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CURSO

MIEDO, PÁNICO Y FÓBIAS DESDE LA TERAPIA BREVE

ESTRATÉGICA DE GIORGIO NARDONE

Fecha Inicio: 8 de febrero de 2017

Lugar: Campus UOC on line.

Docentes: Júlia Pascual y Ferran Roig

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ÍNDICE

Presentación: página 3.

Capítulo 1. Introducción histórica ………………… 5

- la genealogía de la terapia breve estratégica……5

- Terapia como investigación, investigación como terapia… 9
- Introducción a la Terapia Breve Estratégica (power) … 13

Capítulo 2. Introducción al problem solving …. 21

- El modelo avanzado de terapia estratégica… 21

- Praxis clínica. Las Fases de la terapia … 28
- esquema secuencial del modelo avanzado…29

Capítulo 3. El diálogo estratégico para las patologías del miedo… 35

- El diálogo estratégico (power)… 35

Capítulo 4. Protocolos y fases del tratamiento para los trastornos

fóbico-obsesivos…. 43

- Protocolo: Técnicas y fases de la terapia… 43

Capítulo 5. La psicofisiologia del pánico… 49

- Qué es y que no es un ataque de pánico…53

Capítulo 6. Casos Clínicos …55

- Casos Clínicos I – La convicción de enloquecer… 55

- Casos clínicos II- Fobia a los gatos… 71
- Casos Clínicos III- Un caso de dismorfofobia… 84

Bibliografia … 90
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Presentación

Este curso está basado en los protocolos de intervención en este tipo de

trastornos desarrollados por el profesor Nardone en su Centro di Terapia
Strategica en Arezzo (Italia). El estudio concienzudo de la aplicación de estas
técnicas terapéutica en miles de casos permite confirmar su eficacia, eficiencia,
replicabilidad y predictibilidad que dan base científica a este tipo de abordaje
terapéutico y al mismo tiempo permiten su transmisibilidad, es decir, que
pueden ser enseñadas y transmitidas a otros colegas que mediante su
aplicación pueden obtener resultados similares.

Júlia Pascual y Ferran Roig.

De la relación entre el prestigioso antropólogo Gregory Bateson y algunos

miembros del Mental Research Institute (MRI) de Palo Alto como Weakland,
Watzlawick, ... empezó a surgir el desarrollo conceptual y los principios
teóricos enunciados en sus obras que irían dando soporte y consistencia
empírica a una seria de técnicas terapéuticas utilizadas en la Terapia Breve
Estratégica.
A partir de alguna de las técnicas de los trabajos de campo de Bateson y de
su idea de que “la información es la noticia de una diferencia”, citado en
Epson y White, 1980, se fue desarrollando un cuerpo de conocimientos
teóricos que se irían poniendo en práctica en el mismo MRI-Palo Alto por
Watzlawick, Fish, Weakland... y otros
Giorgio Nardone se integró en el Mental Research Institute fundado por Don
D. Jackson, como alumno primero, y posteriormente como colaborador y
como colega del que sería en adelante su gran maestro y amigo, Paul
Watzlawick, pasando del campo de la Filosofía al de la Psicología, y de ahí al
de la psicoterapia estratégica. De hecho, en 1989 ambos acababan de fundar
en Arezzo el Centro de Terapia Estratégica que se erigía como una derivación
del Mental Research Institute en Europa. En 1990 Nardone y Watzlawick
publican conjuntamente (Nardone y Watzlawick, 1993) los resultados de sus
investigaciones. Investigaciones que son el punto de partida de un desarrollo
vertiginoso en el campo de la psicoterapia estratégica, que Nardone
emprende en Italia, como director del Centro de Terapia Estratégica de
Arezzo llegando a convertirse en la actualidad en el máximo exponente de la
denominada escuela de Palo Alto.

Fruto de su trabajo es la elaboración de protocolos específicos para el

tratamiento de patologías diversas, así como la investigación de la aplicación
de las técnicas estratégicas en los diversos ámbitos de las relaciones
humanas y sociales.

Utilizando las propias palabras de Nardone una descripción rápida de la

Terapia Breve Estratégica y de su background teórico epistemológico seria:
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El enfoque estratégico en psicoterapia puede ser definido como “el arte de

resolver problemas complejos humanos mediante soluciones
aparentemente simples”. Con el aval de una rigurosa metodología de
investigación empírico-experimental, el enfoque estratégico en psicoterapia
representa una perspectiva revolucionaria respecto a los modelos
convencionales de intervención psicoterapéutica, y en su base se encuentra
una teoría compleja y avanzada. Una característica distintiva de este modelo
de terapia es su capacidad de producir cambios en tiempos breves
(generalmente algunos meses) incluso en casos de trastornos muy
enraizados y que persisten desde hace años.
El modelo estratégico está basado en una epistemología avanzada en la que
se recogen y confluyen múltiples fuentes: la teoría de la comunicación nacida
en el campo antropológico con G. Bateson, los desarrollos constructivistas de
la teoría cibernética (von Foerster y von Glasersfeld), los estudios sobre el
lenguaje persuasivo de Milton Erickson, los principios teórico-aplicativos de
la comunicación desarrollados por Watzlawick, Weakland, Fisch, Jackson en
el Mental Research Institute de Palo Alto (California), y por último las más
recientes aportaciones del modelo de Nardone (Escuela de Arezzo, Italia) con
la creación de protocolos específicos de tratamiento y el desarrollo del dialogo
estratégico.
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1. Introducción histórica: Del Mental Research

Institute al Centro di Terapia Strategica de Arezzo.
La Genealogía de la terapia breve estratégica

El sendero de nuestra vida es como un mosaico, no podemos reconocerlo ni

juzgarlo hasta estar a una cierta distancia de él.

Arthur Schopenhauer.

El primer modelo de terapia de terapia breve estratégica fue formulado por

un famoso grupo de científicos en el Mental Research Institute de Palo Alto
(Watzlawick, Weakland y Fish, 1974; Weakland et altri 1974). Estos
investigadores sintetizaron los resultados de su propia investigación sobre
comunicación y terapia familiar con las contribuciones técnicas sobre
hipnoterapia de Milton Erickson. El resultado fue un modelo sistemático de
terapia breve que podía ser aplicado a una amplia variedad de trastornos,
con resultados verdaderamente sorprendentes.

Sin embargo, la tradición pragmática y la filosofía de la estratagema

como una clave a la solución de problemas tiene una historia mucho más
antigua. Estrategias que aún parecen modernas pueden hallarse, por
ejemplo, en las artes persuasivas de los sofistas, en las antiguas prácticas de
budismo zen, y en el arte chino de la estratagema, así como en el antiguo
arte griego de la Metis.1

Desde los años setenta, la terapia breve se ha propagado casi como

una epidemia, a pesar de alguna resistencia de autores ligados a las teorías
y a la práctica clínica tradicional. Algunos investigadores y terapeutas han
hecho que este enfoque sobre los problemas humanos y sus soluciones sea
internacionalmente conocido (Watzlawick, Weakland y Fish, 1974; Weakland
et al. 1974; De Shazer, 1982, 1984, 1985, 1988; Haley, 1963, 1976;
Madanes, 1990,1995; Nardone, 1991,1993,1995,2004; Cade, O’Hanlon,
1993; Bloom, 1995; Watzlawick, Nardone, 1997; Nardone, 2000; Nardone,
Rocchi, Giannotti, 2001; Nardone, Watzlawick, 2004).

La terapia breve estratégica se ha desarrollado, por lo tanto, desde sus

primeras formulaciones hasta ahora, inicialmente en tendencias marcada por
las ideas y la personalidad carismática de algunos importantes autores;
después cambió mostrando modelos diferenciados, los cuales, aunque
manteniendo una base teórica común, llegaron a caracterizarse como
modelos clínicos y técnicas de intervención.

Para evitar tediosas repeticiones, ya que existen numerosos libros

publicados sobre este aspecto, preferimos esquematizar la primera evolución

1
La tradición griega de la astucia, de la audacia y de las capacidades. Ha sido renovada por sus poderes
de sabiduría práctica.
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de los enfoques estratégicos con una tabla, una especie de árbol genealógico
de la terapia breve.2

Como se ve en la figura 2.1, el enfoque de la terapia breve estratégica

basado en procedimientos de intervención estratégica, desde las primeras
experiencias de Milton Erickson en adelante, tiene una evolución que se
bifurca caracterizada por el gran énfasis dado por los autores de los modelos
principales a algunas asunciones o técnicas específicas que marcaron sus

características.

El grupo de Palo Alto enfoco su atención en el círculo vicioso de la

persistencia del problema. Este estudio llevo al grupo a comprender que había
necesidad de intervenir e idear maniobras para detener y reorganizar las
soluciones intentadas disfuncionales de las personas, las cuales mantenían y
empeoraban el problema. Al mismo tiempo encontramos la instrucción
comunicativa del modelo de Haley y sus intervenciones por reorganizar los

2
A fin de evitar que el texto sea demasiado aburrido, se ha prescindido de las fechas y las citas de los
autores de publicaciones en la histórica de la terapia breve. El lector interesado puede hallarlas en la
completa colección de ensayos sobre el tema ofrecida por el libro – repleto de la bibliografía precisa - de
Giorgio Nardone y Paul Watzlawick (2004), Terapia Breve Estratégica
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juegos de poder dentro de la jerarquía familiar y las dinámicas comunicativas,

y el trabajo llevado a cabo por el grupo de Milwaukee al crear soluciones
enfocando la “excepción” al problema con independencia de su formación o
persistencia. A la primera fase de la evolución, que duró más de 20 años,
hasta fines de los ochenta y principios de los noventa, le siguió un periodo
histórico caracterizado por los intentos de ciertos autores de juntar enfoques
que resumieran las contribuciones más significativas que venían de los tres
modelos tradicionales de terapia breve. Después de esta fase caracterizada
por una síntesis teórica y orientada a la aplicación, los años siguientes fueron
testigos del desarrollo de más técnicas específicas con directrices más
enfocadas.

En particular, nosotros destacamos la tendencia de los estudios

aplicados de específicas estrategias de terapia que no eran únicamente
técnicas para formas recurrentes de resistencia al cambio, sino planes
estratégicos de una secuencia terapéutica articulada y estudiada a propósito
para patologías particulares. También por esta razón, queremos insertar otro
árbol genealógico de terapia breve que surge del modelo de Milwaukee, del
modelo de Palo Alto y del modelo de Washington.

De la figura 2.2 podemos tener la representación esquemática de como

del enfoque de Haley-Madanes se desarrolló la terapia para los abusos
sexuales y trastornos relativos a la violencia; del modelo de De Shazer
podemos observar la evolución del tratamiento para las adicciones a las
drogas y el alcohol; del primer punto de vista de Palo Alto y de los enfoques
sintéticos Nardone desarrolló protocolos terapéuticos para trastornos fóbico-
obsesivos y trastornos de la alimentación, y recientemente ha desarrollado el
diálogo estratégico, que transforma la primera sesión clínica en una auténtica
intervención en lugar de una reunión explicativa.

En este punto después de haber presentado una sencilla explicación

del desarrollo, desde las primeras imprecisas formulaciones ericksonianas
hasta la construcción de auténticos, teóricos, modelos de aplicación y sus
consiguientes evoluciones, podemos ahora llevar más adelante nuestro
trabajo: es decir, la exposición del modelo de terapia breve estratégica
avanzada, desarrollado por el grupo del CTS (Centro de Terapia Strategica)
de Arezzo, dirigido por uno de los autores, Giorgio Nardone. Este trabajo fue
realizado primero bajo la supervisión de John Weakland y Paul Watzlawick, y
después fue desarrollado por Giorgio Nardone, que introdujo una metodología
específica de investigación, hacia la formación de un enfoque avanzado que
se caracterizaba por protocolos específicos de tratamiento para los diversos
tipos de patología.
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TERAPIA COMO INVESTIGACIÓN,

INVESTIGACIÓN COMO TERAPIA

Desde 1985, por medio de un método empírico experimental, el Centro de

Terapia Estratégica de Arezzo, Italia, llevó a cabo investigaciones para el
desarrollo de modelos avanzados de terapia breve estratégica orientada a la
solución. Los resultados más importantes han sido la formulación de
protocolos para el tratamiento de específicos tipos de trastorno mental -
principalemnte trastornos fóbico-obsesivos y trastornos de la alimentación
(Nardone y Watzlawick, 1993; Nardone, Verbitz y Milanese, 1999)- con
resultados de alta eficacia y eficiencia, científicamente reconocidos como los
más altos en el campo de la psicoterapia (87% de casos solucionados con
una duración media de siete sesiones).

La idea clave fue desarrollar, a partir de los modelos generales de

terapia, protocolos específicos de tratamiento para patologías particulares,
por ejemplo, secuencias rigurosas de maniobras terapéuticas con fuerza
heurística y pronosticable, capaz de guiar al terapeuta a utilizar unas
determinadas estratagemas terapéuticas, romper la rigidez patológica
específica del trastorno o problema presentado. Al seguir este primer cambio
significativo, los protocolos se diseñaron de tal manera que guiaran a los
pacientes a reorganizar su sistema perceptivo-reactivo hacia un equilibrio
más funcional. El foco de este laborioso y prolongado trabajo, aplicado a miles
de casos en un periodo de diez años, fue identificar los caminos más
adecuados para resolver cada uno de los problemas específicos estudiados.
También esto nos llevó a conocer los supuestos en relación con la estructura
y procedimiento de solución del problema y respecto a las maniobras que
tienen que ver con la relación terapéutica y el lenguaje. De este modo se
desarrollaron los protocolos de tratamiento específico, componiéndose de
maniobras específicas en relación con la estrategia, lenguaje y relación
terapéutica para cada trastorno específico o problema estudiado.

Estos protocolos son rigurosos, pero no rígidos, ya que pueden

ajustarse a las respuestas o efectos obtenidos a partir de las intervenciones
introducidas; como en el juego del ajedrez, después de un movimiento de
apertura, los movimientos siguientes dependen de como juega nuestro
adversario.

En el juego del ajedrez, si el jugador logra descubrir movimientos que

revelan la estrategia del adversario, entonces está en disposición de intentar
una secuencia formalizada que le llevará a un jaque mate final. Lo mismo
ocurre en terapia: si una intervención logra revelar la modalidad o la
persistencia de un trastorno específico, entonces el terapeuta puede
desarrollar un protocolo de tratamiento específico que finalmente le conducirá
a la resolución del problema presentado.

En terapia breve estratégica, la medición del resultado no sólo se

realiza al final de la terapia, sino que se mantiene en cada fase singular del
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proceso terapéutico. Del mismo modo que en las matemáticas, buscamos

todas las respuestas posibles a cada maniobra individual y entonces las
comprobamos mediante procedimientos empíricos experimentales. Esta
metodología nos lleva a estrechamiento de las posibles respuestas (un
máximo de dos o tres por cada intervención individual) y de este modo nos
permite idear el movimiento siguiente para cada posible respuesta. Por lo
tanto, procedemos para obtener una medición de los efectos y valores
previsibles para cada maniobra individual, y no sólo para el proceso
terapéutico global.

El, proceso sistemático de investigación realizado en variadas formas

de trastornos psicológicos ha resultado ser un importante instrumento de
conocimiento. De hecho, los datos recogidos durante nuestra investigación
nos han permitido producir un modelo epistemológico y operativo de la
formación y la persistencia de las patologías en estudio. Esto nos ha guiado
en posteriores mejoras de estrategias de solución, en una especia de
evolución en espiral alimentada por la interacción entre intervenciones
empíricas y reflexiones epistemológicas, las cuales llevan a la construcción
de específicas e innovadoras estrategias (Nardone y Watzlawick, 2004).

La investigación aplicada en nuestro trabajo clínico (Nardone y

Watzlawick, 1990; Nardone, 1993, 1995 a; Fiorenza y Nardone, 1995;
Nardone, Milanese y Verbitz, 1999) nos ha permitido detectar unas series de
modelos específicos de interacción rígida entre persona y realidad. Estos
modelos llevan a la formación de tipologías específicas de trastornos
psicológicos, los cuales se mantienen por los intentos disfuncionales de
resolver el problema. Esto conduce a la formación de lo que llamamos un
“sistema de percepciones y reacciones” patógeno,3 que se expresa como una
obstinada perseverancia en utilizar supuestamente estrategias productivas
que han funcionado en un pasado en problemas similares pero que ahora, en
cambio, hacen que el problema reverbere (Nardone y Watzlawick, 1990).

Sin embargo, el modelo evolucionado del enfoque estratégico va más

allá de las clasificaciones nosográficas de la psiquiatría y de la psicología
clínica4 al adoptar un modelo de caracterización de los problemas en los que

3
Por sistema perceptivo-reactivo entendemos las modalidades individuales redundantes de percepción y
reacción hacia la realidad. Estas se expresan en el funcionamiento de las tres fundamentales e
independientes tipologías de relación: entre uno consigo mismo, entre uno y los demás, y entre uno y el
mundo (Nardone, 1991).
4
No hemos de subestimar la fuerza concreta creadora de patologías de las etiquetas psicopatológicas y
psiquiátricas (Watzlawick, 1991; Nardone, 1994; Pagliaro, 1995), es decir, la “profecía que se autorealiza”
producida por la diagnosis en la persona que la recibe y en las personas de su entorno. Las etiquetas de
diagnóstico, al ser actos lingüísticos performativos (Austin, 1962), crean finalmente la realidad que
supuestamente describen. Además, en el campo de los trastornos de la alimentación, también tenemos
el problema de la enorme difusión popular de los constructos psicodiagnósticos, que llevan a un creciente
énfasis en estos trastornos. El gran interés y la alarma que estos trastornos producen debido a la continua
publicidad han hecho del síntoma un importante vehículo de captación de atención para aquellos que lo
padecen.
 11

el constructo de sistema “perceptivo-reactivo” reemplaza las categorías

tradicionales de patología mental.5

Esto va contra las tendencias actuales de algunos terapeutas que

inicialmente han rechazado las clasificaciones nosográficas tradicionales, pero
que ahora parecen querer reanudar su utilización. Desde nuestro punto de
vista, clasificación es precisamente otro intento de forzar los hechos, un
intento de hacer que los pacientes encajen en su teoría de referencia, sin
mantener ningún valor operativo concreto.

A la luz de estos supuestos teóricos epistemológicos, parece esencial

hacer lo que llamamos un “diagnóstico operativo” (o “intervención
diagnóstica”) cuando definimos un problema, en lugar de un mero diagnóstico
descriptivo. Perspectivas descriptivas como las del Manual estadístico y
Diagnóstico de Trastornos mentales (DSM) y otros manuales diagnósticos dan
un concepto estático del problema, una especie de “fotografía” que lista todas
las características esenciales de un trastorno. Sin embargo, esta clasificación
no proporciona sugerencias operativas sobre cómo funciona el problema o
como puede ser resuelto.

Por descripción operativa entendemos un tipo de descripción

cibernético-constructivista de las modalidades de persistencia del problema,
es decir, cómo el problema se alimenta a si mismo a través de una red
compleja de retroacciones perceptivas y reactivas entre la persona y su
realidad personal e interpersonal (Nardone y Watzlawick, 1990).

