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PA RTE III   •  TEMAS CLÍNICOS RELACIONADOS
cílico entre 7 y 10 días antes de la cirugía oral29. A las concentra-
ciones terapéuticas con dosis bajas (menos de 100 mg/día), el ácido
acetilsalicílico puede aumentar el tiempo de hemorragia y complicar
las intervenciones quirúrgicas. Sin embargo, un estudio29 concluyó
que el tratamiento con ácido acetilsalicílico a dosis baja (menos de
100 mg/día) no se debe interrumpir antes de las intervenciones
quirúrgicas, y que la hemorragia se puede controlar con medidas
locales. El tratamiento con dosis mayores puede asociarse a mayor
riesgo de hemorragia durante la operación o después de la misma.
Aunque un paciente tratado con ácido acetilsalicílico puede no
tener un riesgo elevado de hemorragia importante durante la ope-
ración o después de la misma, una preocupación en la cirugía
perirradicular son los problemas de visibilidad que produce la exu-
dación de sangre. El dentista debe consultar con el médico del
paciente sobre la indicación médica del tratamiento con ácido ace-
tilsalicílico, y debe sopesar los riesgos y los beneficios de inte-
rrumpir el tratamiento con ácido acetilsalicílico antes de la operación
prevista. Debe ser posible realizar cirugía perirradicular sin inte-
rrumpir el tratamiento con ácido acetilsalicílico cuando sea necesa-
rio, pero se puede comprometer la visibilidad durante la intervención,
lo que puede afectar de manera adversa al pronóstico.
Los productos herbales, los suplementos dietéticos y las vita-
minas pueden contribuir a los problemas hemorrágicos durante la
operación, y los pacientes con frecuencia no comunican la utili-
zación de estas sustancias en la evaluación preoperatoria366. En
una encuesta reciente de pacientes quirúrgicos, aproximadamente
un tercio señaló que utilizaba un medicamento de venta libre que
podría inhibir la coagulación o interactuar con los anestésicos365.
En particular, ginkgo biloba, el jengibre, el ajo, el tanaceto y la
vitamina E inhiben la agregación plaquetaria y pueden aumentar
el riesgo de hemorragia93. Los ingredientes de productos de venta
libre para perder peso pueden potenciar el efecto de la adrenalina
y aumentar la sobrecarga cardíaca, aunque el ejemplo más evidente
de este fenómeno, la efedra, ha sido retirada del mercado de
EE.UU. a petición de la Food and Drug Administration (FDA).
Los pacientes con trastornos hemorrágicos hereditarios o
adquiridos también tienen riesgo de presentar una hemorragia
excesiva durante la cirugía perirradicular y después de la misma.
La alteración de la función hepática que se produce de manera
secundaria al abuso antiguo o actual de alcohol y de drogas también
puede predisponer a que un paciente tenga una hemorragia exce-
siva durante la operación. Una historia clínica meticulosa y la
entrevista con el paciente deben ayudar a identificar a estos pacien-
tes y, previa consulta con el médico del paciente, permitir la reali-
zación de todas las modificaciones necesarias al tratamiento.
Muchas otras enfermedades médicas, como infarto de miocar-
dio reciente, accidente cerebrovascular, arritmias cardíacas, diabe-
tes, radioterapia por cáncer de cabeza y cuello, inmunodeficiencias,
trastornos convulsivantes, supresión suprarrenal, hepatopatía o
nefropatía y gestación precisan la modificación del plan terapéu-
tico. Sin embargo, estas enfermedades y situaciones habitualmente
plantean más problemas generales que no son exclusivos de una
intervención quirúrgica. Nunca se puede poner suficiente énfasis
en la utilidad de una historia clínica y una entrevista con el
paciente meticulosas.
Consideraciones anatómicas
La evaluación del acceso a la zona a operar es uno de los pasos
más importantes en la selección de los casos para cirugía peri-
rradicular. Los estudios anatómicos pueden proporcionar cierta
guía, pero las variaciones individuales son grandes, y no hay
ningún sustituto de una exploración clínica completa. Una aber-
tura oral pequeña, unos músculos faciales activos, un vestíbulo
poco profundo y un hueso alveolar vestibular grueso pueden
aumentar significativamente la dificultad de la intervención,
incluso en los casos que parecen sencillos en la exploración.
