al examinar los trastornos de pánico debemos tener

en cuenta:
a) El nivel de los significados y significantes (indicios
o señales) que despiertan la angustia. O sea el tipo
de representaciones que en cada sujeto es capaz de
poner en marcha el circuito de la angustia.
b) El nivel neurobiológico (cerebral/hormonal) y
corporal que forma parte de los mismos.
c) La reacción frente a la angustia, es decir, cómo el
sujeto se representa cuando siente angustia, cuán
peligrosa siente que la angustia es para él, las
antipaciones que hace al captar las manifestaciones
de la misma..
d) La realimentación entre los circuitos anteriores.
 
    ¿Dónde se trabaja habitualmente en psicoanálisis
cuando se encara el tratamiento de los trastornos de
pánico? En el nivel de disminuir los conflictos
intrapsíquicos e interpersonales que lo despiertan.
Es decir, básicamente en el nivel de significados y
significantes que actúan como  fuentes de la
angustia. Nivel terapéutico efectivo pues si se
elaboran, dependiendo del caso, la angustia de
separación, la agresividad y sus consecuencias, la
sexualidad, la culpa, la persecución, el narcismo, la
opresión que impone el otro significativo al desarrollo
del self y la pérdida del sentimiento de ser agente
activo de las propias acciones,  etc., se van
disminuyendo las condiciones capaces de poner en
funcionamiento los circuitos de la angustia. La
experiencia clínica, respaldada por  recientes
trabajos de evaluación sobre la efectividad del
tratamiento psicoanalítico, muestra que en un
análisis razonablemente conducido los trastornos de
pánico disminuyen de frecuencia, se amortiguan en
sus manifestaciones, o llegan a desaparecer por
completo en un buen número de casos (Busch,
1995; Busch, Cooper, Klerman, & et al, 1991; Busch,
Shear, Cooper, & et al, 1995; Compton, 1992a;
Compton, 1992b; Compton, 1992c; Compton, 1998;
Milrod, 1995; Milrod, Busch, Cooper, & Shapiro,
1997; Milrod, Busch, Hollander, Aronson, & Siever,
1996; Milrod & Shear, 1991a; Milrod & Shear,
1991b).
    Pero, ¿resulta suficiente ofrecer como explicación
del ataque de pánico que la persona que lo presenta
muestre la existencia de conflictos o situaciones
vitales estresantes? Volvemos a la pregunta ¿por
qué alguna gente tiene problemas tanto o  más
severos que los que padecen ataques de pánico y,
sin embargo, la angustia no toma esa modalidad? El
error tan frecuente de encontrar que dos condiciones
se hallan presentes -conflicto y/o trauma, por un
lado, y trastorno de pánico, por el otro- y creer que
su copresencia explica todo hace olvidar  los tan
antiguos principios de condiciones necesarias y
suficientes. El conflicto y las situaciones
traumáticas actuando desde el inconsciente no
son condición suficiente para originar los
ataques de pánico: se les debe agregar la
especificidad de la reacción neurovegetativa y, sobre
todo, la codificación que se haga de cuáles son los
peligros que la angustia conllevaría.
Angustia señal
    Una vez desencadenada la primera crisis de
pánico, la angustia ya no depende únicamente de
las causas que la originaron sino de la evocación de
la situación traumática bajo la cual quedó inscrita
esa crisis. En "Inhibición, síntoma y angustia" (Freud,
1926)  se sientan las bases para esta diferenciación:
el ataque de pánico corresponde a una situación de
desequilibrio psicobiológico -en este sentido,
resultaría equivalente a la "angustia automática"- y,
luego, las manifestaciones corporales o los
conflictos o las situaciones inconscientes que
estuvieron presentes en su desendenamiento le
anticipan al sujeto, cuando vuelven a estar activas
en el inconsciente y la conciencia, que el acceso de
pánico puede repetirse. Por tanto, se trata de lo que
conocemos como "angustia señal", en que la
angustia surge ante un indicador o señal conectados
con la situación que originalmente provocó el ataque
de pánico.
    Por ello, cuando el sujeto entrevea
inconscientemente que hay o habrá conflicto
interpersonal, o que perciba, también
inconscientemente, su propia rabia y hostilidad hacia
el otro -lo que hace anticipar una respuesta agresiva
ya sea en forma de castigo o de abandono-, o que
sienta excitación sexual con los temores que ésta
pueda ocasionar,  o que fantasee abandonar por
narcisismo a un objeto al cual, simultáneamente,
desde la autoconservación siente como protector, o
que se represente como insuficiente para enfrentar
una tarea o asumir una responsabilidad, cualquiera
de estas condiciones, además de despertar
angustia, actúa en un nivel semiótico como señal
de que podrá sobrevenir un ataque de pánico
porque esas condiciones precedieron a la
primera crisis de pánico y a las subsiguientes.
No es sólo que el conflicto produzca angustia sino
que la codificación que se le otorga a la situación
conflictiva como capaz de provocar la angustia es la
que  contribuye a producirla.
    En consecuencia, eclosión de la crisis de pánico
por encadenamientos representacionales de alto
nivel de simbolización -ej.: sentimientos de culpa
persecutoria por