Sobre estas premisas, afirmamos que el único camino para conocer

una realidad es interviniendo sobre ella, porque la única variable
epistemológica que podemos controlar es nuestra estrategia, es decir,
nuestra “solución intentada”. Cuando una estrategia funciona nos permite
comprender cómo el problema persiste y se mantiene. Podemos comprender
un problema introduciendo un cambio o, como el título del libro sugiere,
conociendo a través del cambio.

Esto está en línea con los conceptos de cambio y stasis de Lewin

(1950), quien dijo que a fin de comprender como funciona un proceso hay
que crear un cambio y observar sus efectos variables y sus nuevas dinámicas.
En este supuesto, hemos de ir a conocer una realidad operando en ella,
ajustando gradualmente nuestras intervenciones, adaptándolas a los nuevos
elementos de conocimiento que emergen.

El modelo avanzado de terapia es el resultado final de este proceso

empírico-experimental, guiado por modelos de lógica matemática, que

5
En el caso de los trastornos fóbico-obsesivos (agorafobia, ataques de pánico, fijaciones compulsivas e
hipocondría), por ejemplo, observamos series de específicas y redundantes soluciones intentadas
disfuncionales: la tendencia a evitar situaciones de miedo, constantes solicitudes de ayuda y protección a
familiares y amigos, e intentos por controlar las propias y espontaneas reacciones físicas, así como el
ambiente del entorno. La relación con uno mismo, los demás y el mundo de las personas que sufren estos
trastornos parecen basarse completamente en los mencionados mecanismos de percepción reacción.
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pueden comprobarse y verificarse continuamente, y que, además, debido a

su formalización, pueden ser replicados y transferidos didácticamente.

Finalmente, este modelo no es solo altamente eficaz y eficiente, sino

que también se puede pronosticar. Esta última característica nos permite
desarrollar una práctica artística en una tecnología avanzada, sin perder su
aspecto creativo, que es necesario para su proceso de innovación en curso.
Todo ello sucede respetando el criterio del rigor científico.

Obviamente, cada intervención ha de ser tenida en cuenta y

hecha a medida para cada paciente individual. Como verdaderamente
Erickson afirmaba, cada persona posee características únicas e irrepetibles,
en su interacción consigo misma, con los demás y con el mundo. Por ello,
cada caso siempre representa algo original. En consecuencia, cada
interacción humana, incluso las terapéuticas, es única e irrepetible, por lo que
el terapeuta ha de adaptar su lógica y su lenguaje a del paciente. Solamente
si el terapeuta actúa para comprender la lógica subyacente y utiliza “el
lenguaje del paciente”, podrá continuar “con éxito” e investigando a fondo el
problema presentado y su modalidad específica de persistencia. Una vez las
peculiaridades de persistencia del problema se conocen, podrá utilizarse la
lógica de “problema solving “que le parezca más ventajosa. El terapeuta
puede ahora formular cada maniobra individual, adaptándola al lenguaje y a
la lógica del paciente. En esta vía, la intervención terapéutica puede
verdaderamente mantener su capacidad de adaptarse a las peculiaridades y
a la situación de cada nueva persona, mientras permanece fiel a la estructura
de la intervención.

La estrategia se adapta y se moldea sobre la estructura del problema

y su persistencia, mientras que la relación terapéutica y el lenguaje utilizado
necesitan ser a la medida del paciente específico. Sin embargo, incluso
cuando adoptamos un protocolo específico de tratamiento, como por ejemplo
en los trastornos fóbico-obsesivos o en los trastornos de la alimentación, cada
maniobra es siempre diferente pero siempre sigue siendo la misma, porque
cada intervención experimenta cambios en su aspecto comunicativo y
relacional, mientras que sigue siendo la misma maniobra en cuanto a
procedimiento estratégico de solución de problemas. De este modo
requerimos rigor pero no rigidez.

Giorgio Nardone, Claudette Portelli, 2005. Conocer a través del cambio.

Capítulo 2 “La genealogía de la terapia breve estratégica”. Barcelona: Herder
Editorial, S.L. 2006.

Ver Power: Introducción a la Terapia Breve Estratégica

Ver vídeo: - a partir del minut 3'10''

https://www.youtube.com/watch?v=rG4n6e687Ak&t=188s
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2. Introducción al problem solving estratégico y la

lógica estratégica (no ordinaria)

EL MODELO AVANZADO DE TERAPIA ESTRATÉGICA

Un hombre no es sino el producto de su educación.
Abad de Condillac
El modelo avanzado de terapia estratégica se basa en los objetivos
deseados. Las estrategias de solución son, por lo tanto, no las
consecuencias lógicas de una teoría normativa sobre cordura o
demencia que guían normalmente las intervenciones, ni tampoco son
la consecuencia lógica de un proceso que define la realidad a la luz de
un conocimiento previo. Las estrategias de solución tienen en cuenta
las características del problema que es necesario solucionar y los
objetivos que se han de alcanzar.
El psicoterapeuta estratégico siempre ha de tener disponibles
una serie de tácticas flexibles y de herramientas que puedan ajustarse
a los diferentes pacientes con los que haya que tratar. No inventa cada
vez desde el cero el modelo de intervención, sino que puede,
basándose en su experiencia, seleccionar las estrategias que considera
más idóneas y apropiadas para el tipo de problema en cuestión y para
alcanzar un objetivo específico. Además, un problem solver corrige y
ajusta gradualmente el modelo de intervención basándose en los
efectos observados durante el proceso de problem solving.
Aunque el modelo de terapia estratégica es riguroso y
sistemático, también posee la importante característica de ser flexible
y autocorregible. Puede ser modificado y adaptado a lo largo de su
interacción con la realidad a la cual se aplica (Nardone y Watzlawick,
1990; Fiorenza y Nardone, 1995; Watzlawick y Nardone, 1997;
Nardone, Verbitz y Milanese, 1999). Esta propiedad lo mantiene a salvo
de rígidas y “autoinmunizantes” posiciones (Popper, 1972).
La posibilidad de corregir la intervención basándose en la
observación de los efectos existe en cada fase individual del proceso
de problema solving. Esto significa que la eficacia no se mide
únicamente entre el principio y el final de la terapia, sino que se evalúa
gradualmente en cada sencillo movimiento o maniobra, así que el
modelo de intervención se corrige constantemente a si mismo durante
su aplicación.
 22

De nuevo como en una partida de ajedrez, cada terapia es única

y original. Aunque el número posible de movimientos en una partida
de ajedrez es limitado, la combinación de movimientos produce un
número infinito de posibilidades.

Para comprender la diferencia entre una intervención que se basa

en la lógica ordinaria y una intervención que sigue la lógica estratégica,
podemos confiar una vez más en la metáfora del juego del ajedrez.
Imaginemos que hemos de adivinar en cuál de los 64 cuadros del
tablero de ajedrez está pensando una persona haciendo el menor
número posible de preguntas. Si seguimos la lógica ordinaria
podríamos tener que preguntar hasta 63 veces para adivinar en qué
cuadro está pensando la persona, porque tendríamos que descartar
cada uno de los cuadros haciendo una pregunta cada vez. Sin embargo,
si seguimos la lógica estratégica, podemos adivinar el cuadro haciendo
solamente seis preguntas (véase las figuras 3.1– 3.7). Trazando una
hipotética línea vertical a lo largo de la mitad del tablero,
 23

preguntaremos primero a la otra persona si el cuadro en que está

pensando está en el lado derecho o en el lado izquierdo del tablero, así
podemos descartar 32 cuadros. Trazamos entonces una línea
horizontal y preguntamos a la persona si el cuadro está en la mitad de
arriba o en la de abajo del tablero, eliminando de este modo 16 cuadros
más. Continuando de esta manera, dividimos finalmente el tablero en
8, en 4 y finalmente en 2 cuadros, hasta que podemos decir con
exactitud en qué cuadro está pensando la persona, con solamente seis
preguntas.

Como consecuencia, podemos alcanzar el conocimiento de cómo

persiste una situación problemática únicamente interviniendo activamente e
intentando solucionarla. La única variable de conocimiento que un
investigador puede controlar es su propia estrategia. Si la estrategia funciona,
 24

permite al investigador mostrar el funcionamiento de la realidad que está

siendo estudiada.

En resumidas cuentas, la lógica estratégica se basa en el

constructo “conocer un problema a través de sus soluciones” Nardone, 1993;
en otras palabras, conocer una realidad a través de las estrategias que
pueden cambiarla. Sin ninguna afirmación sobre un conocimiento a priori del
fenómeno en cuestión, el terapeuta estratégico necesita disponer de “un
reductor de complejidad” que le permita empezar a trabajar sobre la realidad
que ha de ser modificada y que le revele gradualmente su funcionamiento.

Basándose en los estudios de la Escuela de Palo Alto

(Watzlawick, Beavin y Jackson, 1967; Watzlawick, Weakland y Fisch, 1974;
Watzlawick, 1977; Fish, Weakland y Segal, 1982), y en veinte años de
investigación en el contexto clínico (Watzlawick y Nardone, 1997; Nardone,
1996; Nardone y Watzlawick, 2004), este reductor de complejidad se ha
encontrado en el constructo de las soluciones intentadas.

Cuando surge un problema dentro de un determinado contexto

(en nuestro caso en un paciente individual, una pareja o una familia) existe
la tendencia a confiar en experiencias pasadas y volver a aplicar
intervenciones que han tenido éxito en solucionar problemas similares en el
pasado. Si estas estrategias no funcionan, en lugar de aplicar soluciones
alternativas existe la tendencia a aplicar la estrategia inicial con más vigor,
basándose en la ilusión de que al hacer “más de lo anterior” será más
efectivo. Estos intentos de reiterar las mismas inefectivas soluciones dan
lugar, finalmente, a un complejo proceso de retroacciones en las que los
esfuerzos por lograr el cambio mantienen inmutable la situación
problemática. Desde este punto de vista podríamos decir que “las soluciones
intentadas” se convierten en el problema (Watzlawick, Weakland y Fish,
1974).

Debería quedar claro de nuestros argumentos previos que, desde el

punto de vista del cambio, no es importante conocer como un problema se
formó en el pasado, sino como se mantiene en el presente. Para cambiar una
situación debemos detener su persistencia. No tenemos potestad sobre la
formación de un proceso que tuvo lugar en el pasado.

Lo que tenemos es una “causalidad circular” entre cómo persiste un

problema y las maneras en que las personas intentan y fracasan en resolver
el problema. Por tanto, si queremos producir un cambio, es importante
concentrarse en las soluciones disfuncionales que están siendo intentadas. Si
bloqueamos o cambiamos las soluciones disfuncionales recursivas,
interrumpimos el círculo vicioso que alimenta la persistencia del problema,
abriendo el camino a un cambio real y alternativo. En este punto el cambio
resulta inevitable: la ruptura de este equilibrio conduce necesariamente a
establecer otro, que se basa en nuevas percepciones de la realidad.

Este proceso de cambio queda ilustrado claramente en otro ejemplo de

psicología experimental (Orstein, 1986). El lector puede realizar fácilmente
este experimento en él mismo. Coloque tres cubos delante de usted. Llene
 25

uno de ellos con agua muy caliente, otro con agua muy fría y otro con agua
tibia. Ahora coloque su mano derecha en el agua caliente y su mano izquierda
en el agua fría. Después de unos pocos minutos, coloque ambas manos en el
agua tibia. La experiencia será realmente impactante. La mano derecha
notará el agua muy fría y la mano izquierda la notará muy caliente. Es el
mismo cerebro; sin embargo, “la mano derecha no sabe lo que está haciendo
la mano izquierda”. Lo interesante aquí es que, basándose en la percepción
de la mano derecha, usted quisiera añadir agua caliente; basándose en la
percepción de la mano izquierda, usted quisiera añadir agua fría.

Este experimento demuestra que construimos nuestra conducta sobre

la base de nuestras percepciones y que estas se basan en lo que
experimentamos anteriormente. Una intervención que apunte a cambiar una
situación ha de proporcionar una experiencia diferente en la percepción de la
realidad que se ha de cambiar. Esto abre el camino a diferentes reacciones a
nivel emocional y conductual.

Este proceso no sólo produce un cambio de conducta, tal como

argumentan algunos de nuestros críticos, ni simplemente un cambio de
emociones. Las experiencias prácticas que cambian la percepción de la
realidad de una persona producen un cambio a nivel emocional, cognitivo y
conductual.

En el campo clínico, esto conduce a la formulación de una terapia que

es decididamente diferente, en teoría y aplicación, de las formulaciones
tradicionales. Desde nuestra perspectiva, los trastornos mentales son el
producto de un modo de percepción y reacción disfuncional hacia la realidad.
Son las actitudes y las acciones recurrentes de la persona las que han
construido su realidad. Como hemos mostrado, un cambio en la percepción
de la persona llevará a cambiar sus reacciones.

El Concepto de problema solving estratégico, que está en la base de la

terapia breve estratégica avanzada, está guiado por esta lógica en apariencia
sencilla. En la práctica clínica, esto se expresa a menudo con la utilización de
estratagemas, trucos de conducta, autoengaños beneficiosos y formas de
sugestión refinada con el fin de guiar las experiencias de la persona en
dirección a una percepción alternativa de la realidad. Las nuevas experiencias
perceptivas correctivas conducirán a un cambio en las tendencias
emocionales, cognitivas y conductuales disfuncionales de la persona.

Lo primero que un terapeuta estratégico necesita hacer, por lo tanto,

es identificar las “soluciones intentadas” que el sistema y las personas
implicadas han aplicado en aquel punto, en su esfuerzo por alcanzar un
objetivo particular o modificar una situación disfuncional. La intervención
estratégica continúa entonces, lo más rápida y efectivamente posible, para
interrumpir el mecanismo autopoyético que se ha establecido entre las
soluciones intentadas y la persistencia de un equilibrio disfuncional.

Este tipo de intervención se hace posible gracias a la adopción, en la

construcción de estrategias, de nuevos modelos de lógica que van más allá
de los principios de la lógica aristotélica del “verdadero o falso” y “no
 26

contradicción”. Estos nuevos modelos son la lógica paraconsistente,

paracompleta y no alética (da Costa, 1989ª, 1989b; Grana, 1990; Nardone y
Salvini, 1997; Skorjaneec, 2000), que se desarrollaron hace unas pocas
décadas. Desde que Kurt Gödel demolió la posibilidad de una lógica racional
rigurosa en su tratado sobre “Proposiciones Indecidibles” (1931), la lógica
matemática ha evolucionada hacia el desarrollo de estos modelos, que
consideran la contradicción, el autoengaño y la paradoja como
procedimientos rigurosos y pronosticables en la construcción de las creencias
y de la conducta humana (Nardone, 1998).

Basándonos en estos nuevos tipos de lógica, podemos aplicar

sistemáticamente procedimientos de lógica no ordinaria para construir
estratagemas capaces de conducirnos a los objetivos o a la solución de los
problemas que parecían inalcanzables o irresolubles si los enfocábamos a
través de la lógica ordinaria (Watzlawick y Nardone, 1997).

En otras palabras, en casos en los que los procedimientos de lógica

ordinaria (que se basan en las revelaciones y el conocimiento de la formación
y persistencia del problema con instrucciones consecuentes de cómo hay que
proceder para cambiar) fracasan, podemos dirigirnos a procedimientos de
lógica alternativa, apropiados para fenómenos que persisten sobre la base de
tipos de lógica no ordinarios. Dese nuestro punto de vista, esto se aplica a la
mayoría de los fenómenos no lineales conectados con las interacciones entre
persona y realidad, y en particular a los casos en los que estas interacciones
han conducido a expresiones de patología mental y conductual.

Un ejemplo concreto puede ser útil para aclarar este concepto. Si

intentamos utilizar la razón para convencer a un paciente obsesivo-
compulsivo para que detenga sus rituales patológicos, no obtendremos
ningún efecto. En cambio, nosotros utilizamos una estratagema que se basa
en la lógica de la “paradoja” y “la creencia”, como en la siguiente prescripción.
“Cada vez que usted lleve a cabo uno de sus rituales, debe repetirlo cinco
veces – exactamente cinco veces, ni una más ni una menos. Puede escoger
evitar hacerlo, pero si usted lo hace una sola vez, ha de hacerlo cinco veces,
ni una vez más ni una vez menos de cinco”. 6 Si el paciente decide evitar
llevar a cabo el ritual o realizarlo cinco veces, convirtiéndolo pues en una
auténtica tortura, comenzará, de una forma o de otra, a tener el control de
su compulsión. En ambos casos el efecto es que el paciente dejará de llevar
a cabo sus anteriores rituales compulsivos.

Esta prescripción emplea la misma lógica que la que subyace en la

persistencia de la patología, pero cambia su dirección: la fuerza del síntoma
se tuerce en contra del trastorno, con el efecto de que rompe su perverso
equilibrio. El mandato de repetir “ritualmente” los rituales lleva a la persona
a construir realidades diferentes de la realidad que se caracterizaba por
compulsiones incontrolables. Dentro de esta nueva realidad, la persona ve la
posibilidad de no realizar ningún ritual, desde que el ritual ya no es

6
Esta prescripción, como otras que siguen, es una técnica que ha sido formalizada en los protocolos de
tratamiento para síntomas fóbicos y obsesivos (Nardone, 1996).
 27

incontrolable, sino voluntario. Tomamos el control del síntoma construyendo

otro síntoma estructuralmente similar, que cancela al anterior. Sin embargo,
puesto que el último es una construcción deliberada, puede ser
deliberadamente rechazado, como en la antigua estratagema China de “hacer
subir al enemigo al desván y entonces quitarle la escalera” (Watzlawick y
Nardone, 1997; Nardone, 20003).

Estos tipos alternativos de lógica funcionan como estratagemas que

inducen a las personas implicadas en la realidad problemática cambiar sus
percepciones y, en consecuencia, sus acciones, liberando de este modo
recursos que estaban, hasta aquel momento, aprisionados en el “círculo
vicioso” de interacción entre las soluciones intentadas y la persistencia del
problema.

Para concluir este capítulo de los fundamentos teóricos y prácticos del

enfoque estratégico de la psicoterapia, puede ser de utilidad resumir las
características esenciales del enfoque:

 Los modelos de intervención se construyen sobre la base de

objetivos en lugar de instrucciones de una teoría a priori fuerte.
 La lógica utilizada durante el diálogo con el paciente y en la
construcción de estrategias es constitutivo-deductiva, no
hipotético-deductiva; la solución se adapta, pues, al problema,
no el problema a la solución.
 En lugar de realizar intervenciones que se basen en la
investigación de las causas del fenómeno, inducimos el cambio
con la aplicación terapéutica de estratagemas: es la solución
apropiada la que explica el problema.
 Una autocorrección constante se realiza dentro del modelo, la
cual nos permite evitar la continuación de las soluciones
intentadas que no producen resultados positivos y a menudo
exacerban el problema que pretendían resolver.

Todas estas características hacen que nuestro modelo estratégico sea

particularmente lógico y riguroso, así como flexible y creativo. Gracias a estas
propiedades, el modelo ha sido aplicado con éxito en varios contextos: desde
el clínico hasta el educativo, desde las relaciones interpersonales hasta el
mundo de la organización.
 28

PRAXIS CLÍNICA
LAS FASES DE LA TERAPIA
La prueba más fuerte contra cualquier teoría es su aplicación.

