CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ORTODONCIA

Yo.........................................................................................................., con DNI N°..........................., mayor de

edad, y con domicilio en…………………………………………………………………………………………………………………………………………

Yo...........................................................................................…con DNI N°……….................………., madre/padre

de………………………………………………………………….………………………………………………………………………………….., domiciliado

en ………………………………………………………......................................................................................................................

DECLARO:

Que el Cirujano Dentista………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Me ha explicado que va a someterme a tratamiento Ortodóntico, que tiene por objeto conseguir una mejor
alineación de los dientes, para de esta manera prevenir problemas posteriores, mejorando a la vez la
masticación y la estética de mi sonrisa. La que se obtiene mediante la colocación de brackets, bandas, aparatos
removibles o fijos.

 El tratamiento puede requerir la extracción de algún o algunos dientes sanos, incluso puede ser
necesario la extracción de las muelas del juicio, dicho procedimiento no se incluye dentro del
tratamiento de ortodoncia.
 El tratamiento Ortodóntico puede ser largo en el tiempo, el resultado y la evolución del mismo no solo
depende de la técnica empleada, sino también de los factores biológicos o de la respuesta del
organismo. Así mismo, del cumplimiento de las citas por parte del paciente.
 El costo del tratamiento de ortodoncia será fraccionado según los meses que se requiera para realizarlo.
El pago de cuotas se realiza según el cronograma acordado entre el paciente y el odontólogo. Si el
paciente solo asiste una sola vez al mes igualmente paga la mensualidad, si no paga dos cuotas ya no se
atenderá al paciente.
 Las radiografías solicitadas pasan a ser parte de la historia clínica y de propiedad del consultorio una vez
iniciado el tratamiento.
 Los aparatos Ortodónticos tales como brackets, bandas, aparatos fijos y removibles, etc. Pueden
producir molestias tales como dolor, ulceras, ampollas, las cuales desaparecerán paulatinamente.
 La pérdida de brackets, tubos o algún aparato correrán por cuenta del paciente.
 El paciente que llegase a despegar los brackets o aparatos por segunda vez se le cobrara un adicional de
S/20.00 por la colocación del mismo, el tubo S/20.00, y la reposición del bracket nuevo es de S/25 .00.
 Se suspenderá el tratamiento si la higiene no es la adecuada porque corre gran riesgo la dentición de
sufrir lesiones cariosas múltiples u otros procedimientos. Por ello el paciente cada 3 meses debe de
realizarse una profilaxis que es un costo aparte del tratamiento de ortodoncia.
 El tratamiento por cualquier afección derivada de una mala higiene (caries, gingivitis, bolsa
periodontales y otros) no están incluidos en el tratamiento de ortodoncia.
 Al finalizar el tratamiento de ortodoncia es necesario el uso de las contenciones las cuales ya se
encuentran presupuestadas. Una vez entregadas son responsabilidad del paciente.
  En caso de inasistencia la cita se asumirá como realizada. Teniendo en consideración que las
inasistencias repetidas podrán alargar el tratamiento de ortodoncia. Generando así el pago de nuevas
cuotas hasta que el tratamiento sea finalizado.

He comprendido las explicaciones que se me han facilitado, en lenguaje claro y sencillo, y el odontólogo que me
atendió a aclarado todas las dudas que le he planteado, del mismo modo me ha explicado que su obligación es
la de poner en practica todos los medios a su alcance normalmente exigibles.

También comprendo que en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación puedo revocar el
consentimiento que ahora presto, asumiendo totalmente las consecuencias derivadas de mi decisión a partir del
momento de haber tomado esta.

Por ello manifiesto que estoy satisfecho con la información recibida y que comprendo acepto el alcance y los
riesgos del tratamiento, exonerando al odontólogo, colaboradores intervinientes de las consecuencias negativas
y no deseadas que pudieran presentarse.

Arequipa,……… de…………….Del 202…

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C.D. Nancy Quicaña Valcarcel Paciente, padre o apoderado

COP. 42900

Yo…………………………………………………………………………………………………………………………..de……….años de edad con DNI

N°…………………………..Y con domicilio en ………………………………………………………………………………………………………………..

Yo……………………………………………………………………………………………………………con DNI N°………………………Madre/padre

de………………………………………………………………………………………., domiciliado en………………………………………………………..

REVOCO

EL CONSENTIMIENTO PRESTADO EN LA FECHA Y NO DESEO SEGUIR CON EL TRATAMIENTO ORTODÓNTICO,

ASUMIENDO TOTALMENTE LAS CONSECUENCIAS DERIVADAS DE MI DECISIÓN A PARTIR DEL MOMENTO DE
TOMADA ESTA.

Arequipa,……… de…………….Del 202…

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C.D. Nancy Quicaña Valcarcel Paciente, padre o apoderado

COP. 42900