REHABILITACIÓN

RESPIRATORIA
EPOC en el Adulto Mayor

César Zenteno Loayza

Médico Cirujano
Kinesiólogo
Universidad Santo Tomás
2009
16/06/09 2
 Definición EPOC
Enfermedad caracterizada por
limitación al flujo aéreo que no es
totalmente reversible.

Esta limitación es progresiva y se

asocia a una respuesta anómala
inflamatoria de los pulmones a
gases o partículas nocivas.

Enfisema y Bronquitis crónica.

GOLD 2007

16/06/09 3
 Bronquitis, enfisema y asma.
Bronquitis
crónica Enfisema

Limitación del flujo

(por espirometría)

Asma

16/06/09 4
 ¿ Es importante la EPOC en el Adulto Mayor ?

16/06/09 5
 Antecedentes EPOC
La EPOC es un problema de salud pública, por su alta prevalencia y
condición progresiva, con deterioro significativo de la calidad de vida y gran
impacto económico en las personas y los sistemas de salud.

Incremento mundial de pacientes con EPOC, incluso en países con baja

prevalencia de tabaquismo, buen control de calidad del aire y bajo riesgo
ocupacional (Evidencia A).

Actualmente constituye la 4º causa de muerte en USA después de las

enfermedades cardíacas, cáncer y AVE.

Se prevé será la 3º causa de muerte en los países desarrollados para el

año 2020.

Entre las enfermedades crónicas principales, EPOC es la única que

presenta un incremento de su prevalencia y mortalidad en los últimos años
(Evidencia B).

Guía Clínica de EPOC de Tratamiento Ambulatorio.

Minsal, 2006.
2006.

16/06/09 6
 Antecedentes EPOC
En los últimos 30 años la mortalidad mundial por
EPOC ha aumentado 163%.

En Chile, las enfermedades respiratorias son la

tercera causa de mortalidad en la población general,
y de ellas, la EPOC representa 22%.

La prevalencia de EPOC para Santiago es de 16,9%.

(estadio 0 / 33.6%).

La prevalencia de la EPOC en pacientes mayores de

65 años es del 19%
 
Tabaquismo y enfermedad pulmonar obstructiva crónica: determinación de fracciones atribuibles
Rev Méd Chile 2006; 134: 1275-1282

16/06/09 7
 Mortalidad ajustado por edades, U.S.A,
1965-1998
Proportions of 1965

3.0
Cardiopatía ACV Otras pat EPOC Todas
2.5 CV otras causas

2.0

1.5

1.0

0.5
–59% –64% –35% +163% –7%
0
1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998
16/06/09 8
 Antecedentes EPOC
El principal factor de
riesgo es el
tabaquismo.

Existe evidencia
suficiente de la relación
causal, tanto para el
fumador activo
(Evidencia A), como
pasivo (Evidencia B).

Este hábito posee una

prevalencia del 40% en
población mayor de 15
años (Encuesta Calidad de Vida
MINSAL 1998 y Encuesta Nacional de
Salud 2002-2003).

Guía Clínica de EPOC de Tratamiento Ambulatorio.

Minsal, 2006

Control de Tabaco: una necesidad de Salud Pública

que tiene Ley.
MINSAL 2008
16/06/09 9
 EPOC - Factores de riesgo.

Establecido Probable Posible

Tabaquismo. Contaminación aérea. Bajo peso al nacer.

Pobreza. Infecciones
Exposición respiratorias repetidas
ocupacional. en la infancia.
Exposición infantil al
humo.
Deficiencia de Atopia.
ATT. Alcohol.
Historia familiar.
Hiperreactividad de
vías aéreas. Aglobulinemia A.

Grupo sanguíneo A.
16/06/09 10
16/06/09 11
 Fisiopatología - Visión integral.
Inflamación
Broncoespasmo. de la vía aérea. Intercambio
gaseoso anormal.

Estrechamiento
de la vía aérea.

Pérdida de la
restauración elástica.
Hiperinflado.

Debilidad Desintegración Músculos accesorios.

diafragmática. muscular.

Carga respiratoria
aumentada.

Impulso respiratorio
Fatiga muscular. Disnea. aumentado.