Karl Kraus.

Desde su origen, a principios de los años setenta, la terapia breve estratégico-

constructivista ha experimentado una evolución constante y progresiva:
desde un modelo general de terapia, hasta la formulación de protocolos
específicos para patologías particulares, hasta el actual modelo avanzado.

Un aspecto esencial que hace que el modelo avanzado sea diferente de

los anteriores modelos históricos es que va más allá de la idea de que los
sistemas pueden reorganizarse a si mismos de forma espontánea y establecer
un equilibrio no patógeno una vez que el equilibrio patológico se ha roto. Esta
idea impone la interrupción de la terapia tan pronto como se ha alcanzado el
desbloqueo del trastorno. Más de quince años de experiencia clínica nos han
hecho dar cuenta de que en la mayoría de los casos, especialmente cuando
las patologías persisten durante años, la reorganización espontánea del
sistema a menudo inicia y restablece más equilibrios patógenos. Por lo tanto,
llegamos a un conocimiento fundamental que aplicamos al modelo avanzado:
una fase terapéutica de consolidación del resultado de desbloqueo es
necesaria para constituir un nuevo equilibrio no patógeno dentro del sistema
humano, basado en sus características individuales y recursos que fueron
desbloqueados durante las precedentes intervenciones terapéuticas.

En los modelos tradicionales de terapia breve, el proceso terapéutico se

subdividía en tres fases:

Etapa 1: Comienzo del juego.

Etapa 2: Desbloqueo de la patología.

Etapa 3: Final del juego.

El modelo avanzado consiste en cuatro fases:

Etapa 1: Comienzo del juego.

Etapa 2: Desbloqueo de la patología.

Etapa 3: Consolidación y reorganización de las reglas del juego.

Etapa 4: Final del juego.

No es coincidencia que con esta metodología -que incluye un número de

sesiones específicas después de desbloquear la sintomatología – el número
de recaídas después del final de la terapia haya bajado finalmente hasta cerca
de cero (Nardone y Watzlawick, 2004).
 29

Así, aunque en la terapia breve estratégica avanzada aumentamos el

número de sesiones, esto se equilibra por el hecho de que alcanzamos una
eficacia terapéutica real. En esta vía, incluso la crítica histórica de que las
terapias breves son intervenciones superficiales o meros maquillajes
sintomáticos queda desacreditada.

Además, el actual proceso de desbloqueo de la sintomatología también

se acelera. De hecho, la mayoría de los casos muestra una reducción drástica
de sus síntomas invalidantes dentro de las tres primeras sesiones y cerca de
un setenta por ciento de los casos tratados tiene una reducción significativa
de la sintomatología poco después de la primera sesión.

Sería bueno señalar que el proceso terapéutico en el presente modelo,

además de estar caracterizado por las cuatro fases de problem solving,
abarca una particular forma de comunicación para vencer la resistencia y
activar el cambio, a la cual nos referimos como diálogo estratégico. Este
instrumento hace la intervención estratégica aún más factible. Explicaremos
con mayor detalle lo que es el diálogo estratégico y como puede aplicarse en
el tratamiento de las diferentes clases de patologías.

Sin embargo, ahora ofrecemos un esquema secuencial de las cuatro

fases del modelo avanzado de terapia breve, que enseña los respectivos
objetivos, las estrategias y el estilo de comunicación:

ESQUEMA SECUENCIAL DEL MODELO AVANZADO

PRIMERA FASE: COMIENZO DEL JUEGO
Objetivos:

1. Definición del problema.

2. Identificación de las formas específicas de resistencia, captura
sugestiva del paciente, establecimiento de una relación terapéutica de
plena confianza y colaboración.
3. Investigación de “las soluciones intentadas” fallidas y ruptura del rígido
sistema perceptivo-reactivo.
4. Acuerdo sobre los objetivos.
5. Primeras maniobras terapéuticas (intervención, preguntas
discriminantes, paráfrasis, reestructuración y prescripciones).

Estrategias:

1. Diálogo estratégico (intervención, preguntas discriminantes y

paráfrasis interrogativa).
2. Reestructuración de la persistencia del problema.
3. Reestructuración orientada al cambio dels sistema perceptivo-reactivo
y de las soluciones intentadas fallidas.
4. Prescripciones.

Comunicación:
 30

Lenguaje hipnótico (sin trance) sugestivo; lenguaje conminatorio-

performativo; preguntas con ilusión de alternativas. Técnica de
sincronización (utilizando la lógica del paciente).

SEGUNDA FASE: DESBLOQUEO DE LA PATOLOGIA

Objetivos:

1. Redefinición del primer cambio.

2. Estimulación a posteriores cambios progresivos.
3. Si no se produce ningún cambio, utilizar estrategias bien calibradas
para detener las soluciones intentadas fallidas y empezar a cambiar el
rígido sistema perceptivo-reactivo.

Estrategias:

1. Uso de la reestructuración (cognitiva, paradójica, provocadora,

introducción de dudas).
2. Prescripciones de comportamiento (directas, indirectas, paradójicas).
3. Uso de metáforas, anécdotas, historias, aforismos, redefiniciones
explicativas.
4. Redefinición de los cambios obtenidos.

Comunicación:

Lenguaje hipnótico (sin trance) sugestivo: lenguaje conminatorio-

performativo.

TERCERA FASE: CONSOLIDACIÓN Y REORGANIZACION DE LAS

REGLAS DEL JUEGO.
Objetivos:

1. Medición de los efectos, consolidación de resultados o posibles

modificaciones de la estrategia.
2. Posteriores cambios progresivos hasta que se alcancen los objetivos
determinados.
3. Adquisición de una percepción de la realidad y de una reacción ante
ella flexibles.

Estrategias:

1. Redefiniciones explicativas de los cambios obtenidos y posteriores

incentivos hasta la autonomía personal.
2. Percepciones de comportamiento directas o indirectas (utilizando
gradualmente un estilo menos conminatorio)
3. Reestructuración.

Comunicación:
 31

El lenguaje se vuelve gradualmente menos hipnótico y menos conminatorio

para favorecer indirectamente la autonomía personal.

CUARTA FASE: FINAL DEL JUEGO

Objetivos

1. Completa asunción de la autonomía personal.

2. Énfasis en los recursos y responsabilidades del paciente de superar y
solucionar el problema.
3. Cierre de la intervención que incluye tres seguimientos posteriores
después de tres meses, seis meses y un año.

Estrategias:

Explicación detallada del trabajo realizado y aclaración de los procesos de

cambio que han tenido lugar.

Comunicación:

El lenguaje es más indicativo, descriptivo y coloquial.

En la primera y segunda fases, cuando la primera tarea del terapeuta es la

de “capturar” al paciente y conducirle a través de “eventos casuales
planificados” (Watzlawick, 1981) hacia la primera experiencia emocional-
correctiva explosiva, el lenguaje utilizado debería ser fuertemente hipnótico-
sugestivo y conminatorio, de otro modo seria extremadamente difícil
establecer una relación terapéutica favorable. Éste es un elemento
fundamental que dicta si el paciente cumplirá o no las prescripciones
terapéuticas. El punto de vista del paciente sobre la relación es crucial para
el resultado de la terapia. Los pacientes que perciben que tienen una “buena”
relación terapéutica es más probable que tengan éxito en alcanzar los
objetivos determinados (Hubble, Duncan y Miller, 1999). La terapia se ha de
percibir, tanto por el terapeuta como por el paciente, como una asociación
para el cambio. Duncan, Huble y Miller (1997ª) afirman que, en relación con
lo crónico, intratable o “imposible” que pueda parecer un caso, si el punto de
vista del paciente sobre la relación es favorable, es más probable que se
produzca el cambio.

Sin embargo, para construir una fuerte relación con los pacientes, el
terapeuta debería poder determinar y tomar en consideración las clases de
resistencia al cambio de los pacientes. Clases diferentes de resistencia
requieren estratagemas y tácticas diferentes de comunicación. Una amplia
investigación en contextos clínicos, empresariales y educativos ha llevado a
la identificación de cuatro tipos diferentes de resistencia al cambio
(Watzlawick, Nardone, 2004).
 32

1. La persona colaboradora: Ésta es una persona que desde el mismo

inicio no es antagonista, no invalida el proceso, está altamente
motivada para cambiar y posee recursos cognitivos para superar su
problema. Con esta clase de persona, la comunicación demostrativa
y racional es la más adecuada. Procedemos de forma cartesiana,
discutiendo las perspectivas sobre la realidad de la persona de una
manera lógica y racional hasta que comprenda lo que es disfuncional
de esta perspectiva y entonces se realice un cambio consciente.

Por nuestra experiencia hemos llegado a comprender que esta

categoría, por desgracia, comprende a una pequeña porción de las
personas que solicitan ayuda terapéutica. Cuando un paciente muestra
el deseo de colaborar, el terapeuta aceptará esta colaboración, pero la
medirá gradualmente para ver si se apoya con los hechos. Sin
embargo, es aconsejable construir un pequeño acuerdo inicial, luego
otro y otro, hasta que se alcance un acuerdo general.

2. Otra categoría comprende aquellos pacientes que quisieran

colaborar, pero son incapaces de hacerlo. Un gran porcentaje de los
pacientes que buscan ayuda especializada posee una fuerte
motivación y una gran necesidad de cambio, pero son incapaces de
actuar lo más mínimo en este sentido. Esto es típico de las personas
que están atrapadas en una rígida percepción de la realidad, hasta
el punto de que, a un nivel racional, entienden lo que deberían hacer
para cambiar, pero son incapaces de llevarlo a cabo a un nivel
práctico. Usualmente, estas personas sufren bloqueos emocionales,
y conductuales, o tienen fuertes restricciones morales o religiosas
que les impiden actuar de una manera que ellas mismas
considerarían más funcional.

En estos casos, las estratagemas más efectivas resultan ser maniobras

indirectas con fuertes elementos evocadores que tienen como objetivo
llevar al paciente al cambio sin que se de cuenta de ello. En otras
palabras, en estos casos utilizamos la estratagema de “surcar el mar
sin que el cielo lo sepa” (Anónimo, 1990). Al seguir esta maniobra, el
proceso puede continuar a lo largo de líneas más cartesianas y
racionales con el fin de conducir a la persona a que recupere
conscientemente sus recursos y destrezas.

3. No colaboradoras y abiertamente opuestas: Estos pacientes

invalidan, protestan y dejan de seguir deliberadamente nuestras
instrucciones. El modo de persuasión más efectivo se basa en utilizar
la resistencia y las maniobras paradójicas. Prescribir la resistencia al
cambio coloca a la persona que se opone en la situación paradójica
de tener que cumplir las instrucciones; en otras palabras, la
resistencia se transforma en obediencia. Incluso en este caso,
después de obtener los primeros cambios a través de un proceso de
influencia y persuasión basado en la paradoja, trabajamos sobre la
reelaboración cognitiva del proceso de cambio.
 33

4. La última categoría abarca a aquellas personas que no son capaces

ni de colaborar deliberadamente ni de oponerse: son pacientes cuya
“narración” personal está fuera de cualquier sentido razonable de la
realidad o cuya rigidez mental limita por completo su punto de vista
de la realidad.
En estos casos, nuestra intervención ha de calibrarse muy bien, los
códigos de lenguaje y las atribuciones, al mismo tiempo que evitamos
cualquier contradicción o menosprecio de las construcciones de la
persona. El terapeuta debería seguir con mucha cautela las huellas del
“historial” de la persona, mientras cambia el curso del sistema de
representación de la persona sin negar su validez. La nueva dirección
introducida dentro del sistema mental de la persona trastornará
finalmente este sistema. Así es como ocurre en los sistemas físicos,
donde la entropía con posibilidad de evolución los conduce hacia su
autodestrucción. En las artes marciales chinas, se utiliza la fuerza del
adversario para llevarlo hacia su propia derrota; de la misma forma,
en terapia, una vez que hemos identificado el tipo de resistencia del
paciente no luchamos contra ella, sino que la utilizamos para producir
un cambio.

En la tercera fase, cuando el terapeuta consolida los resultados obtenidos y

guía al paciente a adquirir confianza en sus recursos y capacidades, el
lenguaje utilizado disminuye gradualmente en sugestión para convertirse en
auténtico diálogo. Esta es una fase fundamental, en la que el terapeuta
trabaja con el paciente para consolidar los resultados obtenidos. Las
estrategias terapéuticas se enfocan en el mantenimiento y la consolidación
de las mejoras alcanzadas hasta aquí y al mismo tiempo se dirigen a anticipar
los retos que podrían provocar recaídas. En la fase de consolidación el cambio
es continuo.

En la cuarta fase, la última sesión, el paciente y el terapeuta añadirán

un “marco” al trabajo terminado. El terapeuta hará al paciente participe de lo
que ha tenido lugar durante la terapia, mientras enfatiza los recientes
recursos y responsabilidades de superar y de solucionar el problema. Es
importante que los pacientes vean el cambio como resultado de sus esfuerzos
y recursos redescubiertos.

En este punto los pacientes deberían percibir una relación entre sus
propios esfuerzos y el acontecimiento del cambio (Hubble, Duncan y Miller,
1999). Incluso si los pacientes atribuyen el cambio al destino, la suerte, la
experiencia del terapeuta, o la medicación, deberían ser dirigidos a valorar
su irreemplazable implicación en el cambio resultante y habría que darles la
completa responsabilidad por haber tenido tanto éxito en adoptar las
estratagemas sugeridas por el terapeuta en su vida diaria.

Durante la última sesión, el terapeuta y el paciente llevaran a cabo la

evaluación final de los resultados obtenidos y del método utilizado. Así, el
ahora ex paciente es consciente de haber sido sujeto activo en el proceso de
cambio y no un mero objeto que sigue indicaciones. Esto reestablece e
incrementa definitivamente la autoestima de la persona y su autonomía
 34

personal. La gente que se percibe a si misma como capaz de influenciar y

modificar el curso de los eventos de la vida aguanta mejor y se adapta con
más éxito a las adversidades que ésta presenta (Taylos, Wayment y Collins,
1993).

Giorgio Nardone, Claudette Portelli, 2005. Conocer a través del cambio.

Capítulos 3 y 4. Barcelona: Herder Editorial, S.L. 2006
 35

3. El diálogo estratégico para las patologías del miedo.

Ver video: Un caso de dismorfofobia – Nardone

https://www.youtube.com/watch?v=2jpWGKtnCGs&t=73s

Power: El diálogo estratégico

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4. Protocolos y fases del tratamiento para los

trastornos fóbico-obsesivos.

Protocolo: Técnicas y fases de la terapia.

Para que quede más claro cada uno de los pasos del método, analizaremos
las técnicas terapéuticas de una forma secuencial, desde el principio hasta el
fin del tratamiento, para poner de relieve que “el secreto es que no hay
secretos”.

La primera sesión

Desde un punto de vista estratégico, la primera entrevista con el paciente no

sólo está orientada al diagnóstico del trastorno, sino que está ya centrada en
el cambio terapéutico. Los procedimientos diagnósticos clásicos son
substituidos por estrategias de diagnosis operativa, es decir, al investigar el
trastorno que presenta el paciente se realizan maniobras dirigidas a hacerle
cambiar la percepción de la realidad y revisar así sus modalidades fracasadas
de reacción a lo que le aterra. El diálogo con el sujeto para descubrir el
problema y su funcionamiento es una forma de investigación-intervención
que se concentra en el primer encuentro entre paciente y terapeuta. Se guía
al sujeto con preguntas estratégicas que en primer lugar conducen a
distinguir el tipo de trastorno, luego orientan a reconocer su funcionamiento
y por último a descubrir como librarse de él. Esas preguntas, asociadas a
paráfrasis reestructurantes acompañadas de imágenes evocadoras, inducen
al paciente a cambiar la percepción de sus miedos. Primero hay que hacer
que se sienta y luego que se entienda, porque los pacientes fóbicos son como
un nuevo Santo Tomás: si no lo tocan con la mano no lo creen. Por esto es
fundamental la utilización de una comunicación sugestiva y persuasiva,
caracterizada por la sabia alternancia de un lenguaje lógico/explicativo y un
lenguaje analógico/metafórico, capaz de evocar sensaciones intensas.
Alternar explicaciones y sugerencias es sumamente eficaz para la persona
que sufre miedo patológico, que no es una cognición sino una percepción
exacerbada de fenómenos que objetivamente no son tan amenazadores.

La técnica del diálogo estratégico (Nardone, Salvini, 2004) es el

intrumento principal para transformar un coloquio individual en una
intervención terapéutica, y no es casual que se haya desarrollado tras veinte
años de experiencia clínica en ese campo, como tampoco es casual que
represente la técnica más evolucionada del conjunto de recursos de la terapia
breve estratégica. Las transcripciones de los coloquios clínicos que
encontrarás en los casos descritos en este curso, ilustran concretamente
como esta estrategia de desarrollo de la primera sesión a menudo logra
 44

producir la experiencia emocional correctiva, que luego se verá reforzada por

los eventos casuales planificados que el sujeto experimentará al poner en
práctica las prescripciones que se le han indicado al final de la sesión: el diario
de a bordo, la conjura del silencio y el miedo a la ayuda.

La segunda sesión

En el segundo encuentro la gran mayoría de pacientes presenta una

sorprendente reducción de los ataques de pánico, tanto en frecuencia como
en intensidad, junto con el descubrimiento de que la prescripción de anotar
cada situación difícil en el momento en que se produce es una manera de
distanciarse y de bloquear la scalation. Por tanto, no se trata de una
prescripción exploratoria, sino de una técnica realmente terapéutica. Los
sujetos son conscientes de que la decisión de no hablar más de sus miedos
ha sido muy eficaz porque ha reducido la sensación de alarma, permitiéndoles
tener la mente ocupada en otras cosas que no son el miedo, Además, una
buena parte de los casos ayudada por el miedo a la ayuda, llega a la segunda
sesión habiéndose librado de esa dinámica contraproducente. Sólo los sujetos
con una personalidad dependiente7 no consiguen interrumpir ese guion
relacional.

Esos cambios obtenidos tras una sola sesión por lo general son muy
alentadores para el paciente de cara a sus expectativas respecto al resultado
final de la terapia. Incluso se disuelven las resistencias al cambio que
muestran los pacientes más rígidos. Gracias a esto, al final de la segunda
entrevista se prescribe la técnica fundamental de la peor fantasía, a la vez
que se mantienen las prescripciones anteriores.

