SECRETARÍA DE SALUD

COMISIÓN FEDERAL PARA LA PROTECCIÓN CONTRA RIESGOS SANITARIOS

CEDULA DE INFORMACION TECNICA PARA LA SOLICITUD DE LICENCIA PARA ESTABLECIMIENTOS DE DIAGNOSTICO MEDICO CON RAYOS X

FECHA

Por favor lea el instructivo de llenado antes de requisitar este formato esta cédula (llenar a máquina, en electronico o con letra de molde legible) DD MM AA
1.- DATOS DEL ESTABLECIMIENTO
SSA IMSS DIF ISSSTE SDN SM GOB EDO PRIVADO OTROS ESPECIFIQUE:

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL

2.- RELACIÓN DEL PERSONAL OCUPACIONALMENTE EXPUESTO (POE) (Es requisito que éste personal cuente con Dosimetría Personal)
HA TOMADO ALGUN CURSO DE PROTECCIÓN Y SEGURIDAD
FORMACIÓN
RADIOLOGICA
NOMBRE COMPLETO R.F.C. PUESTO HORARIO
Fecha del último
Nivel Académico Área NO SI Impartido por
curso

NOTA: Podrá imprimir la tabla tantas veces como se requiera

Nombre y firma del propietario o representante legal.

Declaro bajo protesta de decir verdad que cumplo con los requisitos y normatividad aplicable, sin que me eximan que la autoridad sanitaria verifique su cumplimiento, esto sin
perjuicio de las sanciones en que puedo incurrir por falsedad de declaraciones dadas a una autoridad.
3.- DESCRIPCIÓN DE LOS EQUIPOS DE RAYOS X
FECHA DE MODELO MAX MAX
No. LOCALIZACIÓN INSTALACIÓN MARCA CORRIENTE APLICACIÓN USO TIPO
Generador Tubo Rayos X kVp mA
Mes Año

Favor de asentar los datos conforme los indicados en el intructivo de llenado según corresponda a cada caso.

Nombre y firma del propietario o representante legal.

Declaro bajo protesta de decir verdad que cumplo con los requisitos y normatividad aplicable, sin que me eximan que la autoridad sanitaria verifique su cumplimiento, esto sin
perjuicio de las sanciones en que puedo incurrir por falsedad de declaraciones dadas a una autoridad.
Declaro bajo protesta de decir verdad que cumplo con los requisitos y normatividad aplicable, sin que me eximan que la autoridad sanitaria verifique su cumplimiento, esto sin
perjuicio de las sanciones en que puedo incurrir por falsedad de declaraciones dadas a una autoridad.

4.- SISTEMA DE REVELADO

MANUAL
MARCA MODELO No. SERIE

AUTOMATICO

5.- DISPOSITIVOS PARA LA PROTECCIÓN RADIOLOGICA DE PACIENTES Y PERSONAL OCUPACIONALMENTE EXPUESTO (POE)
Anotar el número de Dispositivos con que cuenta cada sala.
MANDIL PLOMADO GUANTES PLOMADOS PROTECTOR DE GÓNADAS COLLARÍN ANTEOJOS PARA PROTECTOR DE CRISTALINO

CONVENCIONAL Y FLUOROSCOPIA

HEMODINAMIA ARTERIOGRAFIA

TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

MASTOGRAFIA Y PANORAMICA DENTAL

MANUALES
¿Cuenta con manual de procedimientos Técnicos? SI NO
¿Cuenta con manual de protección y seguridad Radiológica? SI NO

HORARIO DE ATENCIÓN AL PÚBLICO

LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO

Nombre y firma del propietario o representante legal.

Declaro bajo protesta de decir verdad que cumplo con los requisitos y normatividad aplicable, sin que me eximan que la autoridad sanitaria verifique su cumplimiento, esto sin
perjuicio de las sanciones en que puedo incurrir por falsedad de declaraciones dadas a una autoridad.
 SECRETARÍA DE SALUD
COMISIÓN FEDERAL PARA LA PROTECCIÓN CONTRA RIESGOS SANITARIOS
CEDULA DE INFORMACION TECNICA PARA LA SOLICITUD DE LICENCIA PARA ESTABLECIMIENTOS DE DIAGNOSTICO MEDICO
CON RAYOS X

INSTRUCTIVO DE LLENADO
El instructivo lleva como finalidad aportar precisión de los datos que se solicitan, a fin de unficar criterios de llenado y facilitar su manejo.
Fecha El día, mes y año en que se requisita la presente cédula.

1.- DATOS DEL ESTABLECIMIENTO

Código de identificación
Marque con una "X" el dato que corresponda a su establecimiento
1.- (SSA) Secretaría de Salud . 6.- (SM) Secretaría de Marina .
2.- (IMSS) Instituto Mexicano del Seguro Social . 7.- (GOB EDO) Goberno del Estado .
3.- (ISSSTE) Instituto de Seguridad Social y Servicios para los Trabajadores del Estado . 8.- Privado.
4.- (DIF) Desarrollo Integral de la Familia . 9.- Otros (Indique el tipo de institución)
5.- (SDN) Secretaría de la Defensa Nacional .

Nombre o Razón Social Privados: Razón social que se encuentra registrado ante la Secrtería de Hacienda y Crédito Público.
Público: Nombre de la Institución y el número de la Unidad Médica.