16/06/09 12
 Envejecimiento aparato respiratorio
Cambios estructurales AM Cambios funcionales AM

Pulmón Aumento Espacio Muerto Disminución compliance pared

torácica
Menor Aº intercambio gaseoso Aumento compliance pulmonar
Disminución fuerza respiratoria
Disminución clearence mucociliar
Disminución CV
Aumento VR y CRF
Disminución VEF1 y CVF
Pared Aumento rigidez. Aumento gradiente A-a O2
Torácica
Disminución PaO2
Aumento sensibilidad presión
intraabdominal Disminución flujo espiratorio
Disminución sensibilidad hipoxia e
Disminución movilidad caja hipercapnia
torácica.
Músculos Disminución global de la fuerza
Respiratorios
16/06/09 13
 Factores de riesgo en EPOC
anciano (I)
Mayor índice de discapacidad (descenso
del índice de Barthel)

Oxigeno en domicilio

Menor VEF1

Menor IMC

16/06/09 14
 Factores de riesgo en EPOC
anciano (II)
Porcentaje del VEF1
Niveles de IL-6 y PCR (IL)
Fuerza EEII con dinamómetro
Escala de depresión geriátrica (GDS).
Comorbilidad.
Tabaquismo activo
Pa02

16/06/09 15
 Deterioro fisiológico en la
EPOC
“Limitación al flujo espiratorio, el atrapamiento aéreo y la hiperinsuflación”.

“Estas anomalías fisiológicas dan lugar al síntoma más relevante e

invalidante de la enfermedad, que es la DISNEA, la cual limita la actividad
física del paciente”.

“Los pacientes se vuelven inactivos y tratan de evitar situaciones que

exigen cierta actividad física o incluso actividades de la vida diaria, lo que
lleva a la pérdida de capacidad física y a la discapacidad. Este círculo
vicioso conduce a un empeoramiento de la enfermedad, con una
disminución de la calidad de vida relacionada con la salud, y da lugar a
discapacidad, progresión de la enfermedad y muerte prematura”.

“Las exacerbaciones son más frecuentes y/o graves a medida que

empeora la EPOC y contribuirán al impacto a largo plazo y a una
mortalidad prematura”.
José Miguel Rodríguez González-Moroa.
Arch Bronconeumol. 2008;44:39-48.
16/06/09 16
 Círculo vicioso de la EPOC y las posibilidades de intervención para modificar la

evolución de la enfermedad.

José Miguel Rodríguez González-Moroa.

16/06/09 Arch Bronconeumol. 2008;44:39-48.
17
 Rehabilitación respiratoria
“Programa de intervención multidisciplinaria y global de atención, que ha
demostrado ser eficaz desde la perspectiva de la medicina basada en la
evidencia para los pacientes con enfermedades respiratorias crónicas, que a
menudo han disminuido las actividades de la vida diaria, que se diseña y se
aplica a medida de cada paciente con el fin de optimizar las
actividades físicas, sociales y la autonomía”.

Individualizado Interdisciplinario

Multidimensional Neumólogo
Rehabilitador
Entrenamiento muscular Kinesiólogo
Implementación del Programa de Kinesiterapia Psicólogo
Rehabilitación Respiratoria en Nutrición Nutricionista
pacientes EPOC en el Centro
Nacional de Rehabilitación, Aspectos educacionales Trabajador social
Hospital “Julio Díaz”.
Dra. Yolanda Torres,  14/05/2009
16/06/09 18
 Componentes del tratamiento de la
EPOC

Valorar y monitorizar la enfermedad

Reducir los factores de riesgo

Tratamiento de la EPOC estable

– Educación
– Farmacológico
– No farmacológico

Tratamiento de las exacerbaciones

16/06/09 19
 EPOC: Valoración Global

Grado de disnea
Percepción

Sistémica
Funcional

Estado nutricional
Tolerancia al ejercicio
Grado de obstrucción Calidad de vida

16/06/09 20
 Rehabilitación pulmonar.
El paciente debe estar motivado. Requiere apoyo
social sólido.

La mayoría de los programas son de 6-10

semanas, sesiones de 1-3 horas, 3-4 veces a
la semana.

La enfermedad cardíaca es una Contraindicación

relativa.

16/06/09 21
 Rehabilitación pulmonar.
Educación.
Prevención y abandono del tabaquismo.
Terapia con oxígeno.
Ejercicios (extremidades superiores e inferiores).
Entrenamiento de respiración.
Nutrición.
Valoración psicológica.

16/06/09 22
 Rehabilitación pulmonar.
El efecto desaparece si no se
continua.

Es importante continuar la rehabilitación

con sesiones de mantenimiento.

16/06/09 23
 … viejo, mi
querido viejo...
ahora ya caminas
lento como
perdonando el
viento, yo soy tu
sangre mi viejo!!!!

16/06/09 24
 Objetivos en el tratamiento de la
EPOC
Evitar la progresión de la enfermedad.
Aliviar los síntomas
Mejorar la tolerancia al esfuerzo
Mejorar el estado de salud
Prevenir y tratar las exacerbaciones
Prevenir y tratar las complicaciones
Reducir la mortalidad
Minimizar los efectos secundarios del tratamiento

16/06/09 25
 Objetivos de la RR en geriatría

Mejorar le eficacia de la ventilación.