La tercera sesión

En la tercera sesión los pacientes, por lo general, declaran una nueva

mejoría: conocer el truco de la prescripción del diario de abordo, no sólo no
ha reducido su eficacia, sino que hace que se sientan más capaces de
gestionar sus reacciones. Además, el hecho de no buscar protección hace que
los sujetos tengan mayor autonomía y de este modo descubran que son
capaces de afrontar situaciones que hasta entonces sólo habían afrontado en
presencia de otros. Esta experiencia de autonomía tiene una función
terapéutica muy importante para quien durante mucho tiempo se ha sentido
a merced de los acontecimientos. Pero lo que caracteriza el tercer encuentro
es la técnica de la media hora de la peor fantasía. De hecho, todos los
pacientes que han realizado esta tarea al pie de la letra describen un efecto

7
El trastorno dependiente de personalidad está definido en el DSM V como una necesidad aguda y
excesiva de ser atendidos, que determina un comportamiento sumiso y dependiente y un temor a la
separación. Esas características aparecen al principio de la edad adulta y se manifiestan de manera
constante en contextos diversos.
 45

realmente sorprendente: no han conseguido evocar el miedo y, en vez de

mostrarse agitados durante la ejecución de la prescripción, se han relajado e
incluso alguno se ha dormido. Casi todos lo explican con cierto embarazo,
convencidos de que no han sido capaces de llevar a cabo la tarea impuesta
y, cuando se les dice que lo ocurrido es justamente lo que se pretendía que
sintieran, experimentan un doble alivio. Entienden que han realizado la
prescripción correctamente y al mismo tiempo descubren el secreto de la
estratagema. Para ellos es una auténtica experiencia emocional correctiva,
porque invierte totalmente sus convicciones anteriores y les abre un nuevo
mundo: el de la posibilidad de acabar con el miedo patológico evocándolo
voluntariamente hasta la saturación paradójica. En esta sesión se presta
mucha atención a la explicación detallada del efecto paradójico: para ello se
utilizan explicaciones lógicas y analógicas, porque es fundamental que la
persona esté plenamente convencida de lo que ha experimentado para poder
avanzar y enseñarle a utilizar este instrumento terapéutico; se trata de un
auténtico adiestramiento en el uso de la paradoja antipánico, o bien, pasar
de la prescripción de la media hora de la peor fantasía en situación de
aislamiento protegido a su ejecución durante cinco minutos cinco veces al
día. Dondequiera y con quien quiera que uno esté, debe mirar el reloj y evocar
las peores sensaciones de miedo. Las otras dos prescripciones se mantienen.

La cuarta sesión

Una buena parte de los pacientes declara en la cuarta sesión que no ha

experimentado episodios críticos y que, por tanto, no ha tenido que recurrir
nunca al diario de a bordo. En cambio, otros declaran haber vivido situaciones
sintomáticas, que sin embargo han podido ser gestionadas gracias al
instrumento que se les había proporcionado. Pocas veces ocurre que en la
cuarta sesión los pacientes afirmen haber sufrido ataques reales de pánico,
puesto que la evocación voluntaria del pánico cinco veces al día funciona
como un auténtico amuleto. El efecto paradójico despliega su potencial de
acción anticipando la aparición de la crisis. Se explican de nuevo los
mecanismos que sustentan las paradojas y las injusticias. Luego se declara
que la fase de adiestramiento en la paradoja terapéutica ha terminado y que
ya se puede pasar a su aplicación directa en los momentos críticos, esto es,
cuando se presenta el miedo o cuando hay que enfrentarse a una situación
temida. En otras palabras, si se presentase un ataque el paciente deberá
procurar exasperar voluntariamente la scalation del pánico a fin de conseguir
su cese inmediato. O bien anticipar mentalmente el miedo, exacerbándolo
antes de exponerse a situaciones aterradoras. Para inducir a cumplir esta
prescripción se recurre a un lenguaje claramente sugestivo, rozando el
lenguaje hipnótico, y a los artificios lingüísticos de la persuasión. Y se hace
así porqué es importante que la persona siga al pie de la letra la prescripción
que todavía le parece arriesgada, a pesar de las anteriores experiencias
positivas. En este punto del proceso se elimina el diario de abordo, para que
el sujeto pueda experimentar la técnica fundamental para la extinción del
pánico.
 46

La quinta sesión

Si todo ha funcionado como es debido, esto es, si el paciente ha seguido

escrupulosamente las prescripciones, los efectos serán emocionantes para él,
porque habrá comprobado el poder de la técnica paradójica. Para quien
durante mucho tiempo ha sido esclavo de su miedo patológico, esto
representa una liberación y una inyección de confianza en sus recursos
personales. El hecho de haberse enfrentado con éxito a las situaciones que
antes le aterrorizaban y de haber gestionado del mejor modo posible sus
propias reacciones es para el paciente una experiencia extraordinaria, que
cambia la percepción de la realidad y de si mismo, y le abre escenarios de
vida antes inimaginables. En ese momento ya no queda más que ahuyentar
los fantasmas todavía existentes, si el paciente no lo ha hecho las semanas
anteriores: el sujeto ya se ha enfrentado a todos sus miedos (por lo general
es el caso de aquellos pacientes que presentan la forma más pura de los
ataques de pánico sin fobias especiales) o bien ha evitado enfrentarse a las
situaciones más temidas, como ocurre en el caso de formas específicas del
trastorno fóbico (la acrofobia, la claustrofobia, la agorafobia o el miedo a
conducir sólo, etc…). En el primer caso, se pasa a la fase de consolidación de
los efectos de la terapia, mientras que en el segundo nos concentramos en
conseguir que se experimente la capacidad adquirida de enfrentarse sin
miedo a las situaciones más temidas. Eso se lleva a cabo exponiéndose
gradualmente a estas situaciones utilizando la técnica de la peor fantasía
durante la exposición temida, y superándolas una a una hasta exorcizar el
último demonio fóbico. El miedo patológico es como un virus: si no se acaba
con él, se reproduce y se propaga de nuevo, y por eso es fundamental no
dejar situaciones sin resolver.

Los que no tienen que pasar por esa fase de progresiva anulación de
los miedos mantenidos ocultos, la terapia continua con sesiones de follow-up
cada vez más distanciadas (uno, dos, tres, seis meses) para favorecer la
consolidación de la confianza en los propios recursos y la adquisición de un
nuevo equilibrio basado en la seguridad personal, en la autoestima y en la
independencia, que pueda substituir al anterior basado en la inseguridad y
en la dependencia de los demás.

De la sexta sesión en adelante

Generalmente esta fase, para los casos que todavía tienen que realizar todas
las experiencias emocionales correctivas que les proporcionaran plena
confianza en su capacidad de gestionar el miedo manteniéndolo por debajo
del umbral en el que se transforma en pánico, no supera las tres-cuatro
sesiones de exposición gradual a lo que todavía se teme. A veces, como se
verá claramente en la presentación de los casos tratados, los pacientes
muestran resistencia a avanzar en esa dirección y es necesario recurrir a
otras estratagemas terapéuticas que se asocian a la paradoja para superar la
resistencia sin que el paciente se sienta nunca forzado a hacer algo que no
 47

se considera capaz de hacer, porque en ese caso el riesgo de fracaso o de

rechazo de las prescripciones es muy elevado: el sujeto tiene que ser
persuadido y no obligado. Cuando el tratamiento haya llegado al punto en
que tanto el paciente como el terapeuta coinciden en que todos los miedos
invalidantes han desaparecido y que los ataques de pánico son ya una
experiencia del pasado, se procede a espaciar las sesiones con el objeto de
consolidar los resultados obtenidos, la confianza del sujeto en sus
capacidades personales y una nueva y sana homeostasis psicológica que
sustituya a la anterior insana. Por lo general se trata de tres sesiones al cabo
de dos, tres y seis meses, que permiten al terapeuta y al paciente comprobar
la consistencia de los cambios realizados y su evolución a lo largo del año
siguiente a la extinción del trastorno.

Son coloquios de comparación y por tanto no hay en ellos ninguna

técnica terapéutica; tienen que convertir al paciente en un ser
completamente autónomo de la terapia y del terapeuta, objetivo final de toda
buena intervención terapéutica, pero con más razón en el caso de sujetos
fóbicos que tienden a estructurar vínculos de dependencia tranquilizadora.

Excepciones que confirman la regla

Hasta aquí se ha expuesto el protocolo habitual de tratamiento para el

trastorno de pánico con o sin otros accesorios fóbicos, su funcionamiento y la
secuencia del proceso, pero siempre pueden presentarse casos en los que se
requieran variantes del tratamiento estándar. Sin embargo, como se deducirá
claramente de los casos clínicos, estas maniobras terapéuticas desde el punto
de vista de la lógica del efecto del cambio funcionan exactamente como el
estándar descrito, pero son diseñadas como los trajes a medida para obtener
una mayor precisión en la intervención en formas específicas de miedo
patológico.

En otras palabras, la terapia está compuesta de “elementos regulares”

y de “elementos específicos”: los primeros se adaptan a la estructura de la
patología, los segundos a las variantes individuales, que siempre son
originales. El modo de comunicarse y de relacionarse con cada paciente
siempre está adaptado a sus características personales y relacionales. Incluso
cuando la terapia se desarrolla con una aplicación rigurosa del modelo en sus
distintas fases y con sus técnicas, la comunicación y la relación entre
terapeuta y paciente siempre son diferentes porque se construyen sobre la
originalidad de cada situación y condición humana. Dicho de otro modo, la
terapia siempre es la misma pero siempre cambia: es la misma en cuanto a
la estructura de la estrategia y de las estratagemas terapéuticas, pero es
distinta en el lenguaje y en el estilo relacional utilizado. La comunicación,
para ser persuasiva y sugestiva, debe estar en sintonía con el paciente, con
su estilo emocional, con su lenguaje y con su modo de relacionarse.
 48

Un buen terapeuta ha de ser al mismo tiempo científico y artista,

ejecutor riguroso y artista creativo. La terapia no puede ser la repetición
rígida de fríos procedimientos en una secuencia prefijada, sino que ha de ser
la interpretación artística continua de un guion dramático en el que la
improvisación no es una excepción sino la regla.

Giorgio Nardone. 2016.

 49

5. La psicofisiologia del pánico

El pánico, en cuanto a reacción psicofisiológica, puede definirse como
la forma extrema del miedo. Se trata de una reacción iniciada por la
percepción a través de nuestros sentidos o, algo que no hay que subestimar,
por imágenes mentales de tipo realista o fantástico, que involucran a todo el
organismo; desde las zonas más arcaicas de nuestro cerebro hasta los
componentes más evolucionados de nuestra mente; de las partes más
viscerales a las zonas más periféricas de nuestro cuerpo. Los parámetros
generalmente utilizados para medir la activación del organismo -latido
cardiaco, ritmo respiratorio, sudoración, reflejo psicogalvánico- se van por las
nubes. Precisamente esta escalada rápida de sucesos es la que lleva a la
sensación de total pérdida de control. A esta experiencia, que como una
cuchilla afilada causa un desgarro en la sensación de seguridad de la persona,
se le asocia inmediatamente el miedo a morir o a enloquecer o, de todas
formas, de ser poseído por una fuerza oculta que impulsa a hacer algo más
allá de la propia voluntad. La combinación entre las sensaciones concretas
propioceptivas y las atribuciones de sentido en su recíproca y circular
interacción conduce, de forma gradual, a estructurar el círculo vicioso del
miedo patológico. En otras palabras, las sensaciones de alteración que la
persona experimenta activan pensamientos y convicciones amenazadores;
éstos retroactúan provocando en el organismo las consiguientes reacciones
de alarma que conducen a mayores alteraciones psicofisiológicas; estas
últimas alimentan posteriormente las formas aterrorizadoras de atribución de
significado a aquello que está sucediendo. Esta dinámica circular lleva al tilt
mental y psicofisiológico que es el ataque de pánico.

Además de los puntuales relatos de los pacientes, que describen

lucidamente la escalada del miedo al pánico, recientemente este proceso de
interacción entre la mente y las reacciones fisiológicas ha sido observado
también gracias a las mediciones en el laboratorio de las actividades
cerebrales sometidas a impulsos aterrorizadores.

El gráfico de Dennis S. Charney, investigador del National Institute of

Mental Health, el centro que está a la vanguardia del estudio de los
fenómenos mentales, describe con claridad lo que sucede durante una
manifestación de miedo intenso.
 50

DESENCADENANTE: Cuando los sentidos perciben un peligro -un ruido

imprevisto, una imagen de miedo, una sensación desagradable – las
informaciones toman dos caminos diferentes a través del cerebro:
 51

A. EL ATAJO: El cerebro activa automáticamente un dispositivo de

emergencia, la amígdala. Una vez activada, ésta envía el equivalente a un
mensaje que alerta a todas las otras estructuras cerebrales. El resultado es
la clásica reacción de miedo: sudoración en las manos, taquicardia, aumento
de la presión sanguínea y una descarga de adrenalina. Todo esto sucede
antes de que la mente se dé cuenta de que ha notado o tocado algo. Antes
de saber de qué tienes miedo, lo experimentas.

B. EL CAMINO PRINCIPAL: Solamente después de que la respuesta al miedo

se ha activado, la mente consciente entra en funcionamiento. Algunas
informaciones sensoriales, en vez de viajar directamente hacia la amígdala,
toman un camino más circular, deteniéndose primero en el tálamo -el centro
que elabora los síntomas sensoriales- y después en la corteza -la capa
externa de las células cerebrales-. La corteza analiza los datos tal como
entran a través de los sentidos y decide si requieren una respuesta de miedo.
Si es así, la corteza envía una señal a la amígdala y el cuerpo es alertado.

1. Estímulos auditivos y visuales reales o imaginarios Las

visiones y los sonidos se elaboran en el tálamo, que filtra los impulsos de
entrada y los desvía directamente a la amígdala o a las partes apropiadas de
la corteza.

2. Estímulos olfativos y táctiles reales o imaginarios. Las

sensaciones olfativas y táctiles atraviesan el tálamo dirigiéndose
directamente a la amígdala. Por tanto, los olores pueden provocar recuerdos
o sensaciones más fuertes que las visiones o los sonidos.

3. El tálamo Analiza
los impulsos visuales en entrada por dimensión., forma y color, y los impulsos
auditivos por volumen y contraste; por tanto, envía la señal a las partes
relacionadas de la corteza.

4. La corteza Proporciona
el sentido natural de la visión y del sonido, permitiendo al cerebro llegar a
ser consciente de lo que se ve o se oye. Actuando sobre una región, la corteza
prefrontal, puede interrumpirse la reacción de la ansiedad.
 52

5. Amígdala Centro
emocional del cerebro, la amígdala desempeña el papel primario de poner en
marcha la reacción del miedo. Las informaciones que la atraviesan tienen un
significado emocional.

6. Núcleo basal del terminal estriado Si

la amígdala desencadena una inmediata explosión de miedo, el núcleo
perpetua dicha reacción, causando el malestar de larga duración típico de la
ansiedad.

7. Locus ceruleus Recibe

señales de la amígdala y es responsable de muchas manifestaciones típicas
de la ansiedad: taquicardia, aumento de la presión, sudoración y dilatación
de las pupilas.

8. Hipocampo Es
el centro de la memoria, vital para almacenar las informaciones que
provienen de los sentidos, cargadas del bagaje emocional recibido durante su
recorrido a través de la amígdala.

…Y COMO REACCIONA EL CUERPO Alertando

al cerebro, la amígdala desencadena una serie de cambios químicos y
hormonales que ponen a todo el organismo en modo de alerta.

Incremento de las hormonas del estrés Respondiendo

a las señales del hipotálamo y de la glándula pituitaria, las glándulas
suprarrenales segregan grandes niveles de cortisona. Demasiada cortisona
cortocircuita las células del hipocampo, haciendo difícil la organización de la
memoria de un trauma o de una experiencia estresante. Los recuerdos
pierden coherencia y se vuelven fragmentarios.

Aumento del latido cardiaco El

sistema nervioso simpático del cuerpo, responsable del latido cardiaco y la
respiración, desarrolla un trabajo adicional: el corazón late más fuerte, la
presión de la sangre aumenta y los pulmones se hiperventilan. Aumenta la
sudoración y, finalmente, las terminaciones nerviosas bajo la piel entran en
acción provocando la llamada piel de gallina.
 53

Agresión o fuga Los

sentidos se vuelven hiperactivos, en busca de nuevas amenazas potenciales.
La adrenalina se descarga hacia los músculos, preparando el cuerpo para
combatir o huir.

Paro de la digestión El
cerebro deja de pensar en las cosas que producen placer y se concentra en
peligros potenciales. Para evitar la pérdida de energía en la digestión induce
al cuerpo a vaciar el tracto digestivo a través del vómito involuntario, la orina
y la defecación.

Estas investigaciones – con todos los límites del todavía escaso

conocimiento del sistema nervioso central y de sus complejas funciones –
muestran el modo en que los centros ligados a las reacciones emocionales,
es decir a la mente más arcaica y primitiva, y los centros ligados al
razonamiento y a las decisiones lógicas, o sea la mente más moderna y
evolucionada, interactúan durante las reacciones de pánico. Sin embargo, las
reacciones psicofisiológicas de alarma típicas del miedo se disparan antes, y
de manera autónoma, de la activación de las zonas más evolucionadas del
cerebro. Esto significa que la primera sensación de miedo es mucho más
rápida que cada uno de nuestros pensamientos y elaboración mental. Esto,
como nos enseñan los biólogos, frente a un peligro, desencadena aquellas
reacciones inmediatas que a menudo nos salvan la vida y es, por tanto, un
dispositivo natural que sería realmente arriesgado no poseer. Cuando nuestra
mente moderna confunde este sano dispositivo con algo peligroso, porque se
dispara fuera de su control, entonces se inicia la escalada que conduce al
pánico. La mente se engaña a sí misma hasta el punto que, normalmente
después de las primeras experiencias de pánico, el organismo ya no necesita
estímulos externos para iniciar aquella cadena de eventos psicofisiológicos y
nuestra mente puede hacerlo todo ella sola. Es suficiente una imagen mental
para inducir las emociones y las reacciones fisiológicas que llevan al ataque
de pánico. En otras palabras, la mente excava la trampa en la que después
se mete y de la cual ya no consigue salir: se convierte en víctima y verdugo
al mismo tiempo. Como escribe Rawling, “atados por vínculos invisibles a
nuestro miedo, somos, al mismo tiempo, marionetas y titiriteros, víctimas de
nuestras expectativas”.

Qué es y que no es un ataque de pánico

Desde una perspectiva puramente nosográfica, los ataques de pánico

fueron incluidos en el DSM (Manual Diagnóstico y Estadístico de los
Trastornos mentales) dentro de la categoría de los trastornos de ansiedad,
una operación clasificatoria aparentemente inocua y que facilita el
 54

procedimiento diagnóstico del trastorno. Pero en realidad esta yuxtaposición

nosográfica suscita la idea de que es la ansiedad la que genera el miedo
patológico que crece hasta el pánico, cuando lo cierto es exactamente lo
contrario: el miedo desencadena la reacción fisiológica de la ansiedad, que
aumenta cada vez más paralelamente al aumento de la percepción de
amenaza que experimenta el individuo, hasta sobrepasar el umbral de su
funcionalidad de mecanismo de activación de las respuestas del organismo,
transformándose en lo que más asusta al sujeto en crisis: la pérdida de
control. Este cambio de la causalidad y de la procesalidad del ataque de
pánico tiene una consecuencia de extraordinaria importancia: induce a creer
que la principal forma de terapia es la sedación de la ansiedad mediante
fármacos que inhiben su activación. En cambio, si se considera la activación
de la ansiedad como un efecto de la percepción de estímulos internos o
externos al organismo, la principal vía de curación es la gestión y la
transformación de las percepciones que activan las reacciones del sujeto en
los momentos de crisis. De modo que incluir los ataques de pánico entre los
trastornos de ansiedad invierte los términos de la relación causal, provocando
una distorsión de la observación y evaluación del trastorno y determinando
que la solución más adecuada es la terapia farmacológica inhibidora de la
ansiedad. (Nardone, 2016)

Nardone, Giorgio. 2003. No hay noche que no vea el día. Capítulo 1. Editorial
Herder S.L. (2004) Barcelona.

