ANTICONCEPCIÓN HORMONAL

La anticoncepción hormonal; vigente desde hace 40 años, es uno de los más exitosos programas en
salud pública del siglo XX.

La prevención primaria de embarazos no deseados debe ser a través de la educación y la

anticoncepción, resulta ser el medio ideal para lograrlo.

Anticonceptivo oral: el más efectivo, el más barato, el más eficaz a largo plazo, con mínimos efectos
colaterales, de fácil reversibilidad (pronto retorno a la fertilidad).

Efectividad anticonceptiva:

● Eficacia: número de embarazos que se producen durante un intervalo de tiempo específico en

el que se utiliza algún método anticonceptivo.
● Índice de Pearl: número de embarazos por cada 100 mujeres sobre los años de exposición.
● Efectividad del método: se refiere al número de embarazos que ocurren durante el uso
correcto del método anticonceptivo y se define como falla del método.
● Efectividad de uso: número de embarazos que suceden con el uso correcto e incorrecto del
método anticonceptivo.

Criterios médicos de elegibilidad para uso de anticonceptivos:

● 1 = sin restricción para su uso

● 2 = los beneficios superan los riesgos
● 3 = los riesgos superan a los beneficios
● 4 = El riesgo es inaceptable

Todos los anticonceptivos hormonales contienen una progestina, que, debido a su seguridad, son
una excelente opción. Especialmente en pacientes donde los estrógenos están contraindicados. Los
métodos combinados contienen un estrógeno que contribuye a la inhibición de la ovulación, pero
que primariamente sirve para regular el sangrado menstrual que ocurre a intervalos regulares.

Combinada: orales, inyectables (Mesygina, Cyclofem), parches dérmicos (Ortho Evra) o anillos
vaginales (NuvaRing). Anticoncepción de intervalo, pacientes sanas < de 35 años.

o Orales combinados: estrógeno (30-35 ugr) 🡪 etinil estradiol, mestranol. Progestina 🡪

norgestrel, levonorgestrel, desogestrel, gestodeno, norgestimato, drospirenona, clormadinona.
Muy efectivos cuando se utilizan en forma correcta y consistente: 0.1 embarazos/100 mujeres
en el primer año de uso (1/100).

Sólo progestina: orales, inyectables, DIU medicado, implante sub-dérmico. Anticoncepción

postparto, pacientes con patología o contraindicación para el estrógeno.

Mecanismo de acción: inhibe la ovulación, incrementa la viscosidad del moco cervical, disminuye
la motilidad uterina y tubaria, disminuye la concentración de glucógeno en el endometrio.
Regímenes:

o Esquema de 28 días: monofásicos, bifásicos y trifásicos.

o Esquema de 24/4: para disminuir la cantidad, duración y los síntomas asociados al sangrado
menstrual.

Efectos adversos:

o Estrógeno: náusea, sensibilidad mamaria, edema, depresión (disminuyen serotonina).

o Progestina: aumento de peso, acné, hirsutismo, nerviosismo.
o Ambos: cloasma

Incidencia de tromboembolia venosa 3-6/10, 000. Casos fatales asociados con anticonceptivos
orales 1-2%. Riesgo de TEV está en relación con el sistema de liberación de los hormonales
combinados. La concentración de EE2 de los parches es 60% mayor que la de los orales. El riesgo
final es el doble que con los orales.

EVC: las mujeres normotensas, no fumadoras, menores de 35 años, no tienen mayor riesgo de
accidentes cerebro vasculares hemorrágicos o isquémicos.

Enfermedad CV: sólo en fumadoras mayores de 35 años.

Infarto: mayores de 35 años, tabaquismo, hipertensión, diabetes e hiperlipidemia.

A mayor número de factores, mayor riesgo. Común denominador: dosis bajas de estrógeno.

Obesidad-anticoncepción: WHO considera a la anticoncepción hormonal combinada en la obesa

sana en la categoría 2 (los beneficios superan a los riesgos). El riesgo de TEV es mayor en el
embarazo que con la anticoncepción. Vigilancia de las comorbilidades (edad, DM, HTA,
tabaquismo, etc). Se recomienda la utilización de métodos cuya eficacia no se vea afectada por el
peso corporal (preservativo, DIU, OTB).

Contraindicaciones para anticoncepción oral combinada: TEV previa, enfermedad coronaria o

cerebral, HTA no controlada, DM con vasculopatía, tabaquismo, rifampicina, antiepilépticos, > 35
años, sospecha de neoplasia estrógeno dependiente (Ca de mama y endometrio), SUA sin
diagnóstico, embarazo.

Beneficios no anticonceptivos:

o Inhibición de la ovulación: disminución de quistes funcionales y cáncer de ovarios,

dismenorrea y síndrome premenstrual.
o Supresión de receptores estrogénicos: disminución de Ca de endometrio, mastopatía
fibroquística y de la cantidad de sangrado menstrual (anemia ferropriva).
o Menor incidencia de salpingitis por Clamidia y Gonococo, artritis reumatoide, embarazo
ectópico y osteoporosis.

No se recomiendan durante la lactancia. Pueden utilizarse como anticonceptivo de emergencia.

Píldora sólo con progestina:

o Indicación: problema médico, intolerancia al efecto del estrógeno. Dosis más baja que en los
combinados. Migraña, tabaquismo u obesidad en mayores de 35 años, historia de TEV, LES con
vasculopatía, postparto, hipertrigliceridemia, enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca
congestiva y enfermedad cerebro vascular.
o Efecto: adelgaza el endometrio, espesa el moco cervical, retrasa transporte del óvulo. Índice de
falla a un año: 1.1-13% con el uso típico. Toma diaria sin intervalo. Los sangrados son cíclicos.
o Evitar: uso con rifampicina, antiepilépticos.

En México 1,245,000 son embarazos no deseados.

Anticoncepción de urgencia: métodos utilizados para prevenir el embarazo después del coito sin
protección. Cuando no se utiliza ningún método. Cuando falla el método utilizado. Indicados
dentro de las 120 horas de la relación sexual sin protección. Mecanismo de acción 🡪 inhibe o
interrumpe la ovulación. Interfiere en la fertilización. Interfiere en el transporte del gameto. Inhibe
la implantación. Eficacia 🡪 su utilización correcta impide el 75-89% de los embarazos después de
coitos no protegidos en la segunda y tercera semanas del ciclo.

Horas entre la relación sexual y el inicio del % embarazos prevenidos

tratamiento
0-12 95%
13-24 83%
25-36 79%
37-48 66%
49-60 61%
61-72 47%

Requisitos: determinación del día de la ovulación. Número de días fértiles. Capacidad de los
espermatozoides de fertilizar en cinco días. Óvulos capaces de ser fertilizados en 24 horas. Se
considera como el inicio del embarazo al momento de la implantación. La implantación ocurre
siete días después de la ovulación. La anticoncepción de urgencia se establece en las primeras 72
horas post coito. No se considera que interrumpa un embarazo.

Indicaciones: coito sin protección, retiro tardío, ruptura del condón o diafragma, violación,
amnesia. No está indicado en el olvido de una o más pastillas anticonceptivas.

1) Regímenes hormonales: EE2 + LNG, EE2 + NG, LNG (plan B), mifepristona (RU-486), danazol.
o Método de Yuzpe (hormonal combinado): 30-35 ugr EE2: 4 grageas cada 12 horas.
20ugr EE2: 5 grageas cada 12 horas.
o Método de progestina sola (Levonogestrel): 0.75 mg LNG cada 12 horas. 1.50 mg LNG
dosis única.
2) DIU post coito: aplicar en los primeros 5-7 días post coito. Índice de falla 1%. Ideal en
anticoncepción a largo plazo. No recomendable en la mayoría de las mujeres con
anticoncepción de urgencia. Si existe sospecha de ETS, aplicar profilaxis con azitromicina.

DIU con levonogestrel: Mirena y Jaydess. Anticoncepción efectiva por 6 años. Sin efectos
colaterales graves. Reducción de la dismenorrea y cantidad de sangrado. Un tercio de las usuarias
en amenorrea después de un año de uso.
Implante subérmico: L.A.R.C. (Long-acting reversible contraception). Implanon, aprobado por FDA
en 2006. Cilindro de 4 cm recubierto de Etilen-vinyl-acetato, contiene 68 mg de Etonogestrel (3
ceto-desogestrel) metabolito activo del Desogestrel. Libera 30 ugr en 24 horas. Cuatro años de uso.
Acción 🡪 moco cervical, endometrio, inhibe ovulación, vigilancia anual. Índice de falla al año:
0.09%.

Implante post parto: el índice de continuidad y aceptabilidad entre las adolescentes es mayor para
el implante que para los inyectables de larga acción. La aceptación para el DIU medicado es
semejante, pero tiene un alto índice de expulsión. La duración y seguridad es de 4 años. Personal
entrenado para aplicación y retiro. Sin cuidados especiales. Vigilancia anual.

Existe suficiente evidencia por estudios aleatorizados y observacionales de que los métodos
anticonceptivos cargados únicamente con progestinas no comprometen la capacidad de lactar ni
modificar las características de la leche materna. La anticoncepción con sólo progestinas no tiene
efecto adverso en el crecimiento, salud y desarrollo del recién nacido.

Parches transdérmicos y anillos vaginales: los parches tienen una doble combinación
(estrógeno-progestina) y no se recomienda en pacientes con sobrepeso. Los anillos vaginales
requieren un adecuado entrenamiento. Ambos con tres semanas de aplicación y un intervalo de
una semana.

Cáncer y anticoncepción: la amenorrea no indica ausencia de función ovárica. La anticoncepción

hormonal está proscrita en cánceres hormono dependientes (mama, endometrio). Mujeres con
antecedente de Ca de mama sin recurrencia en 5 años, los hormonales son categoría 3 (riesgo >
ventaja). Las opciones anticonceptivas para mujeres con Ca de mama son los métodos de barrera,
DIU y OTB. A la mayoría de las pacientes que reciben tratamiento contra cáncer, se recomiendan
anticonceptivos reversibles como DIU y los implantes. Las pacientes con Ca tienen riesgo de TEV
pero es menor si se utiliza anticoncepción que contenga sólo progestina.

VIH/SIDA y anticoncepción: las mujeres infectadas requieren anticoncepción altamente eficaz

compatible con la terapia retroviral. Las mujeres con VIH que utilizan hormonales tienen niveles
semejantes de RNA de VIH y menores incrementos en el recuento de CD4 en comparación a las
mujeres que no utilizan anticonceptivos. Las mujeres que toman inhibidores de la proteasa
potenciados con Ritonavir, no se recomienda los AO por la potencial disminución de la eficacia
anticonceptiva. Los centros para control y prevención aconsejan el uso de preservativos si los AO
se utilizan en combinación con la terapia retroviral.

ULTRASONOGRAFÍA EN OBSTETRICIA

Pruebas de tamizaje o screening: buena sensibilidad, a veces a costa de baja especificidad.

Identificar la enfermedad temprano o en fase preclínica. Capacidad de inferir en su curso o evitar
complicaciones. Costo – efectiva. Fácil de realizar.

Seguridad del ultrasonido: nivel de intensidad máximo aceptado por la FDA: 720 Mw/cm2.
A.I.U.M. 🡪 los datos actuales indican que no hay efectos biológicos confirmados sobre las pacientes
ni sobre sus fetos provenientes de la utilización del US diagnóstico, y que los beneficios que arroja
el uso prudente de esta modalidad superan los riesgos, si es que existiera alguno.

Ultrasonografía en primer trimestre (11-14 semanas):

1. Asignar edad gestacional 🡪 para evitar diagnósticos incorrectos de: prematurez (uso de
tocolíticos), embarazo prolongado (inducciones innecesarias) y macrosomía/R.C.I.U.
(inadecuado análisis de crecimiento fetal).
2. Diagnóstico de embarazo múltiple (corionicidad): 2/3 son bicigóticos (bicorial-biamniótico). 1/3
es monocigótico (bicorial-biamniótico [1/3], monocorial-biamniótico [2/3] y
monocorial-monoamniótico. Cuando el embarazo es monocorial biamniótico se observa el
signo “T”, cuando es bicorial biamniótico es el signo “Lambda” o “Twin peak”.
3. Tamizaje de cromosomopatías: translucencia nucal, hueso nasal, conducto venoso y doppler
tricuspídeo. Translucencia incrementada 🡪 T21, otras aneuploidías, cardipatía estructural,
displasias óseas, otras malformaciones, T.F.F. en gemelar monocorial, pero también puede
estar aumentada en fetos sanos.
4. Tamizaje anomalías estructurales
5. Tamizaje preeclampsia: 2 trimestre (22-24 SDG) 🡪 IP>p95 (1.45), sensibilidad 40-45%. Primer
trimestre (11-14 SDG)🡪 IP>p95 (2.35), sensibilidad 25-30%.
6. Valoración de útero y anexos
7. Tamizaje parto pretérmino

Ultrasonografía segundo semestre:

1. Diagnóstico de anomalías fetales estructurales: estudio de anatomía fetal. Sensibilidades

actuales aceptables (60%). Análisis costo-beneficio: favorable. Mejorar eficiencia del
diagnóstico: población universal (75% de A.E. en bajo riesgo), capacitación permanente,
actualización del equipo y evaluación a diferentes edades gestacionales.
2. Screening de preeclampsia: trabajo de parto pretérmino. Aneuploidías 🡪 marcadores menores.
Existen 9 criterios: foco intracardiaco ecogénico, ventriculomegalia, pliegue nucal
 incrementado, intestino ecogénico, hidronefrosis leve, húmero corto, fémur corto, arteria
subclavia aberrante y hueso nasal ausente o hipoplásico. Cálculo de riesgo final: antecedentes,
edad materna, screening primer trimestre. Riesgo final = riesgo según edad materna x riesgo
según marcadores bioquímicos y ecográficos.
3. Screening trabajo de parto pretérmino: acortamiento cervical 🡪 factor de riesgo para parto
pretérmino. El RR de parto pretérmino será mayor en la medida que la longitud cervical se
encuentre por debajo de la media para la edad gestacional. Valor de corte de 25mm. En
población de bajo riesgo tiene una sensibilidad de 35-40% y en población de alto riesgo
40-70%.

BENEFICIO TRIMESTRE MÁS ÚTIL

Asignar edad gestacional 1er trimestre (< 24 semanas)
Diagnóstico de embarazo gemelar Cualquier trimestre
Diagnóstico corionicidad 1er trimestre
Tamizaje aneuploidías 1er o 2do trimestre
Tamizaje anomalía congénita 2do trimestre (<24 semanas)
Resultado perinatal ¿?
Preeclampsia 1er y 2do trimestre
Parto pretérmino 2do trimestre

CONTRACTILIDAD UTERINA

John Braxton Hicks (1823-1897) obstetra inglés. En 1872 describe contracciones uterinas que no
resultan en parto, conocidas ahora como Braxton Hicks.

Adolph Pinard: francés 1844-1934. Profesor de obstetricia, iniciador del cuidado perinatal,
establece los métodos de palpación obstétrica y el fetoscopio o cuerno de Pinard.

Roberto Caldeyro-Barcia: Uruguay, pionero de la medicina perinatal. Describe las Unidades

Montevideo. En 1950 🡪 triple gradiente descendente. En 1960 🡪 Physiology of the uterine
contraction.

¿Qué desencadena el parto? Es un proceso fisiológico complejo, poco entendido, con un músculo
liso de características únicas: involucra actina-miosina en un proceso de contractilidad muscular,
entrada de calcio a la célula, pero también otras sustancias y situaciones capaces de estimular o
inhibir esa contractilidad. 🡪 teoría de comunicación entre órganos

Aumentan o estimulan las contracciones: prostaglandinas, oxitocina, estrógenos, dolor y estrés. El

frío y la progesterona las inhiben o disminuyen.
A mayor edad gestacional se incrementan en forma importante: número de receptores y
sensibilidad a oxitocina, aumentan estrógenos, disminuye progesterona y aumentan las
prostaglandinas. Todo lo anterior lleva al desarrollo de las contracciones uterinas.

Una vez desencadenadas las contracciones, hay que valorar la intensidad, frecuencia, duración y
dirección.

Durante el embarazo hay contracciones grandes y generalizadas o de Braxton Hicks (10-20 mmHg),
no duelen, no se registran, no tienen las características necesarias para producir borramiento y/o
dilatación. Función 🡪 “corazón periférico”, formar segmento, acomodo fetal, descenso de la
presentación, cambios cervicales-maduración.

Cercano al parto se vuelven más frecuentes e intensas, cambian su dirección. Se originan en

marcapasos y no en parte baja.

Triple gradiente descendente de contracción:

1. Sentido descendente de la propagación

2. Mayor duración en el fondo
3. Mayor fuerza o intensidad en el fondo

En el fondo uterino las contracciones son de 50-120 mmHg y 25-60 mmHg en segmento. El tono
uterino normal es de 10mmHg (8-12). Cuando es <8 se habla de lenta progresión y cuando es >12
de hipertonía-hipoxia. La frecuencia normal es de 3-5 en 10 minutos. Cuando hay <2 es progreso
lento y >6 hipoxia. La duración normal es de 40-50” (20-60”). Regla 200/400 para
contracción/relajación (en 10 minutos). La intensidad normal es de 30-50 mmHg, <25 baja o pobre
y no hay progresión. Cuando es >70-80 es rápido o precipitado. Es expulsivo cuando es hasta
100-120 mmHg.

Inducción o conducción: hay situaciones dónde llevar el parto es más benéfico que continuar
embarazo, por ejemplo: preeclampsia, RPM muerte fetal, corioamnioitis, postérmino, enfermedad
materna. Contraindicaciones: placenta previa, prematurez, cicatriz uterina, situación/presentación
anormal, SFA, herpes, prolapso del cordón, DCP, CaCu, gestación múltiple, L.A.

