785828

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TAU0010.1177/1756287218785828Avances terapéuticos en urologíaT Erlich y ND Kitrey
revisión-artículo2018

Avances Terapéuticos en Urología Revisar

Ther Adv Urol

Trauma renal: la mejor práctica actual 2018, vol. 10(10) 295–303

DOI: 10.1177/
https://doi.org/10.1177/1756287218785828
1756287218785828
https://doi.org/10.1177/1756287218785828

Tomer Erlich y Noam D. Kitrey

© El(los) autor(es), 2018.
Pautas para la reutilización de
artículos: permisos de
Resumen: Los riñones son el órgano genitourinario más vulnerable en traumatismos, ya que se ven afectados hasta en un sagepub.com/journals

3,25% de los pacientes traumatizados. El mecanismo más frecuente de lesión renal es el traumatismo cerrado
(predominantemente por accidentes de tráfico y caídas), mientras que el traumatismo penetrante (principalmente por arma de
fuego y arma blanca) comprende el resto. Las armas de alta velocidad imponen un daño específicamente problemático debido a
la alta energía y el efecto colateral. El pilar del diagnóstico de traumatismo renal se basa en la tomografía computarizada (TC)
con contraste, que está indicada en todos los pacientes estables con hematuria macroscópica y en pacientes que presentan
hematuria microscópica e hipotensión. Además, se debe realizar una TC cuando el mecanismo de la lesión o los hallazgos del
examen físico sugieran una lesión renal (p. ej., desaceleración rápida, fracturas de costillas, equimosis en el flanco y toda lesión
penetrante del abdomen, el flanco o la parte inferior del tórax). El manejo del trauma renal ha evolucionado durante las últimas
décadas, con una clara evolución hacia un abordaje no quirúrgico. La mayor parte de los pacientes con trauma renal se manejan
de forma no quirúrgica con un control cuidadoso, nuevas imágenes cuando hay algún deterioro y el uso de procedimientos
mínimamente invasivos. Estos procedimientos incluyen la angioembolización en casos de sangrado activo y la colocación de
stents endourológicos en casos de extravasación de orina.

Palabras clave: hematuria, lesión renal, politraumatismo, lesión renal

Recibido: 12 de julio de 2017; aceptado en forma revisada: 7 de junio de 2018.

Correspondencia a:
Fondo órgano del sistema genitourinario durante un traumatismo28.
Noam D Kitrey
El manejo del trauma renal ha evolucionado durante las El traumatismo renal puede ser una lesión aislada pero en Departamento de Urología,
el 80-95% de los casos existen lesiones The Chaim Sheba Medical
últimas décadas, con una clara transición hacia un abordaje
Centro, 2 Sheba Road, Tel
no quirúrgico.1–4 Esta transición probablemente se deba a concomitantes16,29,30 . El traumatismo renal afecta Hashomer, 5262100, Israel
nkitrey@gmail.com
la combinación de varios aspectos. predominantemente a hombres, en un 72-93% de los
tomer erlich
En primer lugar, el conocimiento acumulado sobre la casos3 , 5,31,32 y es más frecuente en población joven
Departamento de Urología,
seguridad y el resultado del abordaje no quirúrgico del con un rango de edad promedio de 31 a 38 años5,16,17. El Chaim Sheba Médico
Centro, Tel Hashomer,
trauma renal,1–17 y también para el manejo de otros La edad promedio es aún menor cuando se incluye solo el Israel
órganos internos como el bazo y el hígado.18–21 trauma penetrante (27-28 años)6. ,30
En segundo lugar, la mejora en las modalidades de imagen
[principalmente tomografía computarizada (TC)]22 La prevalencia de traumatismo renal entre los pacientes traumatizados oscila entre el 0,3 % y

y en técnicas de tratamiento mínimamente invasivas. el 3,25 %,12,17,33–36 y el mecanismo más frecuente de lesión renal es el traumatismo

Estas técnicas incluyen la angioembolización en casos de cerrado. El traumatismo renal cerrado representa del 71 al 95 % de los casos de traumatismo

sangrado activo23–25 y la colocación de stents renal.5,12,23,26,32–35

endourológicos en casos de extravasación de orina22,26,27 .