Ver vídeos Júlia Pascual para discriminar los ataques de pánico de las
fobias:
https://www.youtube.com/watch?v=Bpjaqowr8tw

http://www.juliapascual.com/combatir-fobias/
 55

CASOS CLÍNICOS I

LA CONVICCIÓN DE ENLOQUECER

Se presenta con su madre, que permanece fuera del despacho, una joven con
la mirada perdida y un andar descoordinado, típico de la persona que ha
tomado una fuerte dosis de psicofármacos. También tiene la voz pastosa y,
en cuanto se sienta, empieza a hablar con un discurso rápido y a veces
caótico.

PACIENTE: Hace seis años que padezco estos problemas: cuando voy
por la calle y siento que la cabeza se me va, empiezo a preguntarme
donde estoy, quien soy, que estoy haciendo; tengo la fijación de que
me he vuelto loca; vale, siempre he sido un poco hipocondríaca,
porqué además cuando yo era pequeña papá tenia crisis epilépticas
muy fuertes, gritaba…porque cuando estoy bien (o sea, la he montado
gorda con los fármacos) me importa todo un carajo y nada más; me
han hecho hacer estas hipnosis y al principio estaba fatal, me parecía
oír voces, porqué además, vale, me han metido fijaciones en la
cabeza, negatividades.

TERAPEUTA: ¿Cómo?

P – Negatividades. Estas cosas energéticas.

T - ¿Quiere decir que le han hecho algún sortilegio, le han lanzado

algún anatema?

P – No, no, no me lo han hecho, pero, o sea, quiero decir que una
amiga mía, que entiende de estas cosas, que se interesaba por la
medicina alternativa, siempre me decía: “Mira, lo tuyo no son ataques
de pánico, es negatividad”, y luego, o sea, también se ha añadido
esto. Lo he explicado a grandes rasgos.

T - ¿Qué ha hecho hasta ahora para intentar resolver este problema?

P- Mirar la televisión, hablar con mamá, dormir con mamá.

T - ¿Mirar la televisión?

P – Sí. Espere; limpiar, ir a la Coop, vencer los miedos.

T - ¿Ahora lo está haciendo?

P – si

T – ¿O sea que ha afrontado las cosas?

 56

P – Estoy empezando a afrontarlas, pero siempre con mamá detrás

(sonríe).

T – Ah, con mamá, nunca sola.

P – Si, pero estos días no.

T - ¿Estos días no ha tenido a mamá?

P – Es decir, no, quiero decir que estos días siempre con mamá, antes
siempre sola.

T – Antes de que empezaran los síntomas…

P – Estos

T – Si no está mamá, ¿Evita hacer las cosas?

P - ¿En qué sentido?

T – No sale…

P – Ahora si…

T – Porque tiene miedo de encontrarse mal.

P – Sí. Tengo miedo al miedo, no sé si me explico.

T – Tiene miedo de que el miedo la haga enloquecer.

P – Sí

T – Bien. ¿Está tomando fármacos?

P – Si, ahora estoy tomando … (nombre de los fármacos).

T - ¿Qué efecto le hacen?

P – Estos días estoy muy nerviosa por lo que me ha ocurrido; en

cualquier caso me tranquilizan mucho. Consigo hacerlo todo.

T - ¿A qué se dedica?

P - Ah, este es el problema. Se acabó (sonríe), he dejado de estudiar

(suspiro) y no trabajo.

T - ¿Qué estudiaba?

P – Turismo.

T - ¿Y que hace durante el día?

P – Bueno, suelo ver a los amigos, salgo …

T - ¿Tiene novio, un compañero?

P – Si, novio, un hombre. Tiene treinta y ocho años.

T - ¿Usted cuantos años tiene?

P – Veintidós.
 57

T - ¿Y la relación funciona?

P – Sí, la relación funciona bastante.

T - ¿Está satisfecha de si misma desde este punto de vista?

P – En este momento estoy muy confusa, pero hace un mes estaba

satisfecha.

T – Ahora ya no lo está. ¿Habla mucho de sus trastornos?

P – Sííí

T - ¿Se lo cuenta a todo el mundo?

P – ¡Chsss!, “no hables más”.

T - ¿Se lo dice a usted misma?

P – Sí

T - ¿Y lo ha hecho?

P – Sí, cuando estaba mejor, sí.

T - ¿Y qué efecto le produce hablar de ello? ¿Se siente mejor?

P – De momento, todos intentan tranquilizarme.

T - ¿Y esto la hace sentir mejor?

P – Realmente, no.

T - ¿Están siempre todos disponibles o hay alguno que la manda a

freír espárragos?

P – Mamá me manda a freír espárragos (ríe).

T – Ah, bien.

P – Pero ahora me molesta que me pregunten: ¿Cómo estás, ¿cómo

estás, cómo estás?... porqué lo único que necesito es distraerme.

T – Cuanto más se lo preguntan más la hacen pensar en ello.

P – Sí.

T – Cuando se siente mal, ¿Cuál es el síntoma físico?

P – Se me hace un nudo en la garganta, siento como si…

T - ¿…diera un bandazo?

P – Si, como si tuviera vahídos.

T – E inmediatamente piensa: “Estoy tan mal que me vuelvo

loca”.
 58

P – Sí, siento que la cabeza se me va, no entiendo nada, luego

me recupero, empiezo a respirar más fuerte. Son propiamente
ataques de pánico. ¿Quiere saber cuándo comenzaron?

T - ¿Cuánto tiempo hace?

P – Es una cuestión importante: Hace seis años, cuando conocí a

una persona del mundo del espectáculo, un cantante, y me
enamoré de él, empecé a explicar muchas trolas…que había
tenido una historia con él y no era cierto. Ahora me siento culpable
por esto, porque nos tenemos afecto, sí, es decir, que no me
considera como a las demás, pero nunca ha habido nada, y yo
empecé a explicarlo porque quería vivir esta historia con fuerza y
en consecuencia la creé en mi fantasía (sonríe). O sea, si la
explicaba a los demás, me parecía que era más verdadera. No sé
si me entiende.

T – Cuanto más se repite una mentira, más verdadera parece.

P – Yo empecé a tener sentimientos de culpabilidad; ahora me he

librado de ellos, se lo he dicho a la gente…

T - ¿A todo el mundo? ¿O sea, que has entonado lo que suele

llamarse el “mea culpa”?

P – No, no exactamente a todo el mundo.

T - ¿Y a partir de entonces empezaron estos momentos de

ansiedad?

P – Sí.

T – Bien, creo que he comprendido suficientemente su problema

para saber que puedo hacer algo por usted y con bastante
rapidez. Pero no sé hasta qué punto será capaz de seguirme.

P - ¿Por qué?

T – Porque utilizo métodos peculiares que se basan en que no

hago hablar mucho. Yo no hablo mucho. Hago hacer cosas, hago
pensar entre una sesión y otra, pongo deberes. Las cosas que
pido que hagan no tienen nada de espantoso, de amenazador o
de inmoral, pero son cosas extrañas, que pueden parecer ilógicas,
banales, cómicas, grotescas, y usted deberá ejecutarlas al pie de
la letra sin hacer preguntas. Las explicaciones se le darán, pero
después. Así que yo no sé hasta qué punto usted será capaz de
seguirme en esto. Además, yo me pongo un plazo de diez
sesiones, si al término de estas diez sesiones no veo ningún
resultado, interrumpo la terapia; si al cabo de diez sesiones las
cosas han cambiado, pero no hemos terminado todavía, seguimos
adelante, la solución no tardará en llegar; si todo va como es
habitual, en diez sesiones los problemas estarán resueltos, ¡pero
no sé si será su caso!
 59

P- ¿Por qué?

T – Depende de hasta que punto cumpla al pie de la letra lo que

le pido. ¿De acuerdo? Veamos. Tengo tres deberes para usted. El
primero es que desde ahora hasta la semana próxima querría que
usted practicara la conjura del silencio. Debe evitar hablar de su
problema con cualquier persona, pensando que si habla riega la
planta que crece, cuanto más la riega más crece. ¿De acuerdo? El
segundo deber es algo en que ha de pensar. Quiero que piense
que cada vez que le pide a su madre o a otras personas, pero
sobre todo a su madre, “acompáñame allí, ven aquí, no me dejes
sola, duerme conmigo”, en realidad usted pide ayuda, recibe
protección y está mejor, pero esta protección, al repetirse, le
transmite también otro mensaje, más sutil, pero mucho más
poderoso: te ayudo porque tu sola no puedes hacerlo. La
repetición de este mensaje hace que su trastorno no solo persista,
sino que empeore.

P – Por tanto, esta noche, dormiré sola …

T – Quiero que piense que, cada vez que pide ayuda y la recibe
contribuye no solo a la persistencia de su trastorno, sino también
a su agravamiento; pero yo sé que usted no está en condiciones
de dejar de pedir ayuda, por tanto, le digo: “Piénselo!” ¿De
acuerdo? Tercer deber: Quiero que desde hoy hasta la semana
próxima, todas las mañanas, cuando se vista, se prepara,
imagínese algo, una fantasía concreta, una fantasía un poco rara.
Quiero que imagine que sale de aquí, como saldrá hoy de aquí,
que cierra la puerta como hoy cerrará la puerta y, ¿plaf! por arte
de magia los miedos desaparecen. ¿Qué cambiaría
inmediatamente en su jornada? ¿Qué otros problemas habría que
resolver después de este?

P – Ninguno.

T – No me responda ahora.

P – Ah.

T - ¿Qué otros problemas vendrían después? ¿Qué cambiaría en

su vida? Quiero la respuesta a esta fantasía, a esta pregunta.
Quiero que piense que cada vez que pide ayuda y la recibe
contribuye no solo a la persistencia de su trastorno, sino también
al agravamiento de sus síntomas; pero le repito: “¿Usted no está
en condiciones de dejar de pedir ayuda!” por lo tanto, piénselo y
nada más, es la conjura del silencio. ¿Veamos si será capaz de
seguirme! ¿De acuerdo? La veré el próximo viernes.

P – Entonces, hasta el viernes. Con constancia y fuerza de

voluntad uno se cura y también deja de tomar medicamentos.
 60

T – Si cumple lo que le digo al pie de la letra, como le he dicho,

con mucha probabilidad lo logrará, pero no sé hasta qué punto
será capaz de seguirme.

Teniendo en cuenta las especiales dificultades de exposición de la paciente,

que podrían hacer plantear la hipótesis de un trastorno mucho más grave que
una patología de ataques de pánico, se opta por conseguir un conocimiento
operativo del trastorno no solo con el diálogo sino mediante prescripciones
que, como una especie de globos sonda, permiten evaluar la auténtica
naturaleza del trastorno y los recursos personales de la paciente.

SEGUNDA SESION

T – Aquí estamos de nuevo.

P – (antes de que el terapeuta se siente) ¡Ha ido bien!

T - ¿Qué significa ha ido bien?

P – Usted me dijo: “No sé si conseguirá no hablar de estas cosas,

de la ansiedad, del ataque de pánico, y no he hablado en toda la
semana hasta hoy, es decir, hablo con usted, bueno, vale, esta
mañana un poco en el tren, o sea, hablaba de usted, de que
volvería a verle, que estaba contenta, y también he hecho el
ejercicio de la mañana, el de salir, el que usted me dijo: “Sal,
cuando cierres la puerta …”.

T - ¿Plaf!

P – Y también he escrito poesías.

T - ¿Eso significa que ha sido capaz de no hablar del tema, de no

pedir ayuda?

P – Sí.

T - Le dije que no sería capaz y usted me ha demostrado “¡soy

capaz!”, ¿No ha pedido ayuda ni una sola vez?

P – No.

T - ¿Y no ha tenido miedo de no pedir ayuda?

P – No.

T – Ahhh. ¿Y cómo ha ido eso?

P – No se cómo ocurrió. La tarde en que volvía a casa, tenía la

sensación de ser un fraile, de tener que hacer voto de silencio
(sonríe), andaba arriba y abajo por la casa. Y tuve que ir de nuevo
a dormir con mamá, dos noches, luego me dije: “No, ahora me
voy a dormir a mi casa, me pongo a estudiar”. Y me puse a
 61

estudiar otra vez quiero decir que yo…porque lo deje en quinto

curso…

T – ya

P - … y me dije: “¡A lo mejor consigo aprobar!”

T – Así que ha conseguido no hablar del tema y no pedir ayuda.

¿Y esto como la ha hecho sentir?

P – Muy bien, satisfecha.

T - ¿Qué quiere decir satisfecha?

P - Quiere decir, veamos, ¿Cómo se lo explicaría?, por una vez, o

sea, no sé cómo explicarlo, me ha hecho sentir fuerte fuerte,
adulta, madura.

T - ¿Y ha tenido ataques?

P – No, pero sigo tomando las pastillas (señala el bolso).

T – De acuerdo, ¡Pero antes las tomaba! ¡Y tenía ataques! ¿No ha

tenido ni un ataque?

P – No.

T - ¿Pese a no haber pedido ayuda a nadie?

P – Si, he salido sola tranquilamente, y ya de noche.

T - ¿Ah, si?

P – Si, he caminado por la calle entre la multitud, con tráfico, he

ido a la Coop, de tiendas.

T – Ha hecho cosas que en otras circunstancias la habrían hecho

…

P - ¡Pumba! (hace el gesto de caer)

T - ¿Y como se explica esa especie de magia?

P- Bueno, al principio … el primer día, por ejemplo, fui a la Coop

y había un montón de gente, y me sentía mal, pero me dije: “No,
tengo que conseguirlo, he de vencer”. Luego vi que no me ocurría
nada, no lo sé, no consigo explicármelo.

T – O sea que no ha pedido ayuda, no ha hablado y ha hecho un

montón de cosas nuevas.

P – Sí, ni siquiera he tenido esa sensación de desorientación

típica.

T – Ah. ¿Ni siquiera esa sensación de desorientación típica!

P – No, estaba centrada en el mundo.

 62

T – Eso es, me ha hablado del hecho de que yo le dije que usted

no era capaz de no pedir ayuda y usted me ha demostrado que
es capaz, y no solo eso, ha hecho más.

P – (sonríe).

T - ¿Y la fantasía de la mañana qué efecto le producía?

P – He escrito poesías. Me hacía sentir muy bien; escribía poesías

sobre la naturaleza, bah, no sé; Me sentía, era una sensación …
me sentía como en simbiosis con todo el mundo; miraba el cielo,
los árboles. En cualquier caso, era una sensación agradable. Ese
ejercicio lo hacía por la mañana, cerraba la puerta, salía,
caminaba muy deprisa, yo que habitualmente soy lenta, me
sentía cargada de energía, eso es, de energía vital.

T - ¿No se le presento ninguna imagen de problemas que vienen

después?

P - ¿Después de esto?

T – Sí, yo le dije, si sale de aquí. ¡plaf!, por arte de magia, ¿qué

otros problemas vendrían después?

P – Ah, sí, sí, me puse a pensar en todos los problemas mentales

de mi vida, trabajo, estudios, que me gustaría tener una historia
con un chico de mi edad, todas esas cosas.

T – Bien, problemas concretos.

P - Problemas concretos.

T – Por tanto, si lo he entendido bien, esta semana ha habido un

cambio importante, radical…

P – Sí, para mí sí, ¡lo ha notado incluso mamá!

T – ¿Y cómo ha reaccionado? ¿No se ha asustado? Ha dicho: “¿Qué

te ocurre? ¿Te has vuelto loca?

P – No, no (rie), dice que parece que me he vuelto normal.

T - ¿Ah, sí?

P – Porque además yo dormía mucho, no hacía nada; ahora en

cambio me levanto temprano, la ayudo, ordeno y luego me pongo
a estudiar.

T – Bien, hemos lanzado la bola de nieve que empieza a rodar, se

va haciendo grande, grande, hasta formar una avalancha
imparable; la hemos lanzado y se ha vuelto muy grande;
debemos evitar cometer dos errores: uno es frenarla, porque se
rompe; el segundo es empujarla, porque se rompe.

Decidimos seleccionar este caso porque en su brevedad es emblemático de

la adaptación de los protocolos de intervención a las especificidades del
 63

paciente, es decir, a las características únicas e irrepetibles vinculadas por lo

general a sus cualidades intrínsecas y/o a las de su sistema relacional. De
hecho, asociadas a las soluciones intentadas disfuncionales típicas del
sistema perceptivo reactivo fóbico-obsesivo, como la evitación, la petición de
ayuda, el intento de control de las reacciones corporales, la socialización del
problema y la ingestión o transporte de fármacos a modo de precaución,
destacamos en la anamnesis una experiencia de construcción fantaseada de
la realidad y de las peculiares tendencias del pensamiento mágico. Esos
aspectos hacen a la paciente más sensible a la influencia de una terapia con
un enfoque marcadamente sugestivo y, por tanto, las técnicas de
comunicación relacionales y de problem solving son adecuadas a estas
especificidades y a las regularidades del problema mencionadas.

En la primera sesión, además de pensar diariamente en la

reestructuración relativa a la petición de ayuda, y en la conjura del silencio,
se prescribe la “fantasía del milagro”, con la que, al mismo tiempo, se
aprovecha la capacidad de sugestión de la paciente proyectándola a una
realidad más allá de la patología que promueve el efecto “profecía
autocumplida”, y se descubren las posibles ventajas secundarias 8 del
problema.

Así en la segunda sesión la joven explica con entusiasmo que ha sido

capaz de no hablar del trastorno con los demás, que se ha abstenido de pedir
ayuda, que ha afrontado las situaciones amenazadoras y que no ha tenido
ataques de pánico.

Todas las mañanas, la fantasía del milagro, mediante un efecto

sugestivo funcional, la proyectaba a una dimensión mental positiva
infundiéndole lo que ella llama “carga vital”, que la ha llevado a reanudar los
estudios interrumpidos en secundaria y a vivir los días como si el problema
hubiera desaparecido.

El terapeuta utiliza entonces el lenguaje metafórico para describir el

cambio terapéutico activado y para mantenerlo, procurando no incentivar las
resistencias naturales al cambio.

T – Bien, quiero que piense directamente que cada vez que pide
ayuda y la recibe contribuye a la persistencia y agravamiento de
su problema. Y además también le dije que no es capaz de
abstenerse de pedir ayuda y usted me ha demostrado que si que
es capaz. Ahora piense que cada vez que pide ayuda da un paso
atrás.

P – Un paso atrás, sí, es cierto.

T – Como es sabido, esto también es muy importante. La otra

cosa importante, fundamental, que usted ya ha empezado a

8
En la psicoterapia estratégico-familiar se definen así los beneficios obtenidos de la persistencia de un
síntoma psicopatológico o médico-orgánico. De hecho, además de los aspectos negativos o dolorosos,
una expresión sintomática puede comportar beneficios psicológicos, interpersonales y sociales, que
representan un obstáculo al cambio (Nardone, Salvini, 2013).
 64

hacer, ¿no?, me parece que esta semana ha hecho cosas que no

hacía desde hace tiempo, sin miedo. Y además cosas importantes,
como ir al supermercado, salir entre la gente, sola, dormir sola.
Ahora quiero que todas las mañanas, esa fantasía que hemos
construido, mágica, la convirtamos en algo más concreto, esto es,
que usted tiene que preguntarse ¿Qué otra cosa distinta haría hoy
si el problema no apareciera nunca más? ¿Si no existiera? ¿Qué
haría realmente hoy?

P - ¿En el día de hoy?

T - … y entre las cosas que piensa que haría, como si el problema

ya no existiera, elija la más sencilla y póngala en práctica,
diariamente, ¡una cosa sencilla como si el pánico ya no existiera!
Cada dia una cosa concreta, y siempre distinta.

P – Sí.

T – Esta, de forma voluntaria, luego las que se ocurran

voluntariamente. ¿De acuerdo?

P – Sí, sí. Tengo que recordar. El ejercicio cuando salga de casa.

T – Me explicará lo que ocurre. ¿Ok?

El terapeuta destaca la reestructuración relativa al miedo a la petición de

ayuda adaptándola a la actual condición de la paciente; por tanto, el mayor
miedo estimulado para incentivar el proceso terapéutico es el de volver atrás.

Además, se prescribe la indicación del “como si”, 9 que, como la fantasía

del milagro, utiliza el poder del efecto de la profecía autocumplida. Se permite
a la paciente imaginarse en un escenario mental funcional y efectuar cambios
de conducta concretos y diarios, fruto de una selección personal y no de una
imposición del terapeuta. Esto facilita la explicitación de sus recursos en la
construcción de un cambio terapéutico percibido como autónomo.

TERCERA SESION

T – ¿Cómo han ido las cosas durante este tiempo?

P – Bien, es decir, en el terreno práctico, en el sentido de hacer

las cosas, bien. He vuelto a coger la moto, he ido a la agencia de
colocación, a la escuela, porque lo dejé en quinto y muy

9
La filosofía del “como si” fue introducida por el filósofo alemán Hans Vaihiinger
(1911) y se basa en la tesis de que el ser humano se inclinaría a aceptar una idea
determinada por su utilidad y no por su “verdad absoluta”, puesto que todas las
formas de conocimiento se basan en juicios perceptivos que por su naturaleza son
falibles. Ahora bien, cuando una percepción o una idea son asumidas por su utilidad,
el sujeto se comportará como si fueran verdaderas reforzando en su mente esa
realidad. En psicoterapia, introducir una pequeña variación conductual al día, como
si el problema ya estuviera superado, conduce a percepciones diferentes que
desencadenan un feedback virtuoso entre conductas y percepciones funcionales.
 65

probablemente volveré a asistir. Y además cosas sencillas, pero

importantes, esforzándome, si no tenía ganas de salir, salir
igualmente, ¡y luego descubro que me gusta! Pero si estoy sola y
es de noche, un poco menos.

T - ¿Así que el desbloqueo de la semana pasada ha continuado?

P – Creo que sí.

T - ¿Ha sentido pánico?

P – He tenido momentos de…no, pánico no… Un momento como

de desorientación, de un segundo, luego todo pasó…

T- ¿Qué cosas ha hecho como si el problema no existiera? Las que

ha hecho voluntariamente.

P – Coger la moto: era como si el problema nunca hubiera

existido. En cualquier caso, siempre he buscado el contacto con
el exterior, también acudir a lugares donde había mucha gente.
O bien, qué sé yo, a veces tenía esa fijación, a veces tengo
fijaciones del tipo: no ponerme ese jersey porque el día que me
lo puse tuve un ataque de pánico, y sin embargo esos días me lo
he puesto. ¿Entiende?

T – Bien, bien. O sea, que el pánico y la incapacidad de hacer las

cosas que sentía cuando la conocí, ya no existen.

P – No, no, no existen.

T – Por tanto, si tuviera que hacer una valoración del cero al diez,
considerando cero cuando la conocí con su trastorno invalidante,
y diez cuando podamos decir: “Gracias, ya no tengo el problema
que me trajo aquí”, ¿Qué puntuación se daría?

P – Seis y medio.

T - ¿Qué le falta concretamente para poder decir que hemos

llegado al diez?

P – No conseguir reconciliarme con todo lo que ha sucedido y

pensar que he pasado un año de altibajos: el miedo a recaer y el
hecho de que sigo tomando medicamentos…

T – Pero, si no hacían efecto antes, ¿por qué tendrían que hacerlo

ahora?

P – Correcto, es verdad.

T – En cualquier caso, el miedo a recaer es legítimo, ha estado

mucho tiempo así, por tanto, es legítimo.

En el período que transcurre entre la segunda y tercera sesión la paciente no

ha tenido ataques de pánico y ha consolidado las experiencias de
enfrentamiento autónomo de las situaciones aterradoras. Ha cultivado la vida
 66

social, anulada durante mucho tiempo por el trastorno de ataques de pánico,

y se ha movilizado para completar los estudios. Por tanto, el desbloqueo del
sistema perceptivo-reactivo patológico se ha mantenido y se está
estructurando y consolidando un equilibrio funcional.

Ahora es posible avanzar con la llamada técnica de la escala, 10

orientada a una evaluación conjunta por parte del paciente y del terapeuta
del cambio realizado y de los objetivos que todavía han de ser alcanzados.
Puesto que para la paciente la situación óptima sería la constituida por la
integración emotiva y cognitiva de la patología sufrida en sí misma y en su
vida, junto con el cese del temor a las recaídas y la posibilidad de abandonar
los psicofármacos, el psicoterapeuta reestructura esos miedos
normalizándolos y haciendo que la paciente descubra que el cambio no puede
atribuirse a las medicinas sino a los propios recursos, puesto que la protección
farmacológica coexistía con el trastorno de los ataques de pánico.

T – Bien, sólo le voy a pedir una cosa y es la siguiente: Siga

haciendo lo que habíamos dicho, ¿de acuerdo? Por tanto,
mantener el miedo a pedir ayuda porque esto provocaría un
retroceso y una recaída. Seguir preguntándose por la mañana:
“Qué haría si el problema desapareciera para siempre?” Piense y
haga lo que le apetezca. Además, quiero que a lo largo del día
observe lo que ocurre espontáneamente, y vea si pasa algo que
le permita decirme que hemos pasado de seis y medio a siete y
medio. Si al llegar la noche ve que no ha ocurrido nada, hará
voluntariamente algo que le permita decirme que hemos pasado
de seis y medio a siete y medio, pero no más, ¿de acuerdo?

A fin de lograr que la paciente repita la experiencia de autonomía y estructure

la sensación de autoeficacia, se le prescribe de nuevo la indicación basada en
la reestructuración del miedo a la ayuda de los otros, utilizando el mismo
miedo declarado en la sesión por la paciente, o sea, el de las recaídas.

Además, para incentivar la realización de cambios progresivos,

orientados a la definición del diez expresada por la paciente, se prescribe una
variante de la técnica del “como si”, que, por su formulación lingüística (“si
no ha ocurrido nada de modo espontáneo, haga voluntariamente algo que le
permita decirme que hemos pasado de seis y medio a siete y medio, pero no
más”) basada en una petición con ilusión de alternativa de respuesta, permite
reducir la resistencia al cambio y lo hace inevitable.

CUARTA SESION

T - ¿Cómo han ido las cosas en este periodo? ¿Ha tenido más
ataques de pánico?

10
Técnica procedente de la psicoterapia breve centrada en la solución desarrollada
por De Shazer y Berg. Asociada a la técnica del escalador, permite traducir el punto
diez, de llegada, en una serie de objetivos intermedios caracterizados por
pensamientos, emociones, comportamientos e interacciones que remiten a diferentes
áreas de la vida y de la realidad del paciente (Nardone, Salvini, 2013).
 67

P – No.

T - ¿Ha tenido que pedir algo a alguien para hacer las cosas?

P – No.

T – Está llevando una vida …

P – Normal.

T - ¿Cómo todo el mundo? ¿Sabe y hace lo que tenia pensado

hacer?

P – Sí.

T - ¿Se ha encontrado en alguna situación que le haya provocado

miedo? ¿Ha tenido que evitar hacer alguna cosa?

P – No.

T - ¿Nunca?

P – No, sólo cuando me quedo sola en casa; pero no me entra

pánico, tengo fijaciones, pánico propiamente dicho no.

T – Por tanto, ¿Qué diría del problema que me presentó?

P – Desaparecido, por el momento, resuelto… No he tenido

ataques de pánico sino obsesiones…

T - ¡Ahora obsesiones! Cuénteme…

P – No hago más que darle vueltas, me repito continuamente:

“¿Por qué me ha pasado a mí?

¿Por qué? Además, en la escuela estoy estudiando psicología, y

me pongo enferma…

T – Busca explicaciones, tiene la obsesión de que aparezca de

nuevo…

P – Tengo la obsesión de que aparezca de nuevo por la simple

razón de que hace más o menos cuatro años que sufro ataques
de pánico. Y me digo, si no existiera el recuerdo no habría dolor
¿no? Desgraciadamente, el recuerdo existe y por eso pienso y
trato de buscar respuestas.

T – Y cuanto más busca una respuesta tranquilizadora, más dudas

torturadoras encuentra …

P – Es exactamente así.

T – Es que no existen respuestas inteligentes a preguntas

estúpidas y, si yo intento responder de manera inteligente a una
pregunta estúpida, la hago inteligente con mi respuesta, pero creo
una cadena de nuevas preguntas estúpidas a las que trataré de
 68

dar respuestas inteligentes, que harán inteligentes las preguntas

estúpidas y cada vez estaré más confundido…

Se evalúa atentamente en la paciente la estabilidad del cambio, la posible

presencia de evitaciones, de peticiones de ayuda específicas y la capacidad
de poner en práctica su planificación diaria de la vida. Teniendo en cuenta las
evidencias positivas descritas, el terapeuta le pide que defina su estado
respecto al problema que presento en la primera sesión a fin de que exprese
la sensación consolidada de haber superado el trastorno de ataques de
pánico.

Surge, no obstante, un doloroso pensamiento obsesivo, basado en el

intento de hallar una explicación a la patología que la ha atormentado durante
años, que adopta la forma de duda patológica. Según el sistema diagnóstico-
operativo basado en la investigación-intervención en el ámbito de la
psicoterapia breve estratégica, ese trastorno se caracteriza por las incesantes
preguntas y/o dudas a las que el sujeto trata de responder compulsivamente
con objeto de hallar una respuesta definitiva y absoluta que le proporcione
tranquilidad. Sin embargo, ese intento es precisamente lo que alimentará el
mecanismo de persistencia de la patología, y acabará siendo la principal
solución intentada disfuncional, que ha de ser interrumpida en el ámbito del
proceso terapéutico.

No es raro descubrir en las personas que padecen o que han padecido

el trastorno de ataques de pánico un origen obsesivo, que adopta las
características de la duda patológica y que puede ser desestructurada
eficazmente mediante el protocolo específico de intervención, basado en las
técnicas seleccionadas por las investigaciones sobre la eficacia (Nardone,
Portelli, 2013; Nardone, De Santis, 2011).

T – Bien, le pido tres cosas: la primera, que siga preguntándose

“¿Cómo me comportaría si no hubiera tenido nunca pánico?” Y
luego añada “¡Tampoco tendría recuerdo del pánico!”

P – Ah. Exactamente.

T – Hágase la pregunta todos los días y, además de hacerse la

pregunta, compórtese como si nunca hubiera tenido pánico; haga
al menos una cosa al día que permanezca en su mente. Una cosa
sencilla como si nunca hubiese estado afectada… Además, cada
vez que se le presente una duda: “¿Por qué, por qué?”, bloquee
la respuesta; si me bloquea la respuesta no alimenta otras
preguntas, y a la larga inhibirá la pregunta… Ante la duda que se
le presente, diga: “He de evitar responder, porque si respondo
alimento la cadena de dudas, he de tener miedo de responder y
no he de ir a buscar respuestas inteligentes”, de lo contrario hará
inteligentes las preguntas estúpidas y estas la encerraran en el
laberinto mental torturador.
 69

P - ¡Es cierto!

T – Así que bloquee la respuesta para inhibir la pregunta; teniendo

miedo de responder, si yo intentara bloquear la pregunta, no lo
conseguiría, pero usted puede bloquear la respuesta ¿ok? Tiene
miedo de alimentar nuevas preguntas estúpidas, ¿no es cierto?

P – Sí.

T – Esta forma de reaccionar hará que en poco tiempo

desaparezcan completamente las dudas de las preguntas
estúpidas.

El terapeuta prescribe dos indicaciones: la primera, que el lector ya conoce,

del “como si” pero adaptada a la actual modalidad perceptivo-interpretativa
de la paciente, mediante la que, y a fin de que siga con el mantenimiento de
las experiencias de éxito, se le pide que se proyecte en una realidad donde
no existe el recuerdo del trastorno y que realice cambios concretos; la
segunda es específica para la duda patológica.

Esta última, con una formulación sugestiva y redundante, utiliza el

miedo de la paciente a mantener y agravar el problema para orientarla hacia
la observancia y el seguimiento de la prescripción, cosa que hará que
interrumpa el círculo patológico de preguntas-respuestas mediante el bloqueo
de la solución intentada que la alimenta.

DE LA QUINTA A LA SÉPTIMA SESION

La paciente incrementa la sensación de bienestar, la confianza en sus propios

recursos y la capacidad de poner en práctica sus objetivos de forma
totalmente autónoma e independiente. Mediante la indicación del “bloqueo
de respuestas inteligentes a las preguntas no inteligentes” consigue
interrumpir precozmente el círculo mental vicioso de preguntas y sus
correspondientes respuestas que, como la significativa casuística clínica
tratada ha puesto en evidencia, podría conducirla en poco tiempo a la
anulación de la capacidad operativa y a la persistencia del malestar
psicológico.

En la séptima sesión, en la que la paciente, en una escala del cero al diez,

evalúa con un nueve su situación – ya que el único problema no solucionado
es el consumo de psicofármacos -, de acuerdo con el psiquiatra de referencia
se empieza a reducir gradualmente la dosis de fármacos. Esta reducción se
fue realizando a lo largo de más de un año, paralelamente a las sesiones de
follow up que tuvieron lugar uno, dos, tres y seis meses después de la séptima
sesión.

Cuando acude a la última sesión, la paciente lleva en la mano el título de

bachillerato y está eligiendo facultad universitaria; tiene un nuevo novio unos
 70

años mayor que ella y su aspecto cuidado no deja vislumbrar ningún signo
evidente de problemáticas psíquicas ni conductuales.
 71

CASOS CLÍNICS II

FOBIA A LOS GATOS

Una guapa señora de unos sesenta años, con unos preciosos ojos
azules enmarcados por un voluminoso peinado años setenta, se
presenta preguntando si hay animales en el despacho, especialmente
gatos, que le producen terror. La secretaria la tranquiliza y la introduce
en el despacho.

TERAPEUTA: ¿Cuál es el problema que la ha traído aquí?

PACIENTE: He venido por un problema, pero… ya le digo de entrada

que soy muy escéptica… No creo que nunca pueda…

T – Necesitamos el escepticismo; las personas ilusas no nos gustan.

P – Bien. Hace cincuenta años – cincuenta porque tengo cincuenta

y seis y el hecho sucedió cuanto tenía seis – que tengo un problema
que ahora, si es posible, quisiera resolver. Tengo aversión a los
gatos, no puedo soportarlos, si veo acercarse a uno, me desmayo.
Creo que esto empezó, creo, pero no estoy segura, con un hecho
relevante. Yo vivía en el campo, éramos pobres. En el establo,
donde ya no quedaban vacas, había un depósito de agua que antes
servía para recoger el estiércol líquido de los animales, pero que
entonces sólo recogía agua de la lluvia. ¿Qué ocurría? Que cuando
nacían los gatos los ahogaban en aquel estanque.

(Expresión de sorpresa del terapeuta)

P – Sí, antes se hacía así: a los gatitos los tiraban al estanque y yo

los oía maullar, debería de tener cinco o seis años. En mi casa
nunca tuvimos un gato, y creo que nunca he acariciado a ninguno.
Por tanto, creo que el problema lo tengo de antes… Pero el hecho
es el siguiente: puesto que guardábamos la leña detrás del establo,
yo iba con mi padre, mi madre y mi hermana a cargar la leña en
un carrito tirado por un burro para llevarla a casa. Aquel día papá
me pidió que me pusiera delante del burro para sujetarlo mientras
ellos cargaban la leña. En resumen, el eje estaba podrido, se
rompió y caí al estanque, solo sobresalían la cabeza y un brazo,
luego mi padre me sacó de allí. Aquel día me encontré muy mal,
quería lavarme continuamente, no comía: estuve así un mes; me
llevaron a un médico, no a un psicólogo; no sabían ni que
existiesen; luego pasó el tiempo, pero siempre he conservado esa
cosa de mantener los gatos a distancia. No soporto ni oírlos
maullar; no quiero ni verlos en la televisión. Quería comprarme un
perrito, pero cuando toqué el pelo me acordé del gato y no pude…
 72

Los cuellos de piel y esas cosas me molestan porque pienso en el

pelo del gato. ¿Y qué ocurre ahora? Que últimamente G., a la que
usted conoce bien, porque ha sido ella la que me ha enviado aquí,
vive con mi hijo desde hace un año, y tienen un gato. Yo ya no voy
a su casa. No puedo, tengo miedo. Si voy, encierran al animal en
una habitación, lo siento, me produce malestar, me hace sentir
incómoda.

T – Vamos a ver si lo entiendo bien. ¿Lo suyo es miedo o aversión?

P – Todo un conjunto de cosas. Tengo miedo de que me arañe. He

soñado tres o cuatro veces con un gato gris que se me enroscaba
en el brazo y me arañaba. Y con gatos negros que se me pegan al
cuerpo. No sé lo que es, si sólo es aversión o es también miedo.
No puedo mirar los ojos de un gato.

T – Los ojos tampoco.

P – Los ojos me molestan.

T – Antes se decía que los ojos del gato eran el diablo, el demonio.
(ríen) Es importante saber si es más fuerte la sensación de
aversión, asco, rechazo o la sensación de terror, de miedo.

P – Ah, es eso, las garras del gato, los ojos, es cuando se levanta
así (curva la espalda) que me da miedo.

T – Cuando se pone agresivo, por tanto, su aspecto demoníaco…

P – Sí, sí. Y los ojos. Además, el gato de G. es un gato cartujo y

tiene los ojos amarillos. Una vez me enseño una foto suya en el
móvil, vi aquellos ojos y me puse malísima.

T – Muy bien. Y tiene tendencia a evitar cualquier cosa que se

asocie al gato, como el pelo, el pelo de perro, los abrigos de pieles.
Todo lo que le recuerda al gato.

