LISTA DE VERIFICACION PARA EL CONTROL DE RIESGOS DE CAIDA

Este formato debe ser llenado por el ejecutor de la tarea de cualquier trabajo que exista riesgo de caida de 1.80 m o mas

LUGAR DE TRABAJO: HORA INICIAL : FECHA: ( Da/Mes/Ao): HORA FINAL : NOMBRE DEL EJECUTOR DE LA TAREA: EMPRESA : DESCRIPCION DEL TRABAJO A REALIZAR (Ejemplo: trabajo a nivel >1.80 m) A REVISION PREVIA DEDE DOCUMENTACION REVISION PREVIA DOCUMENTACION SI NO Recibi Instruccin sobre el Instructivo de 1 Control de Riesgos de Caida? Si la respuesta es No en el presente formato converse con su supervisor antes de iniciar la labor. 2 Se ha elaborado un AST para la Tarea? B DE LA TAREA A REALIZAR SI NO NA 1 Inspeccion de Equipos y Accesorios El arns y accesorios cumplen con la 2 norma ANSI (Verificar la Etiqueta) Las Fibras o costuras del Arns estan en buenas condiciones? Los anillos y hebillas metlicas y ganchos 4 estan en buenas ondiciones sin rajaduras o deformaciones?absorbedor de impacto El dispositivo 3 5 estan en buen estado? (Costuras alrededor) Las Lineas de Vida se encuentran en 6 buenas condiciones libres de cortes raspaduras o reas deshilachadas. La Lineas de Vida es del largo adecuado 7 para no golpear partes bajas en casos de cadas. Los Cascos del personal cuentan con 8 Barbiquejo Se han colocado barreras o sealizacin 9 en todos los niveles inferiores? 10 PUNTO DE ANCLAJE El punto de anclaje elegido es capaz de 11 soportar la carga que exige el presente procedimiento? El cable de acero de anclaje tiene 1/2" 12 minimo y esta en buenas condiciones? SI NO NA 18 19 20 21 22 Uso de escaleras portatiles La escalera a usar tiene la cinta de inspecciones del color correspondiante? Realizo la Inspeccion preuso y se encuentra en buenas Se cuenta con personal de ayuda en la base de la escalera para separacionsubida yBase a la La la primera de la amarrar? escalera del punto de apoyo se encuentra entre un tercio y un La escalera esta Ubicada sobre el piso firme y nivelado y esta amarrada en la parte superior. Los peldaos tienen superficie antideslizante' Se ha colocado barreras o sealizacin en los niveles Las escaleras de tijera tienen dispositivos de control de apertura? Izaje de personal. Los equipos para elevacin de personas estan certificados? La canastilla para izaje personal esta certificada? de

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El cable de acero de anclaje esta tenso, El rea del izaje esta libre de 13 no requiere soportes centrales y cuenta 30 sistemas electricos areos? con tres grapas como minimo? 14 Trabajos cercanos a bordes o aberturas Se han tomado las previsiones para 15 trabajar e menos de 2 m del borde o abertura? el personal con el equipo Cuenta 16 requerido para prevenir caidas? Se ha colocado barreras o sealizacion 17 en todos los niveles inferiores y SI ALGUNA RESPUESTA DEL FORMATO ES NO Y NO LO PUEDE SOLUCIONAR, NO INICIE LOS TRABAJOS Y CONSULTE CON SU Apellidos y Nombres del Equipo de Trabajo Firma

Supervisor de Operaciones de CAME S.A.

V B Supervisor de Seguridad

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Este formato debe ser llenado por el ejecutor de la tarea de cualquier trabajo que exista riesgo de caida de 1.80 m o mas

LUGAR DE TRABAJO: HORA INICIAL : FECHA: ( Da/Mes/Ao): HORA FINAL : NOMBRE DEL EJECUTOR DE LA TAREA: EMPRESA : DESCRIPCION DEL TRABAJO A REALIZAR (Ejemplo: trabajo a nivel >1.80 m)