A N E M I A D E C E L U L A S

F A L C I F O R M E S

La anemia es el descenso de la masa eritrocitaria de un individuo. La Organización

Mundial de la Salud (OMS) la define como una condición en la que el número de glóbulos
rojos o su capacidad de transportar oxígeno es insuficiente para cubrir las necesidades
fisiológicas, que varían con la edad, el
sexo, la altitud y otras circunstancias
como el consumo de tabaco o el
embarazo. La anemia es el resultado de
una o más combinaciones de tres
mecanismos: pérdida de sangre, dismi-
nución de la producción de los hematíes
y exceso en la destrucción de hematíes
(hemólisis). La clasificación de las
anemias se realiza en función de
criterios etiopatogénicos o bajo un punto
de morfológico.
La anemia hemolítica más frecuente en la población mundial es la anemia de células
falciformes, está dada por la presencia de hemoglobinas anormales (Hb S y sus diferentes
genotipos) se caracterizan por una disminución de la vida media del glóbulo rojo inferior a
120 días, con un aumento de la eritropoyesis a nivel medular, que se expresa por
incremento de reticulocitos en sangre periférica. Las anemias hemolíticas pueden ser
corpusculares o intrínsecas, usualmente congénitas, como las anormalidades en la
membrana, hemoglobinopatías y defectos enzimáticos, generalmente adquiridas por
mecanismos inmunes o no inmunes. La respuesta medular a la anemia puede implicar que
la producción de serie roja aumente entre 6 y 8 veces su actividad normal. Esto conlleva
que, en ocasiones, si la hemólisis no es muy intensa, la capacidad medular de producción
compense la hemólisis y no exista anemia (hemólisis compensada). Si la vida media de los
hematíes está acortada la capacidad de producción de la médula se verá superada por la he-
mólisis, se producirá anemia. Algunos pacientes portadores de estados de hemólisis com-
pensada pueden sufrir un brusco aumento en la destrucción de hematíes, llamadas crisis he-
molíticas, que excede la capacidad de producción de la médula ósea, o, por el contrario, una
parada brusca de la eritropoyesis lo que les impide compensar la hemólisis y desarrollan
una anemia grave.
Los trastornos congénitos de las hemoglobinas se denominan hemoglobinopatías que
incluyen las hemoglobinopatías estructurales y los síndromes talasémicos. El término
hemoglobinopatía suele emplearse más para las alteraciones estructurales. La síntesis de
cada una de las cadenas de la Hb se codifica por genes distintos situados en los
cromosomas 11 (familia de genes β) y 16 (familia de genes α). Las hemoglobinopatías
tienen una nomenclatura especial que se basa en asignarles un nombre decidido por su
descubridor, seguido del lugar y tipo del aminoácido sustituido, así como la posición que
ocupa en la hélice de la globina. Así la Hb S se designaría como β6(A3) Glu-Val. Al
principio se utilizaron las letras del alfabeto de una forma ordenada reservándose la S para
la causante de la enfermedad falciforme (sickle). Las alteraciones estructurales de la cadena
β son más frecuentes que las de la α, y entre las primeras se encuentran las tres variantes de
mayor prevalencia: Hb S, Hb C y Hb E. La Hb S y la Hb C predominan en individuos de
raza negra, aunque también se observan en blancos europeos.
Hemoglobinopatía S
El término de hemoglobinopatía S o trastorno falciforme hace referencia a toda condición
en la cual un individuo es portador de la mutación del gen de la hemoglobina S en al menos
uno de sus genes de globina β. Si el otro gen β es
normal (portador heterocigoto de la mutación,
S/A), el individuo tiene lo que se denomina rasgo
falciforme, una condición benigna que no es una
enfermedad. Pero si ese otro gen β es portador de
otra mutación, que puede ser una Hb S
(homocigoto, S/S), talasemia β (S/β tal), Hb C
(S/C) u otras (doble heterocigoto), cuya com-
binación causa falciformación, lo que es
denominado enfermedad falciforme (EF),
drepanocitosis o anemia de células falciformes (ACF), cuyo fenotipo clínico es diferente
dependiendo de que la falciformación sea más o menos potenciada por la mutación
coheredada.