¿Qué se usa para la inducción?

o Prostaglandinas: PGE2 gel: semejante a actividad uterina normal, alto éxito, <24 horas.
o Oxitocina: más usada, más barata, más segura, vida media corta, no más de 12 horas, dosis
respuesta, riesgos de intoxicación hídrica, ruptura uterina, SFA.
o Misoprostol: análogo PGE1, muy efectivo, favorece madurez cervical, no usar con oxitocina.
Riesgos: hiperestimulación, SFA, ruptura uterina.
o Despegamiento de membranas
o Amniotomía
o Esponjas de polivinil
o Laminaria

MECANISMO DEL TRABAJO DE PARTO

Trabajo de parto: serie de movimientos que realiza la presentación, durante su tránsito por el
canal del parto.

o Encajamiento 🡪 se conforma por 3 fases:

✔ Orientación: conjugación de los diámetros mayores de la presentación, con los
diámetros mayores de la pelvis.
✔ Flexión: el feto se flexiona para ofrecer a la pelvis los menores diámetros.

✔ Asinclitismo: movimiento lateral que realiza la cabeza para encajarse en la pelvis. Es la

manera más fácil de entrar dentro de la misma. Puede ser anterior o posterior. En la
anterior presenta el parietal anterior, y en la posterior presenta el parietal posterior.
Sinclitismo: cuando los dos diámetros entran simultáneamente.
o Descenso 🡪 se lleva a cabo por la dinámica uterina y el esfuerzo materno voluntario. Conserva
la variedad de posición del encajamiento. La presentación se encuentra en tercer plano.
Conjugar nuevamente los diámetros de la cabeza con los de la pelvis. Rotación interna: se
conjuga el diámetro biparietal con el diámetro biciático. Para colocarse en variedad de posición
directa o occipitopúbica. Este giro es de 45° en las variedades anteriores. 90° en las transversas
y 135° en las variedades posteriores. El giro es antihorario en las variedades izquierdas y
horario en las variedades derechas.
o Desprendimiento 🡪 extensión, rotación externa o restitución, desprendimiento de hombros,
nacimiento del producto. Se efectúa en el cuarto plano de Hodge. El occipucio se apoya en el
arco subrapúbico. Nace el occipucio, sutura sagital, bregma, la frente y el mentón. Rotación
externa o restitución: movimiento que efectúa la cabeza en el exterior. Conjuga el diámetro
biacromial con el AP de la pelvis. Gira 45° al sentido inverso de la rotación interna. Permite el
desprendimiento de los hombros. Desprendimiento de los hombres: con ayuda del obstetra, se
apoya en hombro anterior en el arco suprapúbico. Permite que hombro posterior ocupe la
concavidad del sacro. Desprendimiento anterior y posterior. Desprendimiento del resto del
cuerpo.

ANALGESIA Y ANESTESIA

Definición: procedimientos anestésicos destinados a reducir el dolor ocasionado por el trabajo de

parto o parto, garantizando la máxima inocuidad tanto para la madre como para el feto.

Objetivos:

o Identificar las diferencias conceptuales

o Conocer las distintas técnicas de analgesia y anestesia en obstetricia
o Identificar las principales indicaciones y contraindicaciones de cada técnica
o Identificar sus ventajas, desventajas y complicaciones
Dolor: una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con daño tisular potencial o
real. Una sensación desagradable, que se presenta con diferentes grados de gravedad, como
consecuencia de una lesión, una enfermedad o un trastorno emocional.

Dolor de parto:

✔ Primer periodo: inicia con la fase latente del TP, dilatación cervical causada por contracciones
uterinas. El dolor es conducido por plexo hipogástrico inferior y paracervical, que confluyen en
la cadena simpática L2-L3. Las fibras ascendentes N. simpático-médula por S T10-L1.
✔ Segundo periodo: inicia con la dilatación cervical completa. Termina con el nacimiento del
producto. Distensión de los tejidos dada por vagina y periné. S2-S4 (nervio pudendo). Hay
presión y tracción de estructuras y compresión de plexo lumbosacro.
✔ Tercer periodo: alumbramiento

El embarazo reduce las demandas de anestésico. Progesterona elevada, aumento de endorfinas

endógenas. El dolor se relaciona con factores: condiciones físicas, rapidez de la dilatación, umbral
del dolor y estado psicológico.

Declaración conjunta de ACOG y ASA: cuando no existe ninguna contraindicación médica, la

solicitud materna constituye una indicación médica suficiente para aliviar el dolor durante el parto.

Consideraciones: la finalidad de la analgesia obstétrica consiste en aliviar el dolor materno sin

repercutir sobre el bienestar fetal y sin interferir en el proceso del parto. Considerar que la
duración del trabajo de parto es variable, características de cada paciente, umbral al dolor
diferente. Fármacos que empleemos pueden atravesar la placenta y afectar al feto. Siempre debe
ser autorizada por la paciente. Siempre debe ser indicada en nota médica por el médico
ginecólogo. Valorar los escenarios: sala de labor, quirófano. Siempre con monitorización: tipo I 🡪 no
invasiva. Tipo II 🡪 invasiva.

Por lo tanto, es imprescindible escoger una técnica que reúna estas exigencias, contar con el
consentimiento de la paciente y presuponer siempre que la indicación sea la correcta. El
componente psicológico y cultural que implica el dolor permite a su vez un abordaje
psicoterapéutico.

Valoración pre-anestésica: correcta evaluación clínica, premedicación apropiada (anti-H2,

metoclopramida, etc), evaluar y disipar la ansiedad, establecer buena relación médico-paciente.

La hiperactividad simpática fruto del miedo y la ansiedad provoca mayores alteraciones de la FCF y
puntuaciones Apgar inferiores. Por lo tanto, cabría concluir que un dolor mal controlado puede
repercutir en una mayor tendencia a la acidosis fetal.

Técnicas para analgesia obstétrica:

o Vía endovenosa: AINES, barbitúricos, narcóticos débiles, ACP, ketamina y meperidina.

o Regionales: BPD continuo, B. pudendos, B. paracervical.
o Locales: infiltrativa
o Inhaladas: N2O 50%
Técnicas para anestesia obstétrica:

o AGE
o AGB
o AGI
o Regional: BPD, BSA, combinada.
o Indicaciones: parto o cesárea

Analgesia sistémica: los narcóticos sistémicos se consideran como la primera opción tras los
métodos invasivos. Efecto analgésico escaso y el principal mecanismo de acción es la sedación
profunda. No candidatas a anestesia regional. Narcóticos: reducción de motilidad gástrica,
náuseas, vómito, prurito, sedación, pérdida reflejos de vía respiratoria, depresión respiratoria.
Disponer de Naloxona y flumazenil.

✔ Meperidina: causa menos emesis que la morfina. Puede administrarse IM o IV. Cuando es
IV, a dosis bajas incrementos graduales de 25-50 mg. La depresión máxima del feto se
produce 2-4 horas post administración. Naloxona 5% neonatos. Normepiridina
(convulsiones) vida media 22.7 horas – 3 días. Neonatos.
✔ Morfina: 10 veces más potente que meperidina.

ACP: analgesia endovenosa controlada por la paciente. Pequeñas dosis de opioides IV: fentanilo,
ramifentanilo y meperidina. Dosis mayores al apretar un botón. Mejora la satisfacción de la
paciente. Se asocia con disminución de anestésico local y menor demandas. Disminución del 40%
de la necesidad de personal.

Analgesia y anestesia regional: los más utilizados BPD, BSA y bloqueo combinado. Anestésicos
locales como ésteres o aminas. Los más utilizados son lidocaína, bupivacaína y ropivacaína. El
mecanismo de acción consiste en la inhibición del intercambio de sodio y potasio. Una unión a
proteínas más elevada, mayor toxicidad, mayor duración. Dosis máximas seguras: 7mg7kg peso
(500mg) lidocaína más epinefrina 2-3 mg/kg bipivacaína (200mg). Principales complicaciones:
inyección intravascular accidental, bloqueo alto, bloqueo masivo, toxicidad, paro cardio
respiratorio.

Bloqueos:

o Infiltración local del periné 🡪 episiotomía 10-20ml lidocaína al 1%.

o Bloqueo pudendo 🡪 analgesia en introito vaginal y periné. Absorción sistémica relativamente
pequeña. No modifica el dolor por las contracciones uterinas. Se requieren dosis altas, riesgo
de hematoma e infección.
o Bloqueo paracervical 🡪 cuando comienza la fase activa del trabajo de parto, hasta dilatación
8cm. Bradicardias tras su administración, asociación con acidosis fetal. Se administran 6ml
debajo de la mucosa vaginal, a las 4 y 8 horarias. Se produce bradicardia en el 10-30% de los
casos (máximo 10 minutos post punción).
o Bloqueo epidural 🡪 técnica: inserción de aguja Tuohy de 16, 17 o 18 G a nivel de L2-L3, L3-L4,
L4-L5. Pérdida de resistencia con aire. Los anestésicos más utilizados son: lidocaína 1-2%,
bupivacaína0.125 y 0.25%, ropivacaína del 0-1 a 0.2%.
Objetivos:

✔ Proporcionar un control adecuado y suficiente del dolor producido por el trabajo de parto
o durante una cesárea.
✔ Que no produzca efectos colaterales indeseables en la madre o el producto

✔ Que no altere la dinámica de la actividad uterina

✔ Que no disminuya el flujo uterino

Analgesia raquídea combinada: se administra inyección subaracnoidea de opioide con dosis

pequeña de anestésico local. Punción aguja a través de aguja. El catéter epidural sigue quedando
libre para administrar más analgesia.

