Ficha optométrica

Fecha: Nombre:
Edad: Nacimiento: Profesión:
Residencia: Teléfono: Sexo:

Historia Clínica
Motivo de Consulta

Antecedentes Oftálmicos
Médicos Alérgicos
Quirúrgico Familiares

Examen Clínico
Agudeza Visual Lensometría
A.V P.H Con correción Esfera Clindro Eje
OD OD
OI OI
ADD

Refracción Objetiva Salud Ocular

Esfera Clindro Eje A.V.C.C Órbita y Cejas
OD Lágrima
OI Vías lagrimales
Párpado-Pestañas
Refracción Subjetiva Conjuntiva
Esfera Clindro Eje A.V.C.C Esclera
OD Córnea
OI Cámara Anterior
Iris
Refracción Final - Ambulatorio Pupila
Esfera Clindro Eje A.V.C.C Cristalino
OD Vítreo
OI Nervio Óptico
ADD OD OI DIP Papila
Retina
Lente Recomendado
Uso Observaciones:
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