Historia clínica quiropráctica

Nombre __________________________________ Sexo: ❏ M ❏ F ❏ Casado ❏ Sotero ❏ Divorciado Fecha_____________

Dirección___________________________________________Ciudad______________________Estado ______ CP ____________
Teléfono de casa_______________Teléfono de trabajo____________ Celular ___________________ Fecha de nacimiento_______
Referido por __________________________________________________ Num. de seguridad social___________________________
Ocupación ___________________________________________ Jefe _________________________________________________
Email __________________________________________________ ❏ Me gustaría recibir notificaciones de Email desde esta oficina

1.Razón(es) primaria (as) para buscar consulta quiropráctica

Razón primaria (malestar principal)_______________________________________________________________________________
Razón secundaria ____________________________________________________________________________________________
Otros factores que contribuyan a las razones primaria y secundaria______________________________________________________

2. Malestar principal

Localización del malestar______________________________________________________________________________________

¿Cómo y cuándo comienza el malestar?__________________________________________________________________________

Seleccionar la calidad del dolor/queja

❏ Devil ❏ Doloroso ❏ Punsante ❏ Disparado ❏ Quemante ❏ Palpitante ❏ Profundo ❏ Molesto Otro_____________
¿La queja/dolor se irradia o viaja a otra área de su cuerpo?, ¿Cúal área? ________________________________________________
¿Tiene algún entumesimiento en su cuerpo?, ¿Donde? __:::::::::_______________________________________________________
Grado de la intensidad/severidad del dolor, de 0 (ninguna queja/dolor) hasta 10 (El peor dolor/queja imaginable)

❏ 0 ❏ 1 ❏ 2 ❏ 3 ❏ 4 ❏ 5 ❏ 6 ❏ 7 ❏ 8 ❏ 9 ❏ 10
¿Con que frecuencia siente el dolor?, ¿Cuánto duró la última vez que ocurrió?_____________________________________________
¿Algo agrava el malestar? _____________________________________________________________________________________
¿Algo hace que el malestar mejore? _____________________________________________________________________________

3. Intervenciones previas, tratamientos, medicaciones, cirugías u otros cuidados que usted haya buscado para su malestar
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________

4. Historial clínico del pasado

Principales enfermedades, cirugías o traumas en el pasado ___________________________________________________________
Alergías ___________________________________________________________________________________________________
Medicaciones ________________________________________________________________________________________________
Razones para tomarlo _________________________________________________________________________________________
Fecha (a) y tipo (s) de cirugia ___________________________________________________________________________________
Femeninos- Embarazos: fecha(s) de parto y resultado (s) _____________________________________________________________
Femeninos- Fecha del último periodo menstrual ___________________________________________________________________

5. Historial clínico familiar

Enfermedades asociadas de sus familiares ________________________________________________________________________

Muertes en familiares inmediatos: causas de muerte de los padres o hermano(s) y su edad (es) al momento del fallecimiento
___________________________________________________________________________________________________________
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6. Historial social y ocupacional
Nivel de educación ❏ Secundaria ❏ Universitario ❏ Grado universitario ❏ Posgrado
Descripción del trabajo _______________________________________________________________________________________
Horario de trabajo_____________________________________________________________________________________________
Actividades de recreación_______________________________________________________________________________________
Estilo de vida (pasatiempos, nivel de ejercicio, alcohol, tabaco, uso de drogas, dieta)
___________________________________________________________________________________________________________

He leído la información de arriba y certifico que es real y correcta según mi opinión y, aquí autorizo a esta oficina a darme cuidados
quiroprácticos y/o servicios terapéuticos de acuerdo con las declaraciones de este estatuto.

Firma del paciente o tutor __________________________________________________ Fecha _________________________

Índice de evaluación funcional

Para ser usado con cuello y/o problemas de espalda solamente.

Para cada punto de abajo, por favor marque el número que más cercano está a la descripción de su condición actual.