El propósito de esta revisión es presentar las mejores
prácticas actuales en el manejo del trauma renal.
Epidemiología, etiología y fisiopatología
Epidemiología
A pesar de su posición retroperitoneal relativamente
protegida, el riñón es el que se lesiona con más frecuencia.
Etiología y fisiopatología del traumatismo renal
cerrado
En una revisión sistemática realizada por Voelzke y
Leddy, el traumatismo renal cerrado en la población adulta
fue causado principalmente por accidentes automovilísticos
(MVA) (63 %), seguido de caídas (43 %), accidentes
deportivos (11 %) y peatonales (4 %), mientras que

journals.sagepub.com/home/tau 295
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Avances Terapéuticos en Urología 10(10)
el trauma en la población pediátrica fue causado por más caídas
(27 %) y accidentes de peatones (13 %) y menos MVA (30
%).31 En otra revisión del registro de trauma pediátrico, McAleer
y col . causado por andar en bicicleta (28 %), caídas (23 %),
conducción de vehículos todo terreno (8 %), juegos infantiles (8
%), motociclismo (6 %), deportes de equipo (6 %), patinar (6 %),
jugar pelota (4%), deportes ecuestres (3%) y salto en trampolín
(1%); no se perdieron riñones en este estudio.37
La fisiopatología del traumatismo renal cerrado no se comprende
por completo, pero parece que los principales elementos que
provocan el traumatismo son las fuerzas de desaceleración y
aceleración. El riñón está cubierto por grasa y la cara de Gerota
en el retroperitoneo, y el pedículo renal y la unión ureteropélvica
(UPJ) son los principales elementos de unión; por lo tanto, las
fuerzas de desaceleración sobre estos elementos pueden
causar lesiones renales como ruptura o trombosis.38 Las
fuerzas de aceleración pueden provocar la colisión del riñón
con los elementos que lo rodean, como las costillas y la columna
vertebral, y causar lesiones parenquimatosas y vasculares.38
Los riñones anormales que se encontraron en el 7% de los
pacientes con traumatismo renal cerrado se lesionan con
frecuencia por impactos de baja velocidad; sin embargo, los
estudios de contraste deben estar generosamente indicados,
ya que el manejo de riñones anormales desenmascarados por
trauma depende en gran medida del tipo de patología.39
Schmidlin y colegas encontraron que las anomalías renales
preexistentes incluían hidronefrosis (38%), quistes (17 %), tumor
(7%), riñón ectópico (7%) y otros (31%).39 Según un modelo
simulado por computadora, un compartimiento incompresible
lleno de líquido parece amplificar la fuerza del impacto del
trauma y, por lo tanto, puede explicar la mayor vulnerabilidad de
un riñón anormal con hidronefrosis o un quiste.40
Etiología y fisiopatología del traumatismo renal
penetrante
La mayoría de los traumatismos renales penetrantes, que son
más graves y menos predecibles que los traumatismos cerrados,
son causados por armas de fuego (83–86 %) y heridas de arma
blanca (14–17 %).6,30 En escenarios de combate, varios tipos
de fragmentos [p. dispositivos explosivos (IED) y otras metralla]
también causan trauma renal penetrante. El traumatismo
penetrante se clasifica según la velocidad del proyectil:
proyectiles de alta velocidad (p. ej., rifles), de velocidad media
(p. ej., pistolas) y de baja velocidad (p. ej., puñaladas).
296
Las armas de alta velocidad infligen mayor daño porque las
balas transmiten grandes cantidades de energía a los tejidos.
Forman una cavitación expansiva temporal que colapsa
inmediatamente y crea fuerzas de corte y destrucción en un
área mucho más grande que el propio trayecto del proyectil.
La formación de cavidades altera el tejido, rompe los vasos
sanguíneos y los nervios y puede fracturar los huesos y alejarlos
de la trayectoria del misil. En lesiones de baja velocidad, el
daño generalmente se limita a la trayectoria del proyectil.
La posición de una herida de arma blanca afecta su manejo.
Una herida de arma blanca en la parte anterior del abdomen
puede lesionar estructuras renales vitales como la pelvis renal
y el pedículo vascular, mientras que una herida de arma blanca
posterior a la línea axilar anterior lesionará el parénquima pero
menos probablemente las partes renales vitales.41
Clasificación y gravedad de las lesiones
La clasificación de trauma renal más común es la clasificación
de la Asociación Estadounidense para la Cirugía de Trauma
(AAST) (Figura 1), una descripción anatómica, escalada del 1 al
5, que representa la lesión de menor a mayor gravedad.42
La clasificación AAST fue validada por cinco estudios.29,36,43–
45 El grado AAST de lesión renal, la gravedad general de la
lesión del paciente y la necesidad de transfusión de sangre
fueron los factores principales para determinar la necesidad de
nefrectomía del paciente. tomía36,45 y el resultado general.36,43
El grado AAST es un predictor de morbilidad en lesiones renales
cerradas y penetrantes, y de mortalidad en lesiones cerradas.44
El grado AAST tiene una correlación estadísticamente
significativa con la necesidad de cirugía (de 0 a 93%) y por el
riesgo de nefrectomía (0-86%).29
Además, los pacientes con herida por arma de fuego tienen
grados AAST más altos que aquellos con trauma cerrado45.
Dugi y col. propusieron una subestratificación en 2010.46
Dividieron el grado 4 en 4a (riesgo bajo) y 4b (riesgo alto) de
acuerdo con tres hallazgos de TC que se asociaron con la
necesidad de una intervención urgente: hematoma perirrenal
distancia del borde superior a 3,5 cm , extravasación de
contraste intravascular y laceración renal medial.
Encontraron que los pacientes con cero a un factor de riesgo
(4a) tenían un riesgo bajo de intervención (7,1 %), mientras que
aquellos con dos o tres factores de riesgo (4b) tenían un riesgo
notablemente más alto (66,7 %).46 Otra revisión fue propuesta
por Buckley y colegas en 2011.47 De acuerdo con la definición
propuesta, la lesión de grado 4 incluye todo el sistema colector,
riñón
journals.sagepub.com/home/tau
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T Erlich y ND Kitrey