La hemoglobinopatía S se transmite de forma

autosómica codominante. Su base genética estriba
en la sustitución de una única base, la tiamina por
la adenina, en el codón sexto del gen de globina
β, lo que provoca el cambio de un único
aminoácido, el glutámico (GAG) por la valina
(GTG) en la sexta posición de la cadena β de
globina. La consecuencia es la formación de la
Hb S, o β6(A3) Glu-Val, que al desoxigenarse
polimeriza y se dispone en estructuras rígidas alargadas que hacen que el hematíe adopte
forma de hoz. La rigidez de los hematíes falciformes aumenta la viscosidad sanguínea y
provoca obstrucción en la circulación capilar. Los hematíes son anormalmente adhesivos, y
a través de la interacción con múltiples células sanguíneas (neutrófilos, monocitos y
plaquetas) y del sistema inmune, promueven inflamación, obstrucción vascular y daño del
endotelio provocando múltiples alteraciones que afectan a la mayor parte de los órganos
vitales.

Fisiopatología
Los hematíes falciformes (SS) se
deshidratan fácilmente,
incrementando la tendencia a
polimerizar de la Hb S cuando
está desoxigenada. El daño
oxidativo sobre las proteínas de
la membrana altera su elasticidad
y aumenta su adhesión a las
células endoteliales, neutrófilos,
monocitos y plaquetas, formando
agregados que activan en cascada
las vías inflamatorias, lo que
determina crisis oclusivas,
hemólisis y activación de la
coagulación.
En general, el sujeto homocigoto para Hb S permanece asintomático hasta la segunda mitad
del primer año de vida, dado que en el periodo fetal y posnatal inmediato el porcentaje de
Hb F es suficiente como para atenuar la falciformación.
Datos de laboratorio
La anemia es
normocítica,
normocrómica y
regenerativa. Moderada
hasta los 6 meses de
edad, persistiendo,
aunque más grave, a lo
largo de toda la vida. La
concentración de Hb
oscila entre 5 y 10 g/dl.
En el frotis de sangre
periférica se observa un
número variable de
hematíes en forma de
hoz junto con otras
 alteraciones como punteado basófilo y eritroblastos
circulantes, además de cuerpos de Howell-Jolly
(reflejo del bazo atrófico). El recuento de reticulo-
citos es alto. Suele haber leucocitosis y
trombocitosis discreta. La elevación de la
lactatodeshidrogenasa (LDH) refleja la hemólisis
crónica.
Los métodos electroforéticos y cromatográficos de
alta resolución (HPLC) son los utilizados para el
diagnóstico. La prueba de falciformación añadiendo agentes reductores a una gota de san-
gre del paciente, descrita por Emmel en 1917, continúa siendo útil para confirmar los
hallazgos electroforéticos. Los métodos basados en
a:Drepanocitosis. Frotis de sangre periférica. Hematíes el estudio de ADN se usan para el diagnóstico pre-
en forma de hoz.
natal.

Tratamiento
La supervivencia de los pacientes con enfermedad falciforme es menor que la de la
población general. El manejo general de los pacientes con enfermedad falciforme se basa
en la prevención de las complicaciones, el tratamiento de las mismas e intentar la curación
definitiva, con el trasplante de progenitores hematopoyéticos o con la terapia génica.

Los pacientes con enfermedad falciforme tienen una anemia hemolítica crónica
compensada, en la que pueden influir otros factores que la empeoran, como una producción
inadecuada de eritropoyetina por enfermedad renal, deficiencias de folato u otras carencias.
Pero en ocasiones se produce una caída brusca en los niveles de Hb que puede ser causada
por:
Crisis aplásicas: son más frecuentes en la infancia como consecuencia de infecciones
virales, especialmente por parvovirus B19, o de la exposición a fármacos.
Crisis de secuestración esplénica: se produce por fenómenos de vasooclusión dentro del
bazo y acúmulo masivo de hematíes en el mismo.
Crisis hiperhemolíticas: es una aceleración repentina del proceso hemolítico, de etiología
variada y fisiopatología no muy bien establecida, que empeora la anemia, con reticu-
locitosis persistente. Otras manifestaciones agudas que pueden afectar a los sujetos con
enfermedad falciforme son las infecciones y el priapismo.