1. Intensidad de dolor
❏ 0-Ningun dolor ❏ 1-Dolor ligero ❏ 2- Dolor moderado ❏ 3-Dolor severo ❏ 4-El peor dolor posible

2. Sueño
❏ 0-Sueño perfecto ❏ 1-Disturbios ligeros ❏ 2-Disturbio moderado ❏ 3-Gran disturbio ❏ 4-Sueño totalmente disturbado
3. Cuidados personales (baños, vestimenta, etc.)
❏ 0-Ningún dolor, ❏ 1-Dolor ligero ❏ 2-Dolor moderado ❏ 3-Dolor moderado ❏ 4- Dolor severo
ninguna restricción ninguna restricción Enlentesido Alguna ayuda Ayuda al 100%

4. Desplazamiento (Conducción, etc.)

❏ 0-Ningún dolor en ❏ 1-Dolor ligero en ❏ 2-Dolor moderado en ❏ 3- Dolor moderado en ❏ 4-Dolor severo en
grandes rrecorridos grandes rrecorridos grandres recorridos rrecorridos cortos recorridos cortos

5. Trabajo
❏ 0-Usual + Extra ❏ 1-Usual , Ningún Extra ❏ 2-50% del usual ❏ 3-25% del usual ❏ 4- No puede trabajar

6. Recreación
❏ 0- Todas las actividades ❏ 1-Muchas actividades ❏ 2-Algunas actividades ❏ 3-Pocas actividades ❏ 4-Ninguna actividad

7. Frecuencia del dolor

❏ 0-Ningún dolor ❏ 1-Ocasional (25%) ❏ 2-Intermitente (50%) ❏ 3-Frecuente (75%) ❏ 4-Constante (100%)

8. Levantamiento
❏ 0- Ningún dolor ❏ 1-Dolor incrementado ❏ 2-Dolor incrementado ❏ 3- Dolor incrementado ❏ 4- Dolor incrementado
con gran peso con peso moderado con peso ligero con cualquier peso
con gran peso

9. Caminata
❏ 0-Ningún dolor con ❏ 1-Incrementa el dolor ❏ 2- Incrementa el dolor ❏ 3-Dolor incrementado ❏ 4- Dolor incrementado en
cualquier distancia después de una milla después de media milla después de 1/4 de milla cualquier distancia
cia
10. Actitud de pie
❏ 0-Ningún dolor en ❏ 1-Dolor incrementado ❏ 2-Dolor incrementado ❏ 3-Dolor incrementado ❏ 4-Inmediato incremento
cualquier momento después de unas horas después de una hora después de 1/2 hora del dolor

Total ____________ (/4, X10) = Índice de evaluación funcional __________ %

Firma del paciente o del tutor__________________________________________________ Fecha _________________________
Firma del médico tratante_____________________________________________________ Fecha _________________________
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 Por favor, marque todas las condiciones que usted tiene actualmente o que haya tenido anteriormente

Preguntas generales Cardiovascular Riñones  y  tracto  urinario Musculoesquelético

❏ Pérdida de peso ❏ Angina ❏ Dolor  de  pecho ❏ Sangre  en  orina ❏ Anemia ❏ Artritis
❏ Aumento de peso ❏ ❏ Calambres
Murmullo ❏ Orina  color  cafe ❏ Espalda  dolor ❏ Bursitis
❏ Cambio en los pat- ❏
Inflmación  de  brazo ❏ Goteo  postmiccional ❏ Gota ❏ Dolor  de  articulación
rones de sueño
❏
Despertar  en  la   ❏ Micción  dolorosa ❏ Cuello   ❏ Tendinitis
❏ Cambios en la noche  sofocado  y   ❏ Sed  excesiva ❏ Hemograma  anormal
capacidad para saliendo  de  la  cama
actividades
❏ Cateterización  cardiaca ❏ Micción  involuntaria/ ❏ Coagulo  sanguíneo  en  brazos/pulmones
❏ Manos  o  pies  frios incontine ncia ❏ Biopsia  de  medula  ósea
Neurologicos y psiquiatricos ❏ Ganas  frecuentes  de  orinar (día)
❏ Defectos  congénitos  cardiacos ❏ Orina  frecuente  (Noche) ❏ Sangrado  fácil
❏ Anciedad ❏ Tendencia  a  la  formaciónde  hematomas
❏ Cefalea ❏ Mareos  cuando  se   ❏ Disuria  
para  rápidamente ❏ Inflamación  de  articulaciones
❏ Depresión ❏ Ataques  cardiacos ❏ Flujo  pobre ❏ Rigidez  matutina
❏ Meningitis ❏ Falla  cardiaca ❏ Infecciones  de  vejiga  frecuentes ❏ Dolor  muscular
❏ Paralisis ❏ Presión  alta  o   ❏ Enfermedades  del  riñon
❏ Convulciones baja ❏ Cálculos  renales Gastrointestinal
❏ EVC ❏ Frecuencia  cardiaca  irregular Endocrinología ❏ Diarrea ❏ Cálculos  biliares
❏ Disestesias ❏ Labios  o  dedos  morados ❏ Reflujo ❏ Vomito
❏ Temblor ❏ Dolor  de  labios  que  se   ❏ Diabetes ❏ Depranocitosis ❏ Ulcers ❏
Ácidez  estomacal
❏ Pérdida de memoria resuelve  cuando  se  descanza ❏ Vello  anormal ❏ Hepatitis ❏
Indigestión
❏ Mareos, desmayos ❏ Palpitaciones  cardiacas ❏ Cambios  en  la  textura  de  la  piel ❏ Dolorabdominal
❏ Lesiones de cabeza ❏ Venas  varicosas ❏ Intolerancia  al  frio ❏ Fisura  anal
❏ Lagunas mentales ❏ Intolerancia  al  calor ❏ Heces  negras
Respiratorio
❏ Cambio en sensaciones, ❏ Historia  de  diabetes   ❏ Vómito  con  sangre
cualquier en el cuerpo ❏ Pleuritis ❏ Sibilancias   “limítrofe”
❏ Pérdida  del  cabello  incrementada ❏ Constipación
❏ Debilidad localizada o ❏ Asma
entumesimiento ❏ Reumatismo ❏ Nausea
❏ Dificultad  respiratoria  cuando  
se  está  acostado ❏ Enfermedades  de  la  tiroides ❏ Problemas  de  deglución
Oídos, ojos, nariz y garganta ❏ Tos  prolongada ❏ Hernia  hiatal
❏ Rinitis alergica ❏ Expectoración  sanguinolenta Masculino  y  femenino ❏ Obstrucción  intestinal
❏ Glaucoma ❏ Enfisema ❏ Coito  doloroso ❏ Enfermedad  del  hígado
❏ Pollipos ❏ Respiración  corta ❏ Pérdida  del  apetito  sexual ❏ Hemorroides
❏ Alergías ❏ Tuberculosis ❏ Sexo  no  protegido ❏ Sangre  roja  después  de  
la  defecación
❏ Cataratas ❏ Neumonia ❏ Prúrito  de  ingle
❏ Bocio ❏ Infecciones  frecuentes ❏ Enfermedades  de   Femeninos  solamente
❏ Disfonía (bronquitis) transmisión  sexual ❏ D+C ❏ Bochornos
❏ Visión doble Piel Hombres  solamente ❏ Hernia ❏ Fibromas
❏ Problemas de encías ❏ Hernia ❏ Esterilidad ❏Sangrado  anormal  entre  ciclos  menst.
❏ Abscesos ❏ Caspa
❏ Problemas en los ojos ❏ Eyaculación  sanguinolienta ❏ Citología  uterina  anormal
❏ Acné ❏ Piel  grasosa
❏ Infecciones de oídos ❏ Sangrado  después  del  coito
❏ Furunculus ❏ Rashs ❏ Incapacidad  para  
❏ Lentes/lentillas ❏ Complicaciones  con  el  embarazo
❏ Urticaria   ❏ Piel  seca completar  el  coito
❏ Pérdida de la audición ❏ Nódulo  testicular ❏ PMS
❏ Nódulos ❏ Psoriasis
❏ Flujo ótico, dolor ❏ Flujo  de  pene ❏ Endometriosis
ótico ❏ Ictericia
❏ Pie  de  atleta ❏ Eyaculación  precoz ❏ Sangrado  abundante  en  ciclos  Mens.
❏ Hemorragía
nasal frecuente ❏ Sudoración  excesiva   ❏ Problemas  para  mantener  o ❏ Flujo  mamario
 conservar  una  erección ❏ Ovarios  poliquisticos
❏ Sumbido de oídos ❏ Transpiración  excesiva ❏ Enfermedad  prostática
❏ Sinusitis ❏ Infecciones  fúngicas   ❏ Enfermedad  pélvica  inflamatoria
❏ Úlceras  o  verrugas  en  pene
❏ Glándulas inflamadas ❏ Problemas  de  uñas ❏ Síntomas  postmenopausicos
❏ Dolor  Testicular
❏ Lunares-­  irregulares ❏ Flujo  vaginal
❏ Inflamación  testicular
❏ Lunares-­  cambios/nuevos ❏ Sequedad  vaginal
❏ Verrugas  vaginales

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 Pura
  

Vida
  

Chiropractic
  


  

•
  


  

Dr.
  

Daniel
  

R.
  

Foss,
  

DC
2318 NW Military Hwy Suite 103 San Antonio, TX 78231
P 210.685.1994

Ley  de  Portabilidad  y  Responsabilidad  de  los  Seguros  de  Salud (HIPAA) Consentimiento  informado

Su  Información  de  Salud  Protegida  (ISP)  será  usada  por  esta  oficina  o  revelada  a  otros  para  propósitos  de  tratamiento,  obtención  de  pago,    soportar  
operaciones  de  cuidados  de  salud  del  día  a  día  de  esta  oficina.  Usted  debe  revisar  el  Aviso  de  las  Prácticas  de  Privacidad  para  una  descripción  más  
completa  de  como  su  ISP  puede  ser  usada  o  revelada.  Esta  describe  sus  derechos  y  lo  que  concierne  al  uso  limitado  de  su  información  de  salud,  
incluyendo  la  información  demográfica  colectada  de  usted  y  creada  o  recibida  por  esta  oficina.  Usted  puede  revisar  el  Aviso  antes  de  firmar  este  
consentimiento.  Usted  puede  requerir  una  copia  del  Aviso  en  la  recepción.  Esta  oficina  se  reserva  el  derecho  de  modificar  las  prácticas  de  privacidad  
descritas  en  este  Aviso.  
Solicitud    de  Restricción  en  el  Uso  o  Revelación  de  Su  Información
Usted  puede  requerir  una  restricción  en  el  uso  o  revelación  de  su  IMP.  Esta  es  la  política  de  esta  oficina  que  continuara  para  proveer  
tratamiento  para  un  paciente  quien  restringe  el  consentimiento  para  el  uso  y  revelación  de  su  IMP  para  propósitos  del  tratamiento,  pago  u  
operaciones  de  salud.  El  uso  o  revelación  de  información  protegida  en  violación  de  un  acuerdo  sobre  restricción  serpa  una  violación  de  los  
estándares  federales  de  privacidad.
Revocación del   Consentimiento
Usted puede revocar este consentimiento para el uso y revelación de su Información de Salud Protegida. Usted debe revocar este consentimi-
ento en escrito. Cualquier uso o revelación que haya ya ocurrido antes de la fecha en la cual su revocación del consentimiento sea recibida no
se verá afectada.
Yo, __________________________________(imprimir) Reconozco que he revisado la información de arriba y doy mi permiso a esta oficina
para usar y revelar mi Información Personal de Salud (IPS) de acuerdo con las Prácticas de Privacidad.
  


Yo, __________________________________(imprimir) Reconozco
  

que
  

he
  

recibido
  

la
  

información
  

de
  

arriba
  

y
  

no
  

doy
  

mi
  

permiso
  

para
  


liberar
  

cualquier
  

información
  

a
  

mi
  

aseguradora
  

u
  

otros
  

profesionales
  

de
  

la
  

salud.
  

Comprendo
  

que
  

mi
  

IPS
  

será
  

usada
  

dentro
  

de
  

la
  

oficina
  

para
  


propósitos
  

de
  

mi
  

salud
  

por
  

los
  

individuos
  

designados
  

por
  

el
  

doctor..

Firma del paciente o del tutor __________________________________________________________ Fecha__________________________

Asignación  de  beneficios/  Asignación  de  fundamento  de  causa  /  Obligación  contractual
Nuestra  oficina  hará  todo  intento  para  verificar  sus  pólizas  de  beneficios,  sin  embargo,  esta  oficina  y  su  aseguradora  no  garantizan  una  cuota  
de  beneficios  para  pago  de  servicios  provistos.  En  caso  de  que  su  seguro  provea  beneficios  quiroprácticos,  su  seguro  será  archivado  con  
carácter  semanal  como  una  cortesía  para  usted.  Usted  será  responsable  por  su  deducible  y/o  el  co-­pago.  Su  seguro  debe  pagar  dentro  de  los  
45  días  desde  la  fecha  en  la  cual  es  archivado.  En  caso  de  que  su  seguro  no  pague  a  tiempo,  usted  puede  contactar  a  su  aseguradora.    