Uso de narcóticos vía regional: la adición del fentanilo multiplica al doble la eficacia analgésica,
reduce el tiempo para que la analgesia sea completa. 25mcg de fentanilo. Efectos benéficos de la
inyección epidural son 🡪 utilización de dosis más bajas de anestésicos locales, reducción del
bloqueo motor, disminuye incidencia de hipotensión, reduce escalofríos y mayor satisfacción
materna.

Indicación/contra: analgesia epidural para dolor de trabajo de parto. ACPG y ASA 🡪 entre los
distintos métodos utilizados para el alivio del dolor en el periodo de dilatación y expulsivo del
parto, las técnicas de analgesia regional son más flexibles y eficaces, provocan menos depresión
del SNC.

Contraindicaciones absolutas:

✔ Negativa de la paciente

✔ Inestabilidad hemodinámica

✔ Infección del sitio de la punción

✔ Falta de equipo de reanimación

Contraindicaciones relativas:

✔ Fiebre

✔ Enfermedad SNC preexistente

✔ Hipovolemia

✔ Anomalías de la coagulación

Complicaciones:
o Hipotensión: 10-20% por analgesia epidural, 50-80% anestesia por cesárea. Tratamiento 🡪
desplazamiento del útero a la izquierda, aumentar la infusión intravenosa de líquidos y 5 a
10mg de efedrina.
o Cefalea por punción dural: 50% aguja con diámetro grande, se produce por la disminución del
volumen del LCR, vasodilatación cerebral y tracción de vasos y meninges. Cefalea postural,
acompañada de síntomas oculares, auditivos, vértigo, ataxia y diplopía. Tratamiento 🡪 parche
hemático epidural, cafeína con analgesia más reposo.

ADAPTACIÓN MATERNA AL EMBARAZO

o El útero aumenta de peso y tamaño, cambia su consistencia (más blando) y su coloración

(más violáceo).
o En los ovarios se suspende el proceso de maduración folicular y ovulación.
o A nivel de vulva y vagina aumenta la vascularidad y muestra un color violáceo (signo de
Chadwick) con mayor laxitud de tejidos, haciéndolos más elásticos para el momento del
parto.
o Aumenta la secreción vaginal, se hace más espesa (efecto de la progesterona).
o En las mamas hay cambios de sensibilidad y aumento de tamaño. Mayor erectilidad del
pezón, pigmentación de la areola y alrededor de la misma se hipertrofian las glándulas
sebáceas (tubérculos de Montgomery). Pudiera secretarse algo de calostro en el primer
trimestre.
o Hay retención de líquidos lo cual puede llevar a edema en especial favorecido por
disminución del retorno venoso (presión de útero sobre venas) y disminución de proteínas
plasmáticas circulantes (disminución de presión colodosmótica y fuga de líquido del
espacio intravascular).
o Con el objeto de proveer de glucosa al feto hay alteración del metabolismo de los
carbohidratos con hipoglucemia de ayunas e hiperglucemias postprandiales, lo cual
constituye un estado que favorece la aparición de diabetes gestacional. Múltiples
hormonas llevan a aumento de resistencia a la insulina y niveles circulantes de glucosa,
haciendo oposición a la insulina, entre ellas estrógenos, progesterona, glucagón, cortisol y
la principal, el lactógeno placentario humano.
o En cuanto a oligoelementos hay disminución de hierro, calcio y magnesio, por lo que las
pacientes deben ser suplementadas con vitamínicos que los contengan (tendencia a
anemia, por éste déficit como por la dilución que existe de manera fisiológica al aumentar
hasta en 50% el volumen circulante).
o A nivel hematológico aumenta el volumen sanguíneo de un 40 a 50%, hay una anemia
dilucional (al aumentar volumen de líquido circulante disminuye el número de glóbulos
rojos por litro o hematocrito), aumenta el número de leucocitos (hasta 15 mil). Aumentan
factores de coagulación (fibrinógeno, VII, VIII, IX y X), proteína C reactiva y velocidad de
sedimentación globular. Pueden disminuir factores de coagulación XI y XIII y en ocasiones
plaquetas.
 o En sistema cardiovascular aumenta frecuencia cardiaca de 10 a 15 latidos por minuto. Por
el crecimiento uterino el corazón tiende a horizontalizarse y mostrar en estudios de imagen
una falsa impresión de cardiomegalia. Puede ser factible escuchar con mayor frecuencia
soplos suaves, sistólicos o la presencia de arritmias (extrasístoles). Aumenta gasto cardiaco
(volumen minuto). Con el aumento de prostaciclina (PGI2) y progesterona hay
vasodilatación periférica lo cual disminuye presión arterial con tendencia a la hipotensión
(la TA disminuye alrededor de 20 mmHg).
o En el sistema urinario, aumenta flujo plasmático renal 40 a 50%, por lo tanto aumenta
filtración glomerular 40 a 50%, aumenta diuresis, disminuyen niveles de urea y creatinina.
En condiciones normales pudiera por esta misma razón haber pérdida de proteínas y
glucosa en orina (menos de 300 mg en 24 horas para ambas). Hay relajación de músculo
liso en pelvis renales y uréteres. Con el crecimiento uterino puede haber compresión del
uréter al comprimirlo contra huesos pélvicos favoreciendo a dilatación y estasis en sistema
urinario.
o En el sistema gastrointestinal, hay desplazamiento del estómago e intestinos en dirección
superior y lateral lo cual puede provocar regurgitaciones y reflujo, el tránsito intestinal se
hace más lento lo que puede llevar a constipación. El aumento de presión abdominal, la
disminución del retorno venoso y la constipación inducen la presencia de hemorroides en
el embarazo, una de las complicaciones frecuentes. En el hígado aumenta al doble la
fosfatasa alcalina, disminuye albumina y se mantienen normales las bilirrubinas. Hay
tendencia a formación de cálculos biliares o “lodo” biliar por relajación de la vesícula,
estasis de la bilis y cambios en sus características bioquímicas producto del aumento de
estrógenos durante el embarazo.

ATENCIÓN DE PARTO

Enema durante el trabajo de parto:

✔ Las pruebas proporcionadas por los 3 ECAs incluidos indican que los enemas no tienen
un efecto considerable sobre las tasas de infección como la infección de la herida
perineal u otras infecciones neonatales, ni sobre la satisfacción de las mujeres. Estas
pruebas no apoyan el uso habitual de los enemas durante el trabajo de parto; por lo
tanto, se debe desalentar dicha práctica.

Rasurado perineal sistemático en el ingreso a la sala de partos:

✔ Existen pruebas insuficientes para recomendar el rasurado perineal para mujeres en el

ingreso a la sala de partos.

Clorhexidina vaginal durante el trabajo de parto para la prevención de la infección neonatal por
Streptococo grupo B de comienzo temprano:
 ✔ La clorhexidina vaginal causó una reducción estadísticamente significativa en la
colonización por estreptococo beta hemolítico grupo B en los recién nacidos, pero no
se asoció con reducciones en otros resultados.
✔ Actualmente, la revisión no apoya el uso de la desinfección vaginal con clorhexidina en
el trabajo de parto para la prevención de enfermedades de comienzo temprano.

Posición de la mujer durante el periodo expulsivo del trabajo de parto:

✔ Los hallazgos aparentes de esta revisión sugieren numerosos beneficios potenciales

para la posición vertical, con la posibilidad de que aumente el riesgo de pérdida
sanguínea mayor de 500ml.
✔ Se debería estimular a las mujeres a que tengan su parto en la posición más cómoda
para ellas. Hasta en tanto los beneficios y riesgos de las diferentes posiciones no se
puedan estimar con una mayor certeza.

Fundal pressure during the second stage of labour:

✔ No hay evidencia para concluir sobre los efectos beneficiosos o perjudiciales de la

presión manual del fondo uterino.
✔ Se necesita buena calidad en los ensayos controlados aleatorios para estudiar el efecto
de la presión del fondo uterino manual.
✔ La presión del fondo uterino por un cinturón inflable durante la segunda etapa del
trabajo de parto no parece aumentar la tasa de partos vaginales espontáneos en
mujeres con analgesia epidural.
✔ No hay pruebas suficientes en materia de seguridad para el bebé

✔ Los efectos sobre el periné materno no son concluyentes.

Intervenciones intraparto para la prevención de la distocia del hombro:

✔ No hubo hallazgos claros para apoyar o rechazar el uso de maniobras profilácticas para
prevenir la distocia del hombro, aunque un estudio mostró una tasa mayor de cesáreas
en el grupo profiláctico.
✔ Ambos estudios incluidos no lograron abordar medidas de resultados maternos
importantes como lesión materna, resultados psicológicos y satisfacción con el
nacimiento.
✔ Debido a la incidencia baja de la distocia del hombro, se necesitan ensayos con tamaño
de muestra más grandes que investiguen el uso de tales maniobras.

Signos de desprendimiento placentario:

 o Útero globoso y duro
o Salida repentina de sangre
o Elevación uterina
o Salida de más cordón umbilical

Administración profiláctica de sintometrina versus oxitocina para el alumbramiento:

✔ El uso del preparado combinación sintometrina (oxitocina y ergometrina), como parte

del manejo activo de rutina del alumbramiento, parece estar asociado con una
reducción estadísticamente significativa del riesgo de hemorragia postparto
comparado con la administración de oxitocina cuando la pérdida de sangre es menor
que 1.000 ml.
✔ No hay diferencia entre los grupos que recibían cinco o 10 UI para pérdida de sangre
igual o superior a 1.000 ml.

Conducta activa versus conducta expectante en el alumbramiento:

✔ La “conducta activa” sistemática es mejor opción que la “expectante” en cuanto a la

pérdida de sangre, hemorragia puerperal y otras complicaciones grabes durante el
alumbramiento.
✔ La ergometría está asociada con mayor riesgo de efectos secundarios indeseables,
como náuseas y vómitos, e hipertensión.
✔ Se recomienda que la conducta activa sea el abordaje de rutina para aquellas mujeres
cuyo parto se realizará por vía vaginal en una maternidad.

EPISIOTOMÍA

La episiotomía es una incisión en el periné para aumentar la apertura vaginal durante la última
parte del periodo expulsivo. Reduce la probabilidad de desgarros de tercer grado, preservación de
la relajación muscular del suelo pélvico y el periné, lo que favorece una mejor función sexual y
reduce el riesgo de incontinencia fecal o urinaria. Como es una incisión recta y limpia, una
episiotomía es más fácil de suturar y cicatriza mejor que un desgarro.

Efectos adversos:

o Ampliación de la episiotomía, por corte del esfínter anal o del recto, o por medio de una
ampliación inevitable de la incisión.
o Resultados anatómicos insatisfactorios, como acrocordones, asimetrías o estrechamiento
excesivo del introito, prolapso vaginal, fístulas rectovaginales y fístulas anales.
o Mayor pérdida de sangre y hematomas
o Dolor y edema en la región de la episiotomía
o Infección y dehiscencia
o Disfunción sexual

El uso rutinario se asocia con un riesgo reducido de traumatismo perineal posterior, de la

necesidad de sutura y menos complicaciones en la cicatrización. El uso restrictivo de la episiotomía
se asoció con un mayor riesgo de trauma perineal anterior. No hubo diferencias en el riesgo de
trauma vaginal o perineal severo, dispareunia, incontinencia urinaria o medidas relacionadas con
dolor severo. Los resultados del uso restrictivo de la episiotomía medio-lateral rutinaria versus el
uso de la episiotomía mediana fueron similares a las comparaciones globales. La episiotomía
restrictiva parece tener un cierto número de beneficios en comparación con la práctica de la
episiotomía rutinaria. Hay menos trauma perineal posterior, menos necesidad de sutura y menos
complicaciones. No hay diferencias con respecto a la mayoría de las medidas de dolor y al trauma
perineal o vaginal severo. No obstante, con el uso restrictivo de la episiotomía, hubo un mayor
riesgo de trauma perineal anterior.

¿Debe practicarse o no una episiotomía de forma rutinaria? Existe evidencia para apoyar el uso
restrictivo de la episiotomía en comparación con su uso rutinario. Esto es válido tanto para la
comparación global como para las comparaciones entre los subgrupos, que tienen en cuenta la
paridad.

¿Qué tipo de episiotomía es más beneficiosa: la mediana o la medio-lateral? Hasta el presente

sólo hay dos estudios clínicos publicados disponibles y ambos fueron excluidos de esta revisión.
Por consiguiente, no existe evidencia comprobada para recomendar una técnica de episiotomía
determinada.

Las políticas de la episiotomía restrictiva en comparación con la práctica de la episiotomía rutinaria

se basan en que hay menos trauma perineal posterior, menos necesidad de sutura y menos
complicaciones, no hay diferencia en dolor vaginal o perineal severo ni trauma. Hubo un mayor
riesgo de trauma perineal anterior en la episiotomía restrictiva.

Las técnicas de sutura continua para cierre se asocian con menos dolor a corto plazo, en
comparación con el método de puntos separados. Por otra parte, si la sutura continua se utiliza
para todas las capas (vagina, los músculos perineales y la piel) la reducción del dolor es aún mayor
en comparación cuando la piel perineal solo se afronta en forma continua.

El catgut puede aumentar el dolor a corto plazo en comparación con las suturas sintéticas. Hubo
pocas diferencias entre la sutura estándar y la rapidez de absorción con las suturas sintéticas, pero
en mujeres en que se usó suturas estándar se necesitó eliminarlas. Para otros materiales, no hubo
pruebas suficientes para sacar conclusiones. Los hallazgos deben ser interpretados en el contexto
de la revisión Cochrane relacionada sobre técnicas de sutura.

Tratamiento 🡪 solo hay pruebas limitadas para apoyar la eficiencia de los tratamientos locales de
frío (bolsas de hielo, almohadillas de gel, baños de agua fría/helada) aplicados en el periné
después del parto para aliviar el dolor.

Esfínter 🡪 los escasos datos disponibles muestran que, en comparación con la reparación primaria
inmediata de las lesiones obstétricas del esfínter anal, parece haber menos riesgos para la
incontinencia fecal y urgencia anal. La experiencia del cirujano no se aborda en los tres estudios
revisados, no sería apropiado recomendar un tipo de reparación en favor de otro.

No hay ninguna evaluación de los efectos a largo plazo de los anestésicos locales aplicados
tópicamente.

No hay pruebas suficientes para recomendar el afeitado perineal de la mujer al ingreso en trabajo
de parto.

El masaje perineal antes del parto reduce la probabilidad de traumatismo perineal (principalmente
episiotomías) y el dolor es mejor tolerado por las mujeres. Las mujeres deben ser conscientes de
los beneficios del masaje perineal y disponer de la información adecuada sobre la forma de
efectuarse el masaje.

¿Cómo se realiza el masaje?

1. Aplicar el aceite en los labios exteriores y entre la vagina y el ano.

2. Masajear la zona perineal interna con la punta del pulgar y la zona perineal externa con los
dedos, primero con una presión suave e ir incrementando ligeramente.
3. Realizar el masaje trazando unos radios imaginarios.
4. Introducir el pulgar más a fondo en la vagina. Al hacerlo exhalar y estirar el tejido hacia abajo y
hacia afuera en dirección al ano. Repetir el masaje intentando trazar radios imaginarios entre
las 3 y las 9 horas. Debe notarse una sensación de tensión y resistencia, pero no dolor.

PUERPERIO

Es el periodo que comprende las seis semanas siguientes al parto, donde ocurren los cambios
anatómicos y fisiológicos, hacia el estado normal de la mujer.

Puerperio inmediato 🡪 las primeras 24 horas posteriores al parto, durante el cual pueden ocurri
complicaciones agudas, post anestésicas o post nacimiento.

Puerperio mediato 🡪 primera semana después del parto.

Puerperio tardío 🡪 incluye el periodo necesario para la involución de los órganos genitales y el
reinicio de la menstruación, aproximadamente 6 semanas en mujeres que no amamantan, y la
normalización de las funciones cardiovasculares y psicológicas, que pueden requerir meses.

Cambios anatómicos 🡪útero, vagina, riñón, corazón y ovario.

Útero: la involución uterina concluye hacia la sexta semana posterior al parto. El endometrio se
regenera en las primeras 3 semanas, pero en el sitio de la implantación tarda hasta 6 semanas.

o Primer día: loquios rubra (hemáticos)

o 3° a 4° día: loquios sero-hemáticos (serosos)
o Después del 10° día: loquios alba (alba)
Involución uterina: la primera semana pesa casi 500 gramos, a las 2 semanas pesa 300g, a las
cuatro semanas recobra su tamaño de 100 gramos o menos.

Cambios ultrasonográficos:

✔ Líquido en la cavidad: primeras dos semanas 78%, 52% a las 3 semanas, 30% a las 4
semanas y 10% a las cinco semanas.
✔ Gas en la cavidad: 19% a los 3 días y 7% a las 3 semanas.

Cérvix: se cierra progresivamente durante el puerperio, haciéndose más grueso y rígido en las
primeras 24 horas, con una dilatación de 2 a 3 cm. El orificio cervical interno, se forma al tercer día
del puerperio. La curación y reepitelización de los desgarros ocurre de 6 a 12 semanas.

Vagina: disminuye su longitud y re-epitelización a las 3 semanas. Toma su color rosado a las 3
semanas. Hacia la sexta semana se restablece su aspecto no gravídico. Durante el puerperio se
recupera el tono de los músculos voluntarios del piso pélvico. Puede ser inevitable lesión del piso
pélvico predisponiendo a prolapso e incontinencia urinaria y fecal.

Aparato digestivo: el peristaltismo intestinal se normaliza en los primeros días del puerperio. La
evacuación de la vesícula biliar en el duodeno se hace con mayor facilidad. La función hepática se
recupera hacia la tercera semana después del parto.

Aparato respiratorio: se reestablece la respiración costo-abdominal. El volumen residual aumenta,

pero las cavidades vital e inspiratoria disminuyen. La capacidad respiratoria máxima también se
reduce después del parto. La rápida disminución de progesterona produce un incremento de PCO2
durante la primera semana del puerperio.

Riñón: la dilatación de cálices y de uréteres puede persistir por 8 semanas. El F.P.R., F.G. y la
depuración de creatinina se normalizan a las 6 semanas. La estasis urinaria puede persistir en más
del 50% de las mujeres, 12 semanas después del parto.

Sistema cardiovascular: el incremento de la frecuencia cardiaca, el volumen sanguíneo y el gasto

cardiaco retornan a la normalidad a las 6 semanas. La resistencia vascular periférica se normaliza a
las dos semanas.

Coagulación sanguínea 🡪 posterior al desprendimiento de la placenta disminuye el número de

plaquetas, pero existe una elevación secundaria durante la primera semana postparto junto con
aumento en su adhesividad. La actividad del fibrinógeno se mantiene hasta la segunda semana
postparto. Durante las primeras horas postparto se produce un incremento en el activador de
plasminógeno. La intensa actividad de los factores de coagulación, junto con inmovilidad, sepsis o
traumatismo durante el parto, pueden crear las condiciones para complicaciones trombo
embólicas.

Volumen sanguíneo 🡪 el volumen sanguíneo total disminuye en la tercera semana después del
parto. Hay disminución del volumen sanguíneo con elevación del hematocrito entre 3 y 7 días post
parto. La concentración del péptido natriurético auricular se duplica durante los primeros días
postparto.
Hematopoyesis 🡪leucocitosis de hasta 20,000 (granulocitos), hecho a tomar en cuenta en la
interpretación de exámenes de laboratorio. Hay disminución del recuento plaquetario post partp y
luego elevación en la primera semana. Hay aumento de la adhesividad plaquetaria.

Ovario: ovulación 17 semanas post parto con lactancia. De 6 a 8 semanas postparto sin lactancia.
El 70% menstrúa a las 12 semanas sin lactancia. En mujer con lactancia el retorno de la
menstruación es gradual.

Endócrinos: HGC en el plasma materno disminuye a menos de 1000 Mu/ml en las primeras 48 a 96
horas. HGC disminuye por debajo de 10 Mu/ml hacia el séptimo día. En la segunda semana las
concentraciones de LH son semejantes a las de la fase folicular. Los E plasmáticos tienen
concentraciones de fase folicular (>50 pg/ml) en 19 a 21 días sin amamantar. Las madres que
amamantan alcanzan las concentraciones de estradiol de la fase folicular dentro de los 60 a 80
días. En el tercer día del puerperio, la concentración plasmática de progesterona se encuentra por
debajo de los valores de la fase lútea. Si la succión es de seis veces al día, las concentraciones altas
de prolactina se mantienen durante más de un año. En el tercer día del puerperio, la concentración
plasmática de progesterona se encuentra por debajo de los valores de la fase lútea (<1 ng/ml).
Lactancia materna de 1 a 3 veces diarias, las concentraciones de prolactina sérica retornan a
valores basales normales en los seis meses siguientes al parto. La hormona ACTH, CRH y la B
endorfina disminuyen rápidamente y retornan a niveles normales en un lapso de 24 horas. La
tiroxina disminuye a sus valores prenatales durante el tercer o cuarto día. La disminución en la
concentración de estrógenos durante el puerperio origina la reducción de la tiroglobulina
circulante y una reducción gradual de las hormonas tiroideas séricas ligadas. El descenso del
cortisol y los 17 hidroxicorticosteroides en ausencia de gravidez ocurre hasta finales de la primera
semana. Las concentraciones elevadas de testosterona disminuyen después del parto en forma
paralela con la disminución gradual de globulina unida a hormona sexual. La androstenediona
disminuye rápidamente hasta cifras no gestacionales en el tercer día post parto. La concentración
plasmática de angiotensina II y renina disminuyen en las primeras 2 horas después del parto, lo
que sugiere que con la expulsión del feto y la placenta se pierde una fuente extra renal de renina.

LACTANCIA

Ventajas al RN: los niños amamantados presentan mayor aumento de peso y talla los primeros tres
meses. Los niños amamantados ganan menos peso y son más delgados al fin del primer año.
Mayor crecimiento cerebral en niños amamantados.

Justificación: infecciones diarreicas, beneficios psicológicos, infecciones del tracto respiratorio

superiores, desarrollo óptimo del cerebro y de otros órganos, enfermedades a largo plazo (muerte
súbita) y protección contra cáncer de mama.

Beneficios de la lactancia materna: específica para sus necesidades, con ventajas nutricionales 🡪
mejora el balance calcio/fosfato, incrementa la absorción de hierro y por consiguiente, disminuye
la incidencia de anemia. La composición de la leche materna se adapta en función de la demanda y
necesidades del crecimiento del lactante.
 Protección inmunológica: debido a la presencia de inmunoglobulinas del tipo IgA, IgM e
IgG, presencia de la fracción C3, C4 del complemento y lactoferrina.

Profilaxis alérgica: disminuye la incidencia de alergia alimentaria respecto a otros alimentos

exógenos como la leche de vaca que posee abundantes beta-lactoglobulinas.

Beneficios psicológicos: incrementa el vínculo psicológico entre madre e hijo.

Protege frente a la infección: disminuye la posibilidad de contaminación bacteriana de la

propia leche, al no tener que ser manipulada para su preparación.

Menores riesgos de salud: se asocia a una menor incidencia de cáncer de mama y ovario.
Mejora la recuperación tras el post parto.

Mecanismos de secreción: exocitosis, difusión simple, pinocitosis-exocitosis y secreción de grasa.

Mamogénesis:

o Embrionaria y fetal: se identifica desde la quinta semana. Se deriva del ectodermo.

Invasión de tejido mesodérmico por túbulos galactóforos desde la semana 20. Pezón y
areola al fin del embarazo.
o Puberal: entre los 8 y 14 años. Inicialmente proliferación de ductos, tardíamente alvéolos y
lobulillos.
o Gestacional: incremento de tamaño celular, incremento en las organelas secretoras y en el
flujo sanguíneo mamario,
o Puerperal

Hormonas mamogénicas:

o Crecimiento ductal: estrógenos, hormona de crecimiento y glucocorticoides.

o Crecimiento lóbulo alveolar: estrógenos, progesterona y prolactina.
o Otras: factor epidérmico de crecimiento, somatomedina y factor específico de crecimiento
mamario.

Hormonas lactogénicas: prolactina, lactógeno placentario, hormona del crecimiento, insulina y

tiroxina.

Hormonas lactopoyéticas: prolactina, tiroxina, insulina, estrógenos y progesterona.

Requisitos para lactopoyesis: desarrollo glandular mamario completo, prolactina, glucocorticoides,

insulina, hormonas tiroideas y supresión de estrógenos progesterona.

Drogas y leche materna: la mayoría de las drogas pasan a la leche materna. Casi todos aparecen en
menos del 1 a 2% de la dosis materna. Muy pocas drogas están contraindicadas.
Factores que determinan la excreción de los medicamentos:

o Factores maternos: composición de la leche, fisiología de la glándula mamaria,

farmacocinética, intervalo de administración.
o Factores del niño: capacidad de succión del niño y frecuencia de las tomas, tiempo
transcurrido desde la administración del medicamento a la madre, biotransformación del
fármaco.
o Factores del fármaco: propiedades fisicoquímicas, liposolubilidad, paso molecular y
propiedades farmacocinéticas.

Medicamentos:

o AINEs: paracetamol, ibuprofeno, ácido mefenámico y propoxifeno son seguros durante la

lactancia y se prefieren a la aspirina.
o Anticoagulantes: no hay problema con Warfarina, ni con heparina. Phenindiona si está
contraindicado.
o Anticonvulsivantes: no se han reportado problemas si se usa altas dosis de fenobarbital,
puede haber somnolencia.
o Antihistamínicos: se ha reportado disminución en la producción de la leche materna.
o Antibióticos: la regla es si el antibiótico se puede usar en el infante, entonces no hay
problema en la madre que amamanta.
o Antimicóticos: nistatina, cotrimazol y miconazol no están contraindicados.
o Broncodilatadores: no están contraindicados, tener cuidado con teofilina se puede
acumular en el infante.
 o Drogas cardiovasculares: digoxina no está contraindicada. Beta-bloqueadores pueden ser
usados, excepto si el bebé tiene problema renal o hepático.
o Diuréticos: furosemida no se excreta en la leche materna. Tiazida puede causar
deshidratación en el bebé y disminuye la producción de leche materna.
o Laxantes: metamucil, laxante formador de masa se prefiere a los catárticos que estimulan
la peristalsis e inhibe la reabsorción de agua.
o Neuropsicotrópicos: antidepresivos tricíclicos no están contraindicados. Sales de litio están
contraindicados. Diazepam en altas dosis puede causar letargia, somnolencia e ictericia.
o Anticonceptivos orales: estrógeno a concentración mayor de 50 mg disminuye la
producción de leche.
o Hierbas: muchas hierbas se consideran galactogogos, la cáscara y senna pueden causar
diarrea en el bebé. Se reporta una madre que tomó altas dosis de ginseng durante la
gestación y lactancia, y su bebé presentó vello pubiano, pelo en la frente y pezones
hinchados y rojos.