P – Uf, sí, me molesta. Intento convencerme, me digo que no es

un gato por tanto puedo incluso tocarlo, pero no me lo puedo poner
al cuello.

T – Supongo que hablar de ellos también le molesta.

P – Sí.

T – Si aparecen por televisión, cambia de canal.

P – No puedo verlos ni en la televisión. Y el maullido también me

molesta.

T – Si en la calle hay gatos, cambia de calle…

P – Sí, yo trabajo en el S. y allí hay gatos en el patio. Cuando salgo

a fumar están allí. Me coloco de modo que pueda tenerlo todo
controlado, ver bien lo que hacen. Si se acerca alguno, entro.
 73

T - ¿Tiene claro a que distancia mínima de un gato puede estar, o

no lo tiene claro?

P – Sí, lo tengo claro. Más que esta habitación.

T – Más de cinco metros.

P – Sí, más.

T – Pero usted ve gatos todos los días, podría establecer una

distancia precisa, ¿no?

P – Pongamos diez metros.

T – Podemos establecer una distancia objetiva, ya veremos. Creo

que la situación ya está clara, una fobia específica. ¿O es que tiene
usted otras formas de fobia?

P – No, solo esa.

T – Bien, podemos intentar una intervención específica, como

hacemos en los casos de monofobia. Pero le advierto que
tendremos que pedirle que haga cosas que pueden parecer un poco
extrañas, pero que tiene que ejecutar al pie de la letra. ¿De
acuerdo?

P - ¿Sabré hacerlas?

T – Sin duda, pequeñas cosas progresivas. Nunca le pediremos que

haga algo amenazador, inmoral o antieconómico. Pequeñas cosas
progresivas, que pueden parecer un poco extrañas, pero que tienen
que ser realizadas.

P – Lo que le pregunto es: ¿Usted cree que después de cincuenta

años es posible curarse?

T – Mire, estamos acostumbrados a ver personas que conviven con

fobias durante decenios, y fobias mucho más graves e invalidantes.
Y lo consiguen. En cualquier caso, fijaremos un tiempo limitado,
diez sesiones, y si en la décima sesión no ha cambiado nada,
seremos nosotros los que le diremos: no podemos hacerlo.

P – De acuerdo.

T – Por lo general las personas se desbloquean antes, pero no sé

si será su caso. Cada persona es distinta, ya veremos.
Empezaremos imponiéndole dos deberes; uno ya se lo he
insinuado. (Dirigiendose a la coterapeuta) ¿Quieres explicárselo tu?

C – Queremos que usted, todos los días, aprovechando que en el

patio donde va a fumar hay gatos, nos proporcione una medida
objetiva de su límite, de la distancia a la que es capaz de
aproximarse. Necesitamos que poco a poco vaya aproximándose al
gato.
 74

P- ¿Yo?

C – Solo hasta el punto que sienta que es su límite, ni un paso más.

(la paciente mueve la cabeza)

C – Tiene que ser muy precisa en el cálculo de la distancia. Avanza

y, cuando considere que ha llegado a su límite, se detiene. No se
mueva de allí. Retroceda. No le pedimos que se acerque al gato y
se exponga a su miedo; solo una medición precisa de su límite de
tolerancia. ¿De acuerdo? Ni un paso más.

T – El otro deber es el siguiente. Como reza el dicho: si quieres

vencer a un enemigo, debes conocerlo a fondo. Tienes que conocer
al enemigo y todos sus puntos débiles, así sabes cómo atacarlo.
Pues bien, quiero que desde ahora hasta que volvamos a vernos
dentro de dos semanas busque material de estudio sobre los gatos.

P – No, no puedo profesor.

T – Basta con que busque en Internet y encontrará de todo. Quiero

que se convierta en una experta.

P – Pero es que me resulta desagradable mirar gatos.

T – Yo no le pido que mire gatos. Tiene que leer, estudiar todas las
características del gato.

P – El corazón se me pone a cien.

T – Ya le he dicho que le pediríamos que hiciera cosas

progresivamente. Descargue la información de Internet, compre
libros, revistas.

P – Pero es que no puedo, profesor. ¡No me siento capaz!

T – Quiero que se convierta en una experta. Si quiere combatir a

su enemigo, el primer paso es conocerlo.

P – Pero es que me encuentro mal. Calcular la distancia creo que

podré hacerlo.

T – Muy bien. Y esto también puede hacerlo. Empiece despacio.

P – Mi hijo me regaló el libro Il gatto nero. Me dijo: vamos,

inténtalo.

T – Quiero que empiece por las cosas más banales. De modo que
vaya a Internet y descargue información general sobre gatos sin
imágenes: la enciclopedia, los conocimientos básicos. ¿De
acuerdo?

P – Será difícil. Pero lo intentaré.

T – Recuerde que los antiguos sumerios ya escribieron en un

papiro: el miedo mirado de frente se transforma en valor; el miedo
evitado se convierte en pánico. Voy a hacer que mire al miedo de
 75

frente en dosis muy pequeñas. De este modo empezamos a

conocer al enemigo, ¿ok? Quiero que la próxima vez traiga los
textos estudiados; le haré preguntas, ¿de acuerdo? Nos veremos
dentro de un par de semanas.

Tras haber excluido la existencia de otros trastornos que a veces se ocultan

detrás de la primera petición de ayuda del paciente, es posible diagnosticar
a la señora la existencia de una monofobia, esto es, el miedo a los gatos. El
sistema perceptivo-reactivo es de tipo fóbico, por lo que la solución intentada
disfuncional dominante es la evitación, que cada vez se ha hecho más
generalizada: evitación de la presencia física de los gatos, del pelo de los
animales, de los maullidos, de las conversaciones sobre felinos, de la visión
de los gatos en los programas de televisión, en los libros y en las revistas.

SEGUNDA SESIÓN

(La paciente entrega folios, apuntes)

T - Veo que hemos estudiado

P – Este es mi material.

C – La hemos hecho trabajar ¿no?

P – ¡Pues si! Mi hijo ¡Ha descargado todo lo que ha podido!

T – Veamos, veamos…

C – Gatos en casa y fuera de casa: tratar con los amos de la casa,

identificación de nuestro benjamín, lugares donde esconderse en
casa, encontrar un gato extraviado, viajar, mudarse de casa,
vacaciones: es muy bonito.

T – El título es muy bonito: Felis silvestris catus; ¡Hemos ido a la

raíz!

P – Si, ¡el gato Silvestre!

(ríen)

C – El pelo… ¡ah, también se ha documentado sobre el pelo!

P – Sí, he leído, he leído. Me resulta un poco desagradable, sobre

todo cuando se refiere a su nacimiento, me ha impresionado un
poco.

T - ¿Y qué efecto le ha producido estudiar?

P – Si he de ser sincera, creí que sería peor.

T - ¡Oh!
 76

P – Creí que sería peor y sin embargo lo he hecho, excepto el

momento del parto, la descripción del gatito que se come la
placenta me ha resultado desagradable.

T – Lo hacen todos los animales, ¿no lo sabía? No solo los gatos.

P – Lo sé, los perros también, lo he leído. Pero el gatito me resulta

desagradable, más que el gato grande. Por lo demás, he leído
tranquilamente, sin problemas.

T- ¿Cómo sin problemas? La otra vez parecía que…

P – Lo sé, sin embargo, sin el más mínimo problema. Y además le

diré que la otra vez le expliqué que a menudo soñaba que se me
agarraba al brazo: desde que vine aquí no he vuelto a soñar con
gatos.

T – Oh.

P – Porque usted me tranquilizó: cuando salí, no sé qué me pasó,

no habíamos hecho nada, solo hablamos…

T – Sí, solo hablamos.

P – Sí, pero usted con esas maneras tan tranquilas…

T – Mire, hasta en la Biblia está escrito: al principio las palabras

eran mágicas. (ríen)

P – Y también probé lo de la distancia. Y vi que a cuatro metros,

porque le pedí a una compañera que lo midiese, si el gato está
parado, puedo tolerarlo.

T - ¿Hasta cuatro metros?

P – Si está parado, sí. Mañana voy a comer a casa de mi hijo y me

ha dicho: Tal vez podamos soltar al gato, pero le he dicho que es
un poco pronto.

T – Yo también lo creo, pero veremos.

P – Leyendo me he dado cuenta de una cosa: que yo veía al gato…

T – Conocer al enemigo, lo ve.

P - …como un monstruo salta sobre mí, que me hace daño, pero

leyendo he entendido que es un animal, no es una cosa que me
salta encima.

T – No es un demonio.

P – No, no es un demonio. Si lo molestas ciertamente se defiende.

Como hace también el hombre. Pero no es un monstruo.

La indicación de documentarse sobre el objeto fóbico, que fue la que más

resistencia suscitó en la señora en la primera sesión, es la que explica con
entusiasmo en primer lugar y sobre la que muestra orgullosa la enorme
 77

cantidad de trabajo hecho. La prescripción, sintonizándose con la percepción

de la paciente, desde el momento en que se le pide que adquiera información
para “vencer al enemigo”, interrumpe un tipo especial de evitación, el de los
contenidos escritos sobre los gatos, y que constituye el primer medio de
inducción de una experiencia emocional-correctiva. De hecho, el
enfrentamiento con lo que se consideraba tan amenazador no le ha producido
el miedo invalidante que ella creía que le ocasionaría, sino que, activando la
reestructuración de las creencias equivocadas sobre el animal, ha contribuido
a modificar su percepción.

La contraevitación corporal respecto al gato ha sido promovida por la

técnica de la medición del límite que, junto con la documentación, ha
debilitado hasta tal punto la percepción de peligrosidad del animal que la
señora se plantea incluso la posibilidad de tolerar la presencia del gato en
libertad en casa de su hijo. El terapeuta no cae ingenuamente en la tentación
de animar a esta experiencia, sino que, para no incentivar la resistencia,
expresa una ambivalencia terapéutica (al mismo tiempo se mantiene
posibilista con el “veremos”, aunque declarando que le “parece demasiado
pronto”).

T – Bien, sigamos. He estudiado usted muy bien; ahora pida que

le descarguen las imágenes, ha de mirar también las imágenes.
Además, siga observando a los gatos en el patio y, ahora que ha
medido el límite diviértase observando lo que hacen.

P - ¡Ya lo he hecho! Un día estaba lloviendo y en el patio había un

gato y me dije: a ver si consigo mirarlo. El animal estaba bebiendo
de un charco…

T – Bien, todos los días un poco de observación. Repito, cuanto

más conozco a mi enemigo menos miedo me da.

P – De hecho…

T – Además le impondremos un deber un poco especial, un poco

distinto, con el que le enseñaremos a gestionar el miedo, deberá
dedicarle media hora al dia.

P – Veamos.

C – Necesitamos que cada día se reserve media hora de su tiempo;

va a su casa, elige una habitación, baja las luces, se instala
cómodamente, pone el despertador para que suene media hora
más tarde y durante esta media hora se concentra en sus peores
miedos respecto a los gatos. Tiene que imaginar unos ojos que la
miran fijamente…

P – Los ojos, los ojos,

C – Los ojos de los gatos negros.

P – Los grises, los grises me dan miedo.

 78

C – Los ojos de los gatos negros, el pelo, el maullido, imagínese

todas esas cosas y haga todo lo que le venga en gana: si quiere
llorar, llore, si quiere gritar, grite. Ha de imaginarse los peores
miedos respecto a los gatos, incluso las sensaciones físicas, ¿de
acuerdo? Incluso que le salten encima. Luego, cuando suene el
despertador, pare, vaya a lavarse la cara, se acabó todo, y reanude
su vida normal. Ahora bien, para nosotros es importante que usted,
tanto si está mal como si no, permanezca media hora en la
habitación.

P – Porque es automático, profesor: cuando uno tiene algo que le

perturba, ¡piensa en otra cosa!

T – Sí, pero esta es la mejor manera de conservarla para siempre.

¿ok? Por tanto, quédese allí y hasta que no suene el despertador,
tanto si está bien como si está mal, quédese allí, cuando suene el
despertador, apáguelo y se acabó.

La prescripción relativa a la documentación se vuelve cada vez más expositiva

respecto a los miedos de la señora, que deberá buscar imágenes de gatos.
Además, tras haber medido su límite diario se le pide que observe el
comportamiento de los felinos, observación que por otra parte ella misma ha
empezado a hacer espontáneamente sin tener miedo. Se amplifica así un
expediente constructivo que ya está presente en el repertorio conductual de
la paciente.

Por último, se le indica la técnica seleccionada para la gestión de los

miedos, la de la peor fantasía, que ha de practicar diariamente durante treinta
minutos.

TERCERA SESIÓN

T - ¿Avanza nuestro intento de convertirla en una gatofila?

P -Cuesta un poco.

T – Seguro que cuesta. Hablemos de ello.

P – Las imágenes – mire, le he traído unas cuantas – puedo

mirarlas; hay días en que lo consigo mejor y otros peor. Pero eso
de concentrarme media horita a pensar, no lo consigo de ningún
modo. En cuanto me meto en la habitación y me concentro, veo el
gato normal y lo soporto, inmediatamente después vuelvo a ver
aquel estanque, veo cómo emergen – me siento mal solo al decirlo
– tres o cuatro cabezas de gatitos mojadas y no puedo …

T – ¿Y qué hace?

P – Tengo que dejarlo.

T - ¿Y qué ocurre?
 79

P – Me siento mal. Me producen aversión. Al poco rato lo intento

de nuevo, pero no puedo.

T - ¿Prueba de nuevo, pero no puede en el sentido de que la mente

se niega?

P – Yo me niego porqué pruebo a …

T – Un momento, ¿se niega racionalmente o siente que cuanto más

quiere evocar las imágenes más se aparta su mente y se niega a
verlas?

P – Me aparto, pero vuelvo a concentrarme.

T – Muy bien, y aun así la mente se niega.

P – Y luego voy rápidamente allí pero no puedo.

T – Bien, ¡lo ha hecho estupendamente!

P – Puedo decirle una cosa y de esta estoy orgullosa: el día de

Reyes mi hijo me invitó a su casa. Yo sé muy bien que este gato-
según dicen ellos – es un gato miedoso; por tanto se esconde, no
te busca, no se pone a tu lado; por tanto estaba bastante tranquila;
además no estaba sola, había otros siete u ocho invitados. En
cualquier caso encerraron el gato en el despacho cuando yo llegué.
Luego los otros familiares quisieron ver el gato y yo me uní a ellos,
sí, porque me esfuerzo y me digo, tengo que mirarlo. Lo miré y le
digo que -es como este (señala una imagen), un cartujo…

T – Bonito.

P – Precioso.

T – ¡Ah, precioso!

P – Es muy bonito. Y cuando lo miraba, me decía: es tranquilo,

tiene un bonito pelo brillante. Yo estaba aquí, el gato estaba allí en
brazos de G, así que lo conseguí. Pero lo que más satisfacción me
produce es que después ella dijo: cierro la puerta, y yo dije no,
déjala abierta, no va a venir. Pero como habíamos preparado
pescado y ¿qué ocurrió? Que yo estaba en la sala junto a la mesa
y veo que aparece el gato. En un primer momento estuve a punto
de decir enciérralo, pero luego me dije: no hay que encerrarlo,
tengo que esforzarme, de todos modos se acerca. El gato se apartó
y se metió debajo del sofá. ¡Y no volví a acordarme de él! Me senté
a la mesa, comí y cuando acabé me senté en el sofá, profesor. ¡No
me acordaba en absoluto del gato! Estoy contenta de esto. Es de
lo otro que no estoy satisfecha…

T – Vamos a intentar dar una explicación. ¿Quieres dársela tú?

C – Sí. Ahora le haremos una revelación importante. El efecto que

usted experimentó durante treinta minutos y que le daba la
 80

impresión de que algo no funcionaba, bien, pues este es

exactamente el efecto que esperábamos de usted.

P - ¡Ah!

C – Por tanto, lo ha hecho muy bien.

P - ¡Menos mal! Pensaba: “¡qué van a decirme”!

C – Precisamente necesitábamos que usted comprobara por si

misma que el mejor modo de anular un miedo, de suprimirlo, es
incrementarlo hasta que se reduce, hasta anularlo completamente
como le sucedió cuando se metía en la habitación e intentaba
imaginar, pero la mente estaba en otra parte…Es un efecto
paradoja: yo voy a incrementar un miedo, a exacerbarlo cada vez
más justamente porque con esto consigo el efecto de anularlo. Por
tanto, miro de frente al fantasma y cuando lo toco desaparece. Esto
es lo que le ha ocurrido y es exactamente lo que esperábamos que
le ocurriese.

P - ¿Así que lo que me ha ocurrido es positivo?

C – Por supuesto, pero si se lo hubiésemos explicado antes no nos

habría creído, o no lo habría experimentado. Nosotros primero
hacemos que lo experimente y luego se lo explicamos.

La paciente ha conseguido incrementar el estudio riguroso de los gatos con

la visión de las imágenes y ha reiterado la experiencia emocional-correctiva
comiendo sin miedo en presencia del gato de la familia y considerando,
además, que el gato es “precioso”.

En cuanto a la indicación de la peor fantasía, manifiesta insatisfacción

y una cierta preocupación porque no sabe que lo que ha experimento es
precisamente el efecto esperado. Por tanto, se procede a la redefinición lógica
y analógica de la técnica, reforzando la confianza y las expectativas positivas
respecto al proceso terapéutico.

T – Ahora queremos que dé un pequeño paso hacia la

concienciación y que luego sea capaz de acariciar al gato.

P – Es imposible …

T -Ahora transformamos la técnica que hemos experimentado en

la media hora en el ejercicio siguiente, para aprender luego a usarla
en el futuro. Se supone que ha de continuar mirando a los gatos
en el trabajo, ha de ir a casa de su hijo más a menudo y ha de
seguir estudiando el comportamiento de los gatos y mirando las
imágenes, ¿de acuerdo?

C – Ahora tenemos que modificar la indicación de la media hora.

P - ¿Tengo que seguir haciéndolo?

 81

C – Lo cambiamos un poco, lo modificamos. En vez de hacer media

hora al día, repartiremos el ejercicio durante la jornada. Por tanto,
empezando a las nueve de la mañana, cada tres horas, cinco veces
al día, o sea, a las nueve, a las doce a las quince, a las dieciocho y
a las veintiuna, durante cinco minutos mira el reloj y durante cinco
minutos hace lo que hacía en la media hora.

P - ¡Esto ya lo he hecho! Porque cuando veía que no conseguía

estar concentrada en la media hora, lo intentaba a lo largo del día.

T – Bien, vamos bien. Esto sirve como entrenamiento, pero

sistemático, cada tres horas a las nueve, a las doce, a las quince,
a las dieciocho y a las veintiuna, dondequiera que esté, y sin
importar con quien esté, ya que no es más que un juego mental,
durante cinco minutos se divertirá evocando sus peores fantasías.

P – Pido que me manden también fotografías de gatos al móvil …

T - ¡Estupendo, estupendo! Cuantas más veamos, mejor. ¿De

acuerdo?

El objetivo de las prescripciones es el incremento de la contraevitación

mediante las imágenes, la documentación escrita, la exposición directa al
gato de la familia y a los que aparecen en el lugar de trabajo de la paciente.

