Traumato Articulos

21/10/21 18:56 Actualización en el manejo de las fractura de húmero proximal - Revista Electrónica de Portales Medicos.
com
Revista Electrónica de Portales Medicos.com

PORTADA ÚLTIMO NÚMERO ÚLTIMAS PUBLICACIONES PUBLICACIONES POR ESPECIALIDAD NÚMEROS ANTERIORES
Portada - Últimas Publicaciones de la Revista - Actualización en el manejo de las fractura de húmero proximal
Actualización en el manejo de las fractura de

húmero proximal
3 julio, 2020
Incluido en: Traumatología
Etiquetas: artroplastia, Conservador, Fracturas húmero proximal, Osteosíntesis, Revisión
Actualización en el manejo de las fracturas de húmero proximal
Autor principal: Miguel Ruiz Frontera
Vol. XV; nº 13; 672
Fecha de recepción: 04/06/2020
Fecha de aceptación: 30/06/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 13 – Primera quincena de Julio de
2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 13; 672 Autores:
Miguel Ruiz Frontera (1), Beatriz Redondo Trasobares (2), Jorge Calvo Tapiés (3), María Rasal Balleste (4), Marta Miñana
Barrios (5), Berta Jiménez Salas (6), Néstor Gran Ubeira (7).
RESUMEN:
El manejo de las fracturas de la extremidad superior, han sido y son cada vez más fuente de controversia principalmente en cuanto al mejor tratamiento para
conseguir resultados óptimos con menor tasa de complicaciones.
Clásicamente se ha defendido por la mayoría de autores y expertos que un gran porcentaje (hasta el 80%) de las fracturas de húmero proximal eran susceptibles
de un tratamiento conservador u ortopédico (sin cirugía).
Hoy en día hay cada vez más discrepancia en cuanto a este manejo. Son muchas las posibles causas de que con el paso de los años el porcentaje de fracturas de
húmero proximal intervenidas quirúrgicamente hayan aumentado considerablemente.
Es muy importante prestar atención no solo a la afectación ósea sino también a la de las estructuras musculo- tendinosas como el manguito de los
rotadores, que condicionará en gran medida el resultado funcional.
En caso de decidir un tratamiento quirúrgico tenemos diferentes opciones tanto para realizar una artroplastia como una osteosíntesis y pese a que el tipo de
fractura y las características del paciente nos puedan orientar hacia una de ellas, es muy importante tener en cuenta la experiencia del cirujano.
Hay que realizar todas las pruebas diagnósticas necesarias antes de tomar una decisión ya que ha quedado patente que el mejor momento para realizar una cirugía
es el inicial, con mejores resultados publicados que en las cirugías de secuelas o revisiones.
Palabras clave: Fracturas húmero proximal, Artroplastia, Conservador, Osteosíntesis
ABSTRACT
https://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/actualizacion-en-el-manejo-de-las-fractura-de-humero-proximal/ 1/7
21/10/21 18:56 Actualización en el manejo de las fractura de húmero proximal - Revista Electrónica de Portales Medicos.com
The management of fractures of the upper extremity have been and are increasingly a source of controversy mainly
regarding the best treatment to obtain optimal results with a lower complication rate.Classically it has been defended
by most authors and experts that a large percentage (up to 80%) of proximal number fractures were susceptible to
conservative or orthopedic treatment (without surgery).
Nowadays there is more and more discrepancy regarding this handling. There are many possible causes that over the
years the percentage of proximally number fractures that have been surgically intervened have increased signi cantly.
It is very important to pay attention not only to bone involvement but also to that of the muscle-tendon structures
such as the rotator cuff, which will largely determine the functional result. In case of deciding a surgical treatment,
we have different options to perform an arthroplasty such as osteosynthesis and despite the fact that the type of
fracture and the characteristics of the patient can guide us towards one of them, it is very important to take into
account the experience of the surgeon. All necessary diagnostic tests must be carried out before making a decision,
since the best time to perform initial surgery has been patented, with the best results published than in sequelae or
revision surgeries.
Keywords: Proximal Humerus Fractures, Arthroplasty, Conservative, Osteosynthesis, Revision
INTRODUCCIÓN
El manejo de las fracturas de la extremidad superior constituye una fuente de controversia entre los cirujanos ortopédicos. En especial las fracturas de húmero
proximal son las que representan mayor divergencia de opiniones en cuanto al tratamiento ideal que precisan (12, 37,41).
Esta discrepancia ha ido en aumento con el paso del tiempo. Hace años, prácticamente había unanimidad en la literatura en que el tratamiento indicado en la
mayoría de fracturas de húmero proximal (hasta el 80%) era el conservador u ortopédico (no quirúrgico) con inmovilización hasta ceder el dolor y comienzo de
movilización tan pronto como fuese posible (4, 5, 9, 10,37).
Hoy en día sigue habiendo muchos cirujanos ortopédicos que defienden este manejo, sin embargo, han crecido los defensores de un mayor papel de la cirugía en
el tratamiento de estas fracturas (4,10).
Este incremento puede ser debido a muchas causas entre las que destaca el desarrollo de las placas LCP (con tornillos bloqueados a la placa) que ha supuesto una
revolución en los resultados de fracturas a las que se realiza una osteosíntesis. De esta forma han disminuido mucho las complicaciones derivadas de la movilización
del material y colapsos secundarios de la fractura (4, 9,10).
Pero esta nueva tendencia también puede deberse a factores como: la presión de las casas comerciales, pacientes cada vez más exigentes y demandantes de un
resultado o tratamiento en particular y al incremento de la esperanza de vida y la calidad de la misma a edades avanzadas (9,13,37).
Cada vez más se le presta atención no solo a la afectación ósea que ocurre en una fractura sino también a la afectación de las estructuras musculo-tendinosas y en
particular al manguito de los rotadores que es de vital importancia para un resultado funcional satisfactorio (47).
EPIDEMIOLOGÍA
Las fracturas de húmero proximal representan aproximadamente el 5% de todas las fracturas, entre el 2 y el 3% de las fracturas de extremidades superiores y más
del 45 % de las fracturas de húmero (1, 3, 8,32).
El 75% de estas fracturas se presentan en pacientes mayores de 60 años y son hasta 3 veces más frecuentes en el sexo femenino. La incidencia de estas fracturas
va aumentando con la edad con excepción de las fracturas aisladas del troquíter (1, 3, 8, 9, 12,32).
El mecanismo lesional más frecuente es debido a caídas desde la propia altura (mecanismos de baja energía) y con violencia indirecta (caída sobre la palma de la
mano o codo que transmite la fuerza del traumatismo hasta el hombro) (2, 8,12).
Es importante recordar que como reflejan varios estudios, los pacientes que sufren una fractura de húmero proximal, tendrán un riesgo cinco veces mayor de
padecer una fractura de cadera en el primer año (46).
ANATOMÍA
Anatómica diferenciamos cuatro partes o componentes principales en el humero proximal: La cabeza, recubierta de cartílago y cuya función es articular con
glenoides (escápula); El troquín (o tuberosidad menor) en el cual se inserta el tendón del subescapular, principal responsable de la rotación interna; el troquíter (o
tuberosidad mayor) donde se insertan los otros tres componentes del manguito rotador (supraespinoso, infraespinoso y redondo menor) encargados
principalmente de la abducción y rotación externa y por último la diá sis que corresponde a la prolongación distal del húmero.
Además del manguito rotador es muy importante prestar atención a la funcionalidad del deltoides (abductor) y del pectoral (abductor) cuya integridad serán
igualmente importante para una buena movilidad y determinante en algunos casos de la opción terapéutica más aconsejable.
Es importante destacar que, a diferencia del cuello quirúrgico, el cuello anatómico es intraarticular y una fractura a este nivel compromete en la mayor parte de los
casos el riego de la cabeza humeral. La vascularización de la cabeza humeral proviene de la arteria axilar de la cual surgen la arteria circunfleja anterior y la arteria
circufleja posterior que presentan anastomosis entre sí. Esta vascularización puede peligrar tanto en luxaciones glenohumerales como en fracturas de húmero
proximal (44).
Gracias a los conocimientos de anatomía, especialmente a la localización de las inserciones tendinosas, podremos predecir y entender el desplazamiento que sufren
los distintos fragmentos y de esta manera saber qué deberemos realizar para una correcta reducción.
De esta manera veremos que la diáfisis humeral sufre un desplazamiento anterior y hacia medial por la acción del pectoral mayor. El troquíter tiende a un
desplazamiento posterior y superior por la acción del infraespinoso y el supraespinoso respectivamente. El troquín es frecuente verlo desplazado en sentido medial
por la inserción del subescapular. En los casos en que el troquín permanece unido a la cabeza humeral, ésta sufrirá rotación interna.
EVALUACIÓN
Es importante durante la exploración física de estos pacientes no olvidarnos de hacer una exploración neuro-vascular. El nervio que con más frecuencia se ve
afectado es el axilar o circunflejo (48). Este nervio es mixto y se encarga tanto de la inervación motora del deltoides como de la sensitiva de la región anterolateral
del hombro.
Otro nervio que también puede verse afectado es el musculocutáneo que al igual que el axilar es mixto con una inervación motora de los músculos exores del codo
(bíceps, braquial anterior y coracobraquial) y una sensitiva del borde radial de la extremidad superior (48).
Además de dolor, impotencia funcional, deformidad… podremos en ocasiones apreciar en estos pacientes de forma característica el llamado hematoma de
Hennequin. Se trata de un hematoma en forma de herradura que se dispone entre la cara interna del brazo y cara externa del torax. Es importante prevenir al
paciente de su posible aparición para evitar preocupación y reingresos evitables en el servicio de urgencias.
EXPLORACIÓN RADIOLÓGICA
La prueba más importante y utilizada en la valoración de las fracturas de húmero proximal es la radiografía simple. Deberemos solicitar proyecciones en mínimo
dos ángulos distintos, siendo las más populares la anteroposterior (AP), la lateral de escápula (en Y), la axilar o la transtorácica. Independientemente del número y
combinación de proyecciones solicitadas, el traumatólogo tiene que ser capaz de visualizar bien todos los fragmentos para valorar su desplazamiento y angulación
y poder realizar mentalmente una imagen tridimensional del patrón de fractura.
Si una vez realizadas las radiografías persisten dudas, podremos recurrir a la realización de una tomografía computerizada (TC).
CLASIFICACIÓN
Se han propuesto numerosas clasificaciones de las fracturas de húmero proximal. La clasificación de Kocher (supratubercular/ pertubercular/ Infratubercular/
Subtubercular), la de Watson-Jones (según el mecanismo de producción), la clasi cación de Mourgues y Gerard-Marchant (cérvico troquíterianas), la de Dehne
(lateral, dorsal, central), de Anquin (3 áreas), De Palma y Cautilli, la de Codman, la clasificación de Jakob (AO), la de Neer…(43,44).
En traumatología una clasificación ideal debe de ser sencilla, reproducible y con orientación terapéutica. La presencia de esta gran cantidad de clasificaciones
propuestas no es más que el reflejo de que ninguna de ellas ha conseguido cumplir estos requisitos (45).
La más extensamente utilizada es la clasificación de Neer (4,45). Enfatiza más en el grado de desplazamiento de los fragmentos que en el patrón de fractura en sí
misma lo cual tiene repercusiones en la decisión terapéutica. Evalúa el desplazamiento de los 4 fragmentos principales (cabeza, troquín, troquíter y diáfisis). Según
esta clasificación toda fractura que no tenga al menos un fragmento desplazado un centímetro o con una angulación de 45 % se considera mínimamente desplazada
“fracturas en una parte” (4,11).
Que una clasificación sea la más utilizada, no implica necesariamente que sea perfecta. Majed y colaboradores presentaron un estudio que demostraba la
moderada-baja reproducibilidad inter observador de las clasificaciones existentes. La clasificación de Codman-Hertel fue la que consiguió un índice kappa más
elevado (k=0,44) seguido de la clasificación de Neer (k=0,33) y la clasificación AO (k=0,11) (7,45).
TRATAMIENTO
Dentro de las posibilidades terapéuticas, al igual que en el resto de fracturas podemos optar por un tratamiento conservador (ortopédico) o un tratamiento
quirúrgico (37).
Esto genera mucha controversia ya que históricamente se ha defendido que en torno al 80-85% de estas fracturas pueden tratarse de forma ortopédica y aunque
aparentemente la filosofía mayoritaria sigue en la misma dirección, son cada vez más los defensores de un mayor papel de la cirugía en el tratamiento de estas
fracturas (4,9,10,37).
A esto se une que una misma fractura puede ser tratada de formas completamente opuestas y obtener un resultado funcional similar, aunque di eran en el resultado
radiológico (13, 34,36).
Pese a que en las últimas décadas han aumentado las indicaciones quirúrgicas, se han publicado diferentes metaanálisis que no muestran evidencia de superioridad
de un tratamiento frente a otro (4,10).
Parece haber consenso en que el tratamiento debe de ser individualizado a cada paciente, teniendo en cuenta factores como: la lateralidad (brazo dominante), la
edad funcional (más que la edad biológica), situación laboral o patologías concomitantes (baja funcionalidad del brazo contralateral, necesidad de apoyo en muletas
o bastón…)(8,34,37).
El tratamiento ortopédico consiste en la inmovilización de la extremidad con un cabestrillo, analgesia y crioterapia hasta que disminuya el dolor inicial. En la medida
de lo posible el cabestrillo será retirado lo antes posible para una movilización precoz y evitar rigideces (14,15).
En líneas generales optaremos por un tratamiento ortopédico en fracturas del troquíter con un desplazamiento menor de 5 mm superior o 10 mm posterior
pudiendo duplicarse estos límites cuando se trata de un paciente añoso o con bajas demandas funcionales (11,37).
En las fracturas de cuello quirúrgico optaremos por un tratamiento conservador cuando el desplazamiento sea <50% y con <45 º de angulación en pacientes activos
mientras que en pacientes con baja demanda funcional será suficiente que exista contacto inter-fragmentario (8, 11,12).
Independientemente del tipo de fractura, hay condiciones inherentes al paciente que nos decantarán hacia un tratamiento no quirúrgico como es la baja demanda
funcional, las patologías añadidas que presente o en los casos en que sea un mal candidato a rehabilitación (8, 11,12).
En caso de decidir un tratamiento quirúrgico, las dos principales opciones son la osteosíntesis o la artroplastia.
La osteosíntesis consiste en la utilización de placas, tornillos, agujas… para una reducción y estabilización provisional de la fractura hasta que se produzca la
consolidación ósea. La introducción de las placas LCP (placas con tornillos bloqueados) supuso un gran avance ya que disminuyeron notablemente los fracasos de
las osteosíntesis con movilización del material que presentaban las placas no bloqueadas (6, 9, 10,13.)
Para realizar una osteosíntesis con agujas, habitualmente se utilizan 2 o 3 de unos 2,5 cms y roscadas. Se suelen utilizar como método de fijación provisional en
fracturas en las que se consiga buena reducción cerrada, con buena calidad ósea y escasa conminación (16,17). La ventaja que presentan respecto a otras técnicas
de osteosíntesis es su uso percutáneo que hace de este método el menos agresivo dentro de las opciones quirúrgicas. Sin embargo, es muy importante la elección
del paciente y el tipo de fractura ya que no son infrecuentes los casos de desplazamientos secundarios de la fractura con movilización de las agujas cuando la calidad
ósea o el patrón de fractura no son los idóneos (16,17).
La utilización de clavos endomedulares tiene como indicación principal las fracturas en 2 fragmentos (habitualmente cuello quirúrgico) aunque se pueden utilizar en
determinadas fracturas en 3 fragmentos. Se han descrito muchos tipos de clavos para esta técnica, suponiendo una evolución desde los clavos flexibles a los actuales
PHN (18). Estos últimos supusieron una revolución al ser bloqueados (mediante tornillos) lo que proporcionó la gran ventaja respecto sus antecesores de un control
rotacional de la fractura. Comparando esta opción frente al uso de placas, tiene la ventaja de una menor incisión. La desventaja principal es que para su introducción
anterógrada debemos incidir el manguito de los rotadores (18, 22,23).
Las placas LCP son el método de osteosíntesis más utilizado en la actualidad. Es el método que ofrece más estabilidad en las fracturas en 3 partes si los tornillos se
encuentran centrados y en llegan a hueso subcondral. La vía de abordaje más utilizada es la deltopectoral y deberemos prestar atención para no dañar el nervio
axilar (4,25). El uso de placas a menudo se acompaña de la utilización de injerto de hueso que ayuda a aportar una mayor estabilidad y evitar un colapso posterior
(19, 20, 21, 22,24).
La osteosíntesis con placa no está exenta de complicaciones, entre las que destacan: conflicto de la placa con el acromion durante la abducción, penetración de los
tornillos en la articulación, necrosis avascular e infección (26,27).
En los casos en los que una osteosíntesis presente altas probabilidades de fracaso debido a la complejidad de la fractura podremos optar por la artroplastia
(sustitución por una prótesis) (28). Dentro de esta opción, tendremos que elegir entre: realizar una hemiartroplastia (sustitución solo del componente humeral), una
artroplastia total (sustitución tanto del componente humeral como de la glenoides) o una artroplastia inversa (en la que se modifica el centro de rotación de la
articulación) que está especialmente indicada en fracturas acompañadas de insuficiencia del manguito rotador con un deltoides competente
(28, 29, 30, 31,40).
Dentro de las indicaciones de la artroplastia tendremos las fracturas de cuello anatómico, en las fracturas en 3 o 4 fragmentos con hueso muy osteoporótico, fracturas
con afectación >45% de la superficie articular o fracturas luxaciones en 4 partes. El factor pronóstico más importante en su implantación es la consolidación de las
tuberosidades para lo cual durante el acto quirúrgico es crucial realizar una sutura de éstas a la prótesis (29, 30, 38,39).
Un factor primordial ante una fractura de húmero proximal es la movilización temprana y por lo tanto una cirugía está justificada cuando permita una movilidad
precoz que no podría conseguirse sin ella como es el caso de las fracturas con gran desplazamiento (42).
CONCLUSIONES
Las fracturas de húmero proximal siguen siendo fuente de gran controversia y discusión. Pese a una tendencia creciente hacia el tratamiento quirúrgico, no existe
evidencia científica que demuestre mejores resultados funcionales con la cirugía en las fracturas mínimamente desplazadas. El tratamiento debe de ser siempre
individualizado, teniendo en cuenta por una parte el tipo de fractura y por otra las características del paciente. Para ello será tan importante un buen estudio
radiológico como una anamnesis sobre el nivel de actividad, comorbilidades, expectativas…
Si se decide un tratamiento ortopédico, el tiempo de inmovilización deberá ser durante el menor tiempo posible (<3 semanas) para comenzar una movilización
progresiva lo antes posible. No siempre un buen resultado radiológico conlleva un buen resultado funcional y por ello el tratamiento elegido deberá permitir una
rehabilitación precoz. El tratamiento quirúrgico está justificado cuando la inestabilidad de la fractura no permita realizar una movilización precoz.
Dentro de las opciones quirúrgicas se pre ere por lo general realizar una osteosíntesis siempre que sea posible, dejando las artroplastias como procedimientos de
rescate. En la actualidad el material de osteosíntesis más utilizado son las placas LCP, sin embargo, hay disponibles muchos materiales distintos y la elección
dependerá del tipo de fractura y de las preferencias del cirujano.
La principal indicación de la artroplastia inversa de hombro será en aquellas fracturas en las que una osteosíntesis tenga altas probabilidades de fallo y además
presente insuficiencia del manguito rotador pero una correcta función deltoidea.
BIBLIOGRAFÍA
1. Vienne P, Gerber C. «Fractures of the proximal humerus». En: ObrantK (ed.). Managernent ofFractures in Severely Osteoporotic Bone. Orthopaedicand
Phannacologic Strategies. London: Springer, 2000; 228-242.
2. Kristiansen B, Barford G, Bredesen J, Erin-Madsen J, Grum B, Horsnaes MW, Aalberg JR.
«Epidemiology of proximal humeral fractures». Acta Orthop Scand, 1987; 58:75-77.
3. Horak J, Nilsson BE. Epidemiology of fracture of the upper end of the humerus. Clin Orthop Relat Res. 1975;(112):250‐253.
4. Neer CS II. «Displaced proximal humeral fractures. Part II. Treatrnent of three part and four part displacement». J Bone Joint Surg Am, 1970;52A:1090-1103.
5. Stableforth P, MacLennan W, Latta L. «Lesiones del hombro y de laepí sis proximal del húmero». En: Traumatologia en la Tercera Edad. Rowley DI, Cliff B (eds.).
Barcelona: Masson, 1997; 115-128.
. Agudelo J, Schu¨rmann M, Stahel P, Helwig P, Morgan SJ, ZechelW, Bahrs C, Parekh A, Ziran B, Williams A, Smith W (2007) Analysis of e cacy and failure in
proximal humerus fractures treated with locking plates. Orthopedics 21(10):676–681
7. Majed, A., Macleod, I., Bull, A. M., Zyto, K., Resch, H., Hertel, R., Reilly, P., Emery, R. J.: Proximal humeral fracture classi cation systems revisited. J. Shoulder
Elbow Surg., 20: 1125–1132, 2011.
. Court-Brown, C. M., Garg, A., Mcqueen,M. M.: The epidemiology of proximal humeral fractures. Acta Orthop. Scand., 72: 365–371, 2001.
9. Bell, J. E., Leung, B. C., Spratt, K. F., Koval, K. J., Weinstein, J. D., Goodman, D. C., Tosteson, A. N.: Trends and variation in incidence, surgical treatment, and
repeat surgery of proximal humeral fractures in the elderly. J. Bone Jt Surg., 93-A: 121–131, 2011.
10. Maravic, M., Le Bihan, C., Landais, P., Fardellone, P.: Incidence and cost of osteoporotic fractures in france during 2001. A methodological approach by the
national hospital database. Osteoporos. Int., 16: 1475–1480, 2005.
11. Platzer, P., Thalhammer, G., Oberleitner, G., Kutscha-Lissberg, F., Wieland, T., Vecsei, V., Gaebler, C.: Displaced fractures of the greater tuberosity: A comparison
of operative and nonoperative treatment. J. Trauma, 65: 843–848, 2008.
12. Murray, I. R., Amin, A. K., White, T. O., Robinson, C.M.: Proximal humeral fractures: Current concepts in classi cation, treatment and outcomes. J. Bone Jt Surg.,
93-B: 1–11, 2011.
13. Fjalestad, T., Hole, M. O., Hovden, I. A., Blucher, J.,Stromsoe, K.: Surgical treatment with an angular stable plate for complex displaced proximal humeral
fractures in elderly patients: A randomized controlled trial. J. Orthop. Trauma, 26: 98–106, 2012.
14. Koval, K. J., Gallagher, M. A., Marsicano, J. G., Cuomo, F., Mcshinawy, A., Zuckerman, J. D.: Functional outcome after minimally displaced fractures of the
proximal part of the humerus. J. Bone Jt Surg.,79A: 203–207, 1997.
15. Kristiansen, B., Angermann, P., Larsen, T. K.: Functional results following fractures of the proximal humerus. A controlled clinical study comparing two periods
of immobilization. Arch Orthop Trauma Surg. 108: 339–341, 1989.
1 . Bogner, R., Hubner, C., Matis, N., Auffarth, A., Lederer,S., Resch, H.: Minimally-invasive treatment of three- andfour-part fractures of the proximal humerus in
elderly patients. J.Bone Jt Surg., 90-B: 1602– 1607, 2008.
17. Resch, H., Povacz, P., Frohlich, R., Wambacher, M.: Percutaneous xation of three- and four-part fractures of the proximal humerus. J. Bone Jt Surg., 79-B: 295–
300, 1997.
1 . Wachtl, S. W., Marti, C. B., Hoogewoud, H. M., Jakob, R. P., Gautier, E.: Treatment of proximal humerus fracture using multiple intramedullary exible nails. Arch.
Orthop. Trauma Surg.,120: 171–175, 2000.
19. Roderer, G., Erhardt, J., Graf, M., Kinzl, L., Gebhard, F.: Clinical results for minimally invasive locked platingof proximal humerus fractures. J. Orthop. Trauma,
24: 400–406, 2010.
20. Ruchholtz, S., Hauk, C., Lewan, U., Franz, D., Kuhne, C., Zettl, R.: Minimally invasive polyaxial locking plate xation of proximal humeral fractures: A prospective
study. J. Trauma, 71: 1737–1744, 2011.
21. Seide, K., Triebe, J., Faschingbauer, M., Schulz, A. P., Puschel, K., Mehrtens, G., Jurgens, C.: Locked vs.
Unlocked plate osteosynthesis of the proximal humerus – a biomechanical study. Clin. Biomech. (Bristol, Avon). 22: 176–182, 2007.
22. Zhu, Y., Lu, Y., Shen, J., Zhang, J., Jiang, C.: Locking intramedullary nails and locking plates in the treatment of two-part proximal humeral surgical neck fractures:
A prospective randomized trial with aminimum of three years of follow-up. J. Bone Jt Surg., 93-A: 159–168, 2011
23. Horn, J., Gueorguiev, B., Brianza, S., Steen, H., Schwie Ger, K.: Biomechanical evaluation of two-part surgical neck fractures of the humerus xed by an angular
stable locked intramedullary nail. J. Orthop.Study for Nursing Trauma, 25: 406–413, 2011.
24. Strohm, P. C., Helwig, P., Konrad, G., Sudkamp, N. P.: Locking plates in proximal humerus fractures. Acta Chir. Orthop Traum. čech., 74: 410–415, 2007.
25. Robinson, C. M., Khan, L., Akhtar, A., Whittaker, R.: The extended deltoid-splitting approach to the proximal humerus. J. Orthop. Trauma, 21: 657–662, 2007.
2 . Brunner, F., Sommer, C., Bahrs, C., Heuwinkel, R., Hafner, C., Rillmann, P., Kohut, G., Ekelund, A., Muller, M., Audige, L., Babst, R.: Open reduction and internal
xation of proximal humerus fractures using a proximal humeral locked plate: A prospective multicenter analysis. J. Orthop. Trauma, 23: 163–172, 2009.
27. Sudkamp, N., Bayer, J., Hepp, P., Voigt, C., Oestern, H., Kaab,M., Luo, C., Plecko,M., Wendt, K., Kostler, W., Konrad, G.: Open reduction and internal xation of
proximal humeral fractures with use of the locking proximal humerus plate. Results of a prospective, multicenter, observational study. J. Bone Jt Surg., 91-A:
1320–1328, 2009.
2 . Jaeger,M., Maier, D., Izadpanah, K., Strohm, P., Sudkamp, N. P.: [Limitations of reconstruction – prostheses]. Unfallchirurg, 114: 1068–1074, 2011.
29. Krause, F. G., Huebschle, L., Hertel, R.: Reattachment of the tuberosities with cable wires and bone graft in hemiarthroplasties done for proximal humeral
fractures with cable wire and bone graft: 58 patients with a 22-month minimum follow-up. J. Orthop. Trauma, 21: 682–686, 2007.
30. Nijs, S., Reuther, F., Broos, P.: Primary fracture arthroplasty of the proximal humerus using a new and freely adjustable modular prosthesis combined with
compression osteosynthesis of the tuberosities. Oper. Orthop. Traumatol., 23: 21–28, 2011.
31. Klein, M., Juschka, M., Hinkenjann, B., Scherger, B., Ostermann, P. A.: Treatment of comminuted fractures of the proximal humerus in elderly patients with the
delta iii reverse shoulder prosthesis. J. Orthop. Trauma, 22: 698–704, 2008.
32. Baron JA, Karagas M, Barrett J, Kni n W, Malenka D, Mayor M, Keller RB. Basic epidemiology of fractures of the upper and lower limb among Americans over
65 years of age. Epidemiology 1996;7(November (6)):612–8.
33. Court-Brown CM, Cattermole H, McQueen MM. Impacted valgus fractures (B1.1) of the proximal humerus. The results of non-operative treatment. Journal of
Bone and Joint Surgery British Volume 2002;84(May (4)):504–8.
34. Gaebler C, McQueen MM, Court-Brown CM. Minimally displaced proximal humeral fractures: epidemiology and outcome in 507 cases. Acta Orthopaedica
Scandinavica 2003;74(October (5)):580– 5.
35. Bell JE, Leung BC, Spratt KF, Koval KJ, Weinstein JD, Goodman DC, Tosteson AN. Trends and variation in incidence, surgical treatment, and repeat surgery of
proximal humeral fractures in the elderly. Journal of Bone and Joint Surgery 2011;93(January (2)):121–31.
36. Olerud P, Ahrengart L, Ponzer S, Saving J, Tidermark J. Internal xation versus nonoperative treatment of displaced 3-part proximal humeral fractures in elderly
patients: a randomized controlled trial. Journal of Shoulder and Elbow Surgery 2011;20(July (5)):747–55.
37. Okike K, Lee OC, Makanji H, Harris MB, Vrahas MS. Factors associated with the decision for operative versus non-operative treatment of displaced proximal
humerus fractures in the elderly. Injury. 2013;44(4):448‐455. doi:10.1016/j.injury.2012.09.002
38. Voigt C, Lill H: Primary joint replacement in proximal humeral fractures. Eur J Trauma Emerg Surg 2007, 33:375-82.
39. Sperling JW, Cuomo F, Hill JD, et al: The di cult proximal humerus fracture: tips and techniques to avoid complications and improve results. Instr Course Lect
2007, 56:45-58.
40. Grammont PM, Baulot E. Delta shoulder prosthesis for rotator cuff rupture. Orthopedics 1993; 16: 65e8.
41. Bjorkenheim JM, Pajarinen J, Savolainen V. Internal xation of proximal humeral fractures with a locking compression plate. Acta Orthop Scand. 2004; 75(6):
741-745.
42. Olsson C, Nordquist A, Petersson CJ. Long-term outcome of a proximal humerus fracture predicted after 1 year: a 13-year prospective population-based follow-
up study of 47 patients. Acta Orthop 2005; 76: 397e402.
43. Neer CS. Four-segment classi cation of proximal humerus fractures. Inst Course Lect 1975; 24: 160e8.
44. Hertel R, Hemp ng M, Stiehler M, Leunig M. Predictors of humeral head ischaemia after intracapsular fracture of the proximal humerus.J Shoulder Elbow Surg
2004; 13: 427e33.
45. Sidor ML, Zuckerman JD, Lyon T, et al. The Neer classi cation system for proximal humeral fractures. An assessment of the interobserver reliability and
intraobserver reproducibility. J Bone Joint Surg 1993; 75: 1745e50.
. Clinton J, Franta A, Polissar NL, et al. Proximal humeral fracture as a risk factor for subsequent hip fractures. J Bone Joint
Surg Am. 2009;91(3):503‐511. doi:10.2106/JBJS.G.01529
47. Choo A, Sobol G, Maltenfort M, Getz C, Abboud J. Prevalence of rotator cuff tears in operative proximal humerus
fractures. Orthopedics. 2014;37(11):e968‐e974. doi:10.3928/01477447-2014102352
48. Visser CP, Coene LN, Brand R, Tavy DL. Nerve lesions in proximal humeral fractures. J Shoulder Elbow Surg.
2001;10(5):421‐427. doi:10.1067/mse.2001.118002
49. Hertel R, Hemp ng A, Stiehler M, Leunig M. Predictors of humeral head ischemia after intracapsular fracture of the
proximal humerus. J Shoulder Elbow Surg. 2004;13(4):427‐433.
doi:10.1016/j.jse.2004.01.034
See discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.net/publication/341314550
Patología traumatológica pediátrica
Article in FMC - Formación Médica Continuada en Atención Primaria · June 2020

