓN “La tecnología en
salud objeto de recobro/cobro ha sido presentada o pagada con anterioridad por el
ente territorial o quien haga sus veces” cuando se dictamine que no se cumplieron
en su totalidad los criterios definidos a continuación, el resultado de la aplicación de
la glosa descrita será el de NO APROBADO.

 3901 La tecnología en salud objeto de recobro/cobro fue radicada dos veces

en el mismo paquete. Se anulan los recobro/cobros radicados No. ( )
administrativa

 3902 La tecnología en salud objeto de recobro/cobro fue radicada en

paquetes simultáneos del mismo periodo con radicado, o periodo diferente No.
()

 3903 La tecnología en salud objeto de recobro/cobro ha sido pagada con

anterioridad por la entidad territorial o quien haga sus veces, en el
recobro/cobro No.() correspondiente al paquete () administrativa

La objeción identificada con CÓDIGO (40) y DESCRIPCIÓN “El recobro/cobro, la

objeción o subsanación se presenta fuera de los términos establecidos” cuando se
dictamine que no se cumplieron en su totalidad los criterios definidos a
continuación, el resultado de la aplicación de la glosa descrita será el de NO
APROBADO.

 4001 El recobro/cobro fue presentado con posterioridad a los tres años

siguientes a fecha de la prestación del servicio, de la entrega de la
tecnología en salud o del egreso del paciente.

 4002 El recobro/cobro no fue presentado en el periodo de radicación

inmediatamente posterior a aquel en el que se cumplían los tres (3) años
siguientes a fecha de la prestación del servicio, de la entrega de la
tecnología en salud o del egreso del paciente.

 4005 La objeción al resultado de auditoría no fue presentada en el plazo

establecido

4006 La objeción al resultado de auditoría no fue presentada en el periodo

de radicación inmediatamente posterior al plazo establecido
4007 La subsanación al resultado de auditoría no fue presentada en el plazo
establecido
  4008 La subsanación al resultado de auditoría no fue presentada en el
periodo de radicación inmediatamente posterior al plazo establecido

 4009 La subsanación al resultado de la auditoría no corresponde a las

glosas definidas en el manual como subsanables.
La objeción identificada con CÓDIGO (41) y DESCRIPCIÓN “La tecnología
recobrada o el usuario no es consistente en los diferentes soportes del recobro/cobro,
prescripción del aplicativo MIPRES y medios magnéticos de radicación” cuando se
dictamine que no se cumplieron en su totalidad los criterios definidos a continuación,
el resultado de la aplicación de la glosa descrita será el de NO APROBADO.

 4101 La tecnología en salud recobrada/recobrada prescrita en el aplicativo

MIPRES por el profesional de la salud o entidad recobrante, ordenada por fallo
de tutela, no corresponde con la facturada.

 4102 La tecnología en salud prescrita en el aplicativo MIPRES por el

profesional de la salud o entidad recobrante/cobrante, ordenada por fallo de
tutela, no corresponde con la suministrada

 4107 La tecnología en salud aprobada por la junta de profesionales de la

salud, no corresponde con la prescrita por el profesional de la salud tratante

 4108 La tecnología en salud aprobada por la junta de profesionales de la

salud, no corresponde con la facturada

 4109 La tecnología en salud aprobada por la junta de profesionales de la

salud, no corresponde con la suministrada
4104 El usuario contenido en la prescripción del aplicativo MIPRES, fallo de
tutela, no corresponde al contenido en la factura de venta o documento
equivalente
4105 El usuario contenido en el Acta de la junta de profesionales de la salud,
no corresponde con el registrado en la prescripción médica

 4106 El usuario contenido en el fallo de tutela, no corresponde con el

registrado en la prescripción médica
La objeción identificada con CÓDIGO (42) y DESCRIPCIÓN “El monto a reconocer
presenta diferencias respecto al valor recobrado/cobrado” cuando se dictamine que
no se cumplieron en su totalidad los criterios definidos a continuación, el resultado
de la aplicación de la glosa descrita será el de APROBADO CON
RELIQUIDACIÓN.


