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AREA DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

Versión: 2

HSEQ-F-045
PERMISO PARA TRABAJO EN ALTURA
DOCUMENTO CONTROLADO
UBICACIÓN DEL TRABAJO:

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:

EMPRESA CONTRATISTA: FECHA (dd/mm/aa): HORA DE INICIO: HORA DE TÉRMINO:

AM AM

PM PM

LA DURACIÓN DEL PERMISO ES DE 12 HORAS COMO MÁXIMO

A. INSPECCIÓN DEL AREA DE TRABAJO

N/A SI NO N/A SI NO
¿Se realizó la identificación de los peligros?
Los trabajadores están debidamente instruidos en relación a los ¿La escalera se encuentra formando un ángulo de 75 grados
peligros y las medidas de control de riesgo establecidas durante el con el piso o superficie de apoyo?
trabajo en altura?

¿Se cuenta con un sistema de protección personal contra caídas

¿Los largueros de las escaleras sobresalen al menos 1 metro
(arnés de cuerpo completo, línea de vida, puntos de sujeción fijos o
del punto superior de apoyo?
móviles y soporte)?

¿Se cuenta con equipos de protección personal (casco con ¿La plataforma del andamio está cubierta al 100% y estos
barbiquejo, lentes de seguridad y protección auditiva si se requiere)? están sujetos?

¿Se ha aislado y demarcado con cinta de señalización la zona inferior ¿El andamio está en buenas condiciones de servicio y
alrededor del sitio de trabajo, para restringir el paso de personas o asegurado a una estructura fija, tiene las estructuras completas
vehículos? y las crucetas están amarrados con pasadores?

¿El arnés de seguridad tiene la faja sin empalmes, ni dobleces; las ¿El andamio está colocado sobre una superficie estable, plana,
partes metálicas sin aristas, enterizos y sin grietas? nivelada y libre de obstáculos?

¿Las eslingas que se utilizan son normadas, libres de uniones y ¿La plataforma de los andamios con altura mayor a 3 metros
nudos? tienen barandas y zócalos?

¿Las eslingas del arnés de seguridad están ajustados de tal forma

¿Los andamios con altura cuatro veces mayor que el ancho de
que el trabajador no caiga más de 1.5 metros y que no contacte con
su base se encuentran amarrados a postes de apoyo?
ningún obstáculo o superficie en un nivel inferior?

¿Las eslingas del arnés de seguridad están protegidas de ser

¿Los andamios cuentan con certificación según el manual de
cortadas, no pasan sobre bordes afilados o superficies ásperas y
HSE de contratistas?
están sujetadas sobre el punto de operación?

¿Los puntos de anclaje o sujeción de protección contra caidas sean

independientes de la escalera, andamios o de las plataformas sobre
las cuales se realiza el trabajo?
¿El punto de anclaje ha sido evaluado por personal competente, para
asegurar que tenga una resistencia de 2270 kg. (5000 lb.) por
persona?
¿Los cables empleados del andamio colgante deberán ser
capaces de soportar no menos de 3000 kg.?
¿Los andamios suspendidos deben ser soportados por cables
con un factor de seguridad mínimo de 4 y asegurados a ,los
postes de anclaje?

¿Las escaleras portátiles tienen zapatas antideslizantes en la base ¿El sistema de cuerdas para trabajos en altura se encuentra
inferior y están sujetadas firmemente en la parte superior? aprobado por Cálidda?

¿La escalera portátil de madera está en buenas condiciones de

¿El tipo de cuerda para trabajo vertical con sistema de cuerdas
servicio, los travesaños y largueros no presentan fisuras, clavos, ni
es semiestática?
pinturas?

Elementos de protección personal y Sistemas de Protección contra caídas:

Sí  Eslinga de Sí  Sistemas de Sí  Arnés de cuerpo Sí  Sí 

Línea de vida vertical Guantes
No  posicionamiento No  anclaje No  entero No  No 

Línea de vida Sí  Sí  Casco con Sí  Señalización de la Sí  lentes de Sí 

Eslinga
horizontal No  No  barboquejo No  zona de trabajo No  protección No 

Observaciones u otros Elementos de Protección personal o Sistemas de Protección contra caídas (¿Cuales?):

Indicar el/los punto de anclaje (ubicación, tipo, sustento ¿por qué?):

 LOS ABAJO FIRMANTES RESPONDEMOS POR LA SEGURIDAD DEL TRABAJO

AUTORIZACIÓN DE PDT:

EMISOR (Autorizante) RECEPTOR (Ejecutor) VIGÍA

Apellido y Nombre: Apellido y Nombre: Apellido y Nombre:

Área: Área: Área

Firma y Hora Firma y Hora Firma y Hora

Nombre y apellidos de los Trabajadores - Personas que realizan la actividad Firma

EVALUACIÓN DE DISTANCIA TOTAL DE CAÍDA ¿Se realizará cálculo?: SI ( ) NO ( ) (En caso la respuesta sea NO, omitir el llenado)
Punto de anclaje

(a) Distancia de línea de anclaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . m.

(a) o (a´)
(b) Distancia de desaceleración (absorbedor de impacto). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . m.
(c) Estiramiento del arnés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . m.
Factor de seguridad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . m.
(d) Distancia de anillo de la espalda a los pies . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . m.
Distancia Total de Caída es:
(P1) m.
P1 = a + b + c + d + factor de seguridad
(P2) (b) (P1)
o
(P3)
(P2) Distancia desde el PUNTO DE ANCLAJE hasta el NIVEL DEL PISO. m.
(c)

Si (P2) > (P1) , la altura de trabajo es adecuada ( Si ) ( No)

(d) En el caso de que la respuesta es (No), re-evaluar la altura del punto de anclaje o el uso de una línea de anclaje regulable.

La nueva Distancia Total de Caída es:

(P3) m.
P3 = a´ + b + c + d + factor de seguridad

Nivel del piso Si (P2) > (P3), puede iniciar el trabajo

OBSERVACIONES:

CIERRE DE PDT:
RECEPTOR (Ejecutor)

Apellido y Nombre:

Área:

Firma y Hora