DOI: 10.1016/j.fmc.2020.01.002
CITATIONS READS
0 4,545
4 authors, including:
Bernat De Pablo Márquez Margarita Veloso

Hospital Universitari MútuaTerrassa Hospital Universitari MútuaTerrassa
196 PUBLICATIONS 47 CITATIONS 13 PUBLICATIONS 20 CITATIONS
SEE PROFILE SEE PROFILE
Alba Girbau
Egarsat-SUMA
5 PUBLICATIONS 0 CITATIONS
SEE PROFILE
Some of the authors of this publication are also working on these related projects:
Traumatología en Atención Primaria View project
Casos clínicos en Atención Primaria View project
All content following this page was uploaded by Bernat De Pablo Márquez on 30 June 2020.
The user has requested enhancement of the downloaded file.

Bernat de Pablo Márquez, Margarita Veloso Duran, Alba Girbau Moreno y Berta Escudero Cisneros
Puntos para una lectura rápida
O Las fracturas son frecuentes en edad pediátrica. Son más son factores clave en la valoración de posibles alteraciones
frecuentes en la adolescencia temprana y en varones. ortopédicas.
O Las características del hueso en desarrollo son diferentes O Muchas de las consultas en ortopedia infantil lo son en
del hueso del adulto, por lo que el abordaje de las fracturas relación con fenómenos relacionados con el crecimiento,
deberá ser distinto en el paciente pediátrico. que se corrigen o modifican con el crecimiento/maduración
del paciente.
O La velocidad de regeneración del hueso en edad pediátrica
es mayor que en el adulto, por lo que los tiempos de O El dolor lumbar es un motivo frecuente de consulta en la
curación serán en general más rápidos en el paciente consulta de pediatría. Se debe realizar una exploración e
pediátrico. historia clínica detalladas para descartar patología grave.
En muchos casos no se descubre la etiología del cuadro.
O El tratamiento de las fracturas en edad pediátrica se deberá
individualizar según la edad del paciente y la localización O Las osteocondrosis se relacionan con el crecimiento del
de la fractura. paciente pediátrico y pueden ser un motivo de dolor y
limitación funcional. En la mayoría de los casos no precisan
O El paciente pediátrico presenta un crecimiento y evolución tratamiento y mejoran con la maduración del paciente.
física constante. La edad y momento evolutivo del paciente
Palabras clave: Pediatría • Traumatología • Ortopedia • Atención primaria.
Fracturas en edad pediátrica grafía, tomografía computarizada [TC], etc.) debido a la

mayor sensibilidad de los tejidos en desarrollo. Es también
Entre los 0 y los 16 años, un 42% de los niños y un 27% de muy importante utilizar protección radiológica de zonas
las niñas sufrirán al menos una fractura. La mayor inciden- sensibles (órganos genitales, tiroides) al realizar dichas
cia en niños se observa alrededor de los 15 años y en niñas, pruebas.
alrededor de los 12. Las localizaciones más frecuentes son: • Se debe evitar el uso sistemático de la radiografía com-
45,1% en el radio (con predominio en su metáfisis y fisis parativa contralateral. Se debe usar solo en caso de dudas.
distal), 18,4% en el húmero (con predominio en metáfisis y
fisis distal), 15,1% en la tibia, 13,8% en la clavícula y 7,6% Fractura en rodete o torus
en el fémur. Las fracturas que afectan a los cartílagos de cre- Se trata de una fractura por impactación en la metáfisis. La
cimiento (fisis) representan el 21,7% de las lesiones1. localización más frecuente es el radio distal.
Desde el punto de vista clínico, el paciente presenta dolor
Consideraciones iniciales2 y edema, con poca deformidad. Radiológicamente, la corti-
El hueso en desarrollo tiene características diferentes al hue- cal presenta un pequeño abombamiento debido a una fuerza
so adulto: de compresión local (fig. 1).
Son fracturas estables y curan sin secuelas con inmovili-
• Presencia de zonas de crecimiento (fisis): es la zona más zación con férula antebraquial durante 2-3 semanas. No pre-
vulnerable del hueso inmaduro. cisan de radiografía de control al retirar la inmovilización.
• El periostio está más vascularizado y tiene más componen-
te celular, por lo que tiene más capacidad de formación ósea. Fractura en tallo verde
• Mayor elasticidad. Fractura subperióstica de una cortical, quedando la otra
íntegra. Estas fracturas se localizan principalmente en hue-
Dichas diferencias deben ser consideradas al valorar una sos con diáfisis finas, como el antebrazo (fig. 2) y la cla-
lesión en un paciente pediátrico: vícula.
Generan reacción perióstica y en ocasiones deformidad,
• Se debe ser muy escrupuloso al indicar pruebas de por lo que pueden precisar de reducción. Posteriormente se
imagen, principalmente con radiaciones ionizantes (radio- inmovilizará con yeso durante 3-4 semanas.
FMC. 2020;27(Extraordin 2):1-18 1

Figura 1. Radiografía de muñeca anteroposterior y lateral.

Fractura en rodete del radio distal (flecha blanca).
Deformidad plástica Figura 2. Radiografía anteroposterior de muñeca. Fractura

Existe una incurvación ósea sin fractura visible. Si hay du- en tallo verde de radio y cúbito (flechas blancas).
das, se debe realizar radiografía comparativa. Es más fre-
cuente en radio, cúbito y peroné. En caso de deformidades
importantes (en menores de 10 años en deformidades supe- del esqueleto inmaduro. Suponen un 20-25% de las fracturas
riores a 20° y en mayores de 10 años en más de 10°) se debe en edad pediátrica. Son más frecuentes en el varón y en la
plantear la reducción, que debe realizarse con una presión extremidad superior. La localización más frecuente es el ra-
sostenida con el objetivo de corregir lentamente la curvatura. dio distal. En la figura 3 podemos ver los diferentes tipos de
La deformidad plástica de antebrazo no detectada puede epifisiólisis según Salter-Harris4, y su frecuencia, y en la fi-
causar limitaciones en la pronosupinación3. gura 4 una epifisiólisis de grado 2 en dedo de la mano.
Las lesiones del cartílago fisario (principalmente de grado
Fracturas fisarias o epifisiólisis III, IV y V) pueden traer consecuencias como el frenado del
Son exclusivas de la edad pediátrica, pues afectan al cartíla- crecimiento. Dependiendo de la edad del individuo, del cre-
go de crecimiento o fisis. La fisis es la zona más vulnerable cimiento remanente y de la fertilidad de la fisis lesionada, la
Figura 3. Clasificación de Salter-Harris. Tipo y frecuencia de cada lesión. Disponible en: https://commons.wikimedia.org/wiki/
File:SalterHarris.jpg [acceso 19 de octubre de 2019]. Imagen etiquetada para reutilización.
2 FMC. 2020;27(Extraordin 2):1-18

tura antiálgica. Debido al gran edema que causa, es muy im-

portante realizar siempre una exploración neurovascular de
la extremidad superior.
Se deberá solicitar radiografía anteroposterior (AP) y
lateral de codo (aunque en muchas ocasiones es muy difícil
conseguir un frente estricto por la limitación que tiene el
paciente). Según el grado de desplazamiento de la fractura
(clasificación de Gartland; fig. 5) se decidirá el tratamiento
que debe seguirse.
El signo de la almohadilla grasa o signo de la vela es un
signo radiológico indirecto de derrame articular en la articu-
lación del codo (fig. 6). Su presencia (principalmente en la
región anterior del codo) nos debe hacer sospechar de una
patología que afecte a la articulación del codo. La no visua-
lización de lesión ósea evidente en la radiografía nos obliga
a buscar alternativas diagnósticas (ecografía, resonancia
magnética [RM] para valorar la fisis)5.
Un diagnóstico diferencial de la fractura supracondílea
es la pronación dolorosa. La pronación dolorosa acontece
tras una tracción brusca de la extremidad superior (también
Figura 4. Radiografía oblicua de mano. Epifisiólisis de grado II
llamada “codo de la niñera”). El paciente presentará impo-
en epífisis proximal de 1.ª falange de 3.er dedo de la mano. tencia funcional de la extremidad, pero no dolor ni edema.
Es importante realizar una buena anamnesis para descartar
causa traumática. En caso de descartar la causa traumática,
lesión puede dejar secuelas más o menos notorias. Las se- se puede proceder a la reducción de la pronación dolorosa
cuelas del frenado fisario pueden ser: acortamiento, deformi- (fig. 7). La reducción satisfactoria suele ir acompañada de
dad angular o ambas combinadas. un clic característico. Las dos maniobras tienen la misma
Las epifisiólisis de grado I y II se tratarán con inmovili- efectividad. El 90% de los niños pueden volver a mover la
zación. Las de grado III a V deben ser derivadas al hospital extremidad en los primeros 15 minutos tras la reducción; una
para su valoración. vez realizada esta, no se debe inmovilizar la extremidad6.
Las fracturas supracondíleas no desplazadas pueden ser
Fracturas completas tratadas de forma conservadora (férula de yeso durante
Afectan a ambas corticales. Se debe valorar la angulación y 3 semanas). Las fracturas desplazadas (fig. 8) preciarán tra-
el grado de oposición de los fragmentos para decidir la acti- tamiento quirúrgico urgente7.
tud terapéutica.
Fractura de clavícula
Fractura supracondílea de húmero Es una de las fracturas más frecuentes. Afecta principalmen-
Suelen ser causadas por una caída sobre el brazo en exten- te a varones de más de 10 años. El 90% afecta al tercio me-
sión. El paciente presenta dolor, impotencia funcional y un dio. Pueden ser fracturas completas o en tallo verde (fig. 9).
edema progresivo en codo. Suele llegar a urgencias en pos- El tratamiento será con inmovilización mediante cabestrillo
Figura 5. Clasificación de Gartland para las fracturas supracondíleas de húmero. Imagen obtenida de https://commons.wikimedia.org/
wiki/File:Gartland_Classification.jpg [acceso 19 de octubre de 2019]. Etiquetada para su reutilización.
FMC. 2020;27(Extraordin 2):1-18 3

Figura 8. Radiografía lateral de codo. Fractura supracondílea

Figura 6. Radiografía lateral de codo. Signo de la vela de húmero Gartland III.
(flechas blancas).
hasta un máximo de 3 semanas (en la mayoría de los niños • Dolor leve: paracetamol, ibuprofeno. De preferencia por
se retiran antes, pues el paciente no presenta clínica). Es im- vía oral o rectal.
portante prevenir a los padres que el callo de fractura puede • Dolor moderado: metamizol o paracetamol + ibuprofe-
resultar palpable y/o visible durante 12-18 meses, disminu- no/metamizol. De preferencia oral o rectal, en ocasiones por
yendo o llegando a desaparecer a posteriori. El 8 de guaris- vía endovenosa.
mo está en desuso en adultos, pero sobre todo en pediatría, • Dolor intenso: opioide (cloruro mórfico, fentanilo o tra-
pues los pacientes no toleran la postura2. madol) u opioide + paracetamol/tramadol. Preferentemente
por vía endovenosa.
Analgesia
En la tabla 1 se exponen los fármacos analgésicos más habi- Es importante tener en cuenta que en caso de fracturas
tualmente utilizados en el medio extrahospitalario. Dichos potencialmente quirúrgicas deberemos priorizar la vía endo-
fármacos se utilizarán según el dolor del paciente8,9: venosa, pues el ayuno es importante para disminuir el riesgo
anestésico de la cirugía. Así pues, en casos donde se pueda
prever la posibilidad de cirugía, debemos evitar la vía oral.
Figura 7. Maniobras de reducción de la pronación dolorosa.

Imagen superior izquierda: posición inicial. Imagen superior
derecha: se realiza un movimiento continuo de tracción,
supinación y flexión del antebrazo. Imagen inferior izquierda:
posición inicial. Imagen inferior derecha: se realiza un
movimiento brusco de pronación forzada. Figura 9. Radiografía anteroposterior de hombro. Fractura
Imagen obtenida de De Pablo B, Prieto N, Giménez J. Lo esencial del tercio medio de clavícula derecha (izquierda). Control
en pronación dolorosa. FMC. 2017;24(4):207-10. radiológico de fractura tras 3 semanas de cabestrillo (derecha).
4 FMC. 2020;27(Extraordin 2):1-18

TABLA 1. Analgesia en pediatría
Principio activo. Contraindicaciones/

Vía de administración precauciones
Paracetamol: oral 10-15 mg/kg Riesgo de hepatotoxicidad
Rectal 15-30 mg/kg
Endovenoso 15 mg/kg (en
pacientes > 50 kg → 1 g
Ibuprofeno: oral 5-10 mg/kg Riesgo de úlcera péptica
(máx. 40 mg/kg/día)
Diclofenaco: oral 0,5-1,5 mg/kg Riesgo de úlcera péptica
Metamizol: oral 20-40 mg/kg Hipotensión, anafilaxia
Rectal 15-20 mg/kg
Endovenoso 5-8 mg/kg
Cloruro mórfico: endovenoso Inestabilidad hemodinámica,
0,1-0,15 mg/kg asmáticos, patología
biliopancreática
Fentanilo: endovenoso Inestabilidad hemodinámica,
1-2 μg/kg asmáticos, patología Figura 10. Pie plano flexible en paciente de 14 meses de edad.
biliopancreática
Se visualiza caída del arco plantar y valgo de retropié,
Tramadol: endovenoso Riesgo de vómitos. con antepié en supinación.
1-2 mg/kg Administración muy lenta
El pie plano se debe explorar en el podoscopio, donde se

Ortopedia infantil podrá visualizar el apoyo y también con la deambulación.
Por definición lo observaremos con un valgo de retropié y
Pie plano infantil caída de arco plantar (fig. 10). El antepié se encuentra en su-
El pie plano infantil genera múltiples consultas y en muchos pinación y el retropié, en pronación11. El pie plano se cuan-
casos tratamientos innecesarios. tifica con la clasificación de Viladot (fig. 11).
En la mayoría de los casos se trata de una variante de la Para diferenciar entre pie plano flexible y pie plano rígi-
normalidad, que se corrige con el tiempo. El 90% de los do pediremos al niño/a que se ponga de puntillas sobre el
menores de 2 años, un 40% entre 3 y 5 años y un 10% de podoscopio. Si se trata de un pie plano flexible, se corre-
los niños y niñas de 10 años presentan un cierto grado de girá el valgo de pie y se formará el arco plantar (fig. 12).
pie plano10. Si se trata de un pie plano rígido, se mantendrá el valgo de
En la tabla 2 se exponen las distintas causas de pie plano retropié.
infantil.
Figura 11. Clasificación de Viladot para el pie plano en podoscopia estática.
FMC. 2020;27(Extraordin 2):1-18 5

conservador (férula de yeso 10-15 días para disminuir el do-

TABLA 2. Etiología del pie plano infantil
lor → botina de yeso de carga 2-3 semanas o uso de planti-
Alteraciones óseas (pie plano rígido) llas ortopédicas 6 meses). En caso de fracaso del tratamiento
• Astrágalo vertical congénito conservador se podrá plantear la corrección quirúrgica (a
• Sinostosis partir de los 9-10 años). Se utilizan diferentes técnicas: alar-
• Alteraciones del escafoides tarsiano
• Postraumático gamiento del tendón de Aquiles, endortesis, osteotomías,
artrodesis, artrorrisis12.
Alteraciones capsuloligamentosas
• Pie plano laxo flexible (EL MAS FRECUENTE) Pie plano rígido
• Pie plano por afectación sistémica (trisomía del 21,
Ehlers-Danlos, Marfan) Existen diferentes etiologías posibles:
• Artritis reumatoide
Alteraciones neuromusculares Coalición tarsiana: es causada por una unión anómala
• Secuelas de poliomielitis, parálisis cerebral infantil entre huesos del tarso (las más frecuentes son la calcaneoes-
• Disfunción tibial posterior cafoidea y la astragalocalcánea). En la mayoría de los casos,
• Pies zambos hipercorregidos la causa es congénita, aunque los síntomas suelen aparecer
al mineralizarse los huesos, con un pico de edad entre los 9
y 15 años.
Pie plano flexible El diagnóstico es radiológico. En la radiografía lateral y
• Variante de la normalidad entre 2 y 10 años. Se conside- oblicua de pie se puede apreciar el signo de “nariz de oso
ra fisiológico hasta los 4 años. hormiguero” (fig. 13). A veces se precisa de la realización
• Asintomático en más del 95% de los casos. El pie plano de TC para confirmar13.
flexible no debe doler. Tratamiento:
• Corrección espontánea: la formación de la bóveda
plantar se produce tras la pérdida del panículo adiposo de la • Asintomático (25% de los casos): conducta expectante.
planta del pie, la disminución de la laxitud ligamentosa y el • Sintomático: tratamiento conservador (soporte del arco,
aumento de la potencia muscular. inmovilizaciones con férulas, antiinflamatorios). Obtiene un
• No se recomienda realizar radiografías ni corrección tercio de buenas respuestas.
con plantillas ni botas rígidas. Las plantillas no aceleran el • Sintomático resistente al tratamiento conservador: trata-
desarrollo del arco plantar, además de suponer un coste eco- miento quirúrgico → artrodesis subastragalina.
nómico y generar sensación de enfermedad11.
• En caso de presentar dolor se indicará la realización de Astrágalo vertical congénito. Generalmente se diagnos-
pruebas de imagen y se planteará inicialmente tratamiento tica al nacer. Se puede asociar a alteraciones neurológicas
Figura 12. Podoscopia estática, visión posterior. La imagen

izquierda muestra valgo de retropié y caída del arco plantar. Figura 13. Radiografía de pie. Proyección lateral. Se observa
La imagen derecha muestra cómo se corrige el valgo y se forma imagen compatible con el “signo del oso hormiguero”, típico de
el arco plantar al ponerse el paciente de puntillas (indicativo la coalición tarsiana. Corresponde a una prolongación tubular
de pie plano flexible). y ensanchamiento del proceso anterior del calcáneo.
6 FMC. 2020;27(Extraordin 2):1-18

