Universidad Pedro de Valdivia

Facultad de Ciencias de la Salud

Carrera de Fonoaudiología

ANAMNESIS AUDIOLÓGICA

I. IDENTIFICACIÓN:

NOMBRE
COMPLETO:......................................................................................................................
EDAD:…………………………………………………………………..RUT:
……………………………………………………………..
FECHA DE NACIMIENTO:.......................................FECHA
REALIZACIÓN.........................................
DIRECCIÓN:
………………………………………………………………………………………………………………………………...
TELEFONO CONTACTO:
……………………………………………………………………………………………………………….
OCUPACIÓN:
……………………………………………………………………………………………………………………………….
ENTREVISTADO:………………………………………………………………………………………………………………………….
REFERIDO POR:
…………………………………………………………………………………………………………………………...

II. MOTIVO DE CONSULTA:

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III. ANTECEDENTES PRENATALES:

1. FACTORES DE RIESGO: NO……….. SI………. ¿CUÁLES?..................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………….
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IV. ANTECEDENTES PERINATALES:

1. FACTORES DE RIESGO: NO……….. SI………. ¿CUÁLES?..................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………
V. ANTECEDENTES MORBIDOS:
1. FACTORES DE RIESGO: NO……….. SI………. ¿CUÁLES?..................................................
 Universidad Pedro de Valdivia
Facultad de Ciencias de la Salud
Carrera de Fonoaudiología

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VI. ANTECEDENTES DEL DESARROLLO:

1. DESARROLLO MOTOR:
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2. DESARROLLO DEL LENGUAJE:
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3. ALIMENTACION:
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VII. ANTECEDENTES FAMILIARES (problemas de audición, lenguaje y/o aprendizaje):

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VIII. ANTECEDENTES AUDIOLÓGICOS:

1. ¿ESCUCHA MEJOR POR UN OIDO O AMBOS POR IGUAL?...........................................

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2. ¿SE ENCUENTRA EXPUESTO A RUIDOS INTENSOS?
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3. ¿PRESENTA PROBLEMAS DE EQUILIBRIO?...................................................................
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4. SINTOMAS (dolor, falta audición, zumbidos, líquido, etc.)
Otitis:……………………………………………………………………………………………………………………..
Otorrea:………………………………………………………………………………………………………………….
Otalgia:…………………………………………………………………………………………………………………
Tinnitus:…………………………………………………………………………………………………………………
Hipoacusia:…………………………………………………………………………………………………………….
Otros:………………………………………………………………………………………………………………………
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Facultad de Ciencias de la Salud
Carrera de Fonoaudiología

5. ¿DESDE CUANDO PRESENTA LAS MOLESTIAS?

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6. ANTECEDENTES MÉDICOS (diagnóstico, exámenes, etc.):……………………………………….
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7. IMPLEMENTACIÓN (desde cuando, marca, modelo, mono o biaural, etc.):……………..
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8. OTROS:
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IX. OBSERVACIONES:
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X. EVALUADOR:
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