Grado* Tipo de lesión Descripción de la lesión

yo Contusión Hematuria microscópica o macroscópica, estudios urológicos normales

Hematoma Subcapsular, no expandible sin laceración parenquimatosa

II Hematoma Hematoma perirrenal sin expansión confirmado a retroperitoneo renal

Laceración <1,0 cm de profundidad parenquimatosa de la corteza renal sin extravagación urinaria

tercero Laceración >1,0 cm de profundidad parenquimatosa de la corteza renal sin rotura del sistema
colector ni extravagación urinaria
IV Laceración Laceración del parénquima que se extiende a través de la corteza renal, la médula y el
sistema colector
Vascular Lesión de la arteria o vena renal principal con hemorragia contenida

V Laceración Riñón completamente destrozado

Vascular Avulsión del hilio renal que desvasculariza el riñón

Figura 1. Clasificación del trauma renal de la American Association for the Surgery of Trauma (AAST)42.
*Avanzar un grado para lesiones bilaterales hasta el grado III.

pelvis y lesiones arteriales/venosas segmentarias.
El grado 5 en esta estratificación se limita a lesiones
vasculares importantes.
Distribución de la gravedad de las lesiones según la
clasificación AAST (basada en dos estudios del registro
nacional de traumatismos5,17 y una revisión sistemática31):
grado I, 22-28%; grado II, 28-30%; grado III, 20-26%;
grado IV, 15-19%; grado V, 6-7%.
Evaluación inicial: historia del paciente, examen
físico y pruebas de laboratorio
La evaluación inicial de todo paciente traumatizado que
llega al servicio de urgencias incluye una encuesta
primaria para evaluar las vías respiratorias, la respiración protección, hipersensibilidad de rebote) y signos que
y la circulación, y la toma de signos vitales, es decir,
frecuencia cardíaca, presión arterial y saturación de oxígeno en sangre. en la parte superior del abdomen, masa
por lo tanto, se deben indicar generosamente más
estudios de imagen. El tratamiento de los riñones
anormales desenmascarados por un traumatismo depende
en gran medida del tipo de patología.39,40 En los casos
de riñón único o riñón único funcionante, se debe evitar la
nefrectomía a menos que sea crucial.
Examen físico
El examen físico ayuda a determinar la ubicación, la
extensión y la gravedad de la lesión. Un traumatismo
cerrado en el flanco, la espalda, la parte inferior del tórax
y la parte superior del abdomen puede dañar el riñón. El
médico debe buscar heridas penetrantes de entrada y
salida, signos peritoneales abdominales (p. ej., signo de
puedan indicar un traumatismo renal, como hematuria visible, flanco/flanco.
hematoma
palpable, equimosis o abrasiones y fracturas costales.48–50

Historial del paciente

El historial del paciente y los detalles del evento que
causó la lesión pueden no estar disponibles en un paciente
hemodinámicamente inestable, pero cuando el paciente
está estable, estos datos son muy relevantes para tomar
las decisiones de tratamiento correctas. Es importante
comprender el mecanismo de la lesión y las fuerzas
involucradas porque en casos de fuerzas de aceleración
o deceleración elevadas existe un alto riesgo de lesión
renal y se deben realizar estudios de imagen adicionales.38
El historial médico del paciente también es relevante. Las
anomalías renales preexistentes ponen al paciente en
riesgo específico, incluso por impactos de baja velocidad, y
Pruebas de laboratorio
El análisis de orina, el hematocrito y los niveles de
creatinina son pruebas necesarias para diagnosticar la
hematuria microscópica, el estado actual de pérdida de
sangre y la función renal basal,51 respectivamente.
Cuando se sospecha sangrado activo, es obligatorio
cruzar y hacer coincidir el tipo de sangre. La evaluación
de laboratorio adicional debe incluir hemograma completo,
gases en sangre y química completa, incluidos glucosa,
electrolitos, pruebas de función hepática, amilasa y lipasa
para evaluar otras posibles lesiones de órganos
abdominales.

journals.sagepub.com/home/tau 297
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Avances Terapéuticos en Urología 10(10)
La hematuria, visible o no, es un signo muy común de traumatismo TAC preoperatorio. El uso de IVP intraoperatoria incluye una
renal. No visible, también conocida como hematuria microscópica,
se define como tres o más glóbulos rojos (RBC)/campo de alta
potencia (HPF) para adultos52 y más de 50 RBC/HPF para
pacientes pediátricos.53 La hematuria visible solo está presente
en 35–
El 77 % de los casos de traumatismo renal.10,45,54 Casi la mitad
de los pacientes con traumatismo renal de grado II y el 30 % de
los pacientes con traumatismo renal de grado IV no presentan
hematuria en el momento de la presentación.45 La hematuria
visible es aún menos frecuente en las lesiones renales penetrantes. .30
renal.60,61 En manos bien entrenadas y experimentadas, las
Por lo tanto, no existe una relación absoluta entre el tipo o grado
de hematuria y el tipo y gravedad del riñón lesionado.
Imágenes
Tomografía computarizada
La tomografía computarizada (TC) mejorada con medio de
contraste intravenoso es actualmente el método de imagen
estándar de oro para pacientes hemodinámicamente estables
con traumatismo renal cerrado y penetrante.1,48,55,56 Está
ampliamente disponible y puede localizar con rapidez y precisión
riñones y otros lesiones de órganos por la información anatómica
y funcional que es esencial para una estadificación precisa.57 No
se ha confirmado la preocupación con respecto a la toxicidad del
medio de contraste, ya que se observan tasas bajas de nefropatía
inducida por contraste en pacientes con traumatismos.58
La TC para trauma renal debe incluir cuatro fases: precontraste,
poscontraste arterial (35 s posinyección intravenosa), poscontraste hemodinámicamente estables con trauma cerrado con hematuria
nefrógeno/venoso portal (75 s posinyección intravenosa) y tardío
(5-10 min posinyección intravenosa)22,57.
La fase previa al contraste puede identificar cálculos renales, que
afectan el manejo,39,40 hemorragia activa o hematoma
intraparenquimatoso.57 Las fases posteriores al contraste
identifican daño parenquimatoso y vascular, incluida la presencia
de extravasación activa de contraste, otros daños en órganos
sólidos (p. ej., hígado y páncreas) y variantes fisiológicas que
pueden afectar el manejo.57 La fase tardía puede visualizar el
sistema colector y la posible lesión ureteral.22 Si la fase tardía no
se puede realizar durante la evaluación inicial debido a prioridades
urgentes, debe completarse siempre que sea posible.
Pielografía intravenosa
La pielografía intravenosa (PIV) ha sido reemplazada por la TC
con contraste, excepto como una herramienta intraoperatoria
para confirmar la presencia de un riñón funcionante contralateral
en un paciente hemodinámicamente inestable, que no pudo
completar
298
inyección en bolo de una sola toma de medio de contraste (2 mg/
kg), seguida de una radiografía simple tomada después de 10
min.59
Ultrasonido
La ecografía (US) se utiliza para definir el líquido libre en el
contexto de un traumatismo, pero es inferior a la TC en cuanto a
su resolución y capacidad para describir con precisión la lesión
laceraciones renales y los hematomas pueden confiablemente
identificado y delineado . 62 Sin embargo, el examen de
ultrasonido no puede distinguir la sangre fresca de la orina
extravasada, y no puede identificar lesiones del pedículo vascular
e infarto segmentario . colección.48 La ausencia de radiación,
que es una de las principales ventajas de la ecografía, es muy
relevante para los pacientes pediátricos.
Indicación de imagen inicial
El objetivo de las imágenes iniciales es clasificar la lesión renal,
demostrar el riñón contralateral y las anomalías renales
preexistentes e identificar lesiones en otros órganos. La decisión
de obtener una imagen inicial se basa en aspectos clínicos y el
mecanismo de lesión. De acuerdo con las pautas de la Asociación
Europea de Urología (EAU)63 y la Asociación Americana de
Urología (AUA),55 se debe realizar una TC en todos los pacientes
macroscópica o pacientes que presentan hematuria microscópica
e hipotensión (sangre sistólica). presión <90 mmHg) en la
presentación. Debe quedar claro que la inestabilidad
hemodinámica no permite el uso diagnóstico de una TC. Además,
se debe realizar una TC cuando el mecanismo de la lesión o los
hallazgos del examen físico sugieran una lesión renal (es decir,
desaceleración rápida, fractura de costilla, equimosis sustancial
en el flanco y toda lesión penetrante del abdomen, el flanco o la
parte inferior del tórax).
Indicación para reimagen
El objetivo de la reimagen es diagnosticar posibles complicaciones
y evaluar el deterioro clínico. Las pautas actuales recomiendan
la repetición de imágenes para pacientes con lesiones de alto
grado después de 2 a 4 días.48,55,63 La repetición de imágenes
también está indicada para pacientes con signos clínicos de
complicaciones, como fiebre, empeoramiento del dolor en el
flanco, pérdida continua de sangre y distensión abdominal.48
,55,63
journals.sagepub.com/home/tau
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Manejo de traumatismos renales
Las prioridades del manejo del trauma renal son (en orden
descendente) evitar la mortalidad mediante el control del
sangrado, preservar las nefronas y evitar complicaciones.
En el pasado, la práctica común para lograr estos objetivos
era operar. Los médicos asumieron que la mejor manera
de controlar el sangrado es mediante cirugía y que la
mayor posibilidad de evitar la nefrectomía es mediante
cirugía en la que se puede reconstruir la lesión vascular,
de la UPJ o del parénquima según sea necesario. En las
últimas décadas, el manejo del trauma real ha evolucionado
con una transición constante hacia un abordaje no
quirúrgico con manejo no operatorio (NOM) cuando es
necesario, debido al conocimiento acumulado de la
seguridad y mejores resultados de este abordaje.2–5,31
Este abordaje incluye poblaciones pediátricas y adultas.
Indicaciones actuales de intervención renal
Indicaciones absolutas. De acuerdo con las guías
actuales,55,63 las indicaciones absolutas para la
intervención renal son la inestabilidad hemodinámica y la
falta de respuesta a la reanimación agresiva debido a una
hemorragia renal, una lesión vascular de grado 5 y un
hematoma perirrenal en expansión o pulsátil encontrado
durante la laparotomía realizada por lesiones asociadas.
Indicaciones relativas. El subcomité de trauma renal
resumió las indicaciones relativas para la exploración
renal.48 Incluyen una gran laceración de la pelvis renal,
avulsión de la UPJ, lesiones intestinales o pancreáticas