y cromosomopatías. Presentan un pie plano convexo, con flexionada, el músculo solear) y los reflejos osteotendinosos
prominencia medial y plantar de la cabeza del astrágalo, lu- serán normales.
xación dorsal del escafoides y calcáneo equino. Habitualmente mejoran progresivamente y no precisan
Es la única patología de pie plano infantil que puede plan- de tratamiento activo. En algunos casos pueden precisar de
tear corrección quirúrgica de entrada14. corrección con ortesis, toxina botulínica o rehabilitación17.
Nota: En estudios realizados en países en desarrollo se
ha observado una mayor presencia de pies planos entre los Otras causas de pie equino
niños/as que usan zapatos que los que van descalzos, por La persistencia de la marcha de puntillas tras los 2 años de
lo que se supone que el ir descalzo favorece la musculatura edad y/o la marcha de puntillas unilateral nos obligan a des-
intrínseca del pie. El calzado, sobre todo si es muy rígido, cartar patologías subyacentes18:
puede interferir en el desarrollo de dicha musculatura15. Así
pues, hoy en día se recomienda que el calzado de los niños • Patología intrínseca del pie: corrección parcial de pie
sea flexible, sobre todo hasta los 5 años de vida, cuando zambo, Aquiles corto congénito, amiotrofia asimétrica ge-
el pie se desarrolla de forma más rápida. No deberemos melar, retracción del Aquiles postraumática.
recomendar calzado rígido, abotinado ni con almohadilla • Patología espástica: derivada de problemas prenatales o
interior. La suela debe ser elástica (se debe poder doblar al perinatales, es importante una buena anamnesis, exploración
hacer presión). En el caso de las chanclas o los zuecos, estos de la espasticidad y los reflejos.
deberán ir siempre agarrados por la zona del talón, pues, en • Patología muscular: se empieza a desarrollar en edad
caso contrario, los dedos de los pies deben hacer un trabajo escolar. Pueden ser distrofias musculares, como la de Du-
extra para evitar perder el calzado al caminar16. chenne. Los pacientes presentarán un deterioro progresivo
de las habilidades motrices, con torpeza y un equino rígido y
Marcha de puntillas establecido, e hipertrofia de la masa muscular de los geme-
Es un motivo frecuente de consulta que genera preocupación los. La exploración y la analítica (creatina fosfocinasa) suele
en las familias: en el inicio de la marcha (1-2 años) puede ser diagnóstica.
desarrollarse un patrón de marcha en equino (puntillas). En • Equino secundario a discrepancias de longitud: una discre-
la mayoría de los casos se trata de una variante de la norma- pancia secundaria a alteraciones congénitas de la cadera/fémur,
lidad que se corrige con el desarrollo. secuelas sépticas/traumáticas, tumoral, etc., pueden compen-
sarse funcionalmente en la marcha con un equino de tobillo.
Anamnesis
Es importante realizar una buena anamnesis de antecedentes Dismetría de extremidades inferiores
obstétricos, perinatales y del desarrollo psicomotor, pues en La dismetría de extremidades inferiores se define como la
algunos casos la marcha de puntillas puede estar relacionada diferencia o discrepancia en la longitud de uno o varios seg-
con patología neuromuscular. mentos de una extremidad respecto a la contralateral.
Pequeñas dismetrías (<2 cm) son frecuentes (dos tercios
Exploración de la población). Se debe valorar si la dismetría es real o
Se deben explorar los movimientos de flexoextensión del ficticia.
pie (se encontrarán limitados en casos de acortamientos La dismetría ficticia es aquella en la que las extremidades
del tendón de Aquiles) y descartar signos de espasticidad (li- parecen desiguales pero la causa no se encuentra en la des-
mitación de la abducción de la cadera, reflejos rotulianos igualdad de longitud, sino en alteraciones en otro nivel.
exaltados, respuestas plantares extensores). Se deberá explo- Las causas más frecuentes de dismetría ficticia son:
rar también la columna y la longitud de las extremidades in-
feriores. • Limitación de la aducción coxofemoral → secuelas de
coxartritis, necrosis, epifisiólisis.
Pie equino funcional • Báscula pélvica → deformidades idiopáticas, neurológi-
Es la causa más frecuente de marcha de puntillas. Se trata de cas, congénitas de raquis lumbosacro.
niños/as con un desarrollo psicomotor normal y sin patolo-
gías asociadas. Se llegará al diagnóstico por exclusión, tras Las causas más frecuentes de dismetría real son:
una buena anamnesis y exploración física.
Presentarán un patrón de desgaste anómalo del calzado • Hipermetrías: enfermedad de Klippel-Trénaunay, osteo-
(gastado en la punta y no en el talón), pero en estático pre- mielitis diafisaria, fracturas metafisodiafisarias.
sentarán un apoyo plantígrado normal. A la exploración, el • Hipometrías (las más frecuentes): congénita, infecciosa,
tobillo pasa de 90° de flexión dorsal (con la rodilla exten- paralítica, tumores, trauma fisario, isquemia/necrosis, iatro-
dida valoraremos la musculatura gemelar y con la rodilla génica.
FMC. 2020;27(Extraordin 2):1-18 7

Valoración19: • Deformidades estéticas: problemas de autoestima.

• Artrosis precoz.
• Historia clínica: antecedentes obstétricos, antecedente
de infecciones, traumatismos, etc. Tratamiento: telerradiografía:
• Bipedestación (fig. 14).
• Decúbito supino (medir la longitud desde el maléolo • Menos de 1,5 cm → abstención.
tibial hasta la cresta ilíaca con cinta métrica). • 1,5 a 2 cm → corrección con alza.
• Balance articular de las articulaciones. • >2,5 cm → intervención quirúrgica (<5 cm, epifisiode-
sis; 5-20 cm, elongación; >20 cm, amputación).
En caso de sospecha deberemos indicar pruebas de imagen:
Perfil torsional
• Radiología simple, donde se visualice toda la longitud Es un motivo de consulta frecuente, donde los padres refie-
de la extremidad. ren que el niño camina con los pies hacia dentro o es torpe.
• Telerradiografía: requiere que se realice en bipedesta- Es frecuente hacia los 2 años de edad.
ción, con carga simétrica, rotación neutra, rodillas en exten-
sión con postura no forzada (para lo cual podemos usar alzas Anteversión femoral o rotación femoral interna
en la extremidad corta) y protección gonadal. La anteversión femoral es un rasgo morfológico con gran re-
percusión en la especie humana, pues facilita en gran medi-
En caso de diagnosticar una dismetría debemos tener en da la bipedestación. En el momento del nacimiento, los ni-
cuenta el estado madurativo del paciente. Existen tablas que ños/as tienen una gran anteversión femoral (30-40°) que va
permiten calcular la dismetría proyectada según la edad es- disminuyendo con la edad hasta alcanzar unos 15° en la ma-
quelética del paciente. Debemos considerar que el crecimien- durez esquelética. Cuando existe un valor aumentado, se ha-
to puede incidir en las dismetrías, por lo que en cualquier bla de anteversión femoral excesiva, y cuando está reducido,
niño/a en estas etapas se deberá hacer un seguimiento20. de retroversión femoral.
La anteversión femoral excesiva es más frecuente en ni-
Clínica: la dismetría puede causar desequilibrios biome- ñas entre los 3 y los 11 años y se relaciona con hiperlaxitud
cánicos que causen síntomas: ligamentosa.
Clínicamente presentan una marcha con rodillas enfrenta-
• Alteración de la marcha. das (“estrabismo rotuliano”) que puede ocasionar caídas, so-
• Dolor lumbar. bre todo cuando corren. Los niños/as suelen sentarse encima
de los pies o con las piernas al lado de los glúteos (en W)
(fig. 15).
Exploración
Con el paciente en decúbito prono forzamos la rotación in-
terna de cadera (fig. 16). Cuanto mayor sea la anteversión
femoral, mayor será la rotación interna de la cadera19.
Tratamiento
El 80% revierte espontáneamente con la maduración esque-
lética.
Se debe recomendar que el niño evite sentarse encima de
los pies o con las piernas en W y se siente con las piernas
cruzadas, dormir en decúbito lateral y evitar el sobrepeso.
También se puede recomendar ejercicio que promueva la
rotación externa (ballet, patinar, montar en bicicleta)17.
En los pacientes en los que la anteversión no se corrige
suelen llegar a la edad adulta sin limitaciones para realizar
una vida normal o la actividad deportiva. El tratamiento
quirúrgico se reservará para casos a partir de los 8-9 años
Figura 14. Podoscopia estática, visión posterior. Paciente con anteversión > 45° o con limitaciones para la práctica
de 10 años afectado de raquitismo. Presenta dismetría de deportiva21. No se debe recomendar la cirugía por motivos
extremidades inferiores (línea blanca) y genu varo asimétrico.
estéticos22.
8 FMC. 2020;27(Extraordin 2):1-18

Figura 17. Exploración de la retroversión femoral, con el paciente

Figura 15. Sedestación en W, típica de pacientes con rotación en decúbito prono. En caso de retroversión femoral se evidencia
femoral interna. un aumento de rotación externa del muslo (se pueden cruzar
las piernas con los muslos apoyados en la camilla).
tantes o con alteraciones unilaterales que causen asimetría.

El tratamiento consiste en osteotomías desrotadoras.
Torsión tibial externa

En ocasiones pueden asociarse a anteversión femoral, ac-
tuando como mecanismo compensatorio y produciendo un
genu valgo anormal. Dicho genu valgo puede predisponer a
luxación/subluxación de rótula. También se puede asociar
Figura 16. Exploración de la anteversión femoral. Con el paciente a rotación externa de tobillo-pie y supinación subtalar. Me-
en decúbito prono. En caso de anteversión femoral se evidencia jora progresivamente con el crecimiento.
un aumento de rotación interna del muslo (la pierna puede llegar
a tocar los laterales de la camilla).
Deformidades angulares
Es un motivo frecuente de consulta, aunque la gran mayoría
Retroversión femoral o rotación femoral externa corresponden a variantes de la normalidad.
La retroversión femoral es poco frecuente salvo cuando se
asocia a epifisiólisis de cabeza femoral. Cuando es idiopáti-
ca suele ser bilateral.
A la exploración se evidenciará un exceso de rotación fe-
moral externa (fig. 17).
En caso de ser unilateral y presentarse en niños mayores u
obesos se debe realizar radiografía de cadera para descartar
lesión de la fisis.
La mayoría se corrigen con el crecimiento. En caso de
persistir tras los 8-9 años y ser significativas se puede plan-
tear la osteotomía de desrotación.
Torsión tibial interna

Al nacer, los niños/as tienen poca torsión tibial externa
(unos 5°), que va aumentando durante la maduración hasta
alcanzar unos 15-20°.
Es la causa más común de rotación interna de las extremi-
dades inferiores en niños entre 3 y 6 años (fig. 18).
Se indica corrección quirúrgica a partir de los 8-9 años en Figura 18. Paciente en decúbito supino. Torsión tibial interna
bilateral de predominio derecho.
pacientes con problemas funcionales, con rotaciones impor-
FMC. 2020;27(Extraordin 2):1-18 9

Debemos tener en cuenta que el eje de los miembros Signos de alarma/criterios de derivación22:
inferiores va cambiando desde lactante hasta los 7-8 años,
cuando queda definido el eje definitivo del adulto. En la • Genu varo (fig. 14):
tabla 3 podemos ver la evolución normal del eje de las extre- – En paciente > 3 años.
midades inferiores21. – Unilateral.
– Asimétrico.
Etiología – Distancia intercondílea > 10 cm.
• Constitucional. – Ángulo tibial proximal medial (MPTA) > 11°.
• Patológica: – Signos de displasia.
– Displasia ósea. • Genu valgo (fig. 19)23:
– Displasia fibrocartilaginosa focal tibial o femoral. – En pacientes > 3 años con distancia intermaleolar > 8 cm.
– Raquitismo. – Unilateral.
– Puentes fisarios. – Dolor, fatigabilidad.
– Enfermedad de Blount: osificación endocondral anormal
de la parte interna de la tibia. En un 95% de los casos está Exploraciones complementarias: en pacientes con signos
causada por un exceso de peso. Puede estar causada también de alarma se deberá solicitar una radiografía de las extre-
por bipedestación precoz, hiperlaxitud ligamentosa y raza midades completas (telemetría) donde se visualice cadera,
negra. Es más frecuente entre los 18 meses y los 3 años (en rodilla y tobillo (fig. 20). Dichas pruebas permitirán calcular
la tabla 4 se expone el diagnóstico diferencial entre genu va- los diferentes ejes de carga de la extremidad y aportarán más
ro fisiológico y la enfermedad de Blount). información para indicar tratamientos definitivos.
– Iatrogenia. Indicación de tratamiento quirúrgico (se deberá conside-
rar el crecimiento remanente y el estado de las fisis)24:
Exploración
La exploración se realiza en podoscopio estático. Se debe • >10° de valores normales.
calcular la distancia intermaleolar en genu valgo y la distan- • Alteración funcional.
cia intercondílea en genu varo. • Blount lo antes posible.
Dolor lumbar
TABLA 3. Evolución normal del eje de extremidades inferiores El dolor lumbar es una causa conocida de malestar en el
adulto, pero también es frecuentemente diagnosticado en ni-
Al nacimiento: genu varo (fisiológico hasta 15°)
ños y adolescentes donde es una causa habitual de consulta
Hasta los 2 años: pérdida del genu varo hasta alcanzar normoeje en nuestro medio, con una prevalencia actual del 51% entre
los 12 y los 17 años25.
Hasta los 3-4 años: adquisición de genu valgo progresivo
(hasta 11°)
Hasta los 7 años: realineación con disminución progresiva

del valgo
Situación final: 7° de valgo (puede llegar a 15° principalmente

en mujeres)
TABLA 4. Diagnóstico diferencial entre genu varo fisiológico

y enfermedad de Blount
Genu varo fisiológico Enfermedad de Blount
Deformidad leve y simétrica Angulación aguda y asimétrica
Ángulo MPTA < 11° Ángulo MPTA > 11°
Inclinación medial de la fisis.

Fisis proximal de la tibia
Fragmentación de la
normal
metáfisis
Ángulo MPTA (medial proximal tibial angle): ángulo definido por el eje
mecánico de la tibia y el platillo tibial. Figura 19. Podoscopia estática, visión posterior. Genu valgo.
10 FMC. 2020;27(Extraordin 2):1-18

TABLA 6. Factores de riesgo y signos de alarma del dolor lumbar
Factores de riesgo
Obesidad
Bajo rendimiento escolar
Factores psicosociales
Deportes de competición
Estilo de vida sedentario
Signos de alarma
Dolor nocturno
Dolor constante y que no cede en reposo
Edad < 4 años
Síntomas generalizados de enfermedad (fiebre, pérdida de
peso)
Persistencia > 3 semanas
Historia de neoplasia
Infección reciente y/o inmunosupresión
Rigidez lumbar
Figura 20. Telemetría en paciente con genu varo.

Causas
1. Dolor lumbar por sobrecarga:
En un 78% de los casos, el diagnóstico etiológico no se • Es la causa más frecuente de dolor lumbar. Es secunda-
encuentra y se clasifica como dolor lumbar inespecífico. En ria a la tensión muscular debida a sobrecarga o alteraciones
relación con el 22% restante, existen múltiples causas res- posturales.
ponsables de este dolor (tabla 5)26. • Responde bien al reposo y a la modificación de hábitos
de vida. No se debe dar analgesia de forma sistemática.
Anamnesis • No precisa de estudios complementarios si no existen
Antecedentes personales y familiares del paciente, caracte- signos de alarma asociados.
rísticas del dolor (inicio, localización, irradiación, evolu- • Se deberán explicar medidas posturales, ejercicios de
ción), presencia de factores de riesgo y de signos de alarma potenciación de musculatura abdominal y lumbar. Se debe
(tabla 6). La presencia de lumbalgia con signos de alarma evitar el uso sistemático de analgésicos/antinflamatorios.
deberá ser siempre derivada para estudio urgente para des- Nota: una pregunta frecuente en la consulta es la relación
cartar patologías subyacentes. entre dolor lumbar y el peso de las mochilas escolares. Aun-
que existen muchas otras causas que deben ser estudiadas,
Exploración física algunos estudios han demostrado una relación causal entre
Inspección inicial, exploración segmentaria de toda la co- el dolor lumbar y el peso excesivo de las mochilas escolares,
lumna vertebral, rodillas y caderas y una evaluación neuro- principalmente si superan el 15% del peso del paciente y la
lógica completa. distribución de cargas es asimétrica. Aun así, el exceso de
peso en las mochilas escolares no ha demostrado relación
con desviaciones de la columna27.
TABLA 5. Causas de dolor lumbar Las recomendaciones deben ser que el peso de las mochi-
las no supere el 10% del peso del niño, que tengan tirantes
Causa traumática Causa no traumática
anchos y se lleven centradas en la espalda y apoyadas en la
Dolor por sobrecarga Infecciones
región lumbar28.
Espondilólisis Tumores 2. Espondilólisis: es la causa más frecuente de dolor lum-
Espondilolistesis Enfermedad inflamatoria bar en mayores de 10 años. Alta prevalencia en niños/ado-
Hernia discal Defectos congénitos lescentes que realizan actividad deportiva (principalmente
Autoinmunitaria/visceral/metabólica gimnasia y baloncesto).
Idiopática (Scheuermann/escoliosis) Clínicamente se caracteriza por un dolor de características
mecánicas que empeora con la hiperextensión de tronco y
FMC. 2020;27(Extraordin 2):1-18 11

mejora con reposo. Se asocia con frecuencia a una retrac- En los grados iniciales o leves, el tratamiento puede
ción de la musculatura isquiotibial. consistir en medidas conservadoras. En cambio, en los
Diagnóstico: grados severos que asocian inestabilidad con o sin clínica
• Pruebas de imagen: radiografía simple (AP, lateral y neurológica asociada, el tratamiento definitivo requiere una
oblicua). intervención quirúrgica (descompresión + fijación posterior
• TC, RM: ante alta sospecha clínica con radiografía nor- mediante artrodesis).
mal. 4. Hernia discal lumbar: patología poco frecuente en me-
• Tomografía por emisión de fotón único (SPECT)-TC: nores de 10 años y que acostumbra a aparecer en deportistas
alta sensibilidad, pero poco específica. jóvenes tras un esfuerzo o traumatismo previo.
Las pruebas mostrarán una ruptura de la pars inter- En la población juvenil, la rotura del disco intervertebral
articularis de la vértebra afectada (conocido como signo de es la causante de la herniación, y es debida a un exceso de
Lachapelle; fig. 21). fuerzas sobre el disco o a una anormalidad estructural. Los
Tratamiento: la mayoría cede con medidas conservado- niveles que con mayor frecuencia se afectan son L4-L5 o
ras (cese de la actividad deportiva, reposo, fisioterapia). El L5-S1, que corresponden a los niveles que mayor compre-
tratamiento quirúrgico se reserva para casos resistentes al sión y exceso de carga soportan (fig. 23).
tratamiento conservador29. A la exploración física podemos encontrar dolor irradia-
3. Espondilolistesis: en la población infantil se habla de do a región glútea o extremidades inferiores, con signos
espondilolistesis cuando la espondilosis se produce a nivel de tensión radicular positivos. Se llega al diagnóstico por
de ambas pars interarticularis de la vértebra, generando una RM; la radiología simple será normal en la mayoría de los
inestabilidad a nivel del eje vertebral que puede provocar casos.
el desplazamiento/listesis de la vértebra afectada sobre la En niños y adolescentes, las hernias discales pueden ser
inferior. tratadas/manejadas sin necesidad de cirugía (reposo, AINE,
Clínicamente, el paciente presenta dolor a la palpación a corticoides), exceptuando aquellos casos de dolor lumbar
nivel de la región lumbar con contractura de la musculatura intenso o con signos de lesión neurológica, que se beneficia-
paravertebral asociada. Pueden presentar alteraciones de la rían de un proceso quirúrgico para la descompresión30.
marcha, deformidad en casos severos y positividad para los
signos de tensión radicular. Escoliosis
El diagnóstico de imagen se realiza mediante las mismas La gran mayoría de escoliosis son idiopáticas, pero un pe-
pruebas complementarias que en el caso de la espondilólisis queño porcentaje puede ser debido a otras causas: tumoral,
(radiografía, TC, RM) (fig. 22). enfermedad neurológica subyacente, etc. Esto debe ser teni-
do en cuenta en la anamnesis y la exploración física.
Figura 21. Radiografía oblicua de columna lumbar. Se evidencia Figura 22. Radiografía de columna lumbar. Proyección lateral.
el signo de Lachapelle (flecha). Espondilolistesis L4 sobre L5 lumbar.
12 FMC. 2020;27(Extraordin 2):1-18

TABLA 7. Clasificación de la escoliosis idiopática
Edad de presentación Características

Infantil < 3 años de vida La mayoría se resuelven
(después de los espontáneamente
6 meses de vida) Un reducido grupo
presenta empeoramiento
progresivo de la
deformidad vertebral,
por lo que precisa
tratamiento corrector
Juvenil 3-10 años de vida
Adolescente > 10 años de vida La forma típica de
presentación es una
niña en época
adolescente con una
deformidad vertebral
torácica
curvas, es decir, una curvatura hacia un lado y otra por deba-

jo hacia el lado contrario.
La desviación real es tridimensional y existe una rotación
importante de las vértebras que están situadas en la zona
Figura 23. Resonancia magnética de columna lumbar, corte afectada.
sagital. Se evidencia hernia discal L4-L5 con compromiso Nota: La actitud escoliótica es la curvatura que produce
del canal medular (flecha). la columna para mantener el equilibrio del cuerpo, general-
mente cuando existe una diferencia de longitud de las pier-
nas o cuando existe contractura muscular secundaria a dolor
Escoliosis idiopática de espalda. En estos casos no existe una deformidad real de
La escoliosis idiopática es una deformidad de la columna la columna (no hay rotación de las vértebras) y no son, por
vertebral en un niño sano sin que pueda establecerse una lo tanto, escoliosis.
causa que la produzca.
Se clasifica en tres grupos según la edad de aparición: in- Exploración física
fantil, juvenil y del adolescente (tabla 7). Valoración de asimetría de escápulas, de crestas ilíacas, flan-
Pese al término idiopático se han descrito dos factores cos y/u oblicuidad pélvica. Valoración de dismetría de extre-
que influyen en el desarrollo de la deformidad: la predispo- midades inferiores. Test de Adams: el explorador se coloca
sición genética y el crecimiento31: detrás del paciente y le pide que baje a tocarse la punta de
los pies. Se deberá valorar la presencia de gibosidades
• Estudios genéticos demuestran que los hijos de padres (fig. 24).
con escoliosis tienen una mayor predisposición a desarrollar Ante la sospecha clínica de escoliosis deberemos solicitar
la deformidad, si bien no se ha podido establecer el mecanis- un escoliograma siempre en dos proyecciones (AP y lateral)
mo genético que lo produce. para valorar la angulación, que se calculará con el ángulo de
• Durante la infancia existen dos períodos de rápido creci- Cobb (figs. 25 y 26).
miento: el primero comprende desde el nacimiento hasta los Nota: el ángulo de Cobb nos permite calcular el grado de
2 años y el segundo en el período prepuberal, coincidiendo escoliosis en una radiografía. Se calcula trazando dos líneas
con los años en que progresa rápidamente la deformidad de paralelas a las superficies de los cuerpos vertebrales donde
las curvas escolióticas. De hecho, mientras exista crecimien- comienza y termina la deformidad. Estas líneas se continúan
to, puede existir un empeoramiento de la deformidad. Una hasta el punto en que forman un ángulo, el ángulo de Cobb.
vez finalizada la maduración ósea, en términos generales la Se definen como escolióticas las angulaciones superiores a
deformidad ya no progresará. 10°32.
La desviación puede afectar a cualquier zona de la colum- Tratamiento

na, aunque el patrón más frecuente es que afecte a la región El objetivo del tratamiento en pacientes con escoliosis es
torácica. No es frecuente que la desviación afecte a la co- evitar la progresión y conseguir un crecimiento óseo con una
lumna cervical ni a las caderas. En ocasiones existen dobles deformidad que no produzca restricción para las actividades
FMC. 2020;27(Extraordin 2):1-18 13

Figura 24. Test de Adams. Le pedimos a la paciente que intente

tocar el suelo con las manos. Se evidencia gibosidad derecha,
sugestiva de escoliosis.
Figura 26. Escoliograma lateral en paciente de 12 años.