 4203 Se reconoce () unidades correspondientes al servicio o tecnología en
salud no cubierta por el plan de beneficios con cargo a la UPC, las demás
unidades recobradas/cobradas se glosan dado que están incluidas en el
Plan de beneficios.

 4204 El valor del medicamento o dispositivo médico recobrado/cobrado es

superior al valor establecido en la Circular No. ( ), por lo tanto, se glosa la
diferencia.

 4205 El valor de la tecnología en salud recobrada/cobrada, es mayor al valor

máximo establecido, por lo tanto, se glosa la diferencia.

 4206 El resultado de la operación matemática del cálculo del comparador

administrativo del medicamento recobrado/cobrado presenta errores y por lo
tanto se glosa la diferencia.

 4207 El resultado de la operación matemática del cálculo del comparador

administrativo del procedimiento recobrado/cobrado presenta errores y por lo
tanto se glosa la diferencia
4208 El resultado de la operación matemática del cálculo del valor del
medicamento que reemplaza o sustituye, presenta errores y por lo tanto se
glosa la diferencia.

 4209 El resultado de la operación matemática del cálculo del valor del

procedimiento realizado bajo diferente tecnología y/o vía quirúrgica que
reemplaza o sustituye, presenta errores y por lo tanto se glosa la diferencia.

 4210 La entidad recobrante/cobrante no realiza descuento del medicamento

que reemplaza o sustituye a la tecnología en salud no incluida en el Plan de
beneficios con cargo a la UPC.

 4211 La entidad recobrante/cobrante no realiza descuento de la cuota de

recuperación cuando aplique. Decreto 780/15.

 4212 La entidad recobrente/cobrante aplica a la tecnología en salud

impuesto agregado “IVA” por tanto no es facturable de acuerdo a lo
prescrito por el artículo 48 de la constitución política que consigna
expresamente que no se podrá destinar ni utilizar los recursos del sistema
de seguridad social para fines distinto a ellos y articulo 476 numeral 1
estatuto tributario.

 4213 Se reconoce () unidades correspondientes a la cantidad efectivamente

suministrada al usuario, se glosa la diferencia.
 4214 Se reconoce () unidades correspondientes a la cantidad prescrita al
usuario, dado que lo suministrado y facturado excede dicha cantidad, se
glosa la diferencia

 4215 La entidad recobrante/cobrante realiza descuento del medicamento similar

del plan de beneficio de salud no acorde a lo referenciado por lo que se glosa
diferencia.
La objeción identificada con CÓDIGO (43) y DESCRIPCIÓN “No hay
evidencia de la prescripción de la tecnología en salud recobrada y/o cobrada
en el aplicativo MIPRES o la misma no tiene la aprobación de la junta de
profesionales de la salud en los casos que requieran” cuando se dictamine
que no se cumplieron en su totalidad los criterios definidos a continuación, el
resultado de la aplicación de la glosa descrita será el de NO APROBADO
4301 El número de prescripción de la tecnología recobrada/cobrada no
existe en el reporte del consolidado de prescripciones.

 4302 El número de prescripción de la tecnología recobrada/cobrada existe,

sin embargo, su estado es ANULADO en el reporte del consolidado de
prescripciones.

 4303 No tiene justificación, o la misma tiene textos incomprensibles o

caracteres ilegibles.

 4304 La justificación médica de la decisión adoptada no corresponde con el

(los) diagnóstico(s) del paciente, de acuerdo con la tecnología prescrita.
 4305 La fecha de prescripción en MIPRES es posterior a la fecha de entrega
de la tecnología en salud, no se trata de una prescripción en el ámbito
hospitalario, no es una urgencia manifiesta, no es un usuario víctima de
acuerdo con lo establecido en el Artículo 3 de la Ley 1448 de 2011, no es un
medicamento de urgencia clínica, no es una prescripción de estudio
pretrasplante de donantes no efectivos, ni es una prescripción derivada de
trascripción por contingencia.