coexistentes, fuga urinaria persistente y urinoma o absceso
perirrenal posterior a la lesión con manejo percutáneo o
endoscópico fallido. . Indicaciones adicionales son IVP
intraoperatoria anormal de una sola inyección, segmento
parenquimatoso desvitalizado con fuga de orina asociada,
trombosis completa de la arteria renal de ambos riñones
o de un riñón único y lesiones vasculares renales después
del manejo angiográfico fallido.
Manejo no operatorio
La NOM incluye observación con cuidados de apoyo,
reposo en cama con signos vitales y control de pruebas
de laboratorio y reimágenes cuando hay algún deterioro),
con el uso de procedimientos mínimamente invasivos
(angioembolización o colocación de stent ureteral) si está
indicado.
En dos cohortes a gran escala, el traumatismo renal se
manejó de forma no quirúrgica en el 84-95 % de los
casos, con un 2,7-5,4 % de fracaso de la NOM.5,31 La
eficacia de la NOM está respaldada por una revisión sistemática y
journals.sagepub.com/home/tau
T Erlich y ND Kitrey
metanálisis64 y por un estudio prospectivo más
pequeño,11 y también se encontró que era eficaz en el
tratamiento de las complicaciones del tratamiento primario.15
Manejo conservador de pacientes con traumatismo renal
cerrado. Grado I–II Los pacientes con traumatismo renal
de grado I y II deben ser tratados con NOM.
En varios estudios no hubo necesidad de nefrectomía en
ningún paciente y raras indicaciones de exploración
renal45,47,65.
Grado III En dos estudios con pacientes con traumatismo
renal cerrado de grado III, la tasa de reconstrucción fue
del 73% (87/119) y del 11% (9/82) y la tasa de nefrectomía
fue del 3,3% (4/119) y del 4,8% (4/82). ),
respectivamente.45,65 La tasa de nefrectomía fue muy
baja (1,8 %) en otro estudio (3/171).66 Aragona y colegas
encontraron que entre 21 pacientes con traumatismo renal
cerrado de grado III, la tasa de nefrectomía fue del 9 %,
pero cuando se dividió en dos períodos (2001-5, 2006-10)
se encontró que durante el segundo período no hubo
nefrectomías. Esto se atribuye al uso creciente de la
angioembolización.54 La angioembolización tiene una
tasa de éxito del 89% la primera vez y del 82% cuando se
repite,67 y su eficacia ha sido probada en el tratamiento
de pacientes con trauma renal de mayor grado (IV/V)
.9,14,23,24,67 Por lo tanto, los pacientes con trauma renal
de grado III pueden ser tratados con NOM, mediante
monitoreo activo y uso de angioembolización si está
indicado.
Grado IV–V La mayoría de las lesiones renales contusas
de grado IV se tratan de forma conservadora, con una
baja incidencia de nefrectomía.7,68 Como se mencionó
anteriormente, existe una tendencia hacia la NOM para
pacientes con traumatismo contuso de grado IV con mejor
resultado,54 que se atribuye a el uso de la angioembolización.
Lanchon y sus colegas presentaron su protocolo NOM de
primera línea en 149 pacientes con trauma cerrado renal
de grado IV o V. NOM fue exitoso en el 82% de los
pacientes, con mayor éxito en pacientes con grado IV
(89% versus 52%) y los predictores de fracaso de NOM
fueron mayor grado e inestabilidad hemodinámica. El 18
% se sometió a angioembolización, el 17 % a la inserción
de una endoprótesis ureteral y el 18 % a una cirugía
diferida.9 McGuire y sus colegas utilizaron un protocolo
similar en 117 pacientes con traumatismo renal de grado
III-V. El 83% fueron tratados con NOM y el 9,3% (9/97)
necesitó intervención: angioembolización en ocho casos
y solo un caso de nefrectomía. Los predictores de
intervención fueron el grado V [riesgo relativo (RR) 4,4] y
el uso de plaquetas (RR 8,9). Van der Wilden y colegas
299
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Avances Terapéuticos en Urología 10(10)
encontraron que el 77 % (154/201) de los pacientes con
traumatismo renal cerrado de grado IV o V tuvieron NOM
exitoso sin pérdida de unidades renales. La edad mayor de 55
años y las AVM fueron los dos únicos predictores del fracaso
de la NOM.16 La angioembolización tuvo éxito en los nueve
pacientes con traumatismo renal cerrado de grado V en otro
estudio.24
De acuerdo con estos datos, los pacientes con traumatismo
renal cerrado grado IV-V que están hemodinámicamente
estables deberían tener la oportunidad de NOM con vigilancia
activa.55
Manejo conservador de pacientes con traumatismo renal
penetrante. En el pasado, el traumatismo renal penetrante era
una indicación absoluta de exploración renal. Actualmente hay
evidencia creciente que apoya la NOM para pacientes
hemodinámicamente estables con traumatismo renal
penetrante.2,4,18,19,21 El traumatismo renal penetrante tiene
una tasa más alta de nefrectomía por grado de lesión,29 una
tasa más alta de lesiones tasa de angioembolización en
comparación con el traumatismo renal cerrado.23 No obstante,
la mayoría de las lesiones penetrantes pueden tratarse sin
cirugía.69
Moolman y colaboradores encontraron que el 63% (47/64)
fueron tratados con NOM, ninguno de ellos necesitó cirugía.10
Gestión operativa
A pesar de los beneficios obvios de NOM, hay varias situaciones Esta investigación no recibió una subvención específica de
en las que la cirugía es la mejor opción. Bjurlin y colegas
encontraron que entre 19 572 pacientes con traumatismo renal,
el 16,6 % fueron tratados quirúrgicamente.5 La mayoría de los
médicos operarían a pacientes hemodinámicamente inestables
que no responden a la reanimación.59 El abordaje más común
es transperitoneal,70 con aislamiento de la arteria renal . y la
vena renal antes de la exploración renal como una maniobra
de seguridad.71 Se encontró que este enfoque reduce la tasa
de nefrectomía del 56% al 18%.72 El aislamiento de los vasos
fue bien descrito por Santucci y McAninch.29 El control óptimo
de los vasos renales permite al cirujano para evitar una
nefrectomía innecesaria mediante una evaluación exhaustiva
del área retroperitoneal, aunque Gonzalez y sus colegas
encontraron que el control vascular del hilio renal antes de abrir
la fascia de Gerota no tiene impacto en la tasa de nefrectomía,
los requisitos de transfusión o la pérdida de sangre.73 Un
hematoma estable no debe debe abrirse mientras que un
hematoma central o en expansión, que indica lesiones de los
vasos principales (vasos renales, aorta, vena cava), debe
abrirse. e explorado quirúrgicamente.48
300
La recuperación renal mediante renorrafia o nefrectomía
parcial requiere una exposición máxima del riñón, desbridamiento
del tejido no viable, control de la hemorragia mediante suturas,
cierre hermético del sistema colector y cierre de las lesiones
del parénquima. El colgajo omental de grasa perirrenal puede
utilizarse para la cobertura de grandes defectos48. En todos
los casos se recomienda el drenaje del retroperitoneo ipsilateral
durante al menos 48 h29 . Ante la sospecha de lesión
pancreática se debe realizar un segundo drenaje pancreático.
colocado para prevenir la formación de abscesos o fístulas.74
Complicaciones
Las complicaciones tempranas incluyen sangrado, infección,
absceso perirrenal, sepsis, fístula urinaria, hipertensión,
extravasación urinaria y urinoma.
Las complicaciones tardías incluyen sangrado, hidronefrosis,
formación de cálculos, fritis pielónica crónica, hipertensión,
fístula arteriovenosa, hidronefrosis y pseudoaneurismas. La
mayoría de las complicaciones se pueden tratar de forma
conservadora, percutánea y endourológica. El traumatismo
renal es una causa rara de hipertensión y se estima que es
inferior al 5 %.75 La extravasación urinaria persistente de un
riñón por lo demás viable después de un traumatismo cerrado
a menudo responde a la colocación de una endoprótesis o al
drenaje percutáneo, según sea necesario.76
Fondos
ninguna agencia de financiación en los sectores público,
comercial o sin fines de lucro.
Declaracion de conflicto de interes
Los autores declaran que no existe conflicto de intereses.
identificación ORCID
Noam D. Kitrey https://orcid.org/0000-0001-
5587-1485
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