2.- RELACIÓN DEL PERSONAL OCUPACIONALMENTE EXPUESTO (POE) (Es requisito que éste personal cuente con Dosimetría Personal)
Nombre El nombre(s), apellido paterno y materno de cada Persona Ocupacionalmente Expuesta

R.F.C. Registro Federal de Contribuyentes.

Puesto Indicar puesto que ocupa en el establecimiento conforme a las opciones:

1.- Responsable de la Operación y Funcionamiento 3.- Técnico Radiológico 5.- Otros (Especificar)
2.- Médico Radiológico 4.- Enfermera

Horario Hora de entrada y hora de salida de su jornada laboral. Ejemplo de 08:00 a 15:00 hrs.

Nivel Académico Anotar el nivel academico que corresponda a su caso de acuerdo con las siguientes opciones:
1.- Técnico 3.- Diplomado 5.- Maestría
2.- Licenciatura 4.- Especialista 6.- Doctorado
Se debe contar con documento probatorio/ titulo, diploma, etc.

Área Anotar el área laboral que corresponda a su caso de acuerdo con las siguientes opciones:
1.- Radiología 3.- Ortopedia 5.- Ingeniería 7.- Otros (Especificar)
2.- Medicina General 4.- Enfermería 6.- Física

Ha tomado algún curso de protección y NO: Marque con una "X", si no ha tomado algún curso de Protección y Seguridad Radiológica.
seguridad Radiológica SI: Marque con una "X", si tomó algún curso de Protección y Seguridad Radiológica.

Fecha de último curso Indique la fecha en formato DD/MM/AA Ejemplo: 20/05/08

Impartido por: Nombre completo de la Institución en la cual tomó el curso.

3.- DESCRIPCIÓN DE LOS EQUIPOS DE RAYOS X

Localización El área en la que se encuentra instalado el equipo referido.
Ejemplo: Si se trata de un gabinete "Radiodiagnóstico Sala 1 Cubículo V".
 Si corresponde a una Unidad Médica, en el servicio que se encuentre y el área especifica, Ejemplo: "Radiodiagnóstico, Sala 3 Quirofano, Sala 4"

Fecha de Instalación El mes (Ejemplo: Enero) y año (Ejemplo: 2008) en que fue instalado el equipo en su ubicación actual. Si no se tiene referencia llenar con 00.00

Marca El número que corresponda a la marca comercial del equipo de acuerdo a las siguientes opciones:
1.- C.G.R. 3.- General Electric 5.- Picker 7.- Siemens 9.- Universal
2.- C.M.R. 4.- Phillips 6.- Shimadzu 8.- Toshiba 10.- Otros (Especifique)
En caso de no estar considerado en las primeras nueve, utilizar los espacios destinados a Otras, especificando el nombre de la marca para cada caso
particular.

Corriente Indicar el tipo de corriente:

1.- Monofásico 2.- Bifásico

Modelo, Número de Serie del generador y Tubo La denominación del modelo y el número de serie que le otorga el fabricante para cada caso particular
de Rayos X

Aplicación Anotar la aplicación que se le dará al equipo de acuerdo a las siguiente opciones y el número de serie que le otorga el fabricante para cada caso particular

1.- Radiografía convencional 3.- Mamografía 5.- Panoramica Dental

2.- Fluoroscopía 4.- Tomografía 6.- Otros (Especifique)

Uso Número según corresponda considerando las siguientes opciones:

1.- Diagnóstico Médico 2.- Investigación, enseñanza

Max kVp Tensión máxima del tubo de Rayos X

Max mA Corriente máxima del tubo de Rayos X

Tipo Anotar lo que corresponda considerando las siguientes opciones:

1.- Fijo 2.- Móvil 3.- Portátil

4.- SISTEMA DE REVELADO

Sistema de Revelado Marque con una "X" si el tipo de revelado es Manual, en caso de ser automático deberá anotarse la marca, modelo y número de serie del o de los mismos.

5.- DISPOSITIVOS PARA LA PROTECCIÓN RADIOLOGICA DE PACIENTES Y POE

Anotar el NÚMERO DE PIEZAS que correspoda a la descripción de los dispositivos conforme se indica en la tabla. En caso de contar con fluoroscopia, hemodinamia, TAC, estudios especiales llevar en forma
especifica los cuadros correspondientes, en forma adicional a los dispositivos denominados generales.

APLICACIÓN MINIMO POR DEPARTAMENTO

CONVENCIONAL Y FLUOROSCOPIA • Mandil plomado • Protectos de gónadas
• Guantes plomados • Collarín protector de tiroides
NOTA: En departamentos donde existan varias salas de fluoroscopiá debe existir además un mandil plomado por
sala

HEMODINAMIA Y ARTERIOGRAFIA • Mandil plomado

TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA
MASTOGRAFIA Y PANORAMICA DENTAL
UNO POR CADA PERSONA QUE
• Collarín protector de tiroides
PARTICIPE EN EL PROCEDIMIENTO
• Anteojos para protección de cristalino
• Mandil plomado
• No se requiere, siempre y cuando el disparo se efectúe desde una zona protegida

Manuales SI: Marque con una "X" en caso de que el Establecimiento cuente con los manuales
NO: Marque con una "X" en caso de que el Establecimiento no cuente con los manueles
Horario de atención La hora de apertura y cierre en que se proporciona atención al público en el Establecimiento