 4306 El concepto de la junta de profesionales de la salud registrado en el

aplicativo es NO APROBADO, o en su defecto no tiene concepto

 4607 No aporta acta de junta de profesionales de la salud.

 4608 El acta de la junta de profesionales de la salud No (…) no es legible
  4310 El acta de junta de profesionales de la salud no fue suscrita en su
totalidad por médicos, en caso de medicamentos del listado UNIRS y
sociedades científica
4311 La tecnología recobrada/cobrada corresponde a un medicamento del
listado UNIRS, y Sociedades Científicas y la entidad cobrante no aporta el
consentimiento informado debidamente firmado por el profesional de la salud
que prescribió y el paciente o su representante.

4312 La indicación del medicamento prescrito no está registrada ante el

INVIMA.
 4313 La tecnología en salud recobrada/cobrada presenta alertas de
seguridad, efectividad y calidad emitidas por INVIMA o no se encuentra
habilitada en las normas del Sistema de Garantía de la Calidad del SGSSS

La objeción identificada con CÓDIGO (44) y DESCRIPCIÓN “El anexo de garantía

de suministro no se reporta o no contiene la información requerida” cuando se
dictamine que no se cumplieron en su totalidad los criterios definidos a
continuación, el resultado de la aplicación de la glosa descrita será el de NO
APROBADO.

 4401 La entidad que realiza el recobro/cobro no reporta la información en el

anexo de la garantía de suministro de la prescripción objeto de auditoría.

 4402 Una o más variables del anexo de garantía del suministro no tiene
información

 4403 La tecnología en salud reportada en el anexo de suministro no

corresponde a la prescrita.

 4404 La causa de no entrega no corresponde a entrega parcial o diferida

4.3.2 Gestión de glosas y devoluciones.

Objetivo: Gestionar por parte de los prestadores la respuesta a las glosas y devoluciones
dentro de los tiempos normados para el cierre final del proceso de auditoría.

Alcance: Notificación de glosas y devoluciones por parte del técnico hasta la programación
de conciliación

El prestador dará respuesta a las glosas y devoluciones a través de la EPS quien

será la encargada de presentarlas ante la Secretaria De Salud Departamental en los
términos establecidos por el Ministerio de Salud en el artículo 57 de la Ley 1438 del 19
de enero de 2011.
En lo que respecta a las devoluciones generadas durante el proceso de auditoría, el
prestador junto con la EPS deberán subsanar las causales de la devolución y así poder
radicar nuevamente las facturas a través de la EPS para que estas surtan el trámite
normal de auditoria, recordando que una devolución “es una no conformidad que afecta
en forma total la factura por prestación de servicios de salud, encontrada por la entidad
responsable del pago durante la revisión preliminar y que impide dar por presentada la
factura. Una vez subsanadas las facturas son nuevamente radicadas.”

