SISTEMA INTEGRADO DE GESTION Código : OP-SSO-P-03-F01

Versión : 01
Elaborado por : MS
PERMISO DE TRABAJO CON RIESGO DE CAÍDA Revisado por : JS/LP
Formato Aprobado por : LS
Fecha : 10/05/19

Pág. 1 de 2

Este formato debe ser llenado por el ejecutor o líder de la tarea de cualquier trabajo en el que exista riesgo de caída de 1.80 m. o más.

A REVISIÓN PREVIA DE DOCUMENTACIÓN SI NO

¿Recibió instrucción sobre el Estándar de Control de Riesgos de Caídas? Si alguna de sus respuestas es NO en el
presente formato converse con su supervisor
¿Se elaboró el IPERC – Continuo para la tarea? antes de iniciar su labor.

B DE LA TAREA A REALIZAR SI NO N/A SI NO N/A

Inspección de equipos y accesorios Uso de escaleras portátiles

¿El arnés y accesorios cumplen con la norma ANSI? ¿La escalera a usar tiene la cinta de Inspección
1 17
(Verificar etiqueta) del color correspondiente?

¿Las fibras o costuras del arnés están en buenas ¿Realizo la inspección pre-uso y se encuentra en
2 18
condiciones? buenas condiciones?

¿Los anillos y hebillas metálicas y ganchos están en buenas ¿Se cuenta con personal de ayuda en la base de
3 19
condiciones sin rajaduras o deformación? la escalera para la primera subida y amarrar?

¿La separación de la base la escalera del punto

¿El dispositivo absolvedor de impacto está en buen estado?
4 20 de apoyo se encuentra entre un tercio y un cuarto
(costuras alrededor).
del largo total de la escalera?

Las líneas de vida se encuentran en buenas condiciones libre ¿La escalera está ubicada sobre piso firme y
5 21
de cortes raspaduras o áreas deshilachadas. nivelado y está amarrada en la parte superior?

La línea de vida es del largo adecuado para no golpear partes

6 22 ¿Los peldaños tienen superficie Antideslizante?
bajas en casos de caídas.

¿Se ha colocado barreras o señalización en los

7 ¿Los cascos del personal cuentan con barbiquejo? 23
niveles inferiores y vía de acceso?

¿Se ha colocado barreras o señalización en todos los ¿Las escaleras de tijera tienen dispositivos de
8 24
niveles inferiores? control de apertura?

Punto de anclaje Trabajos sobre techos

¿El punto de anclaje elegido soportar la carga requerida en el ¿Se ha revisado la resistencia estructural del
10 26
estándar? techo?

¿El cable de acero de anclaje tiene ½” mínimo y está en ¿El techo es plano y tiene una inclinación menor a
11 27
buenas condiciones? 15 grados?

¿El cable de acero de anclaje esta tenso, no requiere

12 28 ¿Se ha definido un punto de anclaje seguro?
soportes centrales y cuenta con tres grapas como mínimo?

Trabajos cercanos a bordes o aberturas Izaje de personal

¿Se han tomado las previsiones para trabajar a menos de 1.8 ¿Los equipos para elevación de personas están
14 30
m del borde o abertura? certificados?
¿Cuenta el personal con el equipo requerido para prevenir ¿La canastilla para Izaje de personal está
15 31
caídas? certificada?

¿Se ha colocado barreras o señalización en todos los ¿El área del Izaje está libre de sistemas eléctricos
16 32
niveles inferiores y pasadizos? aéreos?

SI ALGUNA RESPUESTA ES “NO” Y NO LO PUEDE SOLUCIONAR, NO INICIE LOS TRABAJOS Y CONSULTE CON SU SUPERVISOR.
 SISTEMA INTEGRADO DE GESTION Código : OP-SSO-P-03-F01
Versión : 01
Elaborado por : MS
PERMISO DE TRABAJO CON RIESGO DE CAÍDA Revisado por : JS/LP
Formato Aprobado por : LS
Fecha : 10/05/19

PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO Pág. 2 de 2

(PETAR)
AREA : ______________________________
LUGAR : ______________________________
FECHA : ______________________________
HORA DE INICIO : ______________________________
HORA FINAL : ______________________________
NUMERO : ______________________________

1.- DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:

2.- RESPONSABLES DEL TRABAJO (Considerar Vigía):

OCUPACIÓN NOMBRES FIRMA DE INICIO FIRMA FINAL

3.- EQUIPO DE PROTECCIÓN REQUERIDO

CASCO CON CARRILERA (Barbiquejo) ARNES DE SEGURIDAD

MAMELUCO LAMPARA DE CABEZA
GUANTES DE _____________ ROPA DE CUERO
ZAPATOS CON PUNTA DE ACERO PROTECTOR DE OIDOS
RESPIRADOR C/GASES, POLVO OTRO
PROTECCIÓN VISUAL ________________________
________________________

4.- HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIALES:

5.- PROCEDIMIENTO:

6.- AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN

CARGO NOMBRES FIRMA

Supervisor del trabajo

Jefe de Área donde se realiza el trabajo