Mandíbula posterior
La principal estructura anatómica a tener en cuenta en la cirugía
perirradicular de la parte posterior de la mandíbula es el paquete
vasculonervioso que tiene su trayecto a través del conducto man-
dibular y sale a través del agujero mentoniano. Se ha estudiado
bien la relación entre el conducto mandibular, el agujero mento-
niano y los ápices radiculares de los dientes mandibulares; pero
los promedios antropométricos tienen poco valor en el tratamiento
de pacientes individuales. Es importante el conocimiento de las
relaciones anatómicas típicas, pero es incluso más importante la
evaluación del paciente individual para elaborar una evaluación
del riesgo específica de ese caso.
La profundidad del fondo de saco vestibular generalmente es un
buen factor predictivo de la posible dificultad que se va a encontrar
cuando se obtenga el acceso quirúrgico a los dientes mandibulares
posteriores288. Un vestíbulo poco profundo habitualmente indica un
hueso alveolar más grueso y un acceso más difícil al ápice radicular.
El agujero mentoniano, que es otra estructura anatómica fun-
damental, habitualmente está localizado entre el primer y el
segundo premolares mandibulares y apical a los mismos113,337; sin
embargo, esto varía considerablemente, y el dentista debe explorar
cuidadosamente a todos los pacientes para determinar la localiza-
ción del orificio (figs. 21-5 y 21-6). La localización vertical del
agujero mentoniano puede variar incluso más que la localización
horizontal. Un investigador337 encontró que la localización prome-
dio era 16 mm inferior a la unión amelocementaria (UAC) del
segundo premolar, aunque el intervalo era de 8 a 21 mm, lo que
haría que aproximadamente el 20% de los agujeros estuviera en el
ápice reticular o coronal al mismo. Afortunadamente, el agujero
mentoniano suele verse bien con radiografías periapicales y pano-
rámicas estándar. Una radiografía periapical colocada verticalmente
con frecuencia puede ser más útil que una radiografía colocada
horizontalmente, en especial en personas con raíces largas. Además,
habitualmente también se puede palpar el agujero mentoniano.
Cuando está indicada una incisión vertical de descarga, típica-
mente se hace en el ángulo de la línea mesial del canino mandibular.
Esta localización siempre es mesial al agujero mentoniano, porque
el agujero está localizado en la zona que va desde el ápice del primer
premolar mandibular a una zona ligeramente distal al segundo
premolar. Una técnica alternativa para acceder a los dientes mandi-
bulares posteriores supone una incisión de descarga distal entre el
primer y el segundo molares mandibulares336. Este abordaje puede
ser especialmente útil para acceder al segundo premolar y al primer
molar mandibulares. Se debe tener cuidado de evitar la arteria facial
cuando cruza al nivel del fondo de saco vestibular inferior cerca del
primer molar mandibular. Es poco probable que haya un contacto
inadvertido con la arteria facial si la incisión no se extiende más allá
de la profundidad del vestíbulo.
Independientemente del abordaje seleccionado, es evidente que
es importante evitar hacer una incisión en la vecindad inmediata
del agujero mentoniano. El nervio mentoniano está introducido en
una vaina relativamente dura, y se puede evitar una lesión perma-
nente si se realiza en esta zona una disección roma cuidadosa. Sin
embargo, una incisión de descarga vertical en la dirección errónea
puede seccionar el nervio, produciendo una lesión permanente. El
traumatismo del nervio por disección roma en esta zona o por
presión por un separador mal colocado puede producir parestesias
temporales, pero es mucho menos probable que produzca una
lesión permanente. (La documentación y el tratamiento de las
lesiones nerviosas se analizan más adelante en este capítulo.)
Con frecuencia es más difícil visualizar los bordes del conducto
mandibular con técnicas radiográficas convencionales. Una radio-

Fig. 21-5 Proyección lateral del cráneo que muestra la espina nasal
anterior y la proximidad de los ápices radiculares maxilares anteriores
al suelo de la nariz (flecha roja), además de la localización típica del
agujero mentoniano (flecha negra).
Fig. 21-6 Evaluación preoperatoria de un segundo premolar mandi-
bular izquierdo incluido en una radiografía panorámica para ayudar a
localizar el agujero mentoniano (flecha blanca), que no se veía en una
radiografía periapical estándar.
grafía periapical paralela, orientada horizontal o verticalmente, suele
proporcionar una imagen razonablemente exacta de la relación entre
el borde superior del conducto mandibular y los ápices radiculares.
Sin embargo, a veces no se ve bien el conducto mandibular. En estos
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
casos el abordaje se debe realizar con mucha precaución, porque el
aumento del riesgo de parestesias secundarias a la lesión del nervio
puede ser un riesgo inaceptable para muchos pacientes.
Las radiografías periapicales obtenidas con dos angulaciones
verticales, 0° (técnica paralela) y –20°, pueden ayudar a determi-
nar la posición vestibulolingual del conducto de la misma forma
que una radiografía con angulación horizontal permite diferenciar
entre las raíces vestibulares y las linguales295. Es decir, si la distan-
cia aparente entre los ápices radiculares y el conducto mandibular
es mayor en la radiografía obtenida con una angulación de –20°,
el conducto mandibular está situado en la mitad lingual de la
mandíbula. Ésta es una regla útil que se debe conocer, pero puede
tener una aplicación práctica escasa porque es difícil visualizar el
conducto mandibular en radiografías anguladas. La CBCT, puede
ser muy útil para identificar la localización del conducto mandi-
bular y determinar su relación con los ápices radiculares528.
Capítulo 21   •  Cirugía perirradicular 731
En la dimensión vestibulolingual, el conducto mandibular
habitualmente sigue un trayecto curvo desde la mitad vestibular de
la mandíbula cerca de la raíz distal del segundo molar hasta la mitad
lingual de la mandíbula cerca del primer molar, curvándose después
de nuevo hacia la zona vestibular cerca del segundo premolar en
la zona en la que sale por el agujero mentoniano129. El promedio
de la distancia vertical desde el borde superior del conducto man-
dibular al ápice radicular distal del segundo molar mandibular es
de aproximadamente 3,5 mm; este valor aumenta gradualmente
hasta unos 6,2 mm para la raíz mesial del primer molar mandibular
y hasta 4,7 mm para el segundo premolar129,295. Esta relación típi-
camente proporciona un mayor margen de seguridad para la cirugía
del primer molar mandibular que para la del segundo premolar, y
especialmente la del segundo molar. La cirugía del segundo molar
mandibular se puede complicar aún más por un hueso vestibular
de recubrimiento relativamente grueso, la inclinación lingual de las
raíces y una localización más vestibular del conducto mandibular.
Esto no quiere decir que no se deba realizar cirugía perirradicular
en los segundos molares mandibulares; por el contrario, indica que
se deben considerar cuidadosamente los riesgos y los beneficios
relativos. Con frecuencia la elección más prudente para un segundo
molar mandibular es una técnica programada de reimplantación o
una extracción con colocación de un implante.
Maxilar posterior
La principal estructura anatómica a tener en cuenta en la parte
posterior del maxilar es el seno maxilar. La perforación del seno
durante la cirugía es bastante frecuente, y se ha publicado una
incidencia de aproximadamente el 10 al 50% de los casos149,168,438.
Incluso sin enfermedades perirradiculares, la distancia entre los
ápices radiculares de los dientes maxilares posteriores y el seno
maxilar a veces es menor de 1 mm213. Una lesión inflamatoria
perirradicular con frecuencia aumenta la probabilidad de exposi-
ción del seno durante la cirugía. Afortunadamente, la perforación
del seno maxilar raras veces produce problemas postoperatorios a
largo plazo213. En un trabajo de 146 casos de exposición del seno
durante la cirugía perirradicular, unos investigadores548 no encon-
traron diferencias en la curación en comparación con técnicas
quirúrgicas similares sin exposición del seno. La membrana sinusal
habitualmente se regenera, y se forma una fina capa de hueso nuevo
sobre el ápice radicular, aunque la regeneración ósea es menos
predecible50,149,548. La regla general de hacer una incisión de des-
carga vertical al menos un diente mesial y distal a la zona a operar
es especialmente importante cuando sea posible la perforación del
seno, porque la zona expuesta debe estar cubierta completamente
con el colgajo mucoperióstico para conseguir el cierre primario.