DIFERENCIACIÓN SEXUAL

La fertilización de un óvulo por un espermatozoide produce una célula (cigoto) con un juego
completo de 46 cromosomas, de los cuales dos son sexuales. Si hay dos cromosomas X, uno es
inactivo, pero se observa en el núcleo de muchas células de un individuo XX en forma de un
cúmulo de cromatina denominado “cuerpo de Barr”. Los polimorfonucleares, las células del líquido
amniótico y las células de la mucosa bucal, pueden usarse para buscar el cuerpo de Barr.

Si durante la formación de los gametos, la división cromosómica en la meiosis es normal, hablamos

de euploidia; la división cromosómica anormal se denomina aneuploidia.

Síndrome de Klinefelter (XXY): afecta a una persona de cada 500; son individuos con genitales
externos masculinos, testículos pequeños, algo de desarrollo mamario y extremidades pélvicas
largas.

Síndrome de Turner (XO): carece de ovarios y es de talla corta, con fenotipo femenino pero cuyas
características sexuales primarias y secundarias están poco desarrolladas, tiene pliegues cutáneos
laterales a manera de alas en el cuello. Ocurre en 3 de cada 10,000 seres humanos, pero más de
90% de los fetos XO mueren dentro del útero.

Durante las primeras seis semanas del desarrollo, un cigoto cuya constitución cromosómica es XX o
XY da lugar a un embrión neutro desde el ´punto de vista morfológico, que ha desarrollado un par
de gónadas indiferenciadas en sus pliegues o cretas genitales, localizadas en la pared dorsal del
cuerpo. Estas gónadas tienen una capa externa de tejido, el epitelio germinativo, a partir de la cual
se forman cordones sexuales primarios que se alojan en la médula. También poseen células
germinales primordiales que han emigrado de las paredes del saco vitelino y dan lugar a ovogonias
y espermatogonias.

La presencia de un cromosoma Y causa producción de un antígeno en las superficies celulares

(antígeno H-Y) que participa en la formación de cordones testiculares. Los cromosomas sexuales
determinan el desarrollo de las células somáticas del pliegue genital y también participan en la
determinación del destino de las células germinales. En el embrión de tres semanas, las células
germinativas primordiales están en el epitelio del saco vitelino, cerca de la alantoides en
desarrollo, y después emigran por el intestino posterior hacia los pliegues genitales.

Diferenciación de genitales internos y externos

La diferenciación testicular determinada genéticamente, tiene consecuencias en el desarrollo de

muchos otros tejidos y órganos que dependen de las dos principales secreciones testiculares:
testosterona y hormona inhibidora de los conductos de Müller (actúa en forma local sobre los
conductos de Müller/paramesonéfricos y da lugar a su regresión). La testosterona se encarga de
todos los otros aspectos de la diferenciación masculina, y es secretada por las células de Leydig del
testículo fetal que ya se ha desarrollado al final del segundo mes de la gestación.

PUBERTAD

La etapa final de la diferenciación sexual se presenta en la pubertad e implica la activación de las

gónadas. Las enfermedades crónicas y la desnutrición retrasan la pubertad, en tanto que las niñas
ciegas presentan la pubertad a edades ligeramente menores. La edad de inicio de la menarca en
las hijas se correlaciona con la de sus madres. Es posible precisar el grado de progreso de un
individuo en la pubertad mediante la valoración del desarrollo genital o del vello pubiano de
acuerdo al correspondiente de una fase dada, como se ha hecho para las mamas en niñas, los
genitales en niños y el vello pubiano en ambos sexos.

La aceleración del crecimiento es causada por las actividades sinergistas de la hormona del
crecimiento y las hormonas sexuales; tanto estrógenos como andrógenos estimulan el crecimiento
de los huesos largos, pero, más tarde, dan término al proceso mediante la fusión de la epífisis y la
osificación del cartílago epifisiario. Los hombros crecen más en los varones y la pelvis en las niñas.

En los varones en primer signo de pubertad es el crecimiento de los testículos, y no es sino

aproximadamente un año después que el pene crece o empieza el desarrollo notorio del vello
pubiano; el crecimiento de la laringe, el cartílago cricotiroideo y los músculos laríngeos dan lugar a
un cambio en el tono de la voz.

En las mujeres, el desarrollo mamario es signo temprano de pubertad; después se presenta el

desarrollo del vello pubiano, la superficie rosada de la mucosa vaginal se torna opaca y tanto los
labios mayores como los menores crecen; una secreción vaginal transparente o color blanco
precede a la menarca.

Neuroendocrinología de la pubertad

La pubertad no es el primer signo de actividad del sistema

hipotálamo-hipófisis-gonadotropina-gónada. L testosterona alcanza concentraciones máximas en
plasma fetal en fases tempranas del embarazo. El máximo de la concentración fetal de hCG ocurre
en la semana 13. Conforme progresa el desarrollo fetal, disminuye progresivamente la secreción
hipotalámica de GnRH y la hipófisis secreta menos FSH y LH. Al nacer, cuando se elimina la
placenta (fuente principal de esteroides sexuales), las concentraciones de FSH y LH aumentan
bruscamente, pero descienden nuevamente en la niñez.

El primer signo endócrino del inicio de la pubertad es un aumento de la secreción episódica de LH,
que se presenta por primera vez durante el sueño. Solo en fases tardías de la pubertad se observa
el patrón de secreción de LH del adulto. En fases tempranas de la pubertad, en mujeres, las
concentraciones de FSH son mayores que las de LH, pero la relación se invierte más tarde. La
prolactina plasmática aumenta durante la pubertad en las niñas, pero no en los niños.

El momento en que se inicia la pubertad; tal vez esté asociado con un aumento del número de
ramas terminales de las neuronas adrenérgicas que tienen sinapsis con las neuronas que producen
GnRH.

Se requiere un mínimo de peso corporal y porcentaje de grasa para la iniciación de la aceleración

del crecimiento en la adolescencia y la aparición de la menarca; esta aceleración se inicia a partir
de los 30 kg, y la menarca a partir de los 48 kg 🡪 teoría del peso crítico.

Se sugiere el efecto de la luz ambiental en el ser humano debido al hecho de que las niñas ciegas
presentan la menarca aproximadamente seis meses antes que las normales.

La maduración de la corteza suprarrenal (adrenarquía) se inicia en niños y niñas más o menos dos
años antes del aumento de las concentraciones de gonadotropinas.

CICLO MENSTRUAL

Duración del ciclo: 28 ± 7 días; duración de la menstruación 4 ± 2 días; pérdida sanguínea 40 ± 20

ml.

Las células germinales primordiales femeninas llegan al ovario procedentes de la pared del saco
vitelino embrionario en fases tempranas de la vida fetal. Estas células diploides conocidas como
ovogonias se dividen por mitosis entre el segundo y séptimo mes del embarazo, periodo en el que
inicia su primera división meiótica transformándose después en ovocitos primarios. Al final de la
gestación, un feto femenino tiene ya todos los ovocitos con que contará en su vida: cuando nazca
tendrá 2,000,000 aproximadamente. La meiosis de los ovocitos se detiene en una fase temprana
denominada dictioteno de la primera profase meiótica, también conocida como diploteno.

La mayor parte de los ovocitos presentes al nacimiento sufren atresia durante la lactancia e
infancia; sólo 40,000 ovocitos detenidos en la fase de meiosis dentro de los folículos primordiales
persisten en la pubertad.

Los folículos primarios se definen como aquellos que tienen una sola capa de células de granulosa,
en tanto que los secundarios son aquellos que tienen más de una capa.

La fase antral dura entre 8 y 12 días en el ciclo menstrual normal humano. Los folículos que tienen
antro se conocen como folículos terciarios. En un ciclo menstrual típico, más o menos de 15 a 20
folículos empiezan a formar un antro. El líquido folicular es una mezcla viscosa de secreciones
foliculares y trasudado plasmático.
Poco después del aumento súbito de la secreción de LH, el ovocito reinicia la meiosis detenida
años antes (séptimo mes de vida fetal). La membrana que contiene la vesícula germinal se rompe,
y los cromosomas terminan la primera división meiótica; la división celular que indica el término
de esta fase se caracteriza por una división equitativa de los cromosomas entre las dos células, y
una división muy desigual del citoplasma ya que casi todo este pasa al ovocito secundario y muy
poco al primer corpúsculo polar que degenera después. Los cromosomas del ovocito secundario
proceden con las primeras fases de la segunda división meiótica hasta llegar a la segunda
metafase, después de lo cual se detiene nuevamente el desarrollo.

Ovulación: el folículo empieza a protruir de la superficie del ovario. Aparece una zona avascular (el
estigma) en esta superficie expuesta, las células degeneran y la pared del folículo hace protrusión.
El líquido expulsado lleva consigo al ovocito rodeado por una masa pegajosa de células del cúmulo
ovígero, y es tomado por los cilios de la fimbria del oviducto y llevado hacia la apertura u ostium.

Formación del cuerpo amarillo: en el ovario las células de la granulosa que quedan ocupan el
espacio que deja el contenido folicular expulsado (líquido, masa de células del cúmulo, ovocito) y
se forma un coágulo en la cavidad iniciando así la transformación del folículo colapsado en cuerpo
amarillo. La actividad secretora del cuerpo amarillo no se limita a progestágenos, también produce
estradiol.

Luteólisis: la destrucción del cuerpo amarillo marca la fase final del ciclo menstrual y normalmente
ocurre 14 días después de la ovulación si no ha ocurrido concepción. La persistencia del cuerpo
amarillo, en caso de concepción, parece originarse en una señal luteotrópica que evita su
autodestrucción intrínseca (la gonadotropina coriónica humana, Hcg) que proviene del embrión en
desarrollo al implantarse en el endometrio.

Resumen: antes de la ovulación, los estrógenos son las hormonas ováricas dominantes, y
provienen de los folículos; por lo tanto, el periodo preovulatorio, que dura de 10 a 14 días, a
menudo se denomina fase folicular del ciclo. Después de la ovulación, predominan los
progestágenos del cuerpo amarillo, por lo que, a este periodo, de 12 a 15 días de duración, lo
denominamos fase lútea del ciclo.

FERTILIZACIÓN

El ovocito muere si no es fertilizado poco después de la ovulación, su vida media va de 6 a 24

horas. Las sustancias liberadas del espermatozoide incluyen la enzima hialuronidasa, que digiere el
cemento intercelular que une las células del cúmulo permitiendo que el espermatozoide llegue a la
zona pelúcida en donde se une a receptores y se adosa a la superficie de membrana. Estos
receptores de la zona pelúcida son casi específicos de especie y a medida que prosigue el proceso
de fertilización cambian sus propiedades (reacción de zona), dando por resultado que no puedan
unir más espermatozoides. La fusión de las membranas del espermatozoide y el óvulo es seguida
por la penetración de su cabeza en el citoplasma, la reactivación de la metafase meiótica y la
expulsión del segundo corpúsculo polar. Se forma una nueva envoltura nuclear.
El embrión permanece en el oviducto unos tres días y medio después del coito y posteriormente
pasa a través del istmo hacia el útero. Los cilios del oviducto tienen una participación importante
en el transporte del embrión y de ellos depende que sea en la dirección adecuada. Dentro del
oviducto ocurre el desarrollo embrionario temprano. Cada una de las dos células iniciales sufre una
serie de divisiones conocidas como segmentación durante las cuales no se modifica su tamaño;
este proceso produce una mórula (nombre que se le da al embrión en el periodo entre 8 y 32
células). La aparición de la cavidad blastocélica llena de líquido marca la transición de mórula a
blastocisto; en esta fase se observa por primera vez una diferenciación de tipos celulares: (a) capa
externa de trofectodermo o trofoblasto, contribuyen a la formación de la placenta y las
membranas fetales y (b) células situadas en un polo de la cavidad, la masa celular interna, de la
que se originará el feto.

Implantación: se inicia cuando el blastocisto entra en contacto con el endometrio, lo cual ocurre
con mayor frecuencia en la cara posterior del cuerpo uterino. La modificación del estroma uterino
durante la implantación se llama decidualización; hay un aumento en la permeabilidad vascular del
tejido, seguido de edema. Conforme se invade el tejido materno, los vasos sanguíneos de la madre
son erosionados, de manera que las células del trofoblasto se ven bañadas por sangre materna y
forman así una placenta hemocorial.

CONTROL PRENTAL CON ENFOQUE DE RIESGO

Manejo preconcepcional preventivo: serie de intervenciones que tienen como objetivo identificar
y modificar factores de riesgo sociales, bioquímicos, ambientales y físicos para mejorar la salud de
la mujer o el desenlace del embarazo.

1. Dependiendo del factor de riesgo encontrado es lo que debemos solicitar antes del embarazo.
2. Peso ideal: IMC 19-26 de preferencia
3. Ejercicico: 30-60 minutos por 5 días
4. Suplementos: ácido fólico
5. Vacunación: rubeola, hepatitis B, tétanos.

No se deben de aplicar vacunas con virus atenuados por lo menos 3 meses antes del embarazo.

Existen escalas de riesgo preconcepcional y concepcional. Su sensibilidad es del 30-40%.

Embarazo de alto riesgo: aquellos casos en los que, por incidir durante la gestación, en el parto o
en el neonato, determinadas circunstancias sociales, médicas, obstétricas o de otra índole se
acompañan de una mortalidad y morbilidad perinatales superiores a la población general.

Ganancia de peso durante el embarazo

IMC Ganancia total (lb) Ganancia total (kg)
Normal 19.8-26 25-35 11.5-16
Bajo peso <19.8 28-40 12.5-18
Sobrepeso >26-29 15-25 7-11.5
Obesa >29 >15 >6
Gemelar Se ignora 35-45 16-20.5
Ganancia de peso durante el embarazo
Mujeres con IMC bajo 12.5 a 18 kg
Mujeres con IMC normal 11.35 a 15.89 kg
Mujeres con IMC alto 6.81 a 11.35 kg
Mujeres con IMC muy alto 4 a 9 kg

NOM-007: Norma Oficial Mexicana para el control prenatal. Se actualizó en 2016. En embarazos
sin riesgo, deben de tener por lo menos 5 consultas de calidad.

Recomendaciones basadas en evidencia

Recomendación Nivel
Inducción del parto a las 41 semanas A
Tamizaje para hepatitis B AgS A
Urocultivo: bacteriuria asintomática 12-16 SDG A
o en primera visita
“despegamiento” de membranas A
Tamizaje de sífilis en primera visita A
Tamizaje de rutina para vaginosis no A
recomendada
Tamizaje VIH B
Tamizaje diabetes A
Ultrasonido obstétrico C

Tres puntos básicos:

1. Definir estado de salud materno

2. Estime edad gestacional y bienestar
3. Inicie un plan de control prenatal

A Sin riesgos aparentes No hay evidencia de riesgo fetal. Puede emplearse.

B Sien riesgos aparentes
C Riesgo no detectable
D Riesgo demostrado
No existen pruebas de riesgo en especie humana.
Probablemente seguro.
No se puede descartar la existencia de riesgo. No existen
estudios en el ser humano. En animales indican riesgo o
no se ha demostrado inocuidad. Solo deben usarse
cuando los beneficios potenciales justifiquen los posibles
riesgos fetales. Evitarlos si existe otra alternativa.
Existen pruebas de riesgo. Los beneficios potenciales en la
mujer embarazada pueden sobrepasar el riesgo de su
empleo, como situaciones que amenacen la vida de la
mujer o enfermedad grave. Evitarlos si existe otra
alternativa.
X Contraindicaciones Existe evidencia de riesgo fetal en el ser humano. El riesgo
sobrepasa cualquier beneficio del empleo.
Contraindicados.
 ANATOMIA DE LA PELVIS

Diámetros del estrecho superior:

o Conjugado verdadero: va desde el promontorio hasta el borde superior de la sínfisis del pubis.
o Conjugado obstétrico: se extiende entre el promontorio y el punto más prominente de la cara
posterior de la sínfisis del pubis. Es el diámetro conjugado diagonal restando 1.5-2 cm.
o Conjugado diagonal: se extiende entre el promontorio y el borde inferior de la sínfisis del
pubis, debe de medir 12 cm.

Cráneo fetal:

o Diámetro occipitofrontal (11cm): se extiende desde el nasion hasta el punto más prominente
del occipital. Cuando se encaja de frente.
o Diámetro biparietal (9.5cm): es el diámetro máximo transverso de la cabeza y va de un parietal
a otro parietal.
o Diámetro bitemporal (8cm): es la máxima distancia entre ambas suturas temporales.
o Diámetro verticomental (13.5cm): se extiende desde el mentón hasta la parte prominente del
occipucio.
o Diámetro suboccipitobregmático (9.5cm): se extiende desde la mitad de la fontanela mayor
hasta la superficie inferior del occipital.

Definiciones:

o Actitud: relación que guardan las diferentes partes del feto entre sí (flexión o extensión).
o Foco fetal: es dónde mejor son auscultados los latidos cardiacos.
o Situación: es la relación que guarda el eje longitudinal del feto con el de la madre (longitudinal,
transverso u oblicuo).
o Presentación: la porción del cuerpo del feto que tiende a abocarse en el estrecho superior de
la pelvis (cefálico o pélvico).
o Punto toconómico: punto de referencia del feto que varía de acuerdo a la presentación.
o Posición: relación entre el punto toconómico y la parte izquierda o derecha de la pelvis
materna.