No Actividad Responsable
1 Realiza la notificación de glosas y devoluciones Técnico de auditoría de
a través de correo electrónico a la entidad cuentas
auditada (preferiblemente correos
institucionales), teniendo en cuenta los tiempos
establecidos para dicho reporte y el tiempo
transcurrido en la auditoria de la entidad o cada
relación y registra la fecha de notificación en el
archivo Excel ubicado en el drive del correo
auditoria@saludtolima.gov.co. (Formato
seguimiento a notificación de auditoria),
verifica que la notificación sí fue recibida por el
destinatario (revisar si el correo no se envía).
Garantiza la notificación efectiva.
Tener claro que aunque la auditoria se
realice dentro de los tiempos definidos en la
Ley 1438, el no reportar las glosas dentro de
estos tiempos permite al prestador la no
aceptación por extemporaneidad y genera
incumplimiento de las responsabilidades en
el proceso.
2 Recibe correspondencia relacionada con Técnico de auditoría de
glosas y devoluciones y de acuerdo con la cuentas asignado
entidad, entrega al auditor para la respectiva
gestión. Tenga en cuenta que la
correspondencia se entrega al auditor que
procesó las facturas del prestador y si el mismo
ya no labora en el proceso, se entrega al
auditor que a la fecha tenga asignada la
entidad.
3 Procesa la correspondencia recibida de manera Auditor Médico
inmediata teniendo en cuenta que el prestador
puede haber dado respuesta a devoluciones
dentro de los tiempos y si las mismas son
subsanables deben incluirse dentro del proceso
de auditoría. Registra la conducta tomada
frente a las respuestas en el software y notifica
al prestador a través de medio físico o
electrónico de acuerdo con la decisión tomada.
 (Ratifica devoluciones- medio físico). Registra
la gestión en el archivo Excel ubicado en el
drive del correo auditoria@saludtolima.gov.co
(formato seguimiento a devoluciones)
4 Realiza la auditoría técnica- administrativa de Técnico de auditoría de
las devoluciones levantadas que pasan al cuentas
proceso de auditoría, si la misma no se ha
realizado y entrega al auditor para la respectiva
auditoria medica; cumpliendo todo el proceso
con ajuste a los tiempos de auditoria.
5 Verifica a través del correo electrónico las Técnico de auditoría de
respuestas a glosas o solicitudes realizadas por cuentas asignado
los prestadores e informa a los técnicos y
auditores asignados a dichas entidades para la
gestión respectiva. Esta información puede
ofrecerse de manera verbal o a través del chat
grupal del proceso.
Aunque la responsabilidad de revisión del
correo diario se asigna a cada técnico de
manera periódica, esto no exime al técnico y
auditor que procesaron las facturas de la
responsabilidad del seguimiento a la respuesta
que ofrezca el prestador.
6 Procesa las respuestas a glosas recibidas a Auditor Médico
través de correo electrónico en el software de
auditoria y remite observaciones o conducta
tomada frente a las mismas a través de ese
medio. Registra la gestión en el archivo Excel
ubicado en el drive del correo
auditoria@saludtolima.gov.co (Formato
seguimiento a notificación auditoria)
7 De manera semanal realiza seguimiento a la Técnico de auditoría de
respuesta que los prestadores realicen a la cuentas
notificación de glosas, teniendo en cuenta los
correos recibidos y la gestión registrada en el
archivo Excel ubicado en el drive del correo
auditoria@saludtolima.gov.co. (Formato
seguimiento a notificación auditoria), cada
técnico realiza seguimiento a las entidades
auditadas.
8 Envía correo de solicitud de respuesta a glosa Técnico de auditoría de
a aquellas entidades que no se han cuentas
manifestado luego de 10 días hábiles de
notificada la glosa.
9 Realiza ratificación de devoluciones en el Auditor Médico
software, cuando habiéndose vencido los
términos para subsanarlas e incluirlas dentro
 del proceso de auditoría, el prestador no haya
dado respuesta.
10 Programa conciliación con sujeción a los Auditor Médico
tiempos de gestión de glosas y devoluciones,
con las entidades que hayan sido asignadas
para realizar cierre del proceso. Registra
gestión en archivo Excel ubicado en el drive del
correo auditoria@saludtolima.gov.co
11 FIN

4.3.3 Conciliación de glosas.

Objetivo: Finalizar el proceso de gestión de glosas definiendo los valores definitivos a

reconocer por concepto se servicios facturados que presentaban objeción.

Alcance: Invitación a conciliación hasta la firma del acta respectiva.

Una vez vencidos los términos de las respuestas a glosa y en el caso que persista el
desacuerdo, el prestador podrá solicitar ante la oficina de auditoria de la Secretaria
De Salud Departamental la conciliación de glosas sin subsanar, para lo cual el
prestador deberá requerir la respectiva cita a través del correo electrónico dispuesto
para tal fin auditoria@saludtolima.gov.co La solicitud debe llegar con el listado de
facturas sobre las cuales requiere la conciliación.
 Código:
GOBERNACIÓN DEL TOLIMA XXXXX
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PRESTACIÓN DE
MACROPROCESO: Pág. 40 de 42
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MANUAL DE AUDITORIA DE CUENTAS Vigente desde:
MEDICAS

No Actividad Responsable
1 Comunica al prestador de la programación de Auditor Médico
conciliación para que se dé cumplimiento por
las partes, de acuerdo con las entidades
asignadas
2 Verifica en el software las facturas objeto del Auditor Médico
proceso de conciliación y notifica al prestador
para el manejo de la misma información.
3 Solicita apoyo al técnico asignado para Auditor Médico
verificación de las facturas a conciliar, cuando
se trate de periodos amplios a conciliar o
cuando se trate de vigencias antiguas.
4 Alista las facturas objeto del proceso de Técnico de auditoría de
conciliación de acuerdo con la solicitud del cuentas
auditor
5 Realiza la actividad de conciliación de glosas Técnico de auditoría de
de acuerdo con los lineamientos ofrecidos por cuentas asignado
la SST a través de resoluciones internas, actas
de intención y contratos.
6 Registra en el software el resultado del proceso Auditor Médico
de conciliación e informa al técnico para
exportar acta de conciliación
7 Garantiza la firma de las actas de conciliación Auditor Médico
realizadas en el sistema, ya que sin este
soporte no se puede proceder a generar acta
de pago
8 Registra en el archivo Excel ubicado en el drive Técnico de auditoría de
del correo auditoria@saludtolima.gov.co la cuentas
conciliación realizada y firmada (Formato
seguimiento a notificación auditoria)
9 FIN

El resultado de este proceso es un acta conciliatoria donde se detallan los valores

conciliados, el valor levantado a pago por parte de la Secretaria de Saludad del
Tolima
 Código:
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PRESTACIÓN DE
MACROPROCESO: Pág. 41 de 42
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MEDICAS

4.4 GENERACION DE ACTAS DE PAGO.

Esta actividad permite ofrecer información referente a los valores efectivos a

reconocer a los prestadores por los servicios facturados y mantener la cartera
depurada.

4.4.1 Generación de actas de pago

Objetivo: generar información sobre los valores autorizados para pago, luego de
verificación efectiva de la facturación presentada por los prestadores habiéndose
culminado el proceso de gestión de glosas y devoluciones.

Alcance:firma efectiva de acta de conciliación hasta la elaboración y firma del acta

de pago.

No Actividad Responsable
1 Verifica que el acta de conciliación de glosas se Técnico de auditoría de
encuentre debidamente firmada y registrada la cuentas
gestión en el archivo Excel ubicado en el correo
auditoria@saludtolima.gov.co (Formato
notificación de auditoria).
2 Genera acta de pago a través del sistema de Técnico de auditoría de
acuerdo con el periodo conciliado, ya que las cuentas
vigencias antiguas no tienen el registro de acta
de pago y se pueden cometer errores.
Recuerde que el acta de pago incluye la
facturación sin objeción.
3 Genera acta de pago manual si se trata de Técnico de auditoría de
conciliación de vigencias antiguas, de igual cuentas
manera tener en cuenta que se incluyen
facturas sin glosa
4 Verifica que las facturas incluidas en el acta de Técnico de auditoría de
pago generada ya sea a través del sistema o cuentas
de manera manual, no hayan sido incluidas en
ningún acta de pago anterior.
 Código:
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5 Presenta el acta de pago al auditor que realiza Técnico de auditoría de

la conciliación de glosas para la revisión y cuentas
posterior firma, dos copias.
6 Verifica el contenido del acta de pago y firma Auditor Médico
7 Genera consecutivo para el acta de pago, Técnico de auditoría de
registra en el libro y hace entrega en la cuentas
dirección de seguridad social
8 FIN

.Documentos y registros: en el proceso tenemos las actas de conciliación de

glosas, actas de pago y además los registros de seguimiento a la gestión de glosas
y devoluciones y gestión de facturas que se implementan a través de este manual