Si se entra en el seno maxilar durante la operación, se debe
tener un cuidado especial de impedir que fragmentos infectados
de la raíz y desechos entren en el seno. La técnica de resección de
la raíz que se utiliza con más frecuencia supone triturar el ápice
de la raíz con una fresa de velocidad elevada aproximadamente
3 mm en dirección desde apical hasta coronal; por tanto, se produce
una abertura que podría permitir el paso de desechos infectados
hacia el seno. La abertura de un seno se puede ocluir transitoria-
mente con un material como gasa Telfa, aunque la gasa se debe
fijar para evitar su desplazamiento inadvertido hacia el interior del
seno. Se puede colocar una sutura a través del material de relleno
para prevenir su desplazamiento y facilitar la recuperación. Los
investigadores246 propusieron fijar el segmento de la raíz apical
perforando un pequeño orificio en la punta de la raíz y enhebrando
un trozo de material de sutura a través del orificio. Después se
debe resecar la raíz al nivel adecuado, y se debe resecar el frag-
mento del ápice radicular en una sola pieza. Si un fragmento de
la raíz u otro objeto extraño se desplaza hacia el interior del seno,
se debe extraer. Puede ser útil un estomatoscopio o un endoscopio
732 PA RTE III   •  TEMAS CLÍNICOS RELACIONADOS
para visualizar el objeto extraño, pero puede estar indicada la
derivación para su evaluación y extracción quirúrgica si no se
puede localizar y extraer el fragmento.
Las raíces palatinas de los molares superiores plantean una
dificultad especial para el acceso quirúrgico. Se puede acceder a las
raíces palatinas desde una vía de abordaje vestibular (transantral) o
palatal. Un cirujano541 describió una vía de abordaje transantral en
la que se refleja un colgajo vestibular; se resecan las raíces vestibu-
lares; el acceso de osteotomía hacia el interior del seno se agranda
hasta aproximadamente 1 × 1,5 cm; y se reseca la punta de la red
palatal, se prepara ultrasónicamente, y se obtura. Se puede taponar
el seno con gasa húmeda para atrapar los desechos, y se debe irrigar
con suero salino tras finalizar la operación. En algunos casos pueden
ser posibles la reflexión y la retracción cuidadosas de la membrana
sinusal, lo que permite acceder al ápice de la raíz palatina sin invadir
directamente el seno17. Muchos autores que han intentado esta vía
de abordaje encuentran que es más difícil de lo que podría parecer
inicialmente. La mejor iluminación y aumento que proporciona un
microscopio quirúrgico dental, un endoscopio o unas lentes de
aumento son una ayuda esencial en este tipo de cirugía.
Una vía de abordaje palatina a la raíz palatina de los molares
superiores puede parecer más directa que una vía de abordaje
transantral, pero puede plantear algunas dificultades. Se reduce la
visibilidad en el campo quirúrgico, y la manipulación de los ins-
trumentos es más difícil que en la mayoría de las vías de abordaje
vestibulares sistemáticas. Los pacientes con una bóveda palatina
profunda y vertical son mejores candidatos a esta vía de abordaje
que los pacientes que tienen un paladar ancho y poco profundo.
Un trayecto sinusal o una lesión grande en la raíz palatina puede
permitir un acceso más sencillo y una mejor visualización de la
raíz palatina, porque sólo sería necesaria una extracción limitada
del hueso. Se debe considerar cuidadosamente la posición de la
arteria palatina anterior cuando se haga la incisión y se refleje el
colgajo. Esta arteria se origina en el agujero palatino mayor distal
al segundo molar maxilar en la unión de la sección vertical de la
apófisis alveolar y la porción plana del paladar, y continúa en
dirección anterior (fig. 21-7). Se puede hacer una incisión de des-
carga vertical entre el primer premolar y el canino maxilares, donde
la arteria es relativamente estrecha y se ramifica en arterias de
menor tamaño. Cuando sea necesario se puede hacer una pequeña
incisión de descarga vertical distal, distal al segundo molar, pero
no debe acercarse a la unión de la apófisis alveolar con el techo del
paladar. Si se secciona la arteria palatina anterior, es probable que
Fig. 21-7 Proyección palatina que muestra la posición del agujero
palatino mayor (flechas). Se señala en rojo la localización aproximada
de la arteria palatina anterior.
el pinzado local y la presión no detengan la hemorragia, y puede
ser necesaria la ligadura de la arteria carótida externa. Debido a la
forma cóncava de la bóveda palatina, puede ser difícil volver a
colocar el colgajo. Se puede fabricar una endoprótesis quirúrgica
de material acrílico antes de la operación para ayudar a recolocar
el colgajo y a prevenir la acumulación de sangre bajo el colgajo.
Maxilar y mandíbula anteriores
La cirugía perirradicular de los dientes anteriores generalmente
plantea menos riesgos anatómicos y posibles complicaciones que
la de los dientes posteriores. Sin embargo, en algunos pacientes el
acceso a la punta de la raíz puede ser inesperadamente difícil por
la presencia de raíces largas, un vestíbulo poco profundo o la
inclinación lingual de las raíces. Como se muestra en la figura
21-5, los ápices de las raíces de los incisivos maxilares central y
lateral pueden estar bastante próximos al suelo de la nariz y a la
espina nasal anterior ósea. El canino maxilar promedio mide apro-
ximadamente 26 mm de longitud, y habitualmente no plantea
dificultades para su acceso quirúrgico; sin embargo, la combina-
ción de un vestíbulo poco profundo y una longitud de la raíz
mayor del promedio podría complicar el acceso a la zona del ápice
de la raíz. En estos casos puede ser imposible hacer una osteotomía
apical al ápice radicular. Una vía de abordaje alternativa para los
dientes de raíz larga y las puntas de las raíces de la vecindad de
estructuras anatómicas críticas es entrar en el hueso y resecar la
raíz a un nivel aproximadamente 3 mm coronal al ápice. Después
de haber extraído la punta de la raíz, se puede inspeccionar la zona
apical a la raíz y se puede legrar cuando sea necesario.
La cirugía perirradicular de los incisivos mandibulares con
frecuencia es más difícil de lo previsto. La combinación de inclina-
ción lingual de las raíces, vestíbulo poco profundo y protuberancia
mentoniana prominente pueden aumentar el grado de dificultad,
al igual que la proximidad a las raíces adyacentes y la necesidad de
una resección perpendicular del ápice radicular y una preparación
que incluya un conducto lingual que se haya podido omitir.
Tomografía volumétrica de haz cónico
La exploración radiológica es un componente esencial en todos los
aspectos del tratamiento endodóntico, del diagnóstico y la planifi-
cación del tratamiento a la evaluación del resultado. La información
obtenida de las radiografías convencionales y periapicales digitales
está limitada por el hecho de que la anatomía tridimensional (3D)
del área está comprimida en una imagen bidimensional (2D).
Debido a la superposición, las radiografías periapicales revelan
aspectos limitados de la anatomía 3D. Además, también puede
haber una distorsión geométrica de las estructuras anatómicas
examinadas. Estos problemas pueden superarse con técnicas de
imagen como la tomografía volumétrica de haz cónico (CBVT,
cone-beam volumetric tomography) de pequeño volumen que pueden
producir imágenes 3D de dientes individuales y tejidos circundan-
tes. La CBVT puede ser especialmente útil en el diagnóstico y la
planificación del tratamiento en cirugía perirradicular108,155,236,300
(fig. 21-8). El término tomografía computarizada de haz cónico
(CBCT) se utiliza a menudo indistintamente con la CBVT.