Aumento de cifosis dorsal de 59° compatible con cifosis
de Scheuermann, aumento de lordosis lumbar de 58°.
– El 90% de las curvas escolióticas no sobrepasarán nun-

ca los 20°.
• Alrededor de los 25-30º en un niño con escasa madura-
ción ósea, hay muchas posibilidades de empeorar:
– Si hay progresión: corsé para frenar en lo posible
la evolución. Si el paciente tiene una escasa maduración
ósea, el corsé debe llevarlo 23 horas al día, es decir solo
puede quitárselo una hora diaria. Si el paciente tiene una
avanzada maduración ósea, el corsé debe llevarlo 16 horas
Figura 25. Escoliograma anteroposterior en paciente de 14 años.
Risser 4. Escoliosis dorsal de convexidad derecha de 11°
al día, normalmente desde que sale del colegio hasta el día
y escoliosis lumbar de convexidad izquierda de 12°. siguiente.
– Si el niño ya se encuentra al final de la maduración
ósea (niñas a partir de 13-14 años o niños a partir de 15-
16 años) no es necesario colocar corsé porque la curva ya no
de la vida diaria (el objetivo es alcanzar la maduración ósea evolucionará significativamente.
con una curvatura que no supere los 45-50°). • Por encima de 45-50º está indicada la corrección qui-
El tratamiento que debe aplicarse dependerá del grado de rúrgica de la deformidad (fig. 27).
deformidad (ángulo de Cobb), de la edad del paciente y del
grado de maduración ósea: Nota. El Signo de Risser es una de las herramientas utili-
zadas para medir el grado de maduración ósea que evalúa el
• Por debajo de los 20º deben realizarse controles cada índice de osificación de la cresta ilíaca y su fusión al ala ilía-
3-6 meses hasta la maduración ósea, para comprobar si evo- ca. El nivel de maduración nos permitirá tomar decisiones
luciona y precisa otro tratamiento. sobre el tratamiento (figs. 28 y 29):
14 FMC. 2020;27(Extraordin 2):1-18

Figura 28. Radiografía anteroposterior de pelvis. Se marcan los

4 cuartos del ala ilíaca utilizados para calcular el signo de Risser.
Figura 27. Escoliograma anteroposterior. Paciente intervenida

de escoliosis dorsolumbar.
• Risser 0: no osificación de la cresta ilíaca.

• Risser 1: osificación del cuarto anterior.
Figura 29. Radiografía anteroposterior de pelvis. Clasificación
• Risser 2: osificación de la mitad anterior. de Risser 3.
• Risser 3: osificación de los ¾ anteriores.
• Risser 4: osificación completa.
• Risser 5: núcleo de osificación completamente fusionado. Sinding-Larsen-Johannson
• Habitual entre los 10 y los 13 años.
Osteocondrosis • Osteocondrosis por tracción en polo inferior de la rótula.
Las osteocondrosis son un grupo heterogéneo de lesiones en • Cursa con dolor bilateral asimétrico, con dolor e infla-
las epífisis, fisis y apófisis del paciente pediátrico. mación en la región afectada.
Afectan principalmente a niños y adolescentes (de entre • Radiografía: trastorno de osificación en polo inferior de
4 y 13 años más frecuentemente) que se hallan en fase de la rótula (fig. 30)36.
crecimiento y se ven empeoradas por la práctica deportiva33.
Son causadas por una limitación en el flujo sanguíneo Osgood-Schalter
debido a las exigencias del hueso en rápido desarrollo. Di- • Habitual entre 10 y 15 años.
cha limitación afecta principalmente a las fisis y puede tra- • Epifisitis por tracción en tuberosidad tibial anterior
ducirse en una necrosis ósea. La necrosis suele evolucionar (TTA).
favorablemente en caso de ceder el estímulo. En la mayoría • Dolor bilateral asimétrico con dolor selectivo, abulta-
de los casos ceden espontáneamente34. miento en TTA (fig. 31).
Tendrán nomenclatura diferente según la zona que afecten • Radiografía: trastorno de osificación en TTA (fig. 31)37.
(tabla 8).
En la anamnesis es importante conocer la actividad depor- Enfermedad de Sever
tiva del paciente. • Habitual en 11-12 años.
En el diagnóstico se utilizarán pruebas de imagen: radio- • Apofisitis calcánea, por tracción doble, empeorada por
grafía bilateral, ecografía musculoesquelética, RM35. carga excesiva.
FMC. 2020;27(Extraordin 2):1-18 15

TABLA 8. Nomenclatura de las osteocondrosis
Localización Nomenclatura
Columna torácica Scheuermann
Tuberosidad tibial anterior Osgood-Schlatter
Escafoides tarsal Kohler
Metatarsianos Freiberg
Calcáneo Sever
Rótula Sinding-Larsen-Johannson
Figura 31. Radiografía lateral de rodilla. Epifisitis por tracción

en tuberosidad tibial anterior (TTA) (izquierda). Deformidad en
forma de abultamiento en TTA en visión lateral de rodilla.
Figura 30. Radiografía lateral de rodilla. Imagen compatible

con osteocondrosis por tracción en polo inferior de rótula
Figura 32. Radiografía lateral de pie. Escoliosis y fragmentación
izquierda (flecha blanca), compatible con síndrome
de apófisis calcánea (flecha blanca) compatible con enfermedad
de Sindin-Larsen-Johnson.
de Sever.
• Clínica: dolor y cojera. Enfermedad de Freiberg

• Exploración: no tumefacción ni enrojecimiento, dolor • Típico de mujeres entre 10 y 20 años. Es más frecuente
selectivo a la palpación. en el segundo metatarsiano (seguido por tercero y cuarto).
• Radiografía: escoliosis/fragmentación de calcáneo La afectación bilateral se da en el 20% de los casos. El dolor
(fig. 32). Dichas alteraciones no son específicas de la enfer- aumenta con actividad deportiva o al llevar zapatos de ta-
medad de Sever y se pueden encontrar en pacientes asinto- cón40.
máticos. La ecografía con Doppler positivo puede ayudar al • Clínica: Dolor en almohadillas de los dedos, tumefac-
diagnóstico38. ción, dolor a la movilidad. En casos adelantados puede cau-
• Diagnóstico diferencial: tendinitis Aquiles, fascitis plantar39. sar deformidad articular.
• Radiografía: necrosis de cabeza de metatarsiano (apla-
Enfermedad de Khöler namiento o desestructuración de la cabeza) (fig. 34).
• Habitual en varones entre 2 y 8 años.
• Osteocondrosis por carga cíclica a nivel del escafoides Cifosis de Scheuermann
tarsiano. • Epifisitis de la columna, de causa desconocida y más
• Clínica: dolor a la palpación de escafoides tarsiano, co- frecuente en adolescentes del sexo masculino.
jera y apoyo lateral. • Clínica: cifosis con limitación progresiva de la extensión.
• Radiografía: necrosis, fragmentación (fig. 33). Pérdida de lordosis. Puede causar dorsalgia y lumbalgia.
16 FMC. 2020;27(Extraordin 2):1-18

Figura 33. Radiografía anteroposterior de pie bilateral. Necrosis

y fragmentación (flecha blanca) de escafoides tarsiano de pie
izquierdo comparado con la normalidad de escafoides tarsiano
derecho, compatible con enfermedad de Köhler.
Figura 35. Resonancia magnética de columna torácica,

proyección sagital. Se evidencian platillos vertebrales irregulares
y cifosis torácica, compatible con enfermedad de Scheuermann.
Tratamiento y prevención
Prevención principalmente en deportistas en edad de creci-
miento: calentamiento, entrenamientos adaptados a la edad,
estiramientos.
Tratamiento conservador:
• Modificación de la actividad, reposo deportivo.

• Frío local.
• Medicación antiinflamatoria.
• Fisioterapia.
• Ortesis:
– Osgood-Schlater: cinchas de descarga.
Figura 34. Radiografía anteroposterior de pie. Aplanamiento
– Sever: taloneras de silicona.
en cabeza de segundo metatarsiano (flecha) compatible – Khöler: soporte del arco longitudinal del pie.
con enfermedad de Freiberg. – Freiberg: plantilla de descarga de la zona afectada.
• Radiológicamente se evidencia cifosis y acuñamiento Bibliografía

1. López-Olmedo J. Fracturas infantiles más frecuentes. Esguinces y epi-
vertebral. Habitualmente es un hallazgo casual (figs. 26 y fisiolisis. Pediatr Integral. 2019;23:201-21.
35). 2. Olsen B, González G. Urgencias en traumatología. Fracturas frecuentes
• El tratamiento inicial es disminución de la carga de en niños. An Pediatr Contin. 2009;7:177-81.
3. De Pablo B, Grange I, Vinaixa A, Oller A. Deformidad plástica de an-
actividad física y pauta de estiramientos. En casos severos tebrazo. An Pediatr. 2014;80:58-60.
(deformidades mayores de 70°) puede precisar tratamiento 4. Salter RB, Harris WR. Injuries Involving the Epiphyseal Plate. JBJS.
quirúrgico. 1963;45:587-622.
FMC. 2020;27(Extraordin 2):1-18 17

5. Aquerreta JD. Diagnóstico radiológico de la patología traumática en 22. Lovell WW, Winter RB, Morrissy RT, Weinstein SL. Pediatric Ortho-
Pediatría. Form Act Pediatr Aten Prim. 2012;5:234-43. paedics. 6.ª ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins; 2006.
6. De Pablo B, Prieto N, Giménez J. Lo esencial en pronación dolorosa. 23. Gelfman M. Valores de genu valgo en varones argentinos de 2 a
FMC. 2017;24:207-10. 12 años. Archivos Argentinos de Pediatría. 1998;96:103-7.
7. De Pablo B, Quintas S, Miguela S. Patología traumatológica urgente de 24. Sass P. Lower Extremity Abnormalities in Children. Am Fam Physi-
extremidades superiores. FMC. 2019;26(Supl 3):1-34. cian. 2003;68:461-8.
8. Travería Casanova J, Gili Bigatá T, Rivera Luján J. Tratamiento del 25. Kjaer P, Wedderkopp N, Korsholm L, Leboeuf-Yde C. Prevalence and
dolor agudo en el niño: analgesia y sedación. Protocolos de Urgencias tracking of back pain from childhood to adolescence. BMC Musculos-
Pediátricas. Protocolos de la AEP 2010. [Fecha de acceso 13 de no- kelet Disord. 2011;12:98.
viembre de 2019]. Disponible en: http://www.aeped.es/sites/de fault/
files/documentos/trat_dolor_agudo.pdf 26. Kordi R, Rostami M. Low Back Pain in Children and Adolescents: an
Algorithmic Clinical Approach. Iran J Pediatr. 2011;21:259-70.
9. Shavit I, Keidan I, Augarten A. The practice of pediatric procedural
sedation and analgesia in the emergency department. Eur J Emerg Med. 27. Skaggs D, Early S, Ambra P, Tolo V, Kay R. Back Pain and Backpacks
2006;13:270-5. in School Children. J Pediatr Orthop. 2006;26:358-63.
10. MacKenzie AJ, Rome K, Evans AM. The Efficaccy of Nonsurgical In- 28. Cottalorda J, Bourelle S, Gautheron V, Kohler R. Backpack and spinal
terventions for Pediatric Flexible Flat Foot: A critical Review. J Pediatr disease: myth or reality? Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot.
Orthop. 2012;32:830-4. 2004;90:207-14.
11. Yan GS, Yang Z, Lu M, Zhang JL, Zhu ZH, Guo Y. Relationship bet- 29. Leone A, Cianfoni A, Cerase A, Magarelli N, Bonomo L. Lumbar
ween symptoms and weight-bearing radiographic parameters of idio- spondylolysis: a review. Skeletal Radiol. 2011;40:683-700.
pathic flexible flatfoot in children. Chin Med J (Engl). 2013;126:2029- 30. Lavelle WF, Bianco A, Mason R, Betz RR, Albanese SA. Pediatric
33. disk herniation. J Am Acad Orthop Surg. 2011;19:649-56.
12. Fernández de Retana P, Álvarez F, Viladot R. Screening for foot pro- 31. Bunnell W. Selective Screening for Scoliosis. Clin Orthop. 2005;434:
blems in children: is this practice justifiable? J Foot Ankle. 2012;5:18. 10-45.
13. Herring JA. Tachdjian’s pediatric orthopaedics. 3.a ed. Philadelphia: 32. Langensiepen S, Semler O, Sobottke R, Fricke O, Franklin J, Schönau
Saunders; 2002. p. 967-83. E, et al. Measuring procedures to determine the Cobb angle in idio-
14. Chalayon O, Adams A, Dobbs MB. Minimally invasive approach for pathic scoliosis: a systematic review. Eur Spine J. 2013;22:2360-71.
the treatment of non-isolated congenital vertical talus. J Bone Joint 33. Stricker PR, Wasilewski C. Apophysitis. En: Puffer JC, ed. 20 Com-
Surg Am. 20126;94:e73. mon Problems in Sports Medicine. New York: McGraw-Hill; 2002.
15. Robinson LE, Rudisill ME, Weimar WH, Breslin CM, Shroyer JF, p. 353-66.
Morera M. Footwear and locomotor skill performance in preschoolers. 34. Gillespie H. Osteochondroses and apophyseal injuries of the foot in the
Percept Mot Skills. 2011;113:534-8. young athlete. Curr Sports Med Rep. 2010;9:265-68.
16. Wegener C, Hunt AE, Vanwanseele B, Burns J, Smith RM. Effect of 35. Doyle SM. Osteochondroses: a clinical review for the pediatrician. Cu-
children’s shoes on gait: a systematic review and meta-analysis. J Foot rr Opin Pediatr. 2010;22:41-6.
Ankle Res. 201118;4:3.
36. Valentino M. Sinding-Larsen-Johansson syndrome: A case report. J
17. Albiñana Cilveti J. Ortopedia infantil. En: AEPap, ed. Curso de Actua- Ultrasound. 2012;15:e127-9.
lización en Pediatría 2009. Madrid: Exlibris; 2009. p. 15-28.
37. Purushottam A. Gholve. Osgood Schlatter syndrome. Curr Opin Pedia-
18. Pernet J. Early Onset Toe-Walking in Toddlers: A Cause for Con- tr. 2007;19:44-50.
cern? J Pediatric. 2010;157:496-98.
38. Kose O. Can we make a diagnosis with radiographic examination
19. Hijano F, Acitores E. Exploración en ortopedia infantil. Form Act Pe- alone in calcaneal apophysitis (Sever’s disease)? J Pediatr Orthop B.
diatr Aten Prim. 2009;2:164-72. 2010;19:396-8.
20. Kelly PM, Diméglio A. Lower-limb growth: how predictable are pre- 39. Perhamre S. Sever’s Injury A Clinical Diagnosis. J Am Podiatric Med
dictions? J Child Orthop. 2008;2:407-15. Assoc. 2013;103:361-8.
21. Oller A, Oller J. Estudio radiológico de la anteversión femoral. Podolo- 40. De Pablo B, Clares I, Sala J, Lozano B. Enfermedad de Freiberg, causa
gía Clínica. 2005;6:164-9. poco frecuente de metatarsalgia. Semergen. 2013;39:456-7.
18 FMC. 2020;27(Extraordin 2):1-18
View publication stats

www.medigraphic.org.mx
Acta Ortopédica Mexicana 2015; 29(2): Mar.-Abr: 118-122
Caso clínico
Reporte de caso y revisión de la literatura: luxofractura de codo en niños

Guzmán R,* Rincón D,** Camacho J***
Hospital Universitario De Santander, Colombia
RESUMEN. La luxación de codo en niños es un ABSTRACT. Elbow dislocation in children is

evento traumático muy poco frecuente descrito por a very infrequent traumatic event which was first
primera vez por Stimson en 1900 y por Tachdjian described by Stimson in 1900 and then by Tachd-
en 1990, con una incidencia estimada que va de 3 jian in 1990. Its estimated incidence ranges from
a 6% de todas las lesiones en codo, con un pico de 3% to 6% of all elbow injuries, peaking at 13-14
incidencia entre los 13 y 14 años, el trauma de codo years. Elbow trauma is classified considering the
se clasifica basándose en la dirección que toma el direction in which the proximal radioulnar joint
desplazamiento de la articulación radio ulnar pro- shifts with respect to the humerus, into posterior
ximal con el húmero, dividiéndolas en luxaciones and anterior dislocation. The former is the most
posteriores y anteriores, siendo la primera más fre- frequent and accounts for 95% of cases. Elbow
cuente, ocurriendo en 95% de los casos, por otra fracture dislocation is an even rarer event. The
parte las luxofracturas del codo son eventos aún incidence rate of avulsion fracture of the medial
más raros presentándose fractura por avulsión del epicondyle is 25-36%, of the lateral condyle 4%,
epicóndilo medial con una incidencia de 25 a 36%; of the olecranon 1.7%, of the radial head 8%, of
cóndilo lateral 4%, olécranon 1.7%, cabeza radial the coronoid process 3.5%, and others, 3.5%. At
8%, apófisis coronoides 3.5%, y otras 3.5%, hasta present there is no consensus in the literature on
el momento no existe en la literatura un consenso how to treat this type of lesions, particularly be-
sobre cómo manejar este tipo de lesiones, en espe- cause some authors advocate nonsurgical manage-
cial porque hay autores que respaldan el manejo ment, while others propose surgical management
no quirúrgico, y otros que proponen el manejo qui- as the definitive treatment. What is clear, however,
rúrgico como método definitivo; sin embargo, lo is that a late diagnosis or untimely treatment may
que sí se tiene claro es que un diagnóstico tardío o affect the child’s growth and lead to serious com-
un manejo inoportuno puede repercutir en el cre- plications. The purpose of this study is to share our
cimiento del niño llevando a serias complicaciones, experience and good results with the surgical ma-
de esta manera con el presente estudio pretende- nagement of these infrequent cases.
mos dar a reconocer nuestra experiencia en el ma-
nejo quirúrgico de estos casos tan poco frecuentes
obteniendo buenos resultados.
Palabras clave: codo, niño, luxación, frecuencia, Key words: elbow, child, dislocation, incidence,
manejo quirúrgico. surgical management.
* Docente, Ortopedista Infantil, Universidad Industrial de Santander, Servicio de Ortopedia y Traumatología UIS.
** Residente cuarto año, Universidad Autónoma de Bucaramanga, Postgrado de Ortopedia y Traumatología UIS.
*** Estudiante Pregrado Medicina, Universidad Industrial de Santander.
Dirección para correspondencia:

Dr. Ricardo Guzmán.
E.S.E. -Hospital Universitario De Santander octavo piso, Postgrado de Ortopedia y Traumatología UIS.
Carrera 33 Núm. 28-126. Bucaramanga, Santander, Colombia o
Escuela de Medicina UIS, Facultad de Salud.
Carrera 32 Núm. 29-31 Bucaramanga, Santander, Colombia.
E-mail: ortopediauis@gmail.com
Este artículo puede ser consultado en versión completa en http://www.medigraphic.com/actaortopedica
118
luxofractura de codo en niños
Introducción radiografías complementarias con el objetivo de contar con

un mejor panorama a la hora de abordar estas lesiones.3,13,14
La luxación de codo en niños es un evento traumático No existe en la literatura un consenso sobre cómo mane-
muy poco frecuente y representa un verdadero reto para el jar este tipo de lesiones, en especial porque hay autores que
cirujano ortopedista;1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12 la literatura mundial no respaldan el manejo no quirúrgico y otros que proponen el
habla mucho acerca de este tema, pero se sabe que tiene manejo quirúrgico como método definitivo;1,3,4 sin embargo,
una incidencia que va de 3 al 6% de todas las lesiones en lo que sí se tiene claro es que un diagnóstico tardío o un ma-
codo,1,2,3,4 con un pico de incidencia entre los 13 y 14 años,2 nejo inoportuno puede repercutir en el crecimiento del niño
con una edad promedio estimada entre 7 y 15 años.1,3 llevando a serias complicaciones.10
La clasificación del trauma de codo se hace con base
en la dirección que toma el desplazamiento de la articula- Reporte de casos
ción radioulnar proximal con el húmero,4 dividiéndolas en
luxaciones posteriores y anteriores, la más frecuente es la Compartimos los casos de tres pacientes de sexo feme-
dorsal (posterior) presentándose en 95% de los casos y de nino de 5, 11 y 12 años, previamente sanas, sin anteceden-
ésta, 70% se dirige a la parte posterolateral.1,2,4,9,11 De igual tes patológicos, quirúrgicos, ni traumáticos de ningún tipo;
manera, la mayoría de luxaciones posteriores se asocia con como mecanismos de trauma tenían en común la presenta-
fractura del epicóndilo medial.1,2,4,11 Por otra parte, dado que ción de caídas durante actividades recreativas recibiendo
este evento traumático ocurre en pacientes con fisis abiertas, trauma en su miembro superior mientras tenían el codo en
se pueden producir fracturas por avulsión y no es tan fre- flexión, con posterior contusión por el cuerpo, presentaron
cuente la lesión ligamentaria,1 aproximadamente 64% de los edema, dolor y deformidad del codo, motivo por el cual
niños tiene asociado un trazo de fractura con una avulsión.4 consultaron al Servicio de Urgencias de nuestro hospital
El codo en el niño tiene varios núcleos de crecimiento y presentando al ingreso edema en la región del codo, equi-
es muy importante reconocerlos y saber la edad promedio de mosis localizada con deformidad y dolor sin déficit neuro-
aparición, ya que éstos dificultan el examen radiográfico ha- vascular distal, en nuestras tres pacientes se tomaron radio-
ciendo que una buena evaluación implique la realización de grafías (Figuras 1A-F) donde se observa luxación y fractura
A B C
Izq.
D E F
Figuras 1A-F.
ACTA ORTOPÉDICA MEXICANA 2015; 29(2): 118-122 119

Guzmán R y cols.
de epicóndilo lateral en el primer caso, y luxación y fractura

A B
del epicóndilo medial del codo en los otros dos casos. Se
considera para las tres pacientes el manejo quirúrgico me-
diante una reducción abierta y fijación con clavos de Kirs-
chner (Figuras 2A-C), con un resultado postoperatorio sa-
tisfactorio (Figuras 3A-F), se da egreso a los pacientes con
plan de fisioterapia y seguimiento con controles periódicos,
tiempo durante el cual se hace retiro de material y se insiste
en la rehabilitación, de esta manera, pasados dos meses se
hace control para evaluar los rangos de movilidad, encon-
trando a las tres pacientes sin limitación para los movimien-
tos de flexión, extensión, supinación, pronación y sin dolor,
por lo que consideramos que es un resultado postoperatorio
satisfactorio con buenos resultados funcionales.
C Discusión
La luxación traumática de codo en los niños es un even-

to poco frecuente, ya que el componente ligamentario y
capsular es más fuerte que el tejido óseo, haciendo que las
fracturas supracondíleas sean mucho más frecuentes que las
luxaciones, estas últimas con una incidencia que va en las di-
ferentes series de 3 al 6%.1,2,3,4,5,6,7,8,9 Las luxaciones traumáti-
cas del codo constituyen un reto para el personal médico, ya
que en 24% de los casos no se realiza un diagnóstico preciso
con las radiografías iniciales y esto lleva a un retraso en el
Figuras 2A-C. manejo que puede traer graves consecuencias en la articula-
ción y crecimiento del paciente.4 Por otra parte, las fracturas
A B C
D E F
Figuras 3A-F.

luxofractura de codo en niños
que con mayor frecuencia se asocian con estos casos son: la de autores utiliza la clasificación de Milch o Jackob para
fractura por avulsión del epicóndilo medial con una inciden- definir el tipo de manejo.2
cia de 25 a 36%; cóndilo lateral 4%, olécranon 1.7%, cabeza El mecanismo del trauma no está claro todavía, sin em-
radial 8%, apófisis coronoides 3.5% y otras 3.5%.4 bargo, algunos autores informan en sus trabajos que un trau-
La anatomía radiográfica en los niños es compleja,1 se ma con extensión de la muñeca, pronación del antebrazo y
debe conocer el desarrollo del codo con sus núcleos de deformidad en valgo producen la fractura por avulsión del
osificación y accidentes óseos normales ya que es muy im- epicóndilo medial;2,6 mientras que un trauma con el antebra-
portante identificar lesiones asociadas con la luxación. Las zo en supinación y deformidad en varo son el mecanismo
radiografías son muy importantes para el diagnóstico. Ade- de trauma responsable de la fractura del epicóndilo lateral.9
más de las proyecciones convencionales anteroposterior y Por otra parte, también se puede producir una luxofractura
lateral, se debe pedir imágenes oblicuas y con estrés en varo al recibir un trauma contundente, por ejemplo, al caer con el
o valgo para identificar la magnitud y posición del fragmen- codo flejado o mediante un trauma en el nivel del olécranon
to fracturado.2,9 El húmero distal tiene cuatro núcleos de traccionando el cóndilo medial, produciendo luxación o una
osificación, el capitellum es el primero en aparecer aproxi- rotación violenta de la coronoides contra la tróclea.6
madamente a una edad entre 6 y 12 años, el segundo es el En cuanto al manejo de este tipo de trauma todavía es
epicóndilo medial entre los 5 y 7 años; el tercer núcleo es la muy controversial,1,2,3,4,7,12 algunos autores respaldan el ma-
tróclea entre los 7 y 10 años, por último, el epicóndilo late- nejo no quirúrgico del epicóndilo medial con aparentes bue-
ral aparece entre los 12 y 14 años;3,13,14 la cabeza del radio nos resultados, ya que la no unión es una complicación co-
aparece aproximadamente a los 5 años y el olécranon a los mún que afortunadamente causa poca discapacidad;3,4,7,11 la
9 años.14 La dificultad diagnóstica en las lesiones del codo mayoría son reportes de casos como el realizado por Stavros
radica en que el epicóndilo es pequeño y la sobreposición Ristanis y cols., donde presentan tres casos, los cuales fue-
Este
de ladocumento
metáfisis del es húmero
elaborado porcon
distal Medigraphic
éste puede confundir- ron llevados a reducción cerrada bajo anestesia general con
se con un núcleo de crecimiento de la tróclea o el olécra- un seguimiento a 36 meses con buenos resultados de mo-
non haciendo pasar por alto muchas veces lesiones en este vilidad, no se presentó deformidad residual en ninguno de
nivel.3,5,7,11,12 No existe una clasificación para la asociación los casos, respaldan sus hallazgos mencionando que otros
entre fractura y luxación de codo en niños, pero la mayoría autores al igual que ellos, no encontraron inestabilidad resi-
A B C D
E F G H
I
J K L
Figuras 4A-L.

Guzmán R y cols.
dual con el manejo conservador, llegando a la conclusión de tes pero fácilmente reconocibles y éstas se ven con mayor
que, a pesar de los resultados, todavía no hay una suficiente frecuencia en asociación con lesiones expuestas.4
evidencia para utilizar este tipo de manejo.3 En su estudio, Dentro de las complicaciones más frecuentes encontra-
Guven Bulut y cols. recomiendan el manejo no quirúrgico mos la limitación en los rangos de movimiento debido a la
cuando el desplazamiento es menor de 5 mm dado por los inmovilización prolongada, no siendo ésta la única compli-
buenos resultados con la escala de Mayo que encontraron.11 cación, también podemos tener: la miositis osificante que es
Por otra parte, el manejo quirúrgico es el más aceptado, una patología frecuente en adultos pero rara en niños, la relu-
las indicaciones para la intervención quirúrgica son: el des- xación que por sí misma es un evento muy raro ya que las es-
plazamiento de más de 2 mm, atrapamiento intraarticular del tructuras ligamentarias y capsulares son muy fuertes.1,4 Otras
fragmento fracturado e inestabilidad de codo y la fractura complicaciones reportadas son alteraciones en el alineamien-
expuesta.1,3,5,10,11 La mayoría de autores defienden el manejo to y restauración articular que pueden llevar a no unión, mala
quirúrgico, ya que con éste se obtiene mayor estabilidad de unión, alteraciones en el ángulo de carga, prominencia del
la articulación en valgo y favorece la unión del fragmento epicóndilo, parálisis ulnar tardía y cúbito valgo o varo.2,7
desplazado, obteniendo aproximadamente en 57 a 67% de los El presente estudio pretende dar a conocer nuestra ex-
casos, buenos a excelentes resultados.1,4,11,12 Varios factores periencia en el manejo de estos casos tan poco frecuentes,
deben tenerse en cuenta a la hora de escoger el tipo de ma- dado que es una patología que no cuenta con un consenso
nejo, entre ellos tenemos: el tipo de material de osteosíntesis en la literatura sobre su manejo ni los resultados obtenidos,
que se usa y la inmovilización postoperatoria, entre los pri- en nuestra experiencia no se utilizaron tornillos canulados
meros contamos con tornillos canulados o clavos K pero no debido a problemas administrativos institucionales, obte-
hay estudios comparativos que especifiquen la superioridad niendo buenos resultados en nuestra casuística comparado
de alguno sobre el otro. Por otro lado sí se sabe que el factor con otros estudios.
que más se asocia con buenos resultados es la inmovilización
articular por más de cuatro semanas.1 Bibliografía
En el manejo quirúrgico existe también controversia
sobre la transposición anterior del nervio ulnar, algunos lo 1. Lieber J, Zundel SM, Luithle T, Fuchs J, Kirschner HJ: Acute trauma-
tic posterior elbow dislocation in children. J Pediatr Orthop B. 2012;
consideran para disminuir la sintomatología asociada con 21(5): 474-81.
el proceso cicatrizal; pero actualmente la única indicación 2. Sharma H, Ayer R, Taylor GR: Complex pediatric elbow injury: an
de realizar la transposición es en pacientes que presenten uncommon case. BMC Musculoskelet Disord. 2005; 6: 13.
síntomas compresivos asociados con la luxación y posterior 3. Stavros R, Haris SV, Stamatis M: Conservative treatment of postero-
lateral dislocation of the elbow with medial epicondyle fracture in
reducción cerrada.1,4,7,12 children between 6 and 8 years old. A report of three cases, literature
La asociación de luxación y fractura de epicóndilo late- review. Injury Extra. 2007; 38(11): 417-21.
ral es menos frecuente, aproximadamente 4%,4 al igual que 4. Rasool MN: Dislocations of the elbow in children. J Bone Joint Surg
en la anterior, no existe manejo totalmente establecido, ya Br. 2004; 86(7): 1050-8.
5. Martín JR, Mazzini JP: Posterolateral elbow dislocation with entrap-
que sólo se encuentran reportes de caso, pero la mayoría ment of the medial epicondyle in children: a case report. Cases J.
de autores respaldan el manejo con reducción abierta y fija- 2009; 2: 6603. doi: 10.4076/1757-1626-2-6603.
ción, en la mayoría de casos con clavos de Kirschner e in- 6. Saraf SK, Tuli SM: Concomitant medial condyle fracture of the
movilización con férula posterior. El diagnóstico también es humerus in a childhood posterolateral dislocation of the elbow. J
Orthop Trauma. 1989; 3(4): 352-4.
radiográfico y los autores mencionan que antes de la reduc- 7. Haflah NH, Ibrahim S, Sapuan J, Abdullah S: An elbow disloca-
ción cerrada se deben tomar radiografías. En el estudio de tion in child with missed medial epicondyle fracture and late ulnar
Pen-Gang Cheng y colaboradores, los resultados funciona- nerve palsy. J Pediatr Orthop B. 2010; 19(5): 459-61. doi: 10.1097/
les fueron buenos cuando se prefirió el manejo quirúrgico y, BPB.0b013e32833b6032.
8. Saied A, Moussavi AA: Elbow dislocation translocation in a child: a case
por el contrario hubo resultados no tan favorables con malas report. J Shoulder Elbow Surg. 2007; 16(6): e17-9. Epub 2007 Apr 19.
uniones e incongruencia articular cuando se intentó el ma- 9. Cheng PG, Chang WN, Wang MN: Posteromedial dislocation of the
nejo no quirúrgico, de esta manera este grupo recomienda elbow with lateral condyle fracture in children. J Chin Med Assoc.
el manejo quirúrgico para obtener reducciones anatómicas 2009; 72(2): 103-7. doi: 10.1016/S1726-4901(09)70033-4.
10. Subramaniam, Mahendran, Hussin, Paisal. Medial epicondyle fracture
del codo.9 www.medigraphic.org.mx

que disminuyan el riesgo de mala unión y de subluxación with associated elbow dislocation in an adolescent. Internet Journal of
Orthopedic Surgery. 2007: 9(2): 15312968.
Dentro de las complicaciones que se presentan en las 11. Bulut G, Erken HY, Tan E, Ofluoglu O, Yildiz M: Treatment of medial
luxofracturas de codo encontramos lesiones neurológicas o epicondyle fractures accompanying elbow dislocations in children. [Ar-
ticle in Turkish]. Acta Orthop Traumatol Turc. 2005; 39(4): 334-40.
vasculares, de las cuales se ha visto en los diferentes estu- 12. Fowles JV, Slimane N, Kassab MT: Elbow dislocation with avulsion of
dios que el nervio mediano es el que se encuentra en mayor the medial humeral epicondyle. J Bone Joint Surg Br. 1990; 72(1): 102-4.
riesgo de lesionarse en la luxación, pero también se han re- 13. Gottschalk HP, Eisner E, Hosalkar HS: Medial epicondyle fractures in
portado atrapamientos del nervio ulnar en el nivel articular the pediatric population. J Am Acad Orthop Surg. 2012; 20(4): 223-
32. doi: 10.5435/JAAOS-20-04-223.
secundario a reducción por presión del epicóndilo medial, 14. Cheng JC, Wing-Man K, Shen WY, Yurianto H, Xia G, Lau JT, et
cabe mencionar que no se han descrito lesiones del nervio al: A new look at the sequential development of elbow-ossification
radial. Por otra parte, las lesiones vasculares son infrecuen- centers in children. J Pediatr Orthop. 1998; 18(2): 161-7.

Fracturas de tibia y pie
Jorge López
Hospital Universitario de Salamanca
34
• Epidemiología • Clasificación
Las fracturas diafisarias de tibia y peroné Las clasificamos según la localización ya que
son la tercera lesión más común de los huesos el tipo de fractura y el tratamiento será diferente:
largos en niños (15%) después de las fracturas 1.Fracturas de la metáfisis proximal de la tibia
de fémur y de las de radio-cúbito. Un 70% son 2.Fracturas diafisarias de la tibia: aisladas o
fracturas aisladas de la tibia y un 30% fracturas asociadas a fractura de peroné.
de tibia y peroné. 3.Fracturas de la metáfisis distal de la tibia.
El 50% de fracturas combinadas de tibia
y peroné resultan de traumatismos por vehí- • Fracturas de la metáfisis proxi-
culos, el 22% por fuerzas rotacionales, el 17% mal de la tibia
por caídas y el 11% por accidentes de coche.
Localización: 60-70% tercio distal, 20-40% Edad: pico entre 3-6 años.
tercio medio. Mecanismo: fuerzas sobre el lado externo
Tipo de fractura: oblicuas 35%, conminu- de la rodilla en extensión. Produce fractura
tas 32%, transversales 20%, espiroideas 13%. completa de la tibia o en tallo verde. El pero-
La mayoría son cerradas (91%). né no se suele afectar aunque puede produ-
Sexo: la mayoría son varones 2/1. cirse una deformidad plástica.
Edad: la media de edad son 8 años.La in- Clínica: dolor, tumefacción en el área de la
cidencia de fracturas de tibia disminuye con fractura, limitación de movilidad de la rodilla,
la edad, por la mayor fortaleza de la tibia y limitación de la carga (no quiere caminar).
la menor exposición a fuerzas rotacionales, Diagnóstico: anamnesis (mecanismo…),
y aumenta la de las fracturas de tobillo. En exploración y pruebas complementarias (Ra-
niños <4 años son frecuentes las fracturas diografía AP y lateral de tibia-rodilla-tobillo).
diafisarias aisladas de tibia provocadas por Tratamiento: depende del desplazamiento.
fuerzas rotacionales. Suelen ser espiroideas u - En fracturas no desplazadas inmoviliza-
oblicuas y se localizan en el tercio distal. En ción con yeso inguinopédico 6-8 semanas
niños > 4 años son más frecuentes las frac- con ligera flexión de la rodilla (10-15º).
turas por práctica deportiva o accidente de - En fracturas desplazadas se realiza re-
tráfico (atropello). ducción cerrada bajo anestesia en quiró-
La tibia es el segundo hueso fracturado fano con control de rayos y se inmoviliza
más común en niños maltratados (26% casos). con yeso inguinopédico 6-8 semanas. Si
457
Jorge López
no se logra reducción cerrada se abrirá el Las fracturas aisladas de peroné son raras
foco de fractura para eliminar el periostio en niños. El mecanismo suele ser por impacto
interpuesto. directo en la cara externa de la pierna. Suelen
- Pueden desviarse en valgo a pesar de ser no desplazadas y consolidan rápidamente
no estar inicialmente desplazadas y ser
inmovilizadas correctamente, sobre todo • Diagnóstico
si se producen en la fase de valgo fisioló-
gico (entre 3-8 años). Se puede esperar su Clínica: dolor que aumenta con la moviliza-
corrección espontánea por remodelación ción de la extremidad, limitación para caminar.
y si no se produce realizar una hemiepifi- En la exploración se aprecia la tumefacción de
siodesis medial proximal. la extremidad, puede haber deformidad si existe
desplazamiento de fragmentos. Realizar siempre
• Fracturas diafisarias de tibia una valoración vascular y neurológica de la ex-
tremidad.
Suponen el 10% de todas las fracturas de los Estudio radiológico: AP + lateral de tibia in-
niños y el 70% de las fracturas de tibia. cluyendo rodilla y tobillo. En fracturas oblicuas o
Mecanismo: espiroideas puede ser útil la realización de Ra-
- De baja energía: De baja energía: por diografía oblicuas.
fuerzas torsionales cuando el cuerpo rota
con el pie fijo en el suelo. Afectan a niños • Tratamiento
pequeños, <11años. Se localizan en el ter-
cio distal. Pueden provocar cualquier patrón 1.Tratamiento ortopédico
de fractura (rodete, tallo verde…). Son fre-
cuentes las fracturas oblicuas o espirales con La mayoría de fracturas de tibia en niños
trazo de fractura que se inicia distalmente pueden tratarse ortopédicamente. Consis-
anteromedial y continua proximalmente en te en inmovilización con yeso con/sin mani-
dirección posterolateral. En el 70% de los ca- pulación previa bajo anestesia. Si no se pre-
sos el peroné se encuentra íntegro y previene cisa manipulación/reducción se coloca un
el acortamiento. El 60% se desvían en varo yeso inguinopédico con la rodilla en flexión
precozmente (<2 semanas) por la fuerza de de 30º y el tobillo en flexión plantar de 20º
los flexores largos de la pierna con el peroné en fracturas de tercio medio-distal y de 10º
íntegro. en fracturas de tercio proximal para preve-
- De alta energía mecanismo direc- nir la angulación. Si se precisa manipulación
to: De alta energía por mecanismo directo. se realiza bajo anestesia general en quirófa-
Son más frecuentes en niños mayores por ac- no con el uso de escopia para comprobar
tividades deportivas o accidentes de tráfico. la reducción antes y después de colocar la
Se afectan con más frecuencia los dos huesos. inmovilización. Posteriormente se inmovili-
Provocan fracturas transversas y conminutas za con yeso inguinopédico con la rodilla en
más inestables con mayor riesgo de angula- flexión y el pie en ligera flexión plantar. Se
ción en valgo o recurvatum. Pueden producir considera reducción correcta cuando hay
fracturas abiertas. Valorar siempre el estado contacto interfragmentario >50%, angula-
neurovascular y vigilar el posible desarrollo ción<10º en cualquier proyección (varo/
de un síndrome compartimental. valgo/ant/post), sin malrotación y acorta-
miento <10mm. (Figura 1)
458
CAPÍTULO 34: Fracturas de tibia y pie
mantenga la reducción correcta. Des-

pués se dan vueltas de yeso de refuerzo.
Técnica combinada: se realiza un
corte en el 45% del yeso perpendicular
a la diáfisis en el lado contrario al vérti-
ce de la fractura. Se realizan dos cortes
perpendiculares al anterior separados 1
cm sobre la fractura. En el vértice de la
fractura se retira una cuña de yeso que
al cerrarse abre el lado contrario corri-
giendo la desalineación sin modificar la
longitud del hueso.
2.Tratamiento quirúrgico
Se realiza en:
- Fracturas abiertas grado II-III de Gustilo.
- Fracturas en que no se logra reducción
correcta, fracturas inestables.
- Fracturas en niños espásticos.
- Rodilla flotante.
Figura 1. Fractura diafisaria de tibia y peroné
- Politraumatismos, múltiples fracturas de
(a y b). Control post reducción cerrada bajo
huesos largos o múltiples lesiones sisté-
anestesia (c y d).
micas.
- Seguimiento: Control radiológico se- - Fracturas asociadas a síndrome compar-
manal. A las 4-6 semanas se puede cambiar timental.
el yeso largo a uno corto. Las fracturas no
desplazadas precisan entre 5-8 semanas de in- Técnicas:
movilización. Las fracturas inestables, oblicuas, - Fijador externo: es la técnica de elec-
conminutas precisan entre 5-13 semanas. Al ción en fracturas abiertas o con alteraciones
retirar la inmovilización el niño caminará con cutáneas. También se utiliza en fracturas con-
el pie en rotación externa por debilidad y minutas o inestables de tibia o en niños poli-
atrofia muscular, por lo que se debe potenciar traumatizados o con traumatismo craneal. El
el cuádriceps al cambiar a yeso corto. montaje suele ser con una barra anteromedial
En ocasiones se pierde la reducción varias con dos pines a cada lado de la fractura.
semanas después siendo necesaria una nueva - Enclavado endomedular elástico
manipulación. Se pueden realizar cuñas co- estable: la ventaja de esta técnica es que es
rrectoras en el yeso existente: un dispositivo de inserción a cielo cerrado
Cuñas de apertura: en el lado opues- que no precisa fresado y que proporciona su-
to al vértice de la fractura se realiza se ficiente estabilidad con fijación en tres puntos
practica un corte en el 75% del yeso aunque menor que otros métodos. Entre sus
perpendicular al eje longitudinal del hue- desventajas está que hay que retirar poste-
so. Se manipula abriendo la cuña y co- riormente los tallos elásticos. El diámetro del
locando un bloque de yeso en ella que implante debe ser aproximadamente del 40%
459
Jorge López
del diámetro más estrecho del canal tibial en • Complicaciones

una radiografía anteroposterior. Los implantes
son previamente curvados de tal manera que Síndrome compartimental
una vez introducido el ápex de la curvatura Síndrome compartimental: se debe sospe-
creada coincida con la cortical interna en el si- char por la clínica ante la presencia de tensión en
tio de fractura (colocación en “C divergente”) el compartimento, dolor desproporcionado a la
proporcionando así tres puntos de estabilidad. severidad de la lesión, dolor persistente tras re-
Los clavos elásticos de titanio se introducen a tirar vendajes compresivos o yesos, parestesias
través de pequeños orificios perforados en la en la extremidad lesionada, debilidad muscular,
metáfisis proximal o distal medial y lateral. En dolor a la movilidad pasiva de los dedos, relleno
la tibia proximal el orificio debe ser 1.5-2 cm capilar retardado y pérdida de pulso palpable
distal a la fisis. Generalmente una vez que los (hallazgo tardío). El diagnóstico lo confirma la
dos clavos intramedulares se han introducido medición de las presiones compartimentales
hasta el foco de fractura se avanzan secuencial- (>30mmHg), aunque ante sospecha importante
mente confirmando que la reducción es satis- se debe realizar tratamiento. Este consiste en bi-
factoria con la escopia y se dejan proximales valvar el yeso existente o abrir vendajes circula-
a la fisis distal. Los clavos se cortan fuera del res y si existe compromiso importante realizar
hueso debajo de la piel para que no sean pro- de forma precoz fasciotomía mediante doble
minentes evitando que la punta dañe el anillo abordaje anterolateral y posteromedial
del pericondrio. En las fracturas inestables y
conminutas es necesario asociar un yeso para Lesión vascular
controlar la reducción (cuando los dispositivos Sobretodo en fracturas metafisarias proxi-
no proporcionan control de la rotación). Tras males por lesión de la arteria tibial anterior
la fijación puede en ocasiones iniciarse de ma- por desplazamiento posterior del fragmento
nera inmediata la movilización de rodilla y la distal.
carga parcial progresiva en las 2-3 primeras se-
manas para fracturas transversas y 6 semanas Deformidad angular
para fracturas oblicuas o espirales. Se retirarán En niños <10 años se produce una mode-
en quirófano entre los 4-6 meses de la lesión. rada corrección de la angulación residual, en ni-
Se asocian a menos cicatriz, tasa de infección y ños >10 años puede corregir por remodelación
menos tasas de refractura con un tiempo más >50%, en niños 10-12 años <50% y en niños >13
corto de consolidación. años >25%.
- Enclavado endomedular rígido si se
ha alcanzado la madurez esquelética Malrotación
- Fijación mínima con agujas o torni- No se corrige, si es >10º puede producir
llos aislados + inmovilización con esca- alteración funcional importante.
yola. Se puede utilizar en niños pequeños con
fracturas oblicuas inestables no conminutas Dismetría
tras reducción cerrada realizándose de forma Se puede producir por aceleración del
percutánea. crecimiento de la fisis, generalmente no su-
- Placas con tornillo: se utilizan placas pera los 5mm. El sobrecrecimiento es más
percutáneas LCP en fracturas con lesiones frecuente en niños menores de 10 años. Se
asociadas (alta energía, politraumatizados,TCE, puede producir acortamiento si existe cabal-
niños mayores). gamiento importante.
460
• Fracturas de la metáfisis distal habituales por su trazo filiforme. Incluso puede

de la tibia pasar desapercibida en radiografías iniciales y
en 7-10 días apreciarse la reacción perióstica. El
Suelen ser fracturas en tallo verde en que tratamiento consiste en inmovilización con yeso
la cortical anterior se impacta mientras la largo durante 3-4 semanas.
cortical posterior es desplazada, con lesión
del periostio. Suele producirse deformidad • Fractura por pie atrapado en-
en recurvatum. La reducción se realiza bajo tre los radios de bicicleta (Spoke bike
anestesia general e inmovilización con yeso injury)
largo con el pie en flexión plantar para evitar
el recurvatum. A las tres o cuatro semanas se Es un tipo de fractura que se puede producir
cambia por un botín de yeso de carga corri- si montan dos niños en una bicicleta sentán-
giendo la flexión plantar del pie. ( Figura 2) dose uno en el guardabarros trasero y mete
En caso de fracturas inestables pueden ser su pie en los radios de la rueda. Es más fre-
tratadas con agujas percutáneas o con reduc- cuente en niños entre 2 y 8 años. Es una le-
ción abierta y fijación interna. sión potencialmente grave aunque pueda no
parecerlo porque la pierna sufre laceraciones
• Fracturas especiales cutáneas por la acción cortante de los radios
y también aplastamiento y cizallamiento entre
• Fracturas de los primeros pasos la rueda y el cuadro de la bicicleta. Provoca le-
(Toddler´s fractures) siones cutáneas en tobillo y pie y una fractura
de tibia oblicua o espiroidea. En el tratamien-
Es una fractura que suele afectar a niños<2 to es muy importante vigilar la afectación de
años y se localiza en tercio medio o distal de la las partes blandas que puede ser muy grave.
tibia. Se produce por una rotación externa del La fractura puede precisar estabilización con
pie con la rodilla fija por caídas o torsiones de un fijador externo si la afectación de partes
baja energía. Clínicamente presenta rechazo de blandas es severa.
la marcha, tumefacción y dolor a la palpación.
Se debe realizar estudio de Radiografía AP + • Rodilla flotante
lateral + oblicua interna de tibia ya que en mu-
chos casos es difícil de ver en las proyecciones Es una lesión que se debe a traumatismos
importantes y requieren
tratamiento de fémur y ti-
bia agresivo. En <2 años
tratamiento ortopédico de
ambas lesiones.
En >2 años estabilizar el
fémur con fijador externo
o placa si es subtrocantérea
o supracondílea y si es > 6
años con clavos endomedu-
lares flexibles. La fractura
Figura 2. Fractura rodete distal de tibia ( a y b). Control tras inmovi- de tibia se reduce ortopédi-
lización ( c y d) camente y se estabiliza con
461
Jorge López
férula posterior después de que la fractura El tipo más frecuente es el tipo II de Sal-
de fémur se haya reducido y estabilizado. Si la ter-Harris.
fractura es abierta se estabilizará con fijador La epifisiolisis tipo III de Salter-Harris
externo o agujas. presenta mayor incidencia en el tobillo que
en el resto de la anatomía.
• Fracturas de estrés de tibia y La fisis es más vulnerable que los ligamen-
peroné tos en las articulaciones de los niños en ge-
neral, de ahí que sean más frecuentes las le-
Este tipo de fractura se debe sospecha siones fisarias que las roturas ligamentosas. La
ante una clínica de dolor de inicio insidioso articulación del tobillo es una trocleoartrosis,
o dolor local que empeora con el ejerci- que permite la flexo-extensión y sólo una
cio y cede con el reposo. Puede no haber mínima rotación, por lo que los movimientos
tumefacción en el lugar de la fractura. Ra- forzados en torsión y angulación, si son de
diológicamente inicialmente es normal y a alta intensidad, son prácticamente causa segu-
las dos semanas del inicio de los síntomas ra de epifisiolisis.
puede apreciarse reacción perióstica, línea
de fractura radiolucente o ensanchamiento - Mecanismo de producción
endóstico. La gammagrafía, el TAC o la RMN El tipo de lesión del tobillo vendrá determi-
permitirían un diagnóstico precoz. nado por la posición del pie en el momento de
En la tibia se suelen localizar en el tercio la lesión y por el grado de madurez de la fisis.
proximal. Afecta a niños entre 10-15 años Los movimientos que ocasionen una rotación
y se presenta como un dolor sordo a nivel externa forzada con supinación o pronación
de los gemelos proximalmente. Puede ser son los que más frecuentemente provocan una
bilateral. El tratamiento es inmovilizar con epifisiolisis del tobillo.
un yeso largo de carga y modificación de
actividad. - Clasificación
En el peroné son menos frecuentes. Se La más frecuentemente utilizada es la de
localizan en el tercio distal y afectan a niños Salter y Harris que diferencia 5 tipos según
entre los 2 y los 8 años. el trazo de fractura y su incidencia en la fisis.
(Figura 3)
• Fracturas de tobillo La clasificación de Días y Tachdjian relacio-
na las lesiones anatómicas de la clasificación de
Las fracturas de tobillo en la infancia Salter con la posición del pie y los vectores de
están marcadas por la presencia de la fisis fuerza que actúan al producirse la lesión.
y su posible afectación por la lesión o por - La rotación externa forzada con el pie
nuestro tratamiento. El tipo de lesión y la en pronación o supinación provoca una
rapidez y eficacia del tratamiento van a de- epifisiolisis tipo II de tibia (es el mecanis-
terminar el resultado final. mo más frecuente).
- La supinación con flexión forzada oca-
- Epidemiología siona un tipo II SH y ocasionalmente un
La epifisiolisis de tobillo es la segunda más tipo I.
frecuente en la infancia tras el radio distal - La supinación con inversión forzada
representando el 20% de todas las lesiones ocasiona una lesión en la fisis distal del
fisarias. peroné, tipo I (difícil de diferenciar de
462
Figura 3. Particularidades y recomendaciones de tratamiento de las fracturas de

según la Clasificación de Salter- Harris.
esguince grave de tobillo) o tipo II. Si la - Fractura triplanar: Se produce

magnitud de la fuerza alcanza a la tibia por traumatismo sobre una fisis que
provoca una epifisiolisis tipo II o IV. ha empezado a cerrarse por mecanis-
- Las fuerzas en dirección axial ocasionan mo de rotación externa forzada. Se
una lesión tipo V SH que en ocasiones producen fracturas complejas. Tendrá
son difíciles de diagnosticar hasta la fase dos fragmentos si ya se ha fusionado la
de secuelas al producir una epifisiodesis parte medial y tres si sólo se ha fusio-
con alteración del eje tibial o acorta- nado la parte central de la fisis. En los
miento. casos de tres fragmentos, el primero
Las fracturas epifisiolisis de transición son corresponde a la parte anterolateral
lesiones que afectan a niños más mayores con de la fisis (tipo II de SH), el segundo
cierre parcial de la fisis distal de la tibia. El cie- al resto de la epífisis con la metáfisis
rre fisario tibial no se produce en toda la fisis correspondiente (tipo IV de SH) y el
simultáneamente, empieza por la zona central tercero al resto de la tibia. En el estu-
de la placa, continua por la zona medial y fina- dio Radiografía AP simple se aprecia
liza por la lateral. Se produce alrededor de los una lesión SH tipo II y en la lateral una
15 años en niñas y 17 años en niños. El cierre tipo III o IV. La TAC permite un ade-
fisario del peroné distal puede retrasarse hasta cuado estudio de los fragmentos y su
los 20 años. desplazamiento. Es característica de
- Fractura de Tillaux: Es una avulsión esta fractura la imagen en “estrella de
de un fragmento epifisario por tracción Mercedes Benz” en los cortes trans-
del ligamento tibioperoneo anterior en versales del TAC.
niños en edad próxima al cierre fisario
cuando la parte medial ya se ha cerrado - Clínica
permaneciendo abierta la lateral. Es una Presentan dolor, tumefacción, hemato-
epifisiolisis tipo II de SH. Se produce por ma, impotencia funcional importante y de-
una rotación externa con el pie en supi- formidad de la extremidad que será mayor
nación. en fracturas completas y desplazadas pu-
463
Jorge López
diendo incluso exponerse los fragmentos a 1. Tratamiento ortopédico

través de la piel. Debe realizarse siempre Es el tratamiento de elección.
una exploración vasculonerviosa (movili- Reducción: se realiza mediante manio-
dad, sensibilidad, temperatura de los dedos bras cuidadosas, para evitar un daño secun-
y pulsos periféricos) y explorar el resto de dario a la fisis, y ha de ser anatómica.
la extremidad para diagnosticar lesiones Inmovilización: en fracturas no desplaza-
asociadas, como una fractura de cuello de pe- das se puede utilizar un yeso suropédico.
roné que se asocia frecuentemente a lesiones En fracturas inestables y fracturas tipo III y
por pronación-eversión-rotación externa. IV de SH se coloca un yeso inguinopédico
con la rodilla en ligera flexión. Se realiza un
- Diagnóstico control radiológico para comprobar que se
Orientado por la clínica. Inicialmente es- mantiene la reducción en 7-10 días. A las
tudio de radiología simple AP y lateral que cuatro semanas se puede liberar la rodilla
incluya rodilla y pie. Permite clasificar las pero manteniendo la descarga. El yeso se
lesiones con la clasificación de Salter-Ha- podrá retirar a las 6-8 semanas y posterior-
rris. En fracturas no desplazadas sospe- mente se protegerá la carga con bastones
char lesiones tipo I o V SH por el edema un mes más.
de partes blandas o la insuflación perióstica.
Se realizará estudio con TAC en fracturas 2.Tratamiento quirúrgico
triplanares o complejas para cuantificar los Está indicado en caso de fracturas abier-
fragmentos y el trazo de fractura. La RNM tas con lesiones asociadas, fracturas intraar-
permite confirmar la sospecha de fractura ticulares desplazadas y fracturas en las que
tipo I o V SH si existen dudas. no se consigue una reducción estable.
- Tratamiento 3.Tratamiento según el tipo de lesión

El tratamiento ha de ser precoz (<12 - Epifisiolisis tipo I y II SH de peroné: re-
horas). Ha de permitir obtener una reduc- ducción cerrada si está desplazada. En caso
ción anatómica de la fisis y de la superficie de inestabilidad osteosíntesis percutánea
articular corrigiendo desviaciones angula- con aguja de Kirschner. Inmovilización con
res y rotacionales. escayola durante 4 semanas.
El método de tratamiento dependerá - Epifisiolisis tipo I y II de SH de tibia:
del tipo lesión (clasificación de SH, grado reducción cerrada y osteosíntesis percutá-
de desplazamiento….), del mecanismo de nea si es inestable. Inmovilización enyesada
producción de la lesión y del estado de ma- durante 6-8 semana. Descarga inicial has-
duración de las fisis. ta la extracción de agujas a las 4 semanas
La reducción se realizará con maniobras y posteriormente carga parcial. En las SH
cuidadosas y si se precisa osteosíntesis ha tipo II en niños mayores se puede utilizar
de ser mínima y que respete la fisis (agujas como osteosíntesis un tornillo de espon-
finas lisas sin atravesarla y cunado es im- josa paralelo a la fisis por encima de ella.
prescindible hacerlo, ha de ser de forma En aquellas en que no se consiga reducción
perpendicular) evitando la lesión iatrogé- cerrada suele ser necesaria cirugía abierta,
nica y el riesgo de formación de puentes habitualmente para extraer periostio inter-
óseos. El seguimiento tras el tratamiento ha puesto. ( Figura 4)
de ser prolongado. Figura 3 - Epifisiolisis tipo III y IV de SH de tibia:
464
reducción cerrada y osteosíntesis percutá- teosíntesis percutánea e inmovilización en

nea si el desplazamiento es menor de 2mm. dorsiflexión forzada pero se aconseja el
Si el desplazamiento es mayor o no se con- tratamiento quirúrgico dada la importancia
sigue de forma cerrada una reducción ana- de la reducción anatómica.
tómica está indicado realizar la reducción - Fractura triplanar: es aconsejable rea-
abierta. El tiempo de inmovilización depen- lizar un TAC para el adecuado estudio de la
de de la edad, generalmente será de 6-8 lesión. El factor más importante es la con-
semanas incluyendo la rodilla las primeras gruencia articular. Si existe desplazamiento
4 para controlar las rotaciones si la síntesis mayor de 2mm requiere reducción, normal-
no es estable. Tras retirar el yeso no se per- mente realizando rotación interna y osteo-
mite carga completa hasta las 12 semanas. síntesis percutánea con tornillos o agujas si
- Fractura de Tillaux: se aconseja realizar se consigue reducción anatómica. Si no se
reducción quirúrgica y osteosíntesis con un consigue reducción cerrada será necesaria
tornillo de pequeños fragmentos de espon- reducción abierta. Si existe fractura espiroi-
josa paralelo a la fisis o agujas de Kirsch- dea del peroné asociada puede ser necesa-
ner cruzadas. Es importante una reducción ria su reducción previa.
anatómica sobretodo del cartílago articular.
Se podría hacer reducción cerrada con os- - Complicaciones
Las secuelas que pueden dejar estas frac-
turas pueden originarse por:
- Reducción insuficiente: Provocan

defectos rotacionales o angulares (desaxacio-
nes). En pacientes mayores de 12-13 años no
se puede esperar la remodelación del defecto,
por lo que en el caso de aceptar pequeños
defectos, debemos prestar atención a la edad
del paciente.
- Lesiones de la fisis. Las lesiones fisarias

tienen más transcendencia. La rotura de la fisis
se produce en la mayoría de las ocasiones por la
parte más lábil de la placa fisaria (capa hipertró-
fica), y por tanto respetando la capa germinal lo
que evita que se produzca el cierre fisario, pero
cuando se lesiona el aporte vascular a esta capa
germinal el riesgo de puente óseo es máximo. La
lesión de la capa germinal se puede producir por
rotura o isquemia de la misma. Tanto una como
otra se pueden originar en el momento del acci-
dente pero pueden verse agravadas por nuestra
actuación. La isquemia provoca necrosis, lo que
Figura 4. Fractura epifisiolisis distal de tibia tipo origina contacto óseo entre epífisis y metáfisis
II SH (a y b). Control post-reducción (c y d) y la consiguiente formación de un puente óseo.
465
Jorge López
Puede producirse por compresión directa (Salter turas del cuello, del cuerpo, de los procesos
V) o por compresión indirecta (maniobras de re- lateral o medial o fracturas osteocondrales.
ducción forzadas). La rotura de la capa germinal
puede producirse de forma directa por la lesión - Mecanismo
primaria o de forma indirecta por reducción tar- - Flexión dorsal forzada del tobillo que
día y no anatómica. La puesta en contacto epífi- provoca que el cuello sea golpeado por el
sis-metáfisis lleva igualmente a la formación de un borde anterior de la tibia provocando una
puente óseo. Las secuelas pueden ser fractura del cuello. La flexión plantar forzada
provocará fractura del tubérculo posterior.
Desaxaciones (alteraciones angulares). - Impacto axial (caída desde una altura)
la secuela más frecuente es la angulación en varo que aplasta el astrágalo entre la tibia y el cal-
principalmente por lesiones Salter-Harris III y IV. cáneo. Provoca fracturas complejas del cuer-
El mecanismo suele ser por supinación-inversión. po y fracturas luxaciones
El puente óseo es de localización medial. Las an- - Mecanismo indirectos por inversión o
gulaciones en valgo son raras y suelen producirse eversión forzada pueden dar lugar a lesiones
por compresión axial. ligamentosas con fracturas osteocondrales o
arrancamientos de los procesos laterales del
Dismetrías. La repercusión clínica de estas astrágalo
lesiones va a depender de la edad del paciente,
así como de la magnitud y localización del puente 1.Fracturas del cuello del astrágalo
epifiso-metafisario.
Son las más frecuentes. Suelen ser no
• Fracturas Del Pie desplazadas o poco desplazadas.
Se producen por una dorsiflexión forza-
• Fracturas de astrágalo da del pie que provoca que el astrágalo im-
pacte contra el borde anterior de la tibia. La
Son raras en el niño y algo más frecuen- afectación clínica depende de la intensidad
tes en adolescentes por las actividades de- del traumatismo. Puede haber desde una
portivas. Las principales complicaciones que pequeña tumefacción y dolor localizado en
pueden asociar son la necrosis avascular y tobillo y sobre el astrágalo con impotencia
la degeneración articular por reducción in- funcional hasta una gran a afectación de par-
completa. Las 3/5 partes del astrágalo están tes blandas en fracturas desplazadas. El diag-
cubiertas por cartílago por lo que es impor- nóstico por imagen consiste en radiografía
tante lograr una reducción anatómica para AP, lateral y oblicua de tobillo y en fracturas
evitar complicaciones degenerativas poste- complejas puede ser necesaria la TAC. ( Fi-
riores. Las zonas libres de cartílago por don- gura 5)
de se realiza el aporte vascular son escasas El tratamiento será ortopédico en
y tras una fractura pueden resultar dañadas fracturas no desplazadas o mínimamente
produciéndose necrosis avascular. El riesgo desplazadas mediante inmovilización en
de necrosis dependerá del tipo de lesión y descarga 4-5 semanas y posteriormente co-
de la edad del paciente, siendo más alto en locar un botín de carga hasta la consolida-
niños mayores por la mayor osificación del ción completa en fracturas no desplazadas.
astrágalo. En fracturas desplazadas el riesgo de ne-
Las fracturas de astrágalo pueden ser: frac- crosis avascular es mayor y se debe realizar
466
Volumen 5, Número 3 Jul.-Sep. 2009
Fracturas de fémur en niños.

Conceptos actuales y controversias
Aurelio G. Martínez Lozano*
RESUMEN SUMMARY
Se revisan los principios de tratamiento para Bases of femur fractures in children are
las fracturas de fémur en los niños y se reviewed, and indications for their mana-
dan indicaciones de manejo por grupos de gement in each group of age are given,
edad, señalando angulaciones y cabalga- making mention to the limits of angulatio-
mientos permisibles. Se proponen los di- ns and cabalg allowed. Several methods of
versos tipos y dispositivos de tratamiento treatment are also reviewed and recom-
por grupos de edad analizando sus venta- mended for each group of age, analyzing
jas y desventajas. their vantages and disadvantages.
Palabras clave: Fracturas de fémur, niños, Key words: Femur fractures in children,
enclavado intramedular, clavos elásticos, intramedullary nailing, elastic nails, pla-
fijadores externos, placas, espica de yeso. tes, external fixator.
INTRODUCCIÓN
La mayoría de las fracturas diafisarias del fémur en niños mayores y adolescen-

tes se asocian a trauma de alta energía (Accidentes automovilísticos, etcétera) y
por lo tanto es imperativo descartar lesiones asociadas en órganos vitales. Tam-
bién es cada vez más reconocida la asociación de fracturas diafisarias con lesio-
nes de las articulaciones vecinas (luxaciones, ruptura de ligamentos, meniscos,
etcétera) e incluso con lesiones fisarias tanto distales como proximales, por lo
tanto la pelvis como la rodilla deben ser incluidas en la evaluación clínica y radio-
lógica de estos pacientes.1,2
Es importante recordar que en pacientes menores de dos años se debe
descartar la posibilidad de abuso (hasta 40% de los casos son producidos
*
www.medigraphic.com
Jefe del Servicio de Traumatología y Ortopedia del Hospital San José-Tec. de Monterrey.
Maestro del Servicio de Ortopedia y Traumatología de la Facultad de Medicina de la Univer-
sidad Autónoma de Nuevo León. Ex-Presidente de la Sociedad Mexicana de Ortopedia
Pediátrica.
Dirección para correspondencia:

Dr. Aurelio G. Martínez Lozano
Av. La Clínica Núm. 2520-214, Col. Sertoma, Monterrey, Nuevo León 64710.
Correo electrónico: draurelio@hotmail.com
233
Ortho-tips Vol. 5 No. 3 2009
por maltrato infantil en este grupo de edad). En la edad pre-escolar un movi-

miento torsional de baja energía con frecuencia resulta en una fractura espi-
roidea.1-7
La gran mayoría de las fracturas en niños tiene un buen pronóstico y cicatri-
zan sin dejar secuelas de importancia debido en buena parte a su capacidad de
remodelación y a la rápida recuperación que tienen aún después de un periodo
de inmovilización prolongado (Figura 1).1,2,5 No obstante, existe controversia en
cuanto a cuál es el mejor método de tratamiento para estas lesiones.
Los métodos tradicionales, casi todos conservadores (no quirúrgicos),
para la mayoría de las fracturas de fémur en pacientes esqueléticamente in-
maduros han sido reemplazados paulatinamente durante los últimos 20 años
por diversos procedimientos quirúrgicos. De tal manera que los esquemas
de manejo sugeridos siguen cambiando en la actualidad. Esto constituye el
área de mayor controversia, por lo que el propósito de este trabajo es revisar
las ventajas y desventajas de cada uno de los métodos de manejo a nuestro
alcance.1-3,5,6
El método tradicional de tratamiento incluía un periodo de tracción cutánea o
esquelética (generalmente de 1-3 semanas, en forma intrahospitalaria) y poste-
riormente la aplicación de un molde de yeso pelvipodálico (Espica o Callot).
Este método ha sido cuestionado y ha perdido popularidad, a favor de métodos
de manejo quirúrgico para la mayoría de las fracturas diafisarias en mayores de
6-7 años debido a:
1) El alto costo al mantener estos pacientes en el hospital por tiempo prolongado.

2) Las dificultades que implica para el paciente y su familia (pérdida del año
escolar o pérdida del trabajo de los padres) por el largo tiempo de incapacidad
asociado al uso de la tracción seguida por el yeso.
3) Los problemas para el aseo, transporte del paciente y las complicaciones aso-
ciadas con el uso del yeso y la tracción esquelética.4,8,9
Aunque los métodos quirúrgicos por lo general tienen la ventaja de lograr un

mejor control de los fragmentos óseos y reintegración más rápida del paciente
a sus actividades habituales, los riesgos asociados a la anestesia y al procedi-
miento quirúrgico mismo (riesgo de lesionar la circulación de la cabeza femoral
al colocar un clavo intramedular rígido o de lesionar el cartílago de crecimiento)
deben ser valorados en forma individual, antes de decidir el manejo definitivo
de estos pacientes. Las ventajas y desventajas de la cirugía se enumeran en el
cuadro I.11-13
www.medigraphic.com
En buena parte la edad del paciente determina el tipo de manejo. La gran
mayoría de los pacientes menores de 7 años aún son manejados en forma no
quirúrgica. Los mayores de esta edad generalmente se consideran candidatos
para algún tipo de osteosíntesis. Otros factores que deben ser considerados se
muestran en el cuadro II.1-3,5,6
Los límites aceptables de alineación y acortamiento después de una fractura
diafisaria del fémur varían con la edad y se muestran en el cuadro III.5
234
Martínez Lozano AG. Fracturas de fémur en niños
www.medigraphic.com
Figura 1. A. Vista AP de una fractura espiroidea del tercio medio con distal del fémur
derecho de un niño de 8 años con menos de dos cm de cabalgamiento. B. Vista AP de la
misma fractura después de inmovilización en aparato de yeso tipo spica. C. Vista lateral, en
el yeso, donde se aprecia una angulación de apex posterior de 15 grados y una espícula de
hueso prominente en la cara posterior. D. La misma fractura 6 meses después. Vista AP. E.
Vista lateral mostrando completa reabsorción de la espícula ósea y remodelación de la
angulación posterior.
235
Cuadro I. Ventajas y desventajas del tratamiento quirúrgico.
Ventajas Desventajas
Costo Costo
Mejor control de la fractura 2a Cirugía para remover implantes
Rápida reintegración funcional Riesgo de infección
Evita hospitalización prolongada Riesgo de Necrosis Avascular (NAV)
Evita inmovilización prolongada Riesgo de lesión a la fisis
• El costo puede variar significativamente de una institución a otra (Medicina privada o pública) o de un país
a otro.
OPCIONES DE MANEJO
1. Arnés de Pavlik. Ha demostrado ser el método más sencillo de manejo para la

mayoría de las fracturas diafisarias y del tercio proximal del fémur en menores
de un año (Figura 2).
En este grupo de edad es indispensable descartar la posibilidad de abuso
infantil.1-7
Ventajas:
• Sencillo
• Económico
• No requiere anestesia
• Evita problemas asociados con el yeso (úlceras por presión, rash, etc.)
Desventajas
• Pobre control inicial de la fractura, lo cual se asocia a dolor (primeras 48 h)
• Esto puede ser contrarrestado con un soporte suave en la cara lateral del
muslo durante los primeros días
• No tiene repercusión a largo plazo
2. Yeso temprano. Es el método más comúnmente utilizado entre el año y los 6 años
de edad, especialmente si la lesión es aislada, los tejidos blandos están íntegros
y la fractura no tiene más de 2 cm de cabalgamiento inicial (Figura 1).8,14,15
Ventajas:
• Económico
www.medigraphic.com
• Reduce la estancia hospitalaria y los costos
Desventajas:
• Largo periodo de inmovilización e incapacidad
• Riesgo de lesiones por presión o tracción (úlceras, síndrome de comparti-
miento, lesiones vasculares)
• Alta incidencia de acortamiento y angulación.
236
3. Tracción esquelética seguida de yeso. Su uso ha disminuido considerablemen-

te (Figura 3). Sin embargo, sigue siendo una gran opción en lugares en donde el
costo de la estancia hospitalaria no es alto y/o en lugares donde las opciones
de fijación quirúrgica no se encuentran disponibles o no se cuenta con expe-
riencia en su uso. Su mayor valor es en pacientes menores de 7 años con
fracturas que tienen más de dos cm de cabalgamiento. Se utiliza por un perio-
do que va entre los 7-21 días y es seguida por inmovilización en una Espica de
yeso.1, 3-5
Ventajas:
• Mejor control de la fractura
• Permite evitar cirugía mayor
Desventajas:
• Implica estancia hospitalaria prolongada
• Mayor costo (económico y familiar)
• Riesgo de que el clavo de tracción o el yeso lesionen los tejidos blandos y
hueso (úlceras, necrosis, infección, lesión a la fisis proximal de la tibia o
del fémur distal)
• Tiempo prolongado de inmovilización e incapacidad
Cuadro II. Factores que afectan la decisión de manejo.
Edad
Politrauma
Trauma cráneo encefálico (Espasticidad)
Rodilla flotante
Estado de los tejidos blandos (Fracturas expuestas)
Peso y tamaño del paciente
Magnitud del cabalgamiento inicial (2 cm)
Tipo de fractura (Estabilidad–conminución)
Lesión vascular asociada
• La edad es el factor más importante a considerar
Cuadro III. Límites aceptables de angulación y acortamiento
www.medigraphic.com
al momento de la consolidación.
2-10 años Mayor de 11 años
Varo-valgo Hasta 15 grados 5-10 grados

Ante o recurvatum Hasta 20 grados Hasta 10 grados
Rotación Hasta 30 grados Hasta 30 grados
Acortamiento Hasta 2.5 cm Hasta 1.5 cm
237
4. Fijación intramedular flexible: Se ha consolidado en los últimos años como el

método de elección en fracturas diafisarias en niños entre los 6-12 años de
edad (Figuras 4 y 5). Existen clavos de titanio y de acero inoxidable. Contrain-
www.medigraphic.com
Figura 2. A. Fractura obstétrica del fémur derecho, mostrando marcada flexión del
fragmento proximal. Lo cual es común en bebés y recién nacidos. Ideal para el manejo con
arnés de Pavlik. B. Fractura obstétrica del fémur izquierdo en otro bebé. C. Foto clínica del
bebé en el arnés de Pavlik, el cual produce flexión y abducción del fragmento distal,
alineándolo con el proximal. D. Radiografía del paciente en el arnés, mostrando una
excelente alineación, y cabalgamiento menor a 2 cm. E. Radiografía al momento del retiro
del arnés de Pavlik, con la fractura consolidada en buena posición.
238
dicaciones relativas para su uso: Fracturas conminutas, trazos inestables en

rotación (espiroideas), fracturas muy distales o muy proximales, fracturas ex-
puestas Grado II y Grado III.1-6,9,10,16
Ventajas:
• Permite rápida movilización del
paciente
• Se pueden utilizar en pacien-
tes de menor edad que los cla-
vos rígidos
• Costo
• Evita el riesgo de NAV de la ca-
dera y lesión a las fisis
Desventajas:
• Incapacidad para estabilizar frac-
turas espiroideas o conminutas
o muy proximales o distales
• Pueden requerir inmovilización Figura 3. Pacientes en tracción esquelética, a
través del fémur distal, en posición de 90-90
externa suplementaria (90 grados de flexión de la cadera y 90 de
• Técnicamente difícil flexión de la rodilla).
• Mayor incidencia de complica-
ciones en pacientes mayores
a 12 años o 45 kg
• Irritación de los tejidos blandos
en el sitio de entrada de los cla-
vos.
Los clavos flexibles deben ser si-

métricos, en su diámetro, longitud y
sitio de entrada. Generalmente la en-
trada es en la metáfisis distal, 2-3 cm
proximal a la fisis del fémur distal y
su colocación retrógrada. Se reco-
mienda no abrir el foco de fractura
para disminuir el daño a los tejidos
blandos (periostio y la vascularidad
de los fragmentos óseos fractura-
www.medigraphic.com
dos). Se requiere de fluoroscopia y
una mesa radiolúcida o de fracturas. Figura 4. A. Fractura diafisaria del fémur con
discreta conminución y cabalgamiento de 2 cm
5. Fijación intramedular rígida (IM): La en un paciente de 11 años que había sido
arrollado por un automóvil. B. La misma
fijación IM rígida es el tratamiento fractura después de ser estabilizada con 2
estándar en adultos y adolescentes clavos flexibles de titanio, en forma retrógrada
esqueléticamente maduros. En pa- y a foco cerrado.
239
cientes inmaduros se han reportado casos de Necrosis Avascular de la cabeza

femoral cuando se utiliza la entrada por la fosa piriforme, por lo que su uso había
sido limitado. Recientemente una nueva generación de clavos rígidos cuya entra-
da es por la punta del trocánter o incluso por su pared lateral ha reactivado el
interés por el uso de estos implantes en pacientes que se acercan a la madurez
esquelética. Otra alternativa es utilizar un clavo IM de húmero, entrando por la
punta del trocánter. Lo hemos hecho con buenos resultados (Figura 6).1-5,11,12
Ventajas:
• Amplia experiencia con la técnica quirúrgica (similar a la de los adultos)
• Opción de bloqueo o dinámico
• Opción de hacer la fijación a foco cerrado (preferible) o abierto
• Estabilidad inmediata y rígida de la fractura (control de longitud y rotación)
• Movilización y apoyo temprano
• Permite la distribución de cargas entre el hueso y el implante, acelerando la
cicatrización
Desventajas*:
• Riesgo de necrosis avascular
• Posible daño a la apófisis del trocánter mayor, lo cual lleva a coxa valga y
adelgazamiento del cuello femoral
* Ambas pueden evitarse o disminuir su incidencia, utilizando clavos de 8 ó 9 mm y entrando

por el trocánter mayor (evitar la fosa piriforme) y disminuyendo la disección de tejidos
blandos en el área (sobre todo medial y posterior al sitio de entrada).
www.medigraphic.com
Figura 5. A. Fractura patológica de la diáfisis femoral en una paciente femenina de 7 años
de edad, en la cual se diagnosticó displasia fibrosa monostótica. B. Evolución 4 años
después de realizar curetaje, más injerto óseo heterólogo, más fijación con clavos IM
flexibles. Note la migración proximal de los clavos. Éstos no han sido retirados para dar
mayor protección a este hueso patológico. C. Vista lateral.
240
6. Fijación externa: Se puede considerar como una forma de tracción portátil. Sus
principales indicaciones son las fracturas expuestas, lesiones severas de tejidos
blandos, fracturas conminutas o inestables, fracturas fuera del istmo diafisario
(subtrocantéricas o metafisarias distales), pacientes politraumatizados, con trau-
matismo cráneo-encefálico o con lesiones vasculares. La mayoría de estas indi-
caciones son contraindicaciones relativas de la fijación intramedular elástica, por
lo que estos dos métodos se consideran complementarios (Figura 7).1,2,4-6,17
Ventajas:
• Sencillo y rápido de aplicar
• Evita las grandes incisiones (menor sangrado y tiempo quirúrgico)
• Facilita el manejo de los pacientes politraumatizados
• Buen control y estabilidad de la fractura
• Permite ajustes durante el tratamiento
Desventajas:
• Costo
• Retardo en la consolidación y refracturas frecuentes (Dinamizar para evitarlas)
• Infección (generalmente superficial) en el sitio de los clavos o tornillos
• Cicatrices poco estéticas en el sitio de los tornillos
Algunos detalles técnicos. Se requiere de fluoroscopia y mesa radiolúcida o de

fracturas
www.medigraphic.com
Figura 6. A. Paciente con osteogénesis imperfecta más fractura del tercio proximal del
fémur derecho tratado con un clavo IM rígido de húmero bloqueado sólo proximalmente. Y
cuya entrada es a través del trocánter mayor. B. Vista lateral. C. Clavo IM rígido en un
adolescente y cuya entrada por la fosa piriforme (similar a la que se utiliza en adultos)
deberá ser evitada por el riesgo de necrosis avascular.
241
El tornillo proximal a nivel del trocánter menor y el distal 2-3 cm proximal a la

fisis distal. Todos los tornillos perpendiculares a la diáfisis femoral. Se debe
reducir la anulación y rotación antes de colocar los tornillos. Dos tornillos proxi-
males y dos distales a la fractura.
7. Placas y tornillos: Método de osteosíntesis abierta con la que tenemos mucha

familiaridad. En los últimos años se ha introducido un sistema de placas blo-
queadas submusculares que disminuyen o
evitan muchos de los problemas que tene-
mos con las placas convencionales (mejor
fijación y estabilidad de las fracturas, no re-
quieren de las grandes incisiones, se evita
lesionar el periostio y la vascularidad del foco
de fractura). Estas nuevas placas funcionan
como un fijador externo colocado internamen-
te y tienen indicaciones similares al fijador
externo (Figura 8).1,2,4-6
Ventajas:
• Rápido y relativamente barato
• Reducción anatómica a visión directa (no
requiere fluoroscopio, ni mesa especial)
• Permite fijación rígida y movilización tem-
prano
• Útil para fracturas subtrocantéricas o me-
tafisarias distales Figura 7. Fijación externa en
fractura diafisaria de fémur.
Desventajas
• Gran incisión para su coloca-
ción y retiro
• Riesgo de aflojamiento y rup-
tura de placa y tornillos al dar
apoyo temprano
• Riesgo de refractura al retirar la
placa
Recientemente (Junio del 2009)
la Academia Americana de Ortope-
dia (AAOS) www.aaos.org ha publi-
www.medigraphic.com
cado las Guías Clínicas de Manejo
para las Fracturas Diafisarias de
Fémur en Niños haciendo las si-
guientes 14 recomendaciones.3
Figura 8. Fractura bilateral de fémur, tratada
1) Los menores de 36 meses de- con reducción abierta y osteosíntesis con
ben ser evaluados para descar- placas. En el lado derecho la placa se ha
tar abuso infantil. fracturado y se ha perdido la reducción.
242
2) El arnés de Pavlik o Espica de yeso son alternativas para el manejo en meno-

res de 6 meses.
3) Se recomienda el yeso temprano o tracción más enyesado tardío en pacien-
tes de 6 meses a 5 años de edad con fracturas con menos de dos cm de
cabalgamiento.
4) No existe evidencia suficiente para recomendar o condenar el uso de yeso
temprano en pacientes entre 6 meses y 5 años con fracturas que tienen más
de dos cm de cabalgamiento.
5) No existe evidencia suficiente para utilizar el peso corporal como un criterio
para enyesar o no a un paciente entre 6 meses y 5 años de edad.
6) Se puede alterar el plan de manejo cuando un paciente entre 6 meses y 5
años, desarrolla un cabalgamiento de la fractura mayor a 2 cm al estar enye-
sado.
7) No existe evidencia para cambiar el plan de manejo cuando un paciente entre
6 meses y 5 años desarrolla algún grado de angulación o rotación al estar
enyesado.
8) El utilizar clavos IM flexibles es una opción entre los 5 y los 11 años.
9) Para niños mayores de 11 años utilizar clavos IM rígidos de entrada trocanté-
rica, placas submusculares o clavos IM flexibles son opciones apropiadas.
Los clavos IM con entrada por la fosa piriforme o cerca de ella, no son opcio-
nes aceptables.
Este No
10) documento
existe es elaborado suficiente
evidencia por Medigraphic
para recomendar o no el retiro de material de
osteosíntesis en pacientes asintomáticos previamente tratados por fracturas
diafisarias de fémur.
11) No existe evidencia suficiente para recomendar o condenar el uso de fisiote-
rapia para mejorar la función después del tratamiento de las fracturas diafisa-
rias de fémur en niños.
12) El control de dolor con anestesia regional es una opción.
13) No existe evidencia suficiente para recomendar o condenar el uso de placas
bloqueadas contra placas no bloqueadas en niños.
14) Los protectores del yeso repelentes al agua son una opción para estos pa-
cientes.
De acuerdo a lo anterior y en nuestra experiencia, se muestra un esquema

de manejo en el cuadro IV.
CONCLUSIONES
www.medigraphic.com
• Las fracturas de fémur en niños son comunes y generalmente tienen un buen
pronóstico
• En menores de 3 años es importante descartar maltrato infantil
• En lesiones de alta energía es importante descartar lesiones asociadas
• La edad es el principal factor que determina el tipo de manejo. Otros facto-
res a considerar son el tipo de trazo, el estado de los tejidos blandos y
politrauma
243
Cuadro IV. Esquema sugerido de manejo.
Menores de 12 meses Arnés de Pavlik vs yeso tipo Spica
De 12 meses a 6 años
• Cabalgamiento menor a 2 cm Reducción más yeso inmediato
• Cabalgamiento mayor a 2 cm Tracción más yeso diferido
De 6-10 años
• Trazos estables diafisarios Clavos IM flexibles
• Trazos inestables, fracturas expuestas y Placas submusculares vs fijación externa
fracturas metafisarias o subtrocantéricas
Mayores de 11 años Clavos rígidos de entrada trocantérica
Fracturas expuestas (G II-III) Fijación externa
• Los esquemas de manejo son dinámicos y continúan cambiando

• El arnés de Pavlik es una muy buena opción en menores de un año
• El yeso inmediato es la primera opción en menores de 6 años con fracturas
aisladas que tienen menos de dos cm de cabalgamiento inicial
• El manejo quirúrgico ha reemplazado al manejo conservador en mayores de 6
años
• Los clavos flexibles son la opción más comúnmente utilizada entre los 6-11 años
• Los clavos rígidos son una buena opción en niños mayores y adolescentes.
Se recomienda la entrada trocantérica para disminuir el riesgo de necrosis
avascular
BIBLIOGRAFÍA
1. Pring ME, Newton P, Rang M. Femoral shaft fractures. In: Rang’s. Children’s fractures . 3 ed.
Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins. 2005: 181-200.
2. Flynn JM. Pediatric Fractures of the Femur. In: Abel FM. Orthopaedic knowledge update pedia-
trics 3. Ed. 2006: 271-279.
3. American Academy of Orthopaedics: Clinical Practice Guidelines. Treatment of Pediatric Femoral
Fractures. www.aaos.org 2009.
4. Flynn JM, Schwend RM. Management of pediatric femoral shaft fractures. J Am Acad Orthop Surg
2004; 12(5): 347-359.
5. Flynn JM, Skaggs DL. Pediatric femur fractures. In: Skaggs DL, Flynn JM. Staying out of trouble
in pediatric orthopaedics. Ed. Lippincott Williams and Wilkins, 2006: 103-111.
6. Kay RM. Pediatric femur fractures. in AAOS comprehensive Orthopaedic Review . Ed. Lieber-
7.
www.medigraphic.com
mann JR, 2009: 234-235.
Podeszwa DA, Mooney JF 3rd, Cramer KE, Mendelow MJ. Comparison of Pavlik harness appli-
cation and immediate spica casting for femur fractures in infants. J Pediatr Orthop 2004; 24(5):
460-462.
8. Buehler KC, Thompson JD, Sponseller PD, et al. A prospective study of early spica casting
outcomes in the treatment of femoral shaft fractures in children. J Pediatr Orthop 1995; 15(1):
30-35.
9. Flynn JM, Luedtke LM, Ganley TJ, et al. Comparison of titanium elastic nails with traction and a
spica cast to treat femoral fractures in children. J Bone Joint Surg Am 2004; 86-A(4): 770-777.
244
1 0 . Flynn JM, Hresko t, Reynolds RA, et al. Titanium elastic nails for pediatric femur fractures: A
multicenter study of early results with analysis of complications. J Pediatr Orthop 2001;
21(1): 4-8.
11. Gordon JE, Khanna N, Luhmann SJ, Dobbs MB, Ortman MR, Schoenecker PL. Intramedullary
nailing of femoral fractures in children through the lateral aspect of the greater trochanter using
a modified rigid humeral intramedullary nail: Preliminary results of a new technique in 15 children.
J Orthop Trauma 2004; 18(7): 416-422.
12. Gordon JE, Swenning TA, Burd TA, Szymanski DA, Schoenecker PL. Proximal femoral radiogra-
phic changes after lateral transtrochanteric intramedullary nail placement in children. J Bone
Joint Surg Am 2003; 85-A(7): 1295-1301.
13. Kanlic EM, Anglen JO, Smith DG, Morgan SJ, Pesántez RF. Advantages of submuscular bridge
plating for complex pediatric femur fractures. Clin Orthop Relat Res 2004; (426): 244-251.
14. Infante AF Jr, Albert MC, Jennings WB, Lehner JT. Immediate hip spica casting for femur fractu-
res in pediatric patients: A review of 175 patients. Clin Orthop Relat Res 2000; (376): 106-112.
15. Martinez AG, Carroll NC, Sarwark JF, et al. Femoral Shaft Fractures in Children Treated with early
Spica cast. J Pediatr Orthop 1991; 11(6): 712-716.
16. Narayanan UG, Hyman JE, Wainwright AM, Rang M, Alman BA. Complications of elastic intrame-
dullary nail fixation of pediatric femoral fractures, and how to avoid them. J Pediatr Orthop 2004;
24(4): 363-369.
17. Hutchins CM, Sponseller PD, Sturm P, Mosquero R. Open femur fractures in children: Treatment,
complications and results. J Pediatr Orthop 2000; 20(2): 183-188.
www.medigraphic.com
245
REVISTA MEDICINA LEGAL DE COSTA RICA Vol. 37 (2) Septiembre 2020
REVISTA MEDICINA LEGAL DE COSTA RICA

ISSN 2215-5287
Fracturas atípicas de fémur asociadas al uso de bifosfonatos
Bisphosphonate associated atypical femur fractures
Carolina Pacheco Figueroa 1

1
Médica Residente de Medicina Legal, Universidad de Costa Rica, Departamento de Medicina Legal, Poder Judicial.
Heredia, Costa Rica.
Correspondencia: Dra. Carolina Pacheco Figueroa -- cpacheco@poder-judicial.go.cr
Recibido: 28-01-2020 Aceptado: 01-06-2020
Resumen
Los bifosfonatos son medicamentos ampliamente conocidos por su efecto antagonista de la resorción ósea
y la consecuente reducción del riesgo de fracturas en los pacientes con osteoporosis. La literatura actual
provee evidencia en términos de datos clínicos y experimentales que asocian el uso prolongado de estos
medicamentos con un aumento en el riesgo de fracturas atípicas de fémur.
Para establecer si esta asociación es clínicamente relevante, se requiere realizar estudios posteriores que
incluyan la relación entre otros factores que podrían influir en la aparición de este tipo de fracturas como lo
es la propia enfermedad osteoporótica, el tipo de bifosfonato utilizado, el mecanismo lesional que originó
la fractura, medicamentos concomitantes y patologías asociadas.
Palabras claves
Bifosfonatos, fractura atípica de fémur, resorción ósea, osteoporosis, alendronatos

Fuente: DeCS (Descriptores en Ciencias de la Salud)
Abstract
Bisphosphonates are medications that are widely known for their antagonizing effect on bone resorption
and their consequent reduction in the risk of fractures in patients with osteoporosis. Current literature
provides evidence in terms of experimental and clinical data associating prolonged use of these drugs with
an increase in the risk of atypical femur fractures.
47

ISSN 2215-5287
To establish if this association is clinically relevant, there lies a need for further studies that take into account
other factors that might influence the occurrence of these type of fractures, like the osteoporotic disease
itself, age, intake of other drugs and associated systemic illnesses.
Key words
Sudden death, ectopic pregnancy, broken ectopic pregnancy, hemoperitoneum, legal medicine.
Source: DeCS (Descriptors in Health Sciences)
Introducción
Los bifosfonatos son un grupo de medicamentos utilizados con frecuencia para tratar la osteoporosis.
Aumentan la mineralización del hueso al disminuir la resorción. La reducción del riesgo de fracturas de
columna y cadera es considerable y bien reconocido por la evidencia clínica.
Recientemente, se ha relacionado su uso continuo y prolongado con una incidencia mayor de las fracturas
consideradas atípicas en el fémur.
Metodología
La revisión de la literatura fue llevada a cabo utilizando las bases de datos electrónicas biomédicas Google
Scholar, Google y PubMed. Las palabras clave utilizadas para buscar en las bases de datos fueron:
bifosfonatos, fractura atípica de fémur, resorción ósea, y osteoporosis. No se utilizó ningún software para
analizar los resultados obtenidos de la revisión de los artículos publicados.
Resultado del estudio
Los bifosfonatos como fármacos antiosteoporóticos han resultado ser muy efectivos en la reducción de
fracturas de vertebrales principalmente. Por esta razón, se utilizan como tratamiento de primera línea contra
la enfermedad osteoporótica (1). Su indicación se basa en los resultados de la densitometría ósea, siendo un
T-score inferior a -2.5 el criterio principal según la Organización Mundial de la Salud (2). Este beneficio
también está presente en la reducción del riesgo de hasta un 50% en las fracturas de fémur (3).
A pesar de estos efectos positivos, recientemente se ha observado su asociación a fracturas atípicas del
fémur que ocurren en los pacientes que han sido tratados con estos medicamentos de manera prolongada.
Se considera que el riesgo aumenta considerablemente a partir de los 5 años de consumo continuo (4).
Las fracturas atípicas de fémur se presentan usualmente en el tercio proximal del hueso, pero pueden ocurrir
a lo largo de la diáfisis. Suelen ocurrir asociadas a un trauma mínimo o incluso sin asociación a trauma. La
fractura puede ser completa y se asocia a la formación de un extremo puntiagudo del hueso. Generalmente
son transversas y no conminutas. La cortical en la zona de la fractura se observa engrosada (5). Con
frecuencia estas fracturas se asocian a síntomas prodrómicos caracterizados por dolor en la zona inguinal o
el muslo, el cual puede estar presente por semanas o meses previo al diagnóstico e incluso puede ser bilateral
(5, 6).
48

ISSN 2215-5287
Según la Sociedad Americana de Investigación Ósea y Mineral (ASBMR), para clasificar una fractura de
fémur como atípica, esta debe estar localizada a lo largo de la diáfisis femoral, que va desde la porción distal
del trocánter menor, hasta la porción proximal de la prominencia supracondílea. Además, deben de estar
presentes cuatro de las cinco características mayores, mencionadas en la tabla 1 (4). Existen también
características menores, las cuales no necesitan estar presentes, sin embargo, con frecuencia se asocian a
este tipo de fracturas. Estas últimas se exponen en la tabla 2 (4,5).
Características mayores
1. La fractura se asocia a un trauma mínimo, como una caída desde la propia altura o sin
traumatismo previo
2. La línea de fractura se origina en la corteza lateral y es transversal en su orientación,
puede convertirse en oblicua según progrese a través del fémur.
3. Las fracturas completas se extienden a través de ambas corticales. Las fracturas
incompletas afectan sólo la corteza lateral.
4. La fractura no es conminuta o mínimamente conminuta.
5. Hay engrosamiento localizado del periostio o el endostio en el lugar de la fractura.
Tabla 1. Características mayores de fractura atípica de fémur.
Características menores
1. Aumento generalizado en el grosor cortical de la diáfisis femoral.
2. Dolor uni o bilateral en la ingle o en el muslo como síntoma prodrómico.
3. Fractura de diáfisis completa o bilateral incompleta.
4. Retardo en la consolidación de la fractura.
Tabla 2. Características menores de fractura atípica de fémur.
El mecanismo fisiopatológico de estas fracturas se podría explicar por la acumulación de hueso ante la
supresión del remodelado óseo. Este hueso sin remodelación, depositado a lo largo del uso extenso de los
bifosfonatos es propenso a microfracturas, debido a que pierde las características estructurales protectoras
del hueso normal, volviéndose más frágil (7).
A pesar de que la patogénesis de las fracturas atípicas de fémur permanece poco clara, se han propuesto
algunos mecanismos patológicos. Radiológicamente estas fracturas tienen características como la
orientación transversa y la carencia de ser conminutas, que las asocian a fracturas por fatiga en lugar de
fracturas por insuficiencia. Las fracturas por fatiga son causadas en hueso de dureza normal por cargas
excesivas y repetitivas que provocan microgrietas en el hueso, las cuales no se reparan y se acumulan, lo
cual culmina en la coalescencia de estas microgrietas en un defecto de tamaño crítico, el cual precipita la
fractura (7,8). Otros mecanismos que se han propuesto son: alteración en la hidroxilación y el
entrecruzamiento del colágeno del hueso, inhibición de la angiogénesis y cambio directo en las propiedades
materiales del hueso (8).
49

ISSN 2215-5287
En el estudio de cohorte realizado por Dell et al., se estudiaron 11466 pacientes con fracturas de fémur
durante 5 años, de estos, 7430 tenían una fractura atípica. La edad promedio de presentación de las fracturas
atípicas fue de 69.3 años, sólo 5 de ellos eran hombres. La incidencia de fracturas atípicas aumentó con el
uso prolongado de bifosfonatos, de 1.78/100000 personas/año con una exposición de 0.1 a 1.9 años a
113.1/100000 personas/años con una exposición de 8 a 9.9 años (9).
En el análisis de cohorte realizado por Schilcher et al., se concluyó que el riesgo relativo de una fractura
atípica relacionada al uso de bifosfonatos fue de 55.2 en mujeres y de 54.1 en hombres. Sin embargo, el
riesgo absoluto es 3 veces más alto en mujeres que en hombres bajo tratamiento con bifosfonatos. También
se demostró que el uso de glucocorticoides e inhibidores de bomba de protones, no modificaban el riesgo
de fractura atípica (10).
Según Abrahamsen et al., los pacientes que utilizaron bifosfonatos tuvieron un riesgo mayor de fractura
femoral subtrocantérica y diafisiaria que los controles. Sin embargo, no se demostró que el uso de dosis
grandes de estos medicamentos aumentara el riesgo absoluto en comparación con el uso de dosis pequeñas,
lo que sugiere que influyen otros factores en la aparición de este tipo de fracturas, como la evolución de la
enfermedad osteoporótica (11).
En el meta-análisis llevado a cabo por Gedmintas et al., en el que se incluyeron 5 estudios de casos y
controles y 6 estudios de cohorte, se documentó que la exposición a bifosfonatos incrementa el riesgo
relativo de sufrir una fractura femoral atípica a 1.70 asociado a un beneficio importante en la reducción de
las fracturas típicas en el paciente osteoporótico (2).
Entre los fármacos de la familia de los bifosfonatos, es el alendronato el que se une con mayor afinidad con
la hidroxiapatita (12). Dicho efecto explicaría el mayor número de casos de fracturas atípicas en los
pacientes que utilizaron el alendronato en comparación con otros medicamentos de este mismo grupo. De
manera contraria, Abrahamsen et al., concluyeron que sólo un 7% de los pacientes con fracturas atípicas
usaban alendronato (13), por lo que se podrían considerar como una consecuencia de la enfermedad
osteoporótica y no propiamente como una complicación del uso de bifosfonatos (14).
Conclusión
En la mayoría de los estudios fue posible establecer un aumento en el riesgo de sufrir fracturas atípicas de
fémur con el uso prolongado de los bifosfonatos. Sin embargo, es necesario realizar estudios posteriores
que incluyan la relación entre otros factores que podrían influir en la aparición de este tipo de fracturas
como lo es la propia enfermedad osteoporótica, el tipo de bifosfonato utilizado, el mecanismo lesional que
originó la fractura, medicamentos concomitantes y patologías asociadas.
No obstante, la literatura actual muestra un claro el beneficio del uso de este tratamiento en la prevención
de fracturas osteoporóticas tanto vertebrales como no vertebrales; es por esto que su uso como fármaco de
primera elección en esta enfermedad está justificado.
50