Se pasa luego a indicar la práctica de la técnica de la peor fantasía

durante cinco minutos, cinco veces al día, para que pueda consolidar la
experiencia perceptiva de reducción del miedo mediante su exacerbamiento
voluntario. Se actúa así en el nivel mental-cognitivo y en el perceptivo y
conductual.

CUARTA SESIÓN

T - ¡Viene vestida de azul celeste ¿Tiene algún significado?

P – Sí, soy feliz ¡he acariciado al gato!

T – ¡Guau!

P – Creía estar en trance, pero sucedió, luego me preguntaba:

¿estaba en trance? Fui a casa de mi hijo dos o tres veces, las dos
primeras veces el gato estaba allí; pero es un gato muy asustadizo,
de modo que apenas yo entraba se escondía debajo del sofá, y
además tampoco me veía capaz…La segunda vez le dije a mi hijo:
“sácalo, a ver si este gato me causa impresión”; y él: “¿estás
segura mamá?”; y yo: “sácalo”, porque sentía que no era más que
un gato: ¿qué puede hacerme? Yo estaba sentada en el sofá; tienen
una alfombra pero sin mesa encima; sacaron a Fumetto, porque se
llama Fumetto, y le hicieron jugar con un cordel y el animal en un
primer momento dudaba, me miraba de vez en cuando, pero yo no
sentía malestar, tengo que ser fuerte, me decía. Y mi hijo me decía:
 82

“mamá, “¡lo tienes a dos pasos!”. Sí, es verdad, pero no me

molesta. Y en un momento dado me dice: “tócalo”. Y yo dije: “no,
no me apetece tocarlo”. Ese día las cosas transcurrieron así, pero
luego volví… Ese día, mientras regresaba en coche a casa, me dije:
“¿por qué no lo has hecho?” Volveré, pero con la intención de tocar
al gato. Todo transcurre como de costumbre, comemos, nos
sentamos en el sofá, mi hijo hace jugar al gato, pero esta vez el
gato está mucho más cerca y me golpea los zapatos con la cola. En
un primer momento quería retirar la pierna, luego me dije: “no”, y
sentía que ni siquiera me resultaba muy desagradable. No estaba
segura de lo que me estaba sucediendo, me sentía en trance, luego
mi hijo me dijo: “¡Acarícialo, tócalo, verás qué pelo tan suave
tiene!” Y yo le dije: “sí, voy a hacerlo”, y lo hice así (la paciente
imita una caricia) y el gato me miró y siguió jugando. Al poco rato
se me acercó, quería venir conmigo y yo me decía: “tengo que
hacerlo, tengo que hacerlo”, porque había entendido sus
intenciones; de hecho, vino y yo permanecí inmóvil. No sentí nada,
no experimenté placer, pero tampoco disgusto.

T – Bien.

P - ¡Diría que estoy curada!

T - ¡Creo que sí!

P - ¿Sí, en este momento!

T - ¡Si lo acaricia un poco más, sentirá incluso placer!

P – He aprendido que no es un monstruo, porque yo lo veía como

un monstruo que se me echaba encima, me arañaba y me hacía
daño. En cambio, ahora veo que es un animal, miro las fotos, puedo
verlo en televisión, he soñado con un gato, después de tanto
tiempo, he soñado con gatos pequeñitos, pero eran de peluche.
Toda la realidad se ha redimensionado dentro de mí, en el sentido
de que es un animal, puede disgustarme, pero no le tengo miedo…

T – Por supuesto, por supuesto…

P – El de mi hijo, que sé que es un buen gato porque lo conozco,

lo he tolerado. Y también en el trabajo, en el patio donde están las
escudillas de los gatos, voy a fumar y se acercan, pero no me
molestan.

T – Bien. Yo diría que estamos casi al final; falta tan solo un

pequeño paso.

P - ¿Qué falta?

T – Cuando usted ponía en práctica la indicación de los cinco

minutos, ¿qué ocurría?
 83

P – Incluso consigo hacer esto, no estoy bien, me desagrada, pero

consigo hacerlo. Sigo viendo las tres cabezas, veo las tres cabecitas
de los gatos mojados, pero puedo mirarlos, ahora.

T – Vamos a añadirle el último paso para suprimir incluso estas

imágenes, y volveremos a verla, si todo ha ido bien será la última
vez, dentro de un mes. Obviamente durante este mes dedíquese a
acariciar al gato.

P - ¡A aquel seguro que sí!

T – Esta es la cuestión práctica, en cuanto a la cuestión moral de

esa imagen desagradable, ¿Se lo sugieres tú?

C – Sí, ahora terminaremos el entrenamiento para afrontar el

miedo, así que en vez de hacer cinco minutos al día como ha hecho
hasta ahora, utilizaremos la misma técnica, pero en dos situaciones
distintas. En un caso la utilizaremos si hay necesidad, que significa
que estoy haciendo mis cosas, siento que aparece el miedo e
inmediatamente me dedico a exacerbarlo mentalmente para
reducirlo. En el otro caso lo utilizará como técnica de prevención,
anticipadamente, si sabe que durante el día tendrá que hacer algo
que podría provocarle el miedo, lo exacerbará por anticipado para
reducirlo. De modo que en un caso lo hace si es necesario: llega el
fantasma, lo mira, lo toca y lo hace desaparecer. En el otro caso,
en cambio, lo hace anticipadamente, es decir, mirará de frente su
miedo y lo transformará de miedo en valor, ¿de acuerdo?

T – Este es el último paso. Vamos a acariciar a los gatitos.

P – Cuando ya lo he hecho una vez no puedo dejar de hacerlo; ni

siquiera tuve miedo.

T – Puede incluso cogerlo en brazos; relaja, ¡es antiestrés!

Lo que durante la tercera sesión le parecía imposible a la paciente se ha hecho

posible, y en la cuarta sesión explica muy contenta que ha acariciado al gato
de casa sin miedo. Ella misma se declara curada y dispuesta a repetir la
experiencia incluso con otros gatos. Se le prescribe la última fase del proceso
de adquisición de la técnica de la peor fantasía, como modo de confirmar y
estabilizar un nuevo equilibrio, aunque ya estamos en fase avanzado de
consolidación del resultado obtenido. Los extractos del diálogo, con las
palabras de la señora, ponen en evidencia el significativo cambio perceptivo,
emocional, conductual y cognitivo respecto a la realidad tan temida hasta
poco tiempo antes.

Lo curioso, que ocurra casi siempre con la zoofobia, es que cuando el

pánico desaparece y el miedo al contacto con el animal se desvanece, este
se convierte en el placer de relacionarse con el animal, que pasa de ser
temido a compañero de vida del paciente ex fóbico.
 84

Casos Clínicos III

Transcripción del vídeo “Un caso de dismorfofobia”.

Cinzia, 23 años – Operación de cirugía estética en los senos. Solicita una
segunda operación en el labio superior.

Dr. R. Cirujano estético – Presidente de la Sociedad Europea de Medicina

Estética. Rechaza la solicitud. La envía al psicoterapeuta estratégico.

T – Buenos días, Cinzia.

P – Buenos días.

T - ¿Puedo tratarte de tu?

P – Cómo no.

T – Bien. Entonces ¿Qué es lo que te trae por aquí?

P – Me ha enviado aquí mi cirujano, porque yo le he pedido que me haga

una intervención en los labios, para agrandar el labio superior, pero él
ha dicho que no hay necesidad de hacerla.

¡T – Uhm… y por tanto te ha dicho que vengas a hablar conmigo!

P – Sí.

T – Ok. ¿Tu ya te has hecho alguna intervención estética o es la primera

vez que lo solicitas?

P – No, yo ya me he hecho una intervención estética. Me he agrandado

los senos.

T – Ok. ¿Y esto ha sido un éxito o te ha creado algún problema?

P – No, ha sido un éxito.

T – Ok, así que en realidad – corrígeme si me equivoco – tu te has hecho

una intervención para corregir algo estético que no te gustaba y ha
funcionado bien. Ahora te han venido ganas de corregir otra cosa que
según tu no es tan adecuada como quisieras…

P – Sí, justo.

T – Los labios.

P – Los labios.

T – Pero tu cirujano te ha dicho “creo que no hay necesidad, ves a hablar

con …”

P – Sí.
 85

T – Uhm. Ok. ¿Y a ti esto te ha molestado, el hecho de que te haya dicho

“no hay necesidad”, o bien te ha tranquilizado?

P – No, digamos que… sólo me ha podido gustar. Porque evidentemente

desde su lado, el lado masculino, me ha dicho que no había necesidad.
Pero yo pienso en mi y en lo que me gusta a mi.

T – Ok, sin embargo, ¿según lo que a ti te gusta habría o no habría

necesidad?

P – Creo que si.

T – Antes de intervenirte los senos, ¿ya estabas convencida de tener

que arreglarte los labios o esto se te ha ocurrido después de haberte
arreglado los senos?

P – Ehm… No, se me ha ocurrido después de arreglarme los senos.

T – Así que tu has empezado a descubrir el defecto en los labios después

de operarte los senos.

P – Exacto, sí.

T – Ok. … ¿Esto en que te hace pensar?

P - ¿A mi? A mi, nada (ríe).

T - ¿En que te hace pensar que has encontrado un defecto sólo después
de haber arreglado otro anterior?

P – Bah, en efecto si … la gracia es ésta (ríe).

T - ¿Cómo es que antes no lo veías y ahora lo ves?

P – Bah…esta es una buena pregunta!

T – Eh…!

P - …que evidentemente ya no me fijo más en aquello porque ahora lo

he resuelto y me fijo en lo otro.

T – Ok. ¿Y piensas que después de arreglarte los labios podrías tener

que corregir otra cosa o ya estarías contenta?

P – Eh, no lo sé! Esta es una pregunta de un millón de dólares…

Realmente no lo sé…!

T – Ok. imagina: arreglo el labio superior, se vuelve más bonito.

Funciona … ¿podrías ver después otro defecto que crees que hay que
corregir?

P – No.

T - ¿Por qué no?

P – Porque no!
 86

T – Ok, y ¿crees que una cadena progresiva de intervenciones

correctivas con el bisturí te mejorarán o podrían hacerte empeorar?

P – A nivel psicológico me hacen estar bien porque estoy en paz conmigo

misma. Y lo importante para mi es esto: estar bien conmigo misma, lo
otro no me importa nada…

T – Ok. por lo tanto lo más importante para ti es arreglar los defectos y

luego estar bien contigo misma!

P – Cuidado, no, no.

T – Ah…

P – Para mi son importantes una serie de cosas, una de las cuales es

estar bien conmigo misma, mirarme al espejo y estar contenta de como
soy.

T – Ok, pero si intervenir sobre un defecto y arreglarlo te hace descubrir

otro defecto y lo arreglas … y luego lo arreglas…

P – Esto no lo he dicho. Puede darse que me pare aquí, como puede

darse que siga adelante, no se sabe.

T – Así que puede darse que te pares aquí. ¿Qué es lo que te podría
hacer que te pararas aquí?

P – El hecho de no descubrir otros defectos (ríe).

T – Sin embargo, ahora el defecto en los labios lo ves!

P – Sí, efectivamente…!

T Ok, ¿conoces el juego de las cajas chinas? Abres una caja grande y
encuentras otra más pequeña; abres la pequeña y encuentras otra más
pequeña; abres aquella más pequeña y encuentras otra aún más
pequeña…Si tu empezases a pensar que tras cada intervención
correctiva que ha funcionado te vendrán ganas de otra, después de otra
intervención te vendrán ganas de otra, después de una intervención te
vendrán ganas de otra… sencillamente porque corregir algo con el bisturí
que funciona bien, podría hacerte descubrir otro defecto que arreglar y
otro defecto más que arreglar… En otras palabras, podría ser una
corrección que se transforma en algo que crea nuevas cosas que
corregir…! ¿Conoces a Michael Jackson?

P – Sí.

T - ¿Cuántas cosas se ha corregido él?

P – Hasta lo inverosímil! (ríe).

T - ¿Recuerdas? Empezó por la piel, luego la nariz, luego la cara…

P – No exageremos!. Hemos cogido un caso muy evidente!

 87

T - … y dónde ha llegado? Esto simplemente para decirte que una buena

solución, si se repite, a veces se puede transformar en un problema.

P – Uhmmm.

T – Uhmm… Por lo tanto, mi consejo es: empieza a pensar que corregir

una forma de un presunto defecto puede serte de ayuda, sin duda, pero
también podría transformarse en un problema que crea un nuevo
problema… como el juego de las cajas chinas! Y he utilizado la imagen
de Michael Jackson precisamente porque es muy fuerte!

P Sí, beh, en efecto…!

T – Te doy un consejo, si me lo permites…

P – Cierto!

T -En las próximas semanas diviértete yendo delante de un espejo al

menos cinco veces al día, durante cinco minutos cada tres horas, coge
papel y lápiz y diviértete encontrando todos los defectos de tu estética.
Escríbelos y piensa cómo deberías corregirlos, escribiendo también esto.
Esta es la mejor manera de evitar el juego de las cajas chinas, ¿de
acuerdo?

P – Bien.

El encuentro (en transmisión).

Alargar la juventud es una aspiración legítima de todos. Aunque sólo en

apariencia, porque no… pero podría convertirse igualmente en una
obsesión. Ésta es la historia de Cinzia.

Cinzia tiene 23 años. Ya se ha sometido a una intervención de cirugía

estética en el pecho, pero después de esta intervención ha descubierto
que tiene “algo más” que no le gusta… el labio superior. En este instante
ha ido al cirujano estético que la había operado anteriormente – El
Doctor Siniscalo – que le ha dicho: “Creo que hay que esperar. Más bien
sería mejor que fueras a otro profesional, a un psicoterapeuta, para ver
si todo esto es una aspiración legítima en sentirse mejor con uno mismo,
o bien si hay algo más detrás de ello”. Cinzia va al profesor Nardone.

Hemos visto, y lo estamos viendo otra vez, el documento de esta

psicoterapia breve, de esta primera sesión de psicoterapia breve, en el
curso de la cual el profesor Nardone intenta comprender si hay algo más
tras este deseo de Cinzia de rehacerse también el labio superior.
También le da una pequeña tarea. Le dice: en los próximos días ponte
frente a un espejo y escribe todas las cosas sobre ti misma que no te
gustan.

Entrevistador (E) – Cinzia… ¿qué efecto te ha hecho volver a ver la

entrevista que tuviste hace unos días con el profesor Nardone?
 88

P – Digamos que me ha hecho mucho efecto… digamos que me ha hecho

recordar un buen momento, porque esta entrevista ha sido muy
importante para mi.

E - ¿Un buen momento?

P – Si, porque me ha bloqueado, ha bloqueado lo que yo pensaba.

E – Disculpa… ¿te ha bloqueado o te ha desbloqueado lo que pensabas?

P – No, ha bloqueado lo que pensaba.

E - ¿O sea, tu decisión?

P – Sí, mi decisión. De rehacerme el labio superior.

E – Ah! ¿Cómo es eso?

P – Lo ha bloqueado, sí. En diez minutos ha conseguido hacerme ver por

un instante más allá de la apariencia estética… de lo que yo podía querer
o no querer. Así que por el momento lo he rechazado todo, porque lo
estoy pensando muy bien. Me ha afectado.

E – Escucha… Bien, ¿qué es lo que más te ha desmontado esta

convicción que tenías?

P – El hecho de que yo no veía el problema de mi labio superior antes

de que me rehiciese el pecho. Para mi esto antes no era realmente un
problema; tras la operación me ha salido este defecto.

E – A propósito, ¿Has hecho las tareas?

P – No, no las he hecho porque no ha sido necesario. No ha habido

ninguna necesidad.

E - ¿Has tomado enseguida una decisión después de una sola sesión de

psicoterapia breve?

P – Sí, sí, me ha afectado verdaderamente mucho!

E – Profesor Nardone… Explíquelo mejor!

T – Bien hacer un dialogo estratégico como el que ha observado no es

intentar comprender, sino intentar hacer sentir a la persona que viene
a nosotros, lo que nos presenta, que es un problema, desde una
perspectiva diferente. Crear una percepción diferente del mismo
fenómeno, que hace cambiar por completo la reacción y la cognición
respecto al fenómeno.

E - ¿Cambiar el punto de vista?

T – Si, Cambiar el punto de vista. Y esto a través de una serie de

preguntas, como habrá podido ver y oír, que son preguntas particulares
que guían a la persona a través de sus mismas respuestas a cambiar su
punto de vista. Y las paráfrasis que he hecho para confirmar esto han
reforzado sus nuevas sensaciones.
 89

E – Todo esto en una sola sesión de psicoterapia breve!. Es decir,

¿después no ha habido más?

T – Ninguna más.

E – Disculpe profesor… ¿esto que significa, que era un problema

inicial….?

T – Digamos que seguramente Cinzia ha reaccionado de la mejor de las

maneras, ha sido una persona muy sensible, colaboradora y por tanto
el haberla guiado a sentir las cosas de modo diferente ha activado
enseguida lo que tenía que activar, tanto que no ha tenido necesidad de
hacer la tarea, prescripción, que era solamente un refuerzo a la sesión.
Normalmente tras una sesión de este tipo la mayoría de los pacientes
no sigue la prescripción porque no hay necesidad, porque ya ha sucedido
en la sesión. Si, por el contrario, el impacto en la sesión no ha sido lo
suficientemente fuerte, entonces se realiza la prescripción.

Ahora bien, es muy importante pensar que ella llego con la situación
inicial de activarse la duda de necesitar otras intervenciones y, por lo
tanto, ha sido cogida en un momento en el que seguramente ha sido
más fácil actuar sobre el cambio. Cuando llegan personas que se han
sometido a muchas intervenciones quirúrgicas, que continúan teniendo
la obsesión de la intervención quirúrgica hacía, a veces, fenómenos
estéticos inexistentes, o bien que se han hecho una misma intervención
quirúrgica varias veces, entonces seguramente una sesión no basta.
Pero es verdad que la intervención terapéutica puede hacerse con un
número muy limitado de sesiones, si se trabaja llevando a la persona, a
través de las preguntas, sus respuestas y las paráfrasis a sus
respuestas, a que sienta de modo diferente, no a que comprenda, a que
sienta.

E – A sentir… bien porque quizás también en una sola sesión puede

funcionar… esa es la técnica que usted ha usado!
 90

Bibliografía:

 P. Watzlawick, J. Weakland, R. Fisch. Cambio. Formación y solución de los

problemas humanos. Barcelona: Herder, 1995 (1974).
 G.Nardone, P. Watzlawick. El arte del cambio. Barcelona: Herder, 1992.
 G. Nardone, C. Portelli. Conocer a través del cambio. Barcelona: Herder, 2006.
 G. Nardone, E. Balbi. Surcar el mar sin que el cielo lo sepa. Barcelona: Herder, 2009
(2008).
 G. Nardone, A. Salvini. El diálogo estratégico. Barcelona: integral, 2006.
 G. Nardone. El arte de la estratagema. Barcelona: RBA, 2004 (2003).
 Gianluca Magi. Las 36 estratagemas chinas. Barcelona: Obelisco ediciones, 2009.
 G. Nardone. Miedo, pánico y fobias. Barcelona: Herder, 1997.