Diferencias entre TC y CBVT
Los beneficios de la tomografía computarizada (TC) 3D ya están
bien establecidos en ciertas especialidades dentales. Los equipos
de TC actuales tienen una serie lineal de detectores múltiples, que
permiten tomar múltiples cortes simultáneamente, con tiempos
más rápidos y, a menudo, con menos exposición a las radiaciones
para el paciente482. Los cortes de datos luego pueden «apilarse» y

reformatearse para obtener imágenes 3D. La alta dosis de radia-
ción, el coste, la disponibilidad, la mala resolución y los problemas
de interpretación han limitado el uso de la TC en endodoncia.
Estos temas pueden resolverse con las recientes innovaciones del
haz cónico en las técnicas de CBVT.
En el 2000, la FDA aprobó la primera unidad de CBVT para
uso dental en Estados Unidos. La tecnología de haz cónico utiliza
un rayo en forma de cono para adquirir un volumen en una única
rotación de 360°, similar a la radiografía panorámica. El volumen
de imágenes adquiridas por una CBVT está formado por vóxeles.
Básicamente, un vóxel es un píxel 3D. Debido a que los datos se
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
capturan en un volumen, no en cortes, todos los vóxeles son iso-
trópicos, y permiten medir con exactitud los objetos dentro del
volumen y en diferentes direcciones. A diferencia del vóxel de la
CBVT, un vóxel de TC médica no es un cubo perfecto y las medi-
ciones en múltiples planos no son exactas. Además de la mayor
precisión y una resolución superior, la CBVT ofrece una reducción
significativa del tiempo de examen, una reducción de la dosis de
radiación y un coste reducido al paciente454,564,575. Los sistemas
de CBVT pueden clasificarse en dos grupos: CBVT limitada (dental
o regional) o completa (orto o facial). El campo de visión (FOV,
field of vision) de la CBVT limitada oscila entre 40 y 100 mm de
diámetro y el de la CBVT completa, entre 100 y 200 mm108. Otra
diferencia entre ambas es que el vóxel es generalmente más pequeño
en la versión limitada (0,1-0,2 frente a 0,3-0,4 mm), de forma que
los sistemas de CBVT limitada tienen una resolución superior y
Capítulo 21   •  Cirugía perirradicular 733
Fig. 21-8 A, Radiografía periapical con gutapercha que sigue el
tracto sinusal al diente n.° 5. Los sondajes periodontales estuvie-
ron dentro de los límites normales. Este diente fue derivado ini-
cialmente a cirugía exploratoria para descartar una fractura
radicular. La tomografía volumétrica de haz cónico (CBVT) con-
firmó la fractura radicular y el plan de tratamiento se cambió a la
extracción con posible injerto óseo y regeneración tisular guiada
para aumentar la cresta antes de colocar un implante. B, Imagen
axial de CBVT que muestra el grado de lesión. C, Imagen coronal
de CBVT que muestra una fractura radicular (flecha roja) y perfo-
ración de la lámina cortical vestibular en el área de la fractura
radicular, pero hueso intacto en el área cervical.
son más adecuados en aplicaciones endodónticas. Los escáneres
de CBVT de volumen limitado capturan pequeños volúmenes de
datos que pueden incluir solo dos o tres dientes individuales. Por
ejemplo, la 3D Accuitomo (J. Morita Corporation, Osaka, Japón)
capta un volumen de datos cilíndrico de 30 mm de alto × 40 mm
de diámetro, similar en altura y anchura global a la radiografía
periapical. Recientemente, se ha introducido la Planmeca Promax
3D (Planmeca, Helsinki, Finlandia) en el mercado odontológico.
Esta CBVT, igual que la 3D Accuitomo, también puede producir
imágenes de pequeñas áreas de interés específicas, y el FOV más
pequeño es un cilindro de 50 mm de alto × 30 mm de diámetro.
La característica más importante y clínicamente útil de la tecno-
logía de la CBVT es el software muy sofisticado que permite recons-
truir el enorme volumen de datos recogido. Pueden visualizarse
cortes tomográficos de tan solo un vóxel de grosor y de diferentes
formas. Por ejemplo, una opción es visualizar las imágenes en los
tres planos ortogonales —axial, sagital y coronal— simultáneamente.
Las vistas axial y proximal (sagital en la anterior, coronal en la pos-
terior) tienen un valor concreto porque generalmente no se ven en
la radiografía periapical convencional. La capacidad de reducir o
eliminar la superposición de las estructuras circundantes hace que
la CBVT sea superior a la radiografía periapical convencional297.