Asignación  de  Derechos  y  Transmisión  de  Obligación  de  Interés

Yo,  por  este  medio  ejecuto  y  proveo  un  Irrevocable  Derecho  de  Interés  y  Asignación  de  beneficios  a  cualquier  causa  de  acción  que  exista  en  
mi  favor  contra  cualquier  compañía  de  seguro  por  los  términos  de  la  póliza,  incluyendo  el  exclusivo  e  irrevocable  derecho  a  recibir  pagos  por  
dicho  servicios,  realización  de  demandas  para  pago  y  procesar  y  recibir  penalizaciones,  intereses,  perdida  en  el  tribunal  y  otro  monto  
responsable  adeudado  por  una  compañía  aseguradora  de  acuerdo  con  el  artículo  21.55  del  Código  de  Seguros  de  Texas  para  cooperar,  
proveer  información  y  lo  necesitado  y  lo  que  aparezca  necesario  para  asistir  en  el  proceso  de  dichas  reclamaciones  por  los  benefivicios  sobre  
el  requerimiento.
Para  cualquier  compañía  previendo  beneficios  o  pagos  de  reclamaciones,    usted  está  instruido  que  de  acuerdo  a  esta  obligación  de  interés  
irrevocable  y  asignación  de  procesos  a  pago  para  el  monto  total  de  dólares  de  todas  las  sumas  las  cuales  Yo  debo  de  acuerdo  a  lo  arriba  
nombrado  por  el  médico  y  tratamiento  facilitar  dentro  de  los  30  días  siguientes  a  la  recepción  de  la  cuenta  médica  agregada  por  el  doctor  y  /o  
el  servicio  de  tratamiento.  
Yo  indico  revisar  para  hacer  pagable  a  Pura  Vida  Chiropractic  PLLC  y,  el  pago  enviarlo  a
Esta  demanda  específicamente  conforme  al  Artículo  21.55  del  Código  de  Seguros  de  Texas,  proviendo  para  gastos  de  abogado,  18%  de  la  
penalidad,  el  costo  de  la  corte  y  los  intereses  del  juicio  sobre  la  violación.  En  caso  de  que  mi  aseguradora  proceda  a  pagar  directamente  mi  
abogado,  Yo  por  este  medio  irrevocable  indico  a  mi  abogado  a  retener  todas  las  sumas  y  montos  que  sean  determinados  como  debidos,  
vencidos  y  pagables  en  mi  cuenta  y  remitir  el  pago  de  dichas  sumas  directamente  a  lo  indicado  arriba  por  el  médico  y/o  el  servicio  de  
tratamiento  sobre  el  recibo  de  mi    pago  adjudicado  (s).
Firma  del  paciente  o  tutor __________________________________________________________ Fecha ___________________________
CONCENTIMIENTO  INFORMADO  PARA  TRATAMIENTO
Yo  por  este  medio  autorizo  y  libero  al  médico  y  cualquier  individuo  él/ella  que  pueda  designarse  como  su  asistente  para  la  administración  de  
tratamiento,  examen  físico,  estudios  de  rayos  X,  cuidados  quiroprácticos  o  cualquier  servicio  clínico  que  él/ella  considere  necesario  en  mi  caso.  
Yo  entiendo  que,  al  igual  que  cualquier  procedimiento  de  salud,  las  complicaciones  son  posibles  siguiendo  la  manipulación  quiropráctica  y  /o  
las  técnicas  de  terapia  manual.  El  riesgo  de  complicaciones  debido  al  tratamiento  quiropráctico  ha  sido  etiquetado  como  “raro”  y  la  probabilidad  
de  reacciones  adversas  debido  a  procedimientos  accesorios  es  también  considerada  como  “rara”
Yo,  el  familiar  signatario  o  tutor  legal  de____________________________________ (hijo  menor  de  edad), Por  este  
medio  doy  mi  permiso  al  personal  de  Pura  Vida  Chiropractic  para  tratar  a  dicho  niño.
Yo  por  este  medio  reconozco  que  si  Yo  no  acudo  a  las  citas  como  me  recomiendo  mi  médico  tratante,  el/ella  tiene  el  completo  derecho  a  
terminar  su    responsabilidad  por  mi  salud  y  abandonar  cualquier  discapacidad  otorgada  dentro  de  una  periodo  razonable  de  tiempo,  Yo  
entiendo  que  fallar  en  completar  mi  plan  de  tratamiento  recomendado  puede  poner  en  peligro  mi  caso.  LAS  CITAS  SON  CANCELADAS  
DENTRO  DE  24  HORAS  POR  LLAMAR  AL  DR.  FOSS  DIRECTAMENTE  Y  FALTA  SIN  AVISO  SERÁ  COBRADA  COMO  UNA  CITA  PERDIDA  
CON  UN  CARGO  DE  430.00  EN  CASO  DE  QUE    YO  SUSPENDA  EL  CUIDADO  CUALQUIER  Y  TODOS  LOS  REEEMBOLSOS  ESTÁN  

Firma  del  paciente  o  tutor  __________________________________________________________    Fecha      ___________________________    

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