ANEXO1.

FORMATOSALUDVISUAL(OPCIONAL)
ESTE FORMATO DEBE SER DILIGENCIADO COMPLETAMENTE POR UNÒOMPTETRA CERTIFICADO Y ES VÁLIDO PARAPERLOCESAMIENTO DE LA
APERTURA DE HISTORIA CLINICA INTEGRAL DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
Nombre DocumentodeIdentidad

ANAMNESIS Edad:
Antecedentes Familiares: Usa RX SI NO
Antecedentes Oculares:
Cataratas Permanentes
Estrabismo Uso delentes Para leer Visión
Defectosderefracción Pterigión Tto.deortóptc
Problemasde lejana
Queratocono i a Cirugía
tiroides Glaucoma Sinusitis Fijación prolongada
Problemasdeglicemia
Rxqueusa:
Refiere Síntoma:s

Cefalea Esfera Cilindro Eje

Cansancio Pérdida de renglón
Ardor Mala visión de cerca O.D.
Lagrimeo Malavisióndelejos Mi O.I.
Enrojecimiento Migraña
Otros
Día Mes Año
¿Cuáles?
Fecha último Examen
EXAMEN EXTERNO

Normal
Patológico Especifique:

Agudezavisual Lejos Cerca Oftalmoscopia

conRx Normal Patológico
O.D.
Especifique:
DUCCIONES Y O.I.
EVRSIONES
Covertest
Lejos C.T.Cerca P.P.C. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _D.P. _ Ojodominante_ _
RETINOSCOPIA Dinámica Estática
QUERATOMETRIA
O.D. Esfera Cilindro Eje A.V.
O.I. O.D.
SUBJETIVO O.I.
Esfera Cilindro Eje A.V.
O.D. PROXIMO DIAGNOSTICOS
CONTROL
O.I. Emetropía Queracócono
Astigmatismomiópico Estrabismo
6Mese
RX FINAL s Astigmatismmo ixto Presbicia
12Meses Miopíasimple AnisometropiaHipermetropía
24Meses
simple Astigmatismo hipermetrópico
Ambliopía Otrosdiagnósticos
Insuficiencia de convergencia

Requiere:

En su examen optométrico se encontró que: (rmquae con una X)

1 No presenta , por el momento, ningún defecto visual .

2 La correccóin que utiliza es adecuada .
3 Tiene undefecto visual que debe corregir antes de inicial clases en la UniversidcaidonNaal .
4 La correccóin que utiliza es inadecua da, por lo tanto debaecatualizarla.
5Tieneinsufciienciadeconvergenc.iaSuPPCesde cms.Debeasistir atallerdeortóptica.
6 Requiere mejorrareservasfusiónale.sDebe assitir a taller de ortpótica.
7 Tiene problemas decaomodación.
8 Tiene algún factor de riesgo en salud visual.

Nombre delOptómetra RegistroNúmero Firma Fecha deExamen

 Esfera Cilindro Eje A.V.
O.D.
O.I.