Los tiempos de examen suelen ser de 10 a 40 s, aunque el tiempo
de exposición real es significativamente menor (2-5 s) porque las
imágenes comportan una cifra (hasta 360) de exposiciones separa-
das, pequeña e individuales, en vez de una exposición continua.
734 PA RTE III   •  TEMAS CLÍNICOS RELACIONADOS
Con los equipos de TC médica, los tiempos de barrido y exposición
del cráneo son significativamente más largos. La mayoría de equipos
de CBVT son mucho más pequeños que los aparatos de TC médica
y ocupan el mismo espacio que una máquina panorámica dental.
También son significativamente más económicas que los de TC
médica. Con la ayuda del software visualizador, el clínico puede
desplazarse por todo el volumen y ver simultáneamente cortes 2D
coronales y sagitales, con un grosor de entre 0,125 y 2,0  mm.
Comparar la dosis de radiación de diferentes equipos de CBVT con
los equipos de TC médica puede ser confuso porque a menudo se
utilizan diferentes unidades de dosis de radiación. Hay tres unidades
básicas de medición en dosimetría de la radiación: la dosis de
radiación absorbida (D), la dosis equivalente (H) y la dosis eficaz
(E). La dosis de radiación absorbida se define como la cantidad de
energía absorbida del haz de radiación por unidad de masa de tejido
y se mide en julios por kilogramo. La dosis equivalente se define
como una medida que indica la eficacia radiobiológica de diferentes
tipos de radiación y, por tanto, ofrece una unidad común. La dosis
eficaz se calcula multiplicando la dosis equivalente por diferentes
factores de ponderación tisular, que convierte todas las dosis en una
dosis equivalente para todo el cuerpo y permite comparar dosis de
diferentes investigaciones de diferentes partes del cuerpo. La unidad
es el sievert (Sv) y puede utilizarse para calcular el daño de la
radiación en una población expuesta. La dosis eficaz de los equipos
de CBVT es variable, pero puede ser casi tan baja como la de las
unidades radiológicas dentales panorámicas y bastante menor que
la de la TC médica379. La dosis eficaz máxima de modelos concretos
de CBVT se debe en parte al mayor tamaño del FOV utilizado y al
tipo de receptor de imágenes utilizado. Los equipos de pequeño
volumen, como 3D Accuitomo y Planmeca Promax 3D, capturan
información de una pequeña región de la mandíbula, aproximada-
mente la misma área que una radiografía periapical. La dosis eficaz
de la 3D Accuitomo está en el mismo intervalo que dos o tres
exposiciones radiológicas periapicales estándares, mientras que la
dosis eficaz de una serie de radiografías periapicales de toda la boca
es similar a la dosis eficaz de una CBCT de gran volumen118,184. Si
múltiples dientes de diferentes cuadrantes requieren una evaluación
o tratamiento endodóntico, la CBVT de gran volumen con un gran
FOV puede ser más adecuada. Si se necesita información endodón-
tica de múltiples dientes de una mandíbula, la prueba de elección
podría ser una CBVT de gran volumen, con el FOV limitado a la
mandíbula de interés. Tiene la ventaja de reducir la dosis eficaz de
la CBVT completa de gran volumen hasta un 65%303.
Aplicaciones potenciales de la CBVT en el
control de la enfermedad postratamiento
endodóntico
Las exploraciones radiológicas clínicas suelen limitarse a imágenes
2D capturadas con película radiológica o sensores digitales. La
información crucial relacionada con la anatomía 3D real de dientes
y estructuras adyacentes queda oculta. Incluso con técnicas para-
lelas, la distorsión y la superposición de estructuras dentales en
las imágenes periapicales es inevitable. Una ventaja importante de
la CBVT es la exactitud de las mediciones en todas las dimensio-
nes313. La capacidad de ver cortes finos sagitales, coronales y
axiales elimina eficazmente el problema de la superposición de
estructuras anatómicas. Por ejemplo, las raíces de dientes poste-
riores superiores y tejidos circundantes pueden verse sin superpo-
sición del arco cigomático, hueso alveolar, seno maxilar y otras
raíces (fig. 21-9). En comparación con las radiografías periapicales
convencionales, la CBVT permite a los clínicos detectar cambios
de la densidad ósea apical en una fase más precoz y, por tanto,
tiene potencial para detectar patologías perirradiculares no diag-
nosticadas previamente155,297,352. La CBVT también puede ser una
herramienta útil en la diferenciación no invasiva de quistes y
granulomas periapicales468, un objetivo antes inalcanzable con las
radiografías convencionales.
