FORMATO- DECLARACION JURADA

SOLICITUD PARA:
CERTIFICACIÓN
RENOVACIÓN DE CERTIFICACIÓN
DE BUENAS PRÁCTICAS DE OFICINA FARMACEUTICA.

EXPEDIENTE:

FECHA:

PARTE I. INFORMACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO

1. CATEGORÍA DE LA EMPRESA:
BOTICA FARMACIA FARMACIA DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

2. RAZÓN SOCIAL 3. NOMBRE COMERCIAL 4. R.U.C. N°

5. NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL O PROPIETARIO:

6. UBICACIÓN Av./Calle/Jr. 7. N°/Mz/Lt 8. REFERENCIA

9. URBANIZACIÓN 10. DISTRITO 11. PROVINCIA

12. DEPARTAMENTO 13. TELÉFONO Y/O CELULAR 14. CORREO ELECTRÓNICO

15. HORARIO DE FUNCIONAMIENTO DEL ESTABLECIMIENTO: DE:

DÍAS

HORAS
17. HORARIO DE TRABAJO DEL QUÍMICO FARMACÉUTICO
16. HORARIO DE TRABAJO DEL DIRECTOR TÉCNICO: ASISTENTE:
DÍAS DÍAS

HORAS HORAS

PARTE II. TRAMITE SOLICITADO

CERTIFICACIÓN RENOVACIÓN DE CERTIFICACIÓN

DOCUMENTOS QUE ADJUNTA: FOLIO DEL …… AL ……

1.

2.

3.

4.

En cumplimiento del D.S. 014-2011-SA y modificatorias y R.M. 554-2022/MINSA

LO CUAL DECLARO EN SUSTITUCIÓN DEL DOCUMENTO OFICIAL QUE ACREDITA MI DICHO Y CON BUENA FE, BASADO EN EL PRINCIPIO DE PRESUNCIÓN DE
VERACIDAD CONSAGRADO EN EL ART. IV INCISO 1.7, LEY DE PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO GENERAL; EXPRESANDO ASÍ MISMO CONOCER
CONSECUENCIAS DE ORDEN PECUNIARIO, ADMINISTRATIVO Y PENAL EN CASO DE FALSEDAD DE ESTA DECLARACIÓN. CONFORME REGULA EL ART. 411°
DEL CÓDIGO PENAL.
NOTA: Deberá rellenarse toda la información requerida bajo la responsabilidad del propietario y/o Representante legal y del Director
Técnico (Químico Farmacéutico del EE.FF.) La inspección se llevará dentro de los plazos establecidos. No es necesario que la Autoridad
emita pronunciamiento alguno.

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DIRECTOR TÉCNICO PROPIETARIO Ó REPRESENTANTE LEGAL
NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS FIRMA Y NOMBRE COMPLETOS
FIRMA Y SELLO SELLO DEL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO