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Técnicas de Identificación,

Análisis y Evaluación de
Riesgos

Ricardo Montero Martínez


Técnicas de administración de
riesgos
• Proveen un punto de vista general de
oportunidades
• Dan soporte científico para la toma de
decisiones
• Proveen métodos documentados
• Dan flexibilidad: pueden necesitar
adaptarse o combinarse
Técnicas de administración de
riesgos
• Existen riesgos asociados con cualquier
actividad, pero no se pueden evaluar
hasta no haberlos identificado.
• La identificación implica:
– Identificar consecuencias específicas
indeseables
– Identificar las características de los
materiales, sistemas, procesos, plantas que
pudieran producir dichas consecuencias
Identificación de peligros

Para llevar a cabo la identificación de


peligros hay que preguntarse tres
cosas:

1. ¿Existe una fuente de daño?


2. ¿Quién (o qué) puede ser dañado?
3. ¿Cómo puede ocurrir el daño?
Técnicas de administración de riesgos
Técnicas de administración de riesgos
EXPECTATIVAS Y RECURSOS NECESARIOS

• Que el estudio sea completo y no se pase nada


por alto (causas y efectos)
• Que el estudio sea consistente con el método
elegido
• Disciplina en la identificación y análisis
• Grupos de 3 a 6 personas: Especialistas
adicionales solo cuando se requieran
• Visita detallada a la planta
• Conocimientos suficientes para formular y
contestar las preguntas que se realicen
Técnicas de administración de riesgos
RECURSOS NECESARIOS

• Director-Moderador
• Secretario
• Ingeniero de proceso
• Ingeniero de proyecto
• Ingeniero de operación
• Especialistas
• Materiales
• Ingenieros de seguridad
• Otros Expertos
Técnicas de administración de riesgos
DOCUMENTACIÓN REQUERIDA

DEL PROCESO
Diagramas y Descripción
Instrucciones de operación
Descripción de los sistemas de control y alarmas
Hojas de seguridad
Servicios que contribuyen al proceso, su termoquímica
y termocinética
DEL EQUIPO
Especificaciones
Planos
Materiales
DE SEGURIDAD
Incidentes y accidentes previos
Tipos de análisis de riesgos

Cualitativos
Semicuantitativos
Cuantitativos
Métodos cualitativos de análisis
El análisis cualitativo emplea formas o escalas descriptivas
para describir la magnitud de las consecuencias potenciales
y la posibilidad de que estas consecuencias ocurran.

Su objetivo es IDENTIFICAR: Riesgos, Efectos y


Causas

Se emplea:

i) Como una actividad inicial de preselección, para


identificar los riesgos que necesitan un análisis más
detallado;

ii) Cuando el nivel del riesgo no justifica el tiempo y


esfuerzo requeridos para un análisis más completo; ó

iii) Cuando los datos numéricos disponibles son


inadecuados para un análisis cuantitativo.
Métodos cualitativos de análisis
• Panorama de factores de Riesgos
• Análisis Histórico de Riesgos
• Listas de Chequeo
• Análisis de Seguridad en el Trabajo
• What If…?
• Análisis de Modos de los fallos y sus
efectos (AMFE y en Inglés FMEA)
• Análisis de riesgos y operabilidad (en
Inglés HAZOP)
• Arbol de Fallos (FTA)
• Arbol de Sucesos (ETA)
• Análisis de Causas y Consecuencias (ACC)
Métodos semi-cuantitativos de
análisis
En análisis semi-cuantitativos, a las escalas
cualitativas tales como las descritas anteriormente le
son asignados valores.
Emplean índices globales de potencial de riesgo
estimado a partir de las estadísticas de plantas
semejantes o de disposición general.
Estos métodos son útiles para concluir
comparaciones entre:
• Distintas plantas existentes.
• En una misma planta, antes y después de
modificaciones.
• Entre procesos diferentes ligados a un mismo
fin
• Entre alternativas de diseño.
Métodos semi-cuantitativos de
análisis
• Análisis de riesgos con evaluación del
riesgo intrínseco
• Análisis de los modos de los fallos, efectos
y Criticidad (FEMAC), también el FMEA.
• Método de Dow: Índice de fuego y
explosión
• Método de ICI: Índices de Mond
• Método de UCSIP
Métodos cuantitativos de análisis
El análisis cuantitativo emplea valores numéricos,
(en lugar de las escalas descriptivas empleadas en
los análisis cualitativo y semi-cuantitativo) tanto
para las consecuencias como para la probabilidad se
emplean datos de una variedad de distintas fuentes.

Su objeto es expresar en términos probabilísticos.

Incluye un análisis crítico con cálculos y estructuras


para establecer la probabilidad de sucesos
complejos
Métodos cuantitativos de análisis

• Análisis cuantitativo mediante árboles


de fallos (FTA)
• Análisis cuantitativo mediante árboles
de sucesos (ETA)
• Análisis cuantitativo de causas y
consecuencias
Método
Corbatín o
BowTie
Técnica de los 5
POR QUÉS

Consiste en preguntarse al menos 5 veces el por


qué de la causa anterior
El 5 es un número arbitrario
Está el supuesto de que cuando pregunte 5 veces
encontrará la causa raíz
Pero puede preguntarse tantas veces como sea
necesario
18

Ejemplo
Carlos, supervisor de
bodega, caminaba por el
pasillo Nº 5 de la bodega de
productos terminados
buscando un producto. De
pronto resbaló sobre una
mancha de aceite, perdió
bruscamente el equilibrio y
cayó al suelo apoyándose
en la mano derecha, lo que
le produjo una fractura en la
muñeca.
Antecedentes: La iluminación satisfactoria y
los pasillos sin obstrucciones o
deformaciones. No se evidencia que Carlos
tenga problemas fisiológicos y sicológicos y
su estado de salud es normal. No se
determinaron actos incorrectos.

Análisis de los ¿Por qué?


Clara permanencia de una condición
insegura (mancha de aceite en el pasillo de
tránsito).
¿Por qué estaba y permaneció la mancha de
aceite en el pasillo de tránsito?
R: La mancha de aceite apareció porque la
grúa Nº 21 tenía una filtración de aceite y al
detenerse en el sector por 5 minutos, se
produce una pequeña mancha, que
permaneció porque ninguna persona se dio
cuenta de su existencia en el pasillo.

¿Por qué la máquina Nº 21 tenía una filtración


de aceite?
R: Porque la empaquetadura del carter
estaba en mal estado.
¿Por qué la empaquetadura se deterioró?
R: Porque no se reemplazó en el tiempo que
correspondía.

¿Por qué no se reemplazó en el tiempo que


correspondía?
R:Porque no hay un programa de
mantenimiento preventivo para las grúas
horquilla, ni revisión diaria de chequeo. Se
ejecuta sólo mantenimiento correctivo.
¿Por qué si la empaquetadura estaba mala y
filtraba aceite no se había sometido el equipo
a reparación?
R: Porque el operador de la grúa había
informado a su jefe y a mantenimiento pero
aún no se había tomado resolución de
someterla a mantenimiento y la máquina
seguía trabajando.
¿Por qué el jefe de bodega permitió que
siguiera funcionando la máquina?

R: Porque consideró que necesitaba el


equipo, que la pérdida era pequeña y que
podía usar el equipo un par de días, sin
problema y sin afectar su programa de
trabajo.
Ejemplo: Identificar la Causa Raíz
 Un empleado sufrió una lesión cuando un interlock fallo
mientras aquel realizaba un ajuste menor.

 En la investigación se descubrió que:


 El operador no había verificado el interlock
 El interlock no estaba incluido en ninguna rutina de
mantenimiento.
Análisis Simple de Causa Raíz
Modelo de Causa-Efecto
 Enfocarse al incidente o persona afectada y proceder a
reconstruir los hechos preguntando “¿Por qué?”

¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué?

Incidente Causa 1 Causa 2 Causa 3 Causa Raíz

Lesión Falta de El interlock El Plan Maestro


Falla del no está
Interlock mantenimiento de Mantenimiento
incluido en no se actualiza
ninguna rutina de manera
de mtto. periódica
Análisis Simple de
Diagrama decorbatín
Causa Raíz
o Bowtie
Modelo de Causa-Efecto
• Diagrama de identificación de riesgos
• Gestión del riego proactiva y reactiva
• Amplio panorama

IMPACTOS
CAUSAS

BARRERAS EVENT BARRERAS


PREVENTIVAS O TOPE DE
PROTECCIÓN

FÍSICAS HUMANA ORGANIZACIONALES FÍSICAS HUMANA ORGANIZACIONALES


S S

Barrera: un control de riesgo (físico o no físico) que previene un evento indeseado, o que evita
el escalado de un evento indeseado en un incidente con consecuencias dañinas.
Ejemplo de técnica Diagrama de Corbatín

Fuente: https://psymingenieria.com/seguridad-procesos/analisis-riesgo-procesos-pha/bow-tie/
consultado 12/5/2021
Ejemplo de técnica Diagrama de Corbatín

Fuente: https://www.bowtiexp.com/es/ consultado 12/5/2021


El método BowTie
• Es una herramienta para
comunicar cómo se logra el
control de un evento accidental
• Es una representación clara y
gráfica de los resultados de la
evaluación de riesgos y a
gestión de los mismos.
• Entendible rápidamente por
todas las personas de cualquier
nivel (personal de operaciones,
jefes, inspectores)
• Le da soporte al diseño
• Pone su foco en aspectos
operativos
• Destaca las barreras más
importantes
• Permite vigilar y evaluar la
efectividad y pertinencia de las
barreras.
• Controla la degradación que
permite la efectividad de las
barreras
El método BowTie
Antecedentes: análisis de árbol de fallos, análisis de
árbol de eventos, diagrama de causa consecuencia,
pensamiento de barrera (Ruijter & Guldenmund, 2014)

Imagen tomada de: https://www.cgerisk.com/knowledgebase/El_método_bowtie


MEDIDAS DE
SEGURIDAD

• Se grafica la evolución
de las causas en un
MEDIDAS MEDIDAS DE C evento (crítico) que
PREVENTIVAS MITIGACIÓN O produce pérdidas, y
N cómo se progresa a
futuro en las
C S consecuencias.
A E • El árbol de fallos
U C muestra como las
EVENTO
U causas individuales
S CRÍTICO

contribuyen al evento
A E
que produce las
S N pérdidas.
C • El árbol de eventos
I muestra como las
A medidas de mitigación
ARBOL DE ARBOL DE
S reducen el impacto del
FALLOS EVENTOS evento que produce
pérdidas.
Elementos claves de un
diagrama corbatín
• Peligro: se comienza con el peligro.
• Evento tope: la pérdida de control del peligro.
• Las amenazas se representan en el lado izquierdo
(habitualmente el lado de prevención) del diagrama.
• Las consecuencias de la pérdida de control del
peligro se muestran en el lado derecho
(habitualmente el lado de mitigación) del diagrama.
• Las barreras de prevención en el lado izquierdo del
diagrama representan las barreras de prevención,
que evitan que las amenazas resulten en el evento
principal.
Elementos claves de un
diagrama corbatín
• Las barreras de mitigación que se muestran a la
derecha del evento superior representan barreras de
mitigación, que mitigan el evento superior (es decir,
reducen la escala y posiblemente detienen las
consecuencias no deseadas).
• Los factores de degradación se pueden aplicar tanto
a las barreras de prevención como a las de
mitigación y pueden provocar un deterioro o falla de
la barrera a la que están adheridos.
• Los controles de degradación actúan para mitigar los
factores de degradación, lo que ayuda a mantener la
barrera de la vía principal en su función prevista.
Estructura de un análisis de tipo Corbatín
Algunos ejemplos de peligros:
Manejar un vehículo PELIGRO (y
Almacenar materiales a presión
Trabajar en la altura contexto)
Trabajar de noche
Mover maquinaria
Transferir materiales
Trabajar en caliente

Algunos ejemplos de Eventos Topes:


Pérdida de contención
Fallo estructural
Caída de objetos EVENTO
Pérdidas de control
Choque eléctrico TOPE
Caída al mismo nivel
Reacción incontrolada
Peligro y Evento Tope

Gasolina
Peligro almacenada en
• Típicamente identificado en un análisis de riesgos tanque
(HAZOP)
• Es parte normal del negocio y son usualmente
necesarios para que la operación pueda funcionar.
• Ejemplo “Gasolina almacenada en un tanque”

Evento Tope
• Describe el cómo/qué, se pierde el control
• Eventos topes comunes son la pérdida de
contención, la pérdida de separación, la pérdida de Tanque
control. desbordado
• Ejemplo “Desborde del Tanque” o “Desborde del
tanque y derrame de la gasolina en el piso del dique
de contención”.
Peligro y Evento Tope

Imagen tomada de: https://www.cgerisk.com/knowledgebase/El_método_bowtie

Peligro Evento Tope


• Primer aspecto • Perdida de control sobre el peligro
• Potencial de daño • Aun no hay impactos negativos, pero son inminentes
• Se debe controlar • Identificar el momento en que se pierde el control
• BowTie para peligros con mayor • Se pueden plantear al final
potencial de daño
Sobre el evento tope de un
diagrama corbatín
• El evento tope no debería ser una consecuencia.
• Un error común al definir un evento tope es elegir
una consecuencia con daño o perjuicio en lugar de
un evento de pérdida de control.
• Para evitar este error, marque el evento principal y
pregunte: ¿Se trata de la pérdida de control o es una
consecuencia?
• Por ejemplo, la muerte de un empleado es
generalmente el final de la cadena de eventos con
múltiples barreras de mitigación que la preceden.
• Este no es un buen evento tope, ya que solo habrá
un lado izquierdo del diagrama y ningún lado
derecho.
Estructura de un análisis de tipo Corbatín

Amenaza
Una posible causa que libere potencialmente
a un peligro y produzca un evento tope PELIGRO

Algunas amenazas/causas potenciales


Térmicas – altas temperaturas
AMENAZA
Químicas - corrosión
Biológicas EVENTO
TOPE
• Bacteria
• Virus AMENAZA

Eléctricas – alto voltage


Condición Ambiental
AMENAZA
• Poca visibilidad
• Inundaciones
Factor Humano - incompetencia
Amenazas Peligro y Evento Tope
• Razones potenciales para la
pérdida del control de los peligros
que lleva al Evento Tope.
• Típicamente son varias Gasolina
• Categorías almacenada en
tanque
• Equipamiento primario que no
trabaja dentro de los límites
operativos
• Influencia ambiental (ejemplo
“sobrepresión debido al calor
solar”
volumen
• Aspectos operativos (ej. planeado
“personal insuficiente para excede la Tanque
capacidad desbordado
realizar todas las barreras residual
humanas en el arranque”) existente

• Ejemplo: “El volumen planeado a


trasegar excede la capacidad
residual existente”.
• El “error humano” no es
típicamente una amenaza válida ya
que existe en todo.
Estructura de un análisis de tipo Corbatín

Consecuencia
Un evento o cadena de eventos que CONSECUENCIA
potencialmente sean resultados de la
liberación del peligro

PELIGRO CONSECUENCIA

Algunos ejemplos de consecuencias:


Fuego
Explosión CONSECUENCIA

Daños
EVENTO
Lesiones TOPE
Muertes
Quejas
Pérdidas de producción
Desempleo
Peligro y Evento Tope

Consecuencias
• Resultados indeseados que Gasolina
podrían resultar del evento almacenada en
tanque
tope y llevar al daño.
• Generalmente causan
accidentes mayores
• Se describen como “daños”
debido al “evento”
• Un Evento Tope puede tener
múltiples consecuencias –
Tanque Muertes
pero normalmente se debido al
desbordado
muestran solo las más fuego
importantes–
• Ejemplo: “muertes debido al
fuego”
Contenido
Amenazas Consecuencias
• Causan los Eventos Topes • Resultado de los Eventos Topes
• Relación, entre humanos, • Solo 1 consecuencia por Evento
evento tope, funcionamiento de Tope
equipos, condiciones • Especificas
ambientales.
• Especificas

Imagen tomada de: https://www.cgerisk.com/knowledgebase/El_método_bowtie


Estructura de un análisis de tipo Corbatín
Las amenazas y consecuencias necesitan ser
controladas

PELIGRO

AMENAZA CONSECUENCIA

EVENTO
TOPE

AMENAZA CONSECUENCIA

AMENAZA CONSECUENCIA
Estructura de un análisis de tipo Corbatín

Barreras preventivas que impiden que Barreras de mitigación que


las amenazas logren el evento tope disminuyen o impiden las
consecuencias originadas por el
evento tope

Al centro el evento indeseado


Barreras
• Control sobre cada escenario
Contenido Barreras de control y recuperación
• Junto a los top event
• Impiden que las amenazas sean incontrolables
• Identificación de debilidades
• Extendidas en función y desempeño
• Sistemas de Gestión
• Responsables

Imagen tomada de: https://www.cgerisk.com/knowledgebase/El_método_bowtie


Tipos de Barreras
Detectar Decidir Actuar
Ej.: un sensor Ej.: solucionador Ej.: válvula de
de presión) lógico) cierre)

S Humanas: doble
E chequeo, manejo
defensivo
• Las barreras activas deben contener los I
N
Socio-Técnicas:
elementos: Detectar, Decidir y Actuar C
R llamada brigada
• Una válvula de cierre de emergencia no E de emergencia en
M alarma. Al ver
es una barrera. El sistema debe incluir a E fuego activo
los elementos “Detectar” y “Decidir” o si N
T
extinción

no, la barrera no funcionará. A


Hardware Físico:
L
• Una alarma no es una barrera si no está A
apagado
emergencia
F
asociada a una acción de respuesta I
Hardware
asociada A
B Continuo: sistema
• Deben tener las propiedades de una I ventilación
L
Capa de Protección Independiente I Hardware Pasivo:
D
(independiente, Auditable, Confiable) A
diques, pinturas
anticorrosivas,
D pared cortafuego
Tipos de Barreras
Barreras

amenaza

Barrera 1 Barrera 2 Barrera 3

tiempo

Las barreras deben colocarse en la secuencia de tiempo en que actúan (en el mismo
orden en que son demandadas)
Sobre las amenazas y las barreras preventivas
de un diagrama corbatín

• Las amenazas no son fallas de barrera, formular una amenaza como


una falla de barrera es uno de los errores más frecuentes al construir
un diagrama.
• Una falla de barrera por sí sola no conduce a un evento tope, porque la
falla de la barrera es un control que evita que la amenaza real alcance
el evento tope.
• La ausencia de una barrera significa que el sistema depende de otras
barreras para protegerse contra la amenaza.
• Una barrera fallida, como un candado roto en un bloqueo, no tiene
'energía' y no inicia ni acelera una cadena de eventos no deseados, por
el contrario, una amenaza, como un impacto mecánico, en realidad
contiene la energía para conducir a un evento superior.
• No todas las amenazas tienen que contener energía, a veces es una
condición o evento no deseado, como una falla en el sello o un
software incompatible.
Sobre las barreras preventivas de
un diagrama corbatín
• Hay dos formas principales en las que una barrera de
prevención puede tener efecto, ya sea para evitar que
la amenaza ocurra en primer lugar, o para evitar que
una amenaza que ocurra conduzca al evento tope.
• La diferenciación en función de la barrera puede ser
útil, principalmente para facilitar la sesión de tormenta
de ideas sobre las barreras.
• Uno puede preguntar: ¿Podemos pensar en formas de
prevenir la amenaza?, seguida de la pregunta:
¿Podemos pensar en formas de evitar que ocurra el
evento principal una vez que se ha producido la
amenaza?
Sobre las barreras de mitigación
de un diagrama corbatín
• Hay dos formas principales en las que una barrera de
mitigación puede tener efecto: ya sea para evitar que
ocurra la consecuencia (prevención de ignición) o para
reducir la magnitud de la consecuencia (detección,
respuesta y acción).
• Una barrera de mitigación puede tener un rendimiento
más bajo que una barrera de prevención en el sentido
de que solo puede mitigar, no terminar, una
consecuencia.
• Por ejemplo: una barrera de cortina de agua puede
reducir la concentración de amoníaco tóxico pero no
eliminarla; de manera similar, una barrera de control de
ignición solo reduce la probabilidad de ignición pero no
elimina este potencial.
Estructura de un análisis de tipo Corbatín

A la izquierda un árbol de fallos A la derecha un árbol de sucesos

Al centro el evento indeseado


Contenido

Imagen tomada de: https://www.cgerisk.com/knowledgebase/El_método_bowtie

Factores de degradación y Controles de los


factores de degradación
• Identificación de fallo en barreras
• Factor de escalamiento (describir debilidades)
• Barreras para los factores
Estructura del Diagrama Corbatín

Peligro

Amenaza 1 Consecuencia
1
Barrera Barrera de
Preventiva Mitigación

Evento
Amenaza 2 Tope
Consecuencia
2
Barrera Barrera de
Preventiva Mitigación

Factor de Factor de
Degradación Degradación

Control de Control de
Degradación Degradación
Ejemplo de un Análisis de Corbatín

Corrosión interna
Propano en
cilindros

Corrosión
externa

Fuego/Explosión

Sobrepresión
Sitio
peligroso
Daño de
Fallo de
proyectiles de los
cilindros
cilindros

Objetos que caen

Daño a edificio,
posible extensión
al exterior
Impacto de
vehículos

Error humano
Ejemplo de un Análisis de Corbatín

Propano en
cilindros

Objetos que caen


Los choferes de
Los cilindros solo
montacargas
se moverán
estarán
cuando estén en Sitio peligroso
entrenados y
la paleta diseñada Fallo de
certificados
cilindros

Impacto de
vehículos
El área de estará
diseñada para Los choferes de
Los cilindros montacargas
minimizar la seguirán la norma
posibilidad de estarán entrenados
de construcción y certificados
impactos
Ejemplo de un Análisis de Corbatín

Propano en
cilindros
Fuego/
Explosión
El área se diseñó Se limita la Hay sistema de Política de no fumar
y monitoreo para
minimizando las cantidad de LPG PT para minimizar
minimizar
fuentes de según fuentes de combustibles
ignición recomendaciones ignición innecesarios

Equipamiento
eléctrico
Sitio Clasificación
peligroso eléctrica por
Fallo de diseño
cilindros

Tareas
relacionadas
con fuentes de
ignición
Intervención del
operador por PT

Chispas por
tormentas
eléctricas
Copia del diseño
y clasificación
eléctrica
Ejemplo de un Análisis de Corbatín
PREVENCIÓN MITIGACIÓN
PELIGRO

Visualmente demuestra y comunica el


vínculo entre los controles y la gestión
del sistema
Ventajas y desventajas

Representación gráfica Sencillo


simplificada de los diferentes
escenarios de riesgo
identificados
Incluye todos los
escenarios creíbles
No permite
múltiples causas o
Atención sobre consecuencias
controles
Calidad de los
datos

Generalmente requiere la conformación de


un grupo de análisis para identificar los
diferentes escenarios de riesgo, sus posibles
causas, consecuencias y barreras existentes.
BOWTIE XP

https://www.bowtiexp.com/es/
Caso de estudio
Profesional de la salud infectado con SARS-Cov 2
Bibliografía

● Ruijter, A y Guldenmund, F (2016) The Bowtie method: a


review. rev: Safety science ed 88 pp. 211-218 [en linea]
disponible en:
https://ezproxy.uao.edu.co:2098/10.1016/j.ssci.2016.03.001

● Snorre Sklet (2006). Safety Barriers: Definition,


classification, and performance. Journal of Loss
Preventions in the Process Industries, 19(5):494-506

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