PERMISO DE TRABAJOS CON RIESGOS DE CAIDA

IAP SRL
Área: SEGURIDAD Versión: 02
Código: FOR.SEG.IAP.029 Página: 1 de 2

Este formato debe ser llenado por el ejecutor o líder de la tarea de cualquier trabajo en el que exista riesgo de
caída de 1.80 m o más

A REVISIÓN PREVIA DE DOCUMENTACIÓN SI NO Si alguna de las respuestas es NO en el

¿Recibió instrucción sobre el estándar de Control de Riesgos de Caídas?     presente formato converse con su
¿Se elaboró el IPERC Continuo para la tarea?     supervisor antes de iniciar la labor
B DE LA TAREA A REALIZAR SI NO NA SI NO NA
Inspección de Equipos y Accesorios Uso de Escaleras Portátiles
El arnés y accesorios cumplen con la norma ¿La escalera a usar tiene la cinta de
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ANSI? (Verificar etiqueta)       inspección del color correspondiente?      
¿Las fibras o costuras del arnés están en ¿Realizó la inspección pre uso y se encuentra
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buenas condiciones?       en buenas condiciones?      
¿Los anillos, hebillas metálicas y ganchos ¿Se cuenta con personal de ayuda en la base
03 están en buenas condiciones sin rajaduras o 18 de la escalera para la primera subida y
deformación?       amarrar?      
¿La separación de la base de la escalera del
El dispositivo absorbedor de impacto está en
04 19 punto de apoyo se encuentra entre un tercio
buen estado? (costuras alrededor)
      y un cuarto del largo total de la escalera?      
Las líneas de vida se encuentran en buenas ¿La escalera está ubicada sobre piso firme,
05 condiciones libre de cortes, raspaduras o 20 nivelado y está amarrada en la parte
áreas deshilachadas.       superior?      
La línea de vida es del largo adecuado para ¿Los peldaños tienen superficie
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no golpear partes bajas en casos de caídas.       antideslizante?      
¿Los cascos del personal cuentan con ¿Se ha colocado barreras o señalización en
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barbiquejo?       los niveles inferiores y vía de acceso?      
¿Se ha colocado barreras o señalización en ¿Las escaleras de tijera tienen dispositivos de
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todos los niveles inferiores?       control de apertura?      
09 Punto de Anclaje       Trabajos Sobre Techos      
¿El punto de anclaje elegido soporta la carga ¿Se ha revisado la resistencia estructural del
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requerida en el estándar?       techo?      
¿El cable de acero de anclaje tiene 1/2" ¿El techo es plano y tiene una inclinación
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mínimo y está en buenas condiciones?       menor a 15 grados?      
¿El cable de acero de anclaje esta tenso, no
12 requiere soportes centrales y cuenta con 26 ¿Se ha definido un punto de anclaje seguro?
tres grapas como mínimo?            
Trabajos Cercanos a Bordes o Aberturas  Izaje de Personal
¿Se han tomado las previsiones para
¿Los equipos para la elevación de personas
13 trabajar a menos de 1.8 m del borde o 27
están certificados?
abertura?            
¿Cuenta con personal con el equipo La canastilla para izaje de personal está
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requerido para prevenir caídas?       certificada      
¿Se ha colocado barreras o señalización en ¿El área del izaje está libre de sistemas
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todos los niveles inferiores y pasadizos?       eléctricos aéreos?      

SI ALGUNA RESPUESTA ES "NO" Y NO LO PUEDE SOLUCIONAR, NO INICIE LOS TRABAJOS Y CONSULTE CON SU SUPERVISOR

C ACEPTACIÓN

Confirmo que se revisó el permiso y que los controles requeridos están implementados antes del inicio de la tarea.

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Área: SEGURIDAD Versión: 02
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PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR)

AREA : ……………………………………………………

LUGAR : ……………………………………………………

FECHA : ……………………………………………………
HORA INICIO : ……………………………………………………
HORA FINAL :
……………………………………………………
NUMERO :
……………………………………………………

1.- DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:

2.- RESPONSABLES DEL TRABAJO (Considerar al Vigía):

OCUPACIÓN NOMBRES FIRMA INICIO FIRMA TÉRMINO

3.- EQUIPO DE PROTECCIÓN REQUERIDO

CASCO CON CARRILERA ARNES DE SEGURIDAD

MAMELUCO CORREA PARA LAMPARA

GUANTES DE JEBE MORRAL DE LONA

BOTAS DE JEBE PROTECTOR DE OÍDOS

RESPIRADOR C/GASES, POLVO OTRO

PROTECTOR VISUAL .................................................................

.................................................................

4.- HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIAL:

5.-PROCEDIMIENTO:

6.- AUTORIZACION Y SUPERVISION

CARGO NOMBRES FIRMA
Supervisor Responsable del Área

Supervisor Responsable del Trabajo

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