ANAMNESIS ADULTO MAYOR.

1.DATOS DE IDENTIFICACION Fecha evaluación:

Nombre:
Edad:
Fecha nacimiento: Sexo:
Escolaridad:
Teléfono: Domicilio:
Ocupación:
Estado civil:
Motivo de consulta: Evaluación con un fin pedagógico.

2.DATOS RELEVANTES DE LA HISTORIA CLINICA

Enfermedad relevante: ¿Cual?
Medicamentos:
Accidentes: Tipo
Tratamiento médico:
Hospitalización o cirugía:
Enfermedades familiares: ¿Cual?
Alergia a algún medicamento: ¿Cual?
¿Utiliza ayuda técnica? (placa, audífonos)

3.ANTECEDENTES TERAPEUTICOS
¿Terapia fonoaudiológica?
Duración de la terapia:
Causa:
Derivación:
Terapia paralela:

4.SINTOMATOLOGIA
Mareos/vértigos?
¿Caídas?
¿Perdida de movilidad?
¿Pérdida de peso?
¿Problemas respiratorios?
¿Alteraciones visuales?
¿Alteraciones auditivas?
¿Problemas de memoria?
Estrés/Ansiedad?
Deglución
5.HABITOS GENERALES
¿Fuma? ¿Cuanto?
¿Bebe alcohol? ¿Cuándo?
¿Drogas?
Hábitos alimenticios N° comidas: ¿Buen apetito?
Hábitos de sueño Hrs de sueño:
Actividad física Hrs a la semana: