CODIGO: HCL-F-02

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DRA.MARTHAISABEL
BERNAL RINCON CONSENTIMIENTO INFORMADO VERSION: 01
FISIOTERAPEUTA ESTANDAR HISTORIAS CLlNICAS y REGISTROS
FECHA: 01/07/2015

FECHA: OlA 03 MES 0,3 AÑO LO~S

SERVICIO EN EL QUE SE REALIZA EL PROCEDIMIENTO: FISIOTERAPIA

Yo ELADIO CARVAJAL mayor de edad, identificada con cédula de ciudadanía

No. -=-1'..:::9..:..10=-:..:::,0..:.;1O~ y como usuario X o como responsable del usuario
identificado con C.C._ T.1. R.C. N.I.U.P. Número _

autorizo a la fisioterapeuta MARTHA ISABEL BERNAL RINCON para la realización del procedimiento
TERAPIA FISICA

Teniendo en cuenta que he sido informado claramente sobre los riesgos que se pueden presentar,
siendo estos: (Registre con letra clara y legible los riesgos de acuerdo al procedimiento que se va a
realizar, por ejemplo reacciones alérgicas al aceite, formación de queloides, hematomas superficiales,
sensibilidad al frio, sensibilidad al calor, adherencia postquirúrgicas, desgarros, no recupera la
funcionalidad, etc.)

1. QUEMADURAS.
2. HEMATOMAS SUPERFICIALES .
•
3. DESPLAZAMIENTO DE MATERIAL DE OSTEOSINTESIS.
4. INFECCIONES EN HERIDAS ABIERTAS Y EXPUESTAS.
5. CAlDAS.
6. REACCIONES ALERGICAS AL ACEITE.

Comprendo y acepto que durante el tratamiento pueden aparecer circunstancias impredecibles o

inesperadas que pueden requerir la realización de otro procedimiento.

Al firmar este documento reconozco que lo he leído o que me ha sido leído y explicado y que
comprendo perfectamente su contenido. Se me han dado amplias oportunidades de formular
preguntas y que todas las preguntas que he formulado han sido respondidas y explicadas en forma
satisfactoria.

Acepto que las especialidades en salud no son una ciencia exacta y que no se me han garantizado los
resultados que se esperan en los tratamientos terapéuticos, en el sentido de que la práctica de la
intervención o procedimiento que requiero, compromete una actividad de medio pero no de resultados.
Comprendo estas limitaciones, doy mi consentimiento para la realización del tratamiento y firmo a
continuación.
 CODIGO: HCL-F-02
DRA.MARTHAISABEL
I
~ BERNAL RINCON CONSENTIMIENTO INFORMADO VERSION: 01
,. FISIOTERAPEUTA ESTANDAR HISTORIAS CLINICAS y REGISTROS
FECHA: 01/07/2015

NOMBRE COMPLETO DEL USUARIO DOCUMENTO DE IDENTIFICACION

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FIRMA DEL US ARIO

NOMBRE COMPLETO DEL RESPONSABLEDEL USUARIO DOCUMENTO DE IDENTIFICACION

FIRMA DEL RESPONSABLEDEL USUARIO

RELACION CON EL USUARIO

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NOMBRE COMPLETO DEL PROFESIONAL

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CEDULA DE CIUDADANIA No. NUMERO DE REGISTRO

FIRMA

EL PACIENTE NO PUEDE FIRMAR POR: