Código

TOMA DE MUESTRA MOV-000-430-FM-016

REV
EXAMEN LABORATORIO
1.FECHA DE ELABORACION
CENTRO APS DIA MES AÑO
EMPRESA ASEGURADORA

DATOS DEL PACIENTE

4. NOMBRES Y APELLIDOS:

5. , No CEDULA IDENTIDAD 6.LUGAR DE NACIMIENTO 7.FECHA DE NACIMIENTO 8.EDAD 9.ESTADO CIVIL 10. SEXO
V S C V D F M
E
11. DIRECCION 12. CORREO ELECTRONICO

SIGNOS VITALES
TEMP FC TA SpO2 FR

EXAMEN A REALIZAR / PRUEBAS ESPECIALES

NOMBRE DEL MEDICO MPPS

CONSENTIMIENTO INFORMADO Hago constar en pleno uso de mis facultades mentales, otorgo en forma libre mi consentimiento al personal médico y/o
PARA TOMA MUESTRA
de enfermería, para que en ejercicio legal de su profesión y de acuerdo al procedimiento establecido, me practique la
LABORATORIO
toma de muestra sanguínea para el examen de laboratorio por indicación médica. Entiendo que este procedimiento es
parte del tratamiento indicado por el médico tratante, para el manejo de mi sintomatología y que tanto el médico como
el personal de enfermería poseen el entrenamiento suficiente para su administración; no obstante, pueden presentarse
algunas reacciones no deseadas o complicaciones inherentes a la de muestra sanguineas, tales como: equimosis,
hematomas.

Declaro que conozco que la atención médica no puede garantizar los resultados, teniendo en cuenta los múltiples
factores que inciden en la recuperación del estado de mi salud. Me han sido explicadas con lenguaje sencillo y he
comprendido la posibilidad de ocurrencia de las complicaciones descritas anteriormente, reitero mi consentimiento,
una vez leído y entendido el presente documento y he tenido la oportunidad de recibir explicaciones satisfactorias y
en constancia de ello lo firmo
Nombre Paciente / Familiar del Paciente / Representante / C.I FIRMA

Call Center: (0412) 613 0874 (0414) 667 8921 @ambulancias.actionmed

email: actionmed.ve@gmail.com