MULTISERVICIOS AM 911, C.

A RIF J 40322620-2
Médicos en Acción al Cuidado de tu Salud
Nombre Del Conductor:
Ambulancia:
NIVEL DE COMBUSTIBLE
FECHA
/ /
CONTROL DE SERVICIO DE UNIDAD NEFERTITI
C.I. :
DATOS DE LA UNIDAD
Placa: Hora Inicio
NIVEL ACEITE MOTOR NIVEL LIGA DE FRENO Hora Finalización
Kilometraje Salida

Kilometraje Entrada

ESTADO DE LA UNIDAD
NIVEL DE FLUIDOS SUSPENSION LUCES Y SISTEMAS HERRAMIENTAS

AMORTIGUACION FARO IZQUIERDO TRIANGULO DE SEGURIDAD

ACEITE DE CAJA BALLESTAS FARO DERECHO LLAVE DE CRUZ

AGUA / REFRIGERANTE CAUCHOS DELANTEROS LUCES DE CRUCE GATO Y PALANCA

LIGA DE FRENOS CAUCHOS TRASEROS LUCES DE EMERGENCIA EXTINTOR

LIQUIDO LIMPIA PARABRISA CAUCHO DE REPUESTO LUCES FIJA TRASERAS LLAVE AJUSTABLE

LIQUIDO DIRECCION HIDRAULICA RINES LUZ TRASERA STOP LATERAL CAJA DE HERRAMIENTAS

INTERIOR LUZ FIJA TRASERA STOP CENTRAL CABINA

CARROCERIA VOLANTE LUCES ESTROBO CENTRAL CAMILLA DYNAMED

GUARDAFANGO IZQ TABLERO LUCES ESTROBO TRASERAS FRENO PARA CAMILLA

GUARDAFANGO DER LUZ DEL TABLERO BARRA DE LUCES TABLA ESPINAL BASTRAP
PUERTA DELANTERA IZQ LUZ INTERIOR LUZ DE RETROCESO SCOOP

PUERTA DELANTERA DER TAPICERIA ALARMA DE RETROCESO. SILLA DE RUEDAS

PUERTA ACCESO LATERAL DER ASIENTOS SISTEMA SONORO PA K.E.D

PUERTA CAUCHO REPUESTO CINTURONES DE SEGURIDAD MALETIN MEDICAMENTOS

PUERTA SILLA DE RUEDA PUERTA CONDUCTOR MECANICA FERULAS ADULTO

PUERTA OXIGENO CENTRAL PUERTA COPILOTO MOTOR FERULAS PEDIATRICAS

PUERTAS ACCESO TRASERAS MANILLA PARA VIDRIOS CAJA DE VELOCIDAD CILINDRO OXIG CENTRAL No 1

ESTRIBO POSTERIOR SEGURO PÚERTAS TRANSMISION CILINDRO OXIG CENTRAL No 2

FRONTAL CAMARA RETROCESO FRENOS CILINDRO OXIG PORTATIL No 1

PARRILLA LUZ TEMPERATURA RADIADOR CILINDRO OXIG PORTATIL No 2

PINTURA LUZ PRESION ACEITE DIRECCION FLUJOMETRO No 1

PARACHOQUES REVOLUCIONES POR MINUTO INYECCION FLUJOMETRO No 2

RETROVISOR IZQUIERDO VELOCIDAD ALTERNADOR MANOMETRO OXI CENTRAL

RETROVISOR DERECHO PRESION DE AIRE BATERIA 1 MANOMETRO OXI JOCKEY

VIDRIO PARABRISA CONTROL KILOMETRAJE BATERIA 2 DIVAN

CEPILLO LIMPIA PARABRISA CINTURONES DE SEGURIDAD FRENOS ASIENTO PARAMEDICO

TAPA DE GASOLINA AIRE ACONDICIONADO CINTURONES DE SEGURIDAD

TECHO DOCUMENTACION TABIQUERIA

CANALETAS DEL TECHO CARNET DE CIRCULACION RADIO / REPRODUCTOR CD LUCES DE TECHO CABINA

POLIZA UNIDAD CORNETAS LATERALES LUCES COMPARTIMIENTO

MICAS AUTORIZACION CONDUCTOR ANTENA INVERTER
DELANTERAS LICENCIA CONDUCTOR CONTROL DE ALARMA TOMA 110 V
LATERALES CERTIFICADO MEDICO EXTINTOR AIRE ACONDICIONADO
ESTADO DE LA CARROCERIA (Describa y especifique en el dibujo)
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Médicos en Acción al Cuidado de tu Salud 1.-

Delantero

2.- Trasero

3.- Lado Derecho

4 Lado Izquierdo

EQUIPOS
MONITOR MULTIPARAMETRO VENTILADOR MECANICO
CABLE ECG CABLE OXIMETRO CONEXIÓN CIRCUITO MANGUERA CONEXIÓN OXIGENO
RESPIRATORIO
CABLE BRAZALETE CABLE BATERIA VALVULA PEEP
TEMPERATURA
CABLE ALIMENTADOR CARGA PULMON CABLE TRANSFORMADOR CARGA

BOLSO PROTECTOR BOLSO PROTECTOR CABLE ALIMENTACION CARGA

OPERATIVO SI NO
ASPIRADOR DE GLERA
RECIPIENTE COLECTOR
TUBO MANGUERA LARGO ASPIRACION
TUBO MANGUERA CORTO ASPIRACION
TAPA RECIPIENTE COLECTOR
OPERATIVO SI
OPERATIVO NO
SI
BOMBA DE INFUSION C-PAP
CABLE SENSOR MACROGOTERO MASCARA NASAL O2 +ARNES,TALLA M
MASCARA NASAL O2 + ARNES,TALLA S
AGARRADERA DE ACERO PARA HUMIFICADOR TERMICO
SUJECION BASE DE HUMIFICADOR TERMICO
GANCHO PUERTA LATERAL RECIPIENTE HUMIFICACION
TUBO DE CONEXIÓN AIRE
PANTALLA DIGITAL CABLE ALIMENTACION PARA CARGA
BOLSO COLOR NEGRO
NO OPERATIVO SI NO

REPORTE DE FALLAS O NOVEDADES:

OBSERVACIONES:
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Firma del Conductor Cedula Identidad Recibido por ACTIONMED Firma