Las técnicas tridimensionales permiten identificar claramente
la relación anatómica de los ápices radiculares con importantes
estructuras anatómicas circundantes, como conducto mandibular,
foramen mentoniano y seno maxilar (fig. 21-10). Los investigado-
res describieron que podía determinarse la relación del conducto
dentario inferior con los ápices radiculares en todos los casos con
una TC médica, pero en menos del 40% de los casos con radio-
grafías convencionales528. Es probable que puedan obtenerse resul-
tados similares con la CBCT que utiliza una radiación
considerablemente menor. Los investigadores concluyeron que la
CBVT puede tener un papel importante en la microcirugía peria-
pical de raíces palatales de primeros molares superiores.423 La
distancia entre la lámina cortical y el ápice radicular palatal puede
medirse con CBVT, y puede evaluarse la presencia del seno maxilar
entre las raíces. Antes de operar puede obtenerse información
adicional como el grosor de la lámina cortical, el patrón de hueso
esponjoso, fenestraciones y la inclinación de las raíces.352 La mor-
fología de las raíces (forma, tamaño, curvatura, número de con-
ductos) puede visualizarse en tres dimensiones. Los conductos no
identificados (y no tratados) en dientes obturados pueden visua-
lizarse de rutina en cortes axiales. La CBVT se ha utilizado recien-
temente para determinar la localización y la extensión de los
defectos de reabsorción externos invasivos379.
Una de las aplicaciones potenciales más útiles de la CBVT
puede ser la evaluación de los resultados del tratamiento endodón-
tico, conservador y quirúrgico. En comparación con las imágenes
2D radiológicas y digitales, la CBVT es dimensionalmente precisa
y puede detectar cambios más pequeños de la densidad ósea313.
Vale la pena recordar que la CBVT aún utiliza radiación ioni-
zante y tiene un riesgo. Es esencial que la exposición al paciente
sea tan baja como sea razonablemente posible y que se establezcan
criterios de selección justificables para su empleo. La CBVT puede
estar indicada si se determina que la información adicional obte-
nida probablemente dé lugar a un diagnóstico más preciso y a una
mejor seguridad para el paciente.
Preparación del paciente para cirugía
Aspectos del consentimiento informado
específicos de cirugía
Los principios generales del consentimiento informado que se
analizan en el capítulo 11 forman la base del consentimiento
informado en la cirugía perirradicular. Se debe asesorar de manera
exhaustiva al paciente sobre los beneficios, los riesgos y otras
opciones terapéuticas, y se le debe dar la oportunidad de plantear
preguntas. Los principales aspectos de consentimiento específicos
de las técnicas quirúrgicas se relacionan íntimamente con las con-
sideraciones anatómicas que se han analizado en la sección ante-
rior, es decir, se pueden producir un traumatismo de los fascículos
neurovasculares principales y exposición del seno. Las parestesias
después de la cirugía mandibular posterior son infrecuentes pero
se deben comentar con el paciente, porque esta posible complica-
ción es un riesgo que algunos pacientes no quieren asumir. La
tumefacción, la formación de hematomas, la hemorragia y las
infecciones en el postoperatorio son posibles complicaciones que
típicamente son autolimitadas o se pueden tratar fácilmente.
Aunque la incidencia de complicaciones graves relacionadas con
las técnicas quirúrgicas es muy baja, se debe aconsejar a los pacien-
tes sobre todos los riesgos específicos de su situación. Son esen-
ciales una atención rápida de cualquier complicación quirúrgica y
un seguimiento exhaustivo desde el punto de vista medicolegal.