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Area: Fecha:
Departamento: Hora De Inicio: Hora De Termino:
Compañia Contratista Supervisor Responsable:
Descripcion Especifica Del Trabajo a Realizar:
Puestos Involucrados :
EPP a Utilizar:
Autorizo Contacto de
Elaboro: Nombre y Firma Planta: Nombre y Firma Seguridad Planta: Nombre Firma.
Tengo Conocimiento del presente AST (ANALISIS DE SEGURIDAD EN EL TRABAJO), el cual he leido y
comprendido de los riesgos y peligros que implica REALIZAR la tarea, asi como los las medidas de Seguridad
implementadas para eliminar y controlar los riesgos y peligros, el cual me obligo y comprometo a seguir y
respetar para prevenir los accidentes de trabjo.