ISSN 2215-5287
Referencias
1. European Medicines Agency. European Medicines Agency concludes class review of

bisphosphonates and atypical fractures. Disponible en:
http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/human/public
healh_alerts/2011/04/human_pha_detail_000027.jsp&mid=WC0b01ac058001d126
2. Gedmintas L, Solomon DH, Kim SC. Bisphosphonates and risk of subtrochanteric, femoral shaft,
and atypical femur fracture: a systematic review and meta-analysis. J Bone Miner Res
2013;28(8):1729-37.
3. Neder Y, Fazio A, Valle P, et al. Fracturas atípicas de fémur proximal asociadas al uso
prolongado de bifosfonatos. Revista de la Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología.
2018;83(3):152.
4. González-Macías J, del Pino-Montes J, Olmos J, Nogués X. Guías de práctica clínica en la
osteoporosis posmenopáusica, glucocorticoidea y del varón. Sociedad Española de Investigación
Ósea y del Metabolismo Mineral (3.ª versión actualizada 2014). Revista Clínica Española.
2015;215(9):515-526.
5. Shane E, Burr D, Ebeling PR, et al. Atypical subtrochanteric and diaphyseal femoral fractures:
second report of a task force of the American Society for Bone and Mineral Research. J Bone
Miner Res. 2014; 29 (1): 1-23.  
6. Laura E, Román F, Villarín A, et al. Fractura atípica de fémur secundaria al uso de bifosfonatos.
Rev Clín Med Fam 2017; 10(2): 141-144.
7. Black DM, Reid IR, Boonen S, Bucci-Rechtweg C, Cauley JA, Cosman F, et al. The effect of 3
versus 6 years of zoledronic acid treatment of osteoporosis: A randomized extension to the
HORIZON-Pivotal Fracture Trial (PFT). J Bone Miner Res 2012; 27:243-54.    
8. Im G, Jeong S. Pathogenesis, Management and Prevention of Atypical Femoral Fractures. Journal
of Bone Metabolism. 2015;22(1):1.
9. Dell R, Adams A, Greene D, et al. Incidence of atypical nontraumatic diaphyseal fractures of the
femur. Journal of Bone and Mineral Research. 2012;27(12):2544-2550.
10. Schilcher J, Koeppen V, Aspenberg P, et al. Risk of Atypical Femoral Fracture during and after
Bisphosphonate Use. New England Journal of Medicine. 2014;371(10):974-976.
11. Abrahamsen B, Eiken P, Eastell R. Cumulative alendronate dose and the long-term absolute risk
of subtrochanteric and diaphyseal femur fractures: a register-based national cohort analysis. The
Journal of clinical endocrinology and metabolism. 2010; 95(12): 5258–5265.
12. Nancollas G.H., Tang R., Phipps R.J., Gulde H.S., Wu W., Mangood A., et al: Novel insights into
actions of bisphosphonates on bone: Differences in interactions with hydroxyapatite. Bone 2006;
38: 617-627.
51

ISSN 2215-5287
13. Abrahamsen B., Eiken P., and Eastell R.: Subtrochanteric and diaphyseal femur fractures in
patients treated with alendronate: a register based national cohort study. J Bone Miner Res 2009;
24:1095-1102.
14. Black D.M., Kelly M.P., Genant H.K., Palermo L., Eastell R., Bucci-Rechtweg C., et al:
Bisphosphonates and fractures of the subtrochanteric or diaphyseal femur. N Engl J Med 2010;
362:1761-1771.
Attribution (BY-NC) - (BY) You must give appropriate credit, provide a link to the license, and indicate if changes
were made. You may do so in any reasonable manner, but not in any way that suggest the licensor endorses you or
your use. (NC) You may not use the material for commercial purposes.
52
CAPÍTULO 90 - FRACTURAS DIAFISARIAS DE TIBIA Y PERONÉ
Autores: Daniel Domínguez Lorenzo, Sergio López Alonso
Coordinador: José Luis Suárez Guijarro
Complejo Hospitalario Universitario A Coruña
1.- INTRODUCCIÓN 2.2. Clasificación de Gustilo y Anderson (Tabla 1)
Son las fracturas de huesos largos más frecuentes. Se Tabla 1. Clasificación de Gustilo y Anderson
asocian frecuentemente a traumatismos de alta energía
Baja energía
siendo los accidentes de tráfico y los atropellos las G.I
Herida <1 cm
etiologías más comunes, aunque también se dan casos de
Baja energía
fracturas con traumatismos de baja energía como las G.II Laceración >1 cm
fracturas “de los primeros pasos” en el ámbito infantil. Mínima conminución
Afecta predominantemente a varones jóvenes (1,2). Alta energía
G.III A Partes blandas proporcionan cobertura ósea
Presentan una serie de características propias: Conminución/fractura segmentaria
Alta energía
• La cara antero-interna de tibia es subcutánea. G.III B Despegamiento extenso-sin cobertura ósea
Contaminación masiva
Fracturas abiertas más frecuentes (hasta el 25% de
fracturas de fracturas diafisarias de tibia). G.III C Cualquier caso con lesión vascular
• Vascularización precaria, fundamentalmente en la
mitad distal de tibia. Riesgo de complicaciones en su 2.3. Clasificación Tscherne y Gotze (Tabla 2)
consolidación.
• Asociación de lesión en partes blandas. Gran
Tabla 2. Clasificación de Gustilo y Anderson
importancia del examen neurovascular. Alta
probabilidad de síndrome compartimental. Baja energía
G.I
Herida < 1cm
Nuestro objetivo en su valoración deberá ir encaminado a Baja energía
G.II Laceración > 1cm
evitar las posibles complicaciones al tiempo que
Mínima conminución
perseguimos una recuperación funcional precoz, con Alta energía
correcta alineación, sin acortamiento y con buen balance G.IIIA Partes blandas proporcionan cobertura ósea
articular. Conminución/Fractura segmentaria
Alta energía
2.- EVALUACIÓN G.IIIB Despegamiento extenso-sin cobertura ósea
Contaminación masiva
Aunque el diagnóstico de las fracturas diafisarias de tibia G.IIIC Cualquier caso con lesión vascular
sea sencillo gracias a la ayuda de la radiografía simple, no
debemos olvidar la exploración de lesiones asociadas 3.- TRATAMIENTO
(principalmente en el contexto de traumatismos de alta
energía) ni de un exhaustivo examen neurovascular que nos El tratamiento de las fracturas de diáfisis de tibia y peroné
permitirá evitar complicaciones como lesiones vasculares o presenta aún hoy en día controversia, dado el gran riesgo
prevenir el síndrome compartimental (Figura 1). de complicaciones, principalmente el de infección. La
elección apropiada se realizará según edad, tipo de
2.1. Clasificación AO Radiológica (Figura 2) fractura, lesión de partes blandas, enfermedades
concomitantes y estado del paciente, inestabilidad de los
fragmentos y experiencia quirúrgica. El objetivo es
conseguir una reanudación lo más rápida posible de las
actividades de la vida diaria con 3 principales objetivos
A
(Figura 3) (3).
B 3.1. Fracturas cerradas
En cuanto al tratamiento quirúrgico de las fracturas

diafisarias de tibia se ha demostrado la superioridad de los
clavos intramedulares con respecto a otras técnicas
C quirúrgicas (fijador externo, placas a compresión…), con
tasas de consolidación superior y menor índice de
complicaciones.
Figura 2. A) 1 Espiroidea, 2 Oblicua, 3 Transversa - B) 1 Actualmente se utilizan clavos ranurados con orificios de
Espiroidea, 2 Cuña Oblicua, 3 Cuña Multifragmentaria - C) 1
bloqueo tanto proximal como distal. El tipo y de bloqueo
Compleja Espiroidea, 2 Compleja Segmentaria, 3 Compleja
Irregular. que se utilice dependerá de la estabilidad y localización de
la fractura así como de la reducción intraoperatoria que se
consiga.
428
Figura 1.
3.2. Fracturas abiertas

La fractura abierta implica lesión importante de las partes
blandas, habitualmente requiere más energía que una
fractura cerrada y asocian otras lesiones, como ocurre en
los politraumatismos. También nos aumentará la incidencia
de complicaciones. El manejo de una fractura abierta debe
ser lo más precoz posible (Figura 5) y consta de cuatro
pasos básicos que comentaremos a continuación.
Antibioterapia: El antibiótico debe tratar de forma eficaz a

los patógenos que se encuentran en la herida. No existe
evidencia ninguna que apoye el empleo de pautas
superiores a los tres días recomendándose en la mayoría de
las guías clínicas pautas de tratamiento entre 48 y 72h para
las fracturas tipo II y III (5).
Figura 3.
Desbridamiento: El objetivo final es obtener una
extremidad en el que todos los tejidos estén correctamente
Se ha demostrado la superioridad de los clavos fresados en vascularizados. El tejido vivo es la mejor defensa contra la
comparación con los no fresados en cuanto a que infección. Se debe resecar todo tejido con aspecto
disminuyen la tasa de reintervenciones a los 6 meses desvitalizado por tratarse de medio óptimo para la
consiguiendo mayores índices de consolidación (4). colonización bacteriana. Se deben lavar abundantemente la
herida.
Estabilización: La estabilización de las fracturas abiertas

debe realizarse como tratamiento inicial con el
desbridamiento, ya que limita el movimiento en el foco,
disminuye el riesgo de diseminación de las bacterias y
restaura el alineamiento de la extremidad (5). También
mejora el flujo vascular, el retorno venoso y reduce el
edema, el dolor y las rigideces postraumáticas.
Figura 4.
Existe un consenso sobre el uso de fijación intramedular
rígida como tratamiento inicial de las fracturas abiertas
429
Fractura abierta de tibia
Tratamiento urgente Anamnesis + exploración neurovascular
Irrigación y cobertura con gasa estéril
Descartar otras lesiones Estabilización provisional (enyesado)
Fotografía de la herida Estudio radiológico
Clasificación - En heridas
contaminadas por
materia orgánica,
Tipo I Tipo II Tipo III aplastamientos o
Tipo IIIC añadir
Penicilina 4000000
Antibioterapia Cefazolina 1gr iv/8h Cefazolina 2gr iv + 1gr iv/8horas UI/4h iv. Si alergia
Vancomicina 1gr iv si Vancomicina 1gr iv/12 horas si alergia clindamicina.
Máximo 48-72 alergia + - Valorar
horas Gentamicina 240mg /24 horas vacunación
antitetánica y
gammaglobulina.
- Repetir pauta
ante intervención
Desbridamiento quirúrgica.
Irrigación 3 litros 6-7 litros >9litros
<6 horas Excisión de tejidos desvitalizados/fasciotomías
Tipo IIIA-B TipoIIIC Valoración /

MESS>7
Estabilización
Yeso Clavo endomedular Fijador externo
Amputación
Cierre de la herida Cierre primario si hay buena cobertura y Cobertura si

poca contaminación: NO en tipo IIIB y C precisa <10 días.
Figura 5.
diafisarias de tibia. Hay cierta controversia sobre el fresado PCR negativos) y antes de la tercera semana tras el
previo al enclavado. Estudios recientes han demostrado la traumatismo por riesgo de infección secundaria (5).
seguridad y eficacia del fresado en fracturas abiertas tipo
I,II y IIIA pudiendo ser seguro en las IIIB (4,6). Cierre de la herida: El objetivo principal consiste en el
cierre precoz de la herida y cobertura, cuando sea
El fijador externo es una técnica rápida y sencilla, muy útil necesario, en los primeros 10 días después del ingreso. La
en una situación urgente, especialmente en pacientes técnica “fijar y cubrir” estaría indicada en todos los casos
politraumatizados. Presentan no obstante un alto índice de en que las circunstancias tanto del paciente como del
retrasos de consolidación a los 6 meses (25-30%) (5), que, a equipo permitan realizar una cobertura durante las
menudo, requieren intervenciones añadidas para conseguir primeras 72h.
la consolidación definitiva.
3.3. Amputación
El tratamiento secuencial de enclavado endomedular tras
fijador externo se debe realizar siempre y cuando no haya Para las fracturas abiertas grado III, en ocasiones lo más
datos de infección tanto clínicos como analíticos (VSG y complicado es decidir si se deben tratar o amputar
430
directamente. Para facilitar esta compleja decisión 4.- COMPLICACIONES
podemos tener en cuenta criterios sugestivos de
conservación del miembro inferior: Las complicaciones derivadas de la propia fractura o de su
tratamiento son causantes de perjuicio para el paciente y
• Integridad del nervio tibial posterior: exploración con frecuencia de necesidad de reintervención. A
sensitiva de la planta del pie. continuación comentamos algunas de sus características.
• Integridad de la arteria poplítea.
• Amplitud del daño de los tejidos blandos; valorar si 4.1. Síndrome compartimental
será posible reconstruir con colgajos, injertos
musculares o vascularizados libres. El síndrome compartimental es una complicación
• Valorar futura funcionalidad. potencialmente grave que se define como el aumento de la
• Una isquemia superior a 6 horas orienta a una presión dentro de un espacio cerrado por fascias, que
amputación. afecta la viabilidad de los tejidos. Dada su asociación
frecuente a traumatismos de alta energía y a las estancas
3.4. Fracturas en niños aponeurosis de la pierna, las fracturas de la diáfisis tibial
son la causa más frecuente de síndrome compartimental
Dadas sus características óseas se recomienda el agudo.
tratamiento ortopédico salvo fracturas irreductibles,
fracturas en las que no se pueda mantener la reducción, Es fundamental ante tales lesiones presentar una actitud de
conminutas, síndrome compartimental y abiertas. Si se sospecha, ya que el diagnóstico es principalmente clínico
prevé una importante afectación de partes blandas o ya (Parestesias, Dolor desproporcionado, Presión con
existe, debe ingresarse al paciente 24- 48 horas, de la tumefacción y sufrimiento de la piel, Palidez, Parálisis y
misma forma que en el adulto. Ausencia de pulsos). Todo ello dependiente del/os
compartimento/s afecto/s. Como prueba complementaria
No se debe intervenir quirúrgicamente por sobrevaloración puede realizarse la medición de la presión
de la fractura. El 70% son aisladas y el 30% asociadas a intracompartimental aunque esto NO debe retrasar la
fractura de peroné. Las fracturas aisladas conservan instauración del tratamiento (Figura 7).
longitud con desviación en varo. Las fracturas de tibia y
peroné tienden a acortarse y a desviarse en valgo. El último
control radiológico se realizará al finalizar el crecimiento.
Fractura
diafisaria de
tibia en niños
No desplazada Desplazada
AK+Yeso
Cerrada, Abierta Abierta GII/III

GI
Yeso inguinopédico Figura 7.
Rodilla en ligera
flexión (25º-30º) y Reducció
las primeras 3 n
semanas con el El tratamiento debe comenzar con la retirada de todo
tobillo en discreto Tratamie vendaje o yeso, miembro en posición neutral y control
equino. nto
Carga con inicio de Estable Inestable quirúrgic
estricto de la tensión arterial. La realización de fasciotomía
callo o vendrá indicada por un cuadro clínico establecido o una
presión intracompartimental aumentada, aunque no hay
consenso exacto en este tema se aceptan: Presión
>30mmHg respecto a la contralateral (la normal suele estar
TENS Fijador
entre 0-8mmHg) o una diferencia <30mmHg respecto a la
-Neonatos/ externo
“Fractura de los
diastólica. Los retrasos en la realización de la fasciotomía
primeros pasos” 3 se asocian a peores resultados funcionales y a mayor tasa
semanas De elección, Fracturas de complicaciones, debiendo evitarse en síndromes
-Niños 4-6 semanas incluso en conminutas o compartimentales establecidos con evolución mayor de 10
-Adolescentes 8-16
semanas (cambio a
abiertas si de 1/3 distal horas. Se valorará fasciotomía profiláctica en casos de alto
buena cobertura
bota de yeso >8 de partes
riesgo de implantación del síndrome como al presentar
semanas) lesión vascular poplítea combinada.
4.2. Pseudoartrosis
Figura 6. Los retrasos de consolidación y las pseudoartrosis son

procesos de enlenticimiento de la velocidad de curación por
431
encima de los límites normales. Las fracturas de tibia son Defectos mayores requerirán técnicas de fijación externa
las fracturas de huesos largos con mayor riesgo de con empleo de injerto heterólogo de banco óseo, injertos
pseudoartrosis según las series, siendo mayor el riesgo en el vascularizados, o también se puede acudir al clásico
tercio medio, seguido por el distal (9). transporte óseo (técnica de Ilizarov) (10).
Se definen dos causas fundamentales para el desarrollo de De la misma manera que en las infecciones agudas deberá
pseudoartrosis: acompañarse de tratamiento antibiótico.
• Un excesivo movimiento del foco de fractura (en Un caso particular de infección son las infecciones de los
sistemas de osteosíntesis no estables, con diastasis del pines de los fijadores externos. Deberán retirarse en caso
foco, trazos de fractura transversos o con peroné de aflojamiento.
integro) cuyo tratamiento consistirá en una
dinamización de la osteosíntesis asociada a carga o 4.4. Otras complicaciones
una nueva ostesíntesis (generalmente con un clavo
fresado de mayor diámetro). La consolidación viciosa es la unión en una mala posición,
• Un defecto de vascularización del foco (bien por la se produce cuando no se consiguen los objetivos de
débil envoltura de partes blandas lesionada con reducción, las angulaciones son un factor de riesgo en el
heridas abiertas o agresiones quirúrgicas, el hábito desarrollo de artrosis tanto de rodilla como de tobillo.
tabáquico o la asociación de daño en la
vascularización endomedular durante el fresado) que El dolor anterior de rodilla se da en casos de tratamiento
requeriría aporte de injerto y una nueva osteosíntesis, con enclavado intramedular. No se observan diferencias
pudiendo utilizarse factores de crecimiento. clínicas o funcionales en relación al abordaje
transtendinoso o paratendinoso.
Todas las pseudoartrosis o retrasos de consolidación en
fracturas abiertas deben considerarse como potencialmente En los casos de enclavado intramedular elástico (ESIN) es
infectadas. frecuente la presencia de dolor por prominencia de los
clavos en la zona de entrada, aconsejándose que la
4.3. Infección protusión sea menor de 1,5 cm para evitarlo.
La infección es una complicación importante con La rotura del implante se produce por fatiga del material y
implicación directa en el pronóstico y en el resultado es sinónimo de pseudoartrosis mientras no se demuestre lo
funcional. Sus principales factores de riesgo son la fractura contrario. Los tornillos de bloqueo del clavo intramedular
abierta o lesión de partes blandas y la intervención presentan el mayor índice de rotura, principalmente en
quirúrgica, procesos comunes en la fractura diafisaria de encerrojado estático asociado a una composición de titanio.
tibia. El principal microorganismo implicado suele ser el La rotura del clavo suele ser posterior a la rotura de los
Staphilococo Aureus. Para su tratamiento se suelen asociar tornillos de bloqueo con pocas excepciones, por lo que no
antibióticos, generalmente una cefalosporina y el otro se recomiendan clavos sólidos en fémur o tibia.
gentamicina, rifampicina o trimetoprima-sulfametoxazol.
La algiodistrofia o sudeck es otra complicación frecuente
La Infección Aguda (en la 1ª semana) se caracteriza por la aunque en ocasiones pase desapercibida, se asocia a
sintomatología clásica de infección. Generalmente no tratamientos tanto quirúrgicos como conservadores y
existe lesión ósea visible en radiografía pero la ecografía produce retraso en la vuelta a las actividades previas a la
puede mostrar colecciones. La gammagrafía y la RM suelen fractura aunque no en su consolidación.
tener una gran sensibilidad y especificidad. El tratamiento
debe ser multimodal, médico y quirúrgico. El tratamiento BIBLIOGRAFÍA
quirúrgico se compone de drenaje y desbridamiento de
cualquier tejido de viabilidad dudosa, pudiendo requerir 1. Rockwood and Green´s. Fractures in adults. En:
reintervenciones para coberturas posteriores. En cuanto a Bucholz, Heckman, (eds). Fractures of the tibia and
la antibioterapia deberá mantenerse durante 4-6 semanas fibula. 5 ed. Philadelphia; 2001. p. 1939-96.
como mínimo, pudiendo ser intravenosa u oral, y realizando
el seguimiento con la monitorización de la PCR. 2. Manual de cirugía ortopédica y traumatología. Ed
Panamericana. Fracturas diafisarias de la tibia y el
La Infección Crónica se caracteriza por el mayor tiempo de peroné. 2 ed. Madrid 2010. 1347-56.
evolución y una sintomatología menos llamativa. Puede
presentar afectación ósea, habitualmente secuestro 3. Milner SA et al. Long-Term outcome after tibial shaft
segmentario. En estos casos debe extraerse todo el fracture: is malunion important? J Bone Joint Surg Am
material de osteosíntesis asociado a limpieza quirúrgica y 2002;84:971-980.
hueso desvitalizado, pudiendo requerir importantes
resecciones óseas. Según el tamaño del defecto o en caso 4. Mohit Bhandari et al. Randomized Trial of Reamed and
de retraso en la consolidación se pueden utilizar varias Unreamed intramedullary Nailing of Tibial Shaft
técnicas: Fractures. J Bone Joint Surg Am 2008;90:2567-78.
Defectos <2cm: Fijación externa + aporte de injerto óseo 5. Muñoz Vives J.M., Caba Doussoux P., Martí i Garín D.
de esponjosa autólogo (preferentemente de localización Fracturas abiertas. Rev esp cir ortop traumatol
posteroexterna por mejor cobertura de partes blandas). 2010;54(6):399–410.
432
6. Fernández-Valencia Laborde J.A., Bori Tuneu G.,
García Ramiro S. Fracturas abiertas: evaluación,
clasificación y tratamiento. JANO 2004;1.533:57-65.
7. Pandya N K, Edmonds E W. Immediate intramedullary

Flexible Nailing of Open Pediatric Tibial Shaft
Fractures. J Pediatr Orthop 2012;32,8.
8. Gougoulias N., Khanna A., Maffulli N. Open tibial

fractures in the paediatric population: a systematic
review of the literature. British Medical Bulletin
2009;91:75–85.
9. Pretell Mazzini J. et al. Bone defect healing: Delay of

consolidation and Pseudarthrosis. Rev Med Hered
2009;20:31-39.
10. B. Demir et al.: Option for chronically infected tibial

pseudarthroses. J Orthop Sci 2009;14:525–534.
433

Traumato Articulos

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Traumato Articulos

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

21/10/21 18:56 Actualización en el manejo de las fractura de húmero proximal - Revista Electrónica de Portales Medicos.

Revista Electrónica de Portales Medicos.com

Actualización en el manejo de las fractura de

Actualización en el manejo de las fracturas de húmero proximal

Autor principal: Miguel Ruiz Frontera

Vol. XV; nº 13; 672

Fecha de recepción: 04/06/2020

Fecha de aceptación: 30/06/2020

2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 13; 672 Autores:

Palabras clave: Fracturas húmero proximal, Artroplastia, Conservador, Osteosíntesis

Keywords: Proximal Humerus Fractures, Arthroplasty, Conservative, Osteosynthesis, Revision

Patología traumatológica pediátrica

Article in FMC - Formación Médica Continuada en Atención Primaria · June 2020

Bernat De Pablo Márquez Margarita Veloso

SEE PROFILE SEE PROFILE

Traumatología en Atención Primaria View project

Casos clínicos en Atención Primaria View project

The user has requested enhancement of the downloaded file.

Puntos para una lectura rápida

Palabras clave: Pediatría • Traumatología • Ortopedia • Atención primaria.

Fracturas en edad pediátrica grafía, tomografía computarizada [TC], etc.) debido a la

FMC. 2020;27(Extraordin 2):1-18 1

Figura 1. Radiografía de muñeca anteroposterior y lateral.

Deformidad plástica Figura 2. Radiografía anteroposterior de muñeca. Fractura

2 FMC. 2020;27(Extraordin 2):1-18

tura antiálgica. Debido al gran edema que causa, es muy im-

FMC. 2020;27(Extraordin 2):1-18 3

Figura 8. Radiografía lateral de codo. Fractura supracondílea

Figura 7. Maniobras de reducción de la pronación dolorosa.

4 FMC. 2020;27(Extraordin 2):1-18

TABLA 1. Analgesia en pediatría

Principio activo. Contraindicaciones/

El pie plano se debe explorar en el podoscopio, donde se

Figura 11. Clasificación de Viladot para el pie plano en podoscopia estática.

FMC. 2020;27(Extraordin 2):1-18 5

conservador (férula de yeso 10-15 días para disminuir el do-

Figura 12. Podoscopia estática, visión posterior. La imagen

6 FMC. 2020;27(Extraordin 2):1-18

FMC. 2020;27(Extraordin 2):1-18 7

Valoración19: • Deformidades estéticas: problemas de autoestima.

8 FMC. 2020;27(Extraordin 2):1-18

Figura 17. Exploración de la retroversión femoral, con el paciente

tantes o con alteraciones unilaterales que causen asimetría.

Torsión tibial externa

Torsión tibial interna

FMC. 2020;27(Extraordin 2):1-18 9

Hasta los 7 años: realineación con disminución progresiva

Situación final: 7° de valgo (puede llegar a 15° principalmente

TABLA 4. Diagnóstico diferencial entre genu varo fisiológico

Genu varo fisiológico Enfermedad de Blount

Deformidad leve y simétrica Angulación aguda y asimétrica

Ángulo MPTA < 11° Ángulo MPTA > 11°

Inclinación medial de la fisis.

10 FMC. 2020;27(Extraordin 2):1-18

TABLA 6. Factores de riesgo y signos de alarma del dolor lumbar

Figura 20. Telemetría en paciente con genu varo.

FMC. 2020;27(Extraordin 2):1-18 11

12 FMC. 2020;27(Extraordin 2):1-18

TABLA 7. Clasificación de la escoliosis idiopática

Edad de presentación Características

curvas, es decir, una curvatura hacia un lado y otra por deba-

La desviación puede afectar a cualquier zona de la colum- Tratamiento

FMC. 2020;27(Extraordin 2):1-18 13