Reducir los síntomas.
Facilitar el aclaramiento mucociliar.
Reacondicionamiento de los músculos respiratorios.
Aumento progresivo de la tolerancia al ejercicio.
Mejorar la eficiencia en las AVD y funcional.
Reducir la ansiedad y aumentar la autoestima.

Entrenamiento físico y educación como parte de la rehabilitación pulmonar en pacientes con EPOC
Rev Chil Enf Respir 2008; 24: 286-290

16/06/09 26
 Rehabilitación pulmonar
La rehabilitación respiratoria (RR) se ha incorporado al
manejo terapéutico de los pacientes con EPOC y las
principales asociaciones médicas han publicado
normativas para su implementación.

El estado de salud mejora y las hospitalizaciones

disminuyen. Sin embargo, los datos de supervivencia tras
RR son escasos.

Estado funcional y supervivencia de los pacientes con EPOC tras rehabilitación respiratoria
Arch Bronconeumol. 2006;42:434-9

16/06/09 27
 Criterios de inclusión RP
“Se pueden resumir de la siguiente forma:

Paciente sintomático (fundamentalmente con disnea y/o disminución de la

tolerancia al ejercicio, restricción de actividades por su enfermedad o deterioro de
su estado de salud).

No fumador o incluido dentro de un programa de deshabituación

tabáquica.

Con ánimo de colaboración y con capacidad de comprensión.

Sin enfermedades que puedan impedirle realizar el programa”.

Implementación del Programa de Rehabilitación Respiratoria

en pacientes EPOC en el Centro Nacional de Rehabilitación,
Hospital “Julio Díaz”. Dra. Yolanda Torres,  14/05/2009

16/06/09 28
 Disnea.
La percepción de disnea se relaciona
poco con la hipoxemia.

Se relaciona más con la sensación de

fatiga diafragmática y de los músculos
accesorios.

16/06/09 29
 Disnea.
Debido a la hiperinflación

– La forma aplanada del diafragma disminuye la

motilidad del mismo.

– Los músculos tienen que trabajar con una

longitud que limita su contractibilidad.

16/06/09 30
 Rehabilitación pulmonar - Disnea
El alivio de la sensación de la disnea en el paciente con EPOC ha
sido uno de los objetivos principales del GOLD.

Además de los broncodilatadores, existen importantes

intervenciones no farmacológicas para mejorar o aliviar la
disnea entre las que destacan la rehabilitación pulmonar
(RP).

El uso de oxígeno, la ventilación mecánica no invasiva (VMNI) y la

cirugía de reducción de volumen (CRV).

Manejo de la disnea. Intervenciones no farmacológicas

Alejandra Ramírez Venegas, Raúl H Sansores
Neumología y Cirugía de Tórax
Vol. 65(S1):S17-S21, 2006
16/06/09 31
 Rehabilitación pulmonar
“La disminución de la disnea después de un
entrenamiento de ejercicio puede ocurrir debido a
una mejoría en el desempeño del ejercicio,
disminución de la ventilación o por un proceso
de desensibilización de la falta de aire que
ocasiona menos disnea para la misma
ventilación”.

Manejo de la disnea. Intervenciones no farmacológicas

Alejandra Ramírez Venegas, Raúl H Sansores
Neumología y Cirugía de Tórax
Vol. 65(S1):S17-S21, 2006

16/06/09 32
 Neumología y Cirugía de Tórax
Vol. 65(S1):S17-S21, 2006
16/06/09 33
Tolerancia al ejercicio, la calidad de vida y las características de los músculos
periféricos tras 6 semanas de entrenamiento

En la EPOC, la limitación de la tolerancia al esfuerzo en las actividades de

la vida diaria es el principal determinante del deterioro en la calidad de
vida.

“Ejercicio incrementó la actividad de la enzima oxidativa citrato sintetasa en

el músculo periférico, paralelo a la mejoría en la distancia recorrida en la
PM6M y a un aumento del área promedio de las fibras musculares. Mejoría
calidad de vida (evidencia D)”.

“Utilizando una carga umbral del 40% de la PIM, obtenían una mejoría
significativa de la fuerza muscular inspiratoria con respecto a los controles
en el primer mes de tratamiento”.

ESTAS DIFERENCIAS NO SE MANTUVIERON EN EL SEGUNDO MES,

de forma que se apunta la necesidad de que la rehabilitación respiratoria
probablemente deba realizarse mediante programas indefinidos.

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

Servicio de Neumología. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España.
Arch Bronconeumol. 2006;42:475-83.
16/06/09 34
“En la mirada de
mi abuela está
reflejada la
inocencia de la
filosofía y la
madurez de la
sabiduría”
16/06/09 35
 Supervivencia EPOC / RR
“La disfunción muscular es uno de los efectos sistémicos de la
enfermedad, y la fatiga muscular supone una limitación mayor del
esfuerzo”.

La pérdida de masa muscular, los cambios en el predominio del

tipo de fibras musculares y en la microcirculación del músculo, así
como la acidosis temprana durante el ejercicio, tienen como
consecuencia la intolerancia al esfuerzo, el compromiso de la
calidad de vida relacionada con la salud, el elevado uso de
recursos de salud y la baja supervivencia de los pacientes”.

Estado funcional y supervivencia de los pacientes con EPOC tras rehabilitación respiratoria
Arch Bronconeumol. 2006;42:434-9.
16/06/09 36
 VEF1 / Supervivencia

16/06/09 37
 Carga / Supervivencia

16/06/09 38
 T6M6 / Supervivencia

16/06/09 39
 Estado funcional y supervivencia
El período de seguimiento fue de 105 meses.

Fallecieron por causa respiratoria 20 pacientes (19%).

La supervivencia acumulada tras RR fue:

95,6% al año.
Del 91 % a los 2 años.
86,7 a los 3 años.
84,8 a los 4 años.
80,2 a los 5 años.
67,5% a los 6 años.
Estado funcional y supervivencia de los pacientes con EPOC tras rehabilitación respiratoria

Arch Bronconeumol. 2006;42:434-9 .

16/06/09 40
 Trasplante pulmonar y supervivencia
La mediana de supervivencia para cualquier tipo de
trasplante pulmonar en pacientes con EPOC fue de 5
años.

La supervivencia tras el trasplante pulmonar bilateral fue

más larga: 6.41 años.

El procedimiento bilateral tuvo pocos beneficios en

comparación con el unilateral, cuando se hizo el análisis
en pacientes mayores de 60 años.

Trasplante bilateral de pulmón en EPOC mejora la supervivencia

The Lancet 2008; 371:744-751

16/06/09 41
 Rehabilitación pulmonar y entrenamiento
Tipos de ejercicio:

Entrenamiento de resistencia (o aeróbico) y entrenamiento de fuerza.

Evidencia A (1).

Protocolos de entrenamiento de los miembros inferiores en bicicleta, con

cargas iniciales del 50% de la máxima tolerada, cuando el paciente no
tolera esta carga aplicamos el 30%, e incrementamos de un 5 a 10% de la
carga.

El tiempo necesitado para completar el programa es de unas

8 a 12 semanas.

Implementación del Programa de Rehabilitación Respiratoria en pacientes con EPOC en el Centro Nacional de
Rehabilitación, Hospital “Julio Díaz”.
Dra. Yolanda Torres, 14/05/2009
16/06/09 42
 Rehabilitación pulmonar y
entrenamiento
Mejoría de la tolerancia al ejercicio en la mayoría de los pacientes.

Existe un pequeño grupo, generalmente los más severos, que no toleran

aumentos de cargas. En estos se incrementa el tiempo de ejercicio y se
obtienen mejorías discretas en la tolerancia al ejercicio.

Se incorpora el entrenamiento de las extremidades superiores cuando la

sintomatología referida se encuentra relacionada con actividades que
implican estos grupos musculares.

Implementación del Programa de Rehabilitación Respiratoria en pacientes con EPOC en el

Centro Nacional de Rehabilitación, Hospital “Julio Díaz”.
Dra. Yolanda Torres, 14/05/2009
16/06/09 43
 Conclusiones RR - EPOC
La rehabilitación respiratoria mejora la disnea, la
capacidad de ejercicio y la calidad de vida relacionada
con la salud (evidencia A).

La rehabilitación respiratoria disminuye la utilización de

los servicios sanitarios y los ingresos hospitalarios
(evidencia B), es costo-efectiva (evidencia B) y mejora el
índice BODE.

Los programas de rehabilitación que incluyen ejercicios

de entrenamiento de las extremidades son los más
eficaces (evidencia A).

16/06/09 44
 Conclusiones RR - EPOC
La aplicación de programas domiciliarios de
mantenimiento es una alternativa válida a la rehabilitación
realizada en el hospital desde las fases iniciales de la
enfermedad (evidencia B).

La actividad y el ejercicio físico diario son beneficiosos

para los pacientes con EPOC (evidencia B).

Se debe recomendar la RR a todo paciente con EPOC

que tras tratamiento optimizado siga estando limitado por
la disnea para realizar sus actividades cotidianas
(evidencia A).

16/06/09 45
 “Envejecer es todavía el
único medio que se ha
encontrado para vivir
mucho tiempo” (Sainte
Beuve).

“Envejecer es como
escalar una gran
montaña; mientras se
sube las fuerzas
disminuyen, pero la
mirada es más libre, la
vista más amplia y
serena”.
(Ingmar Bergman).

“Los nietos son la

recompensa de Dios
por llegar a viejo” .
16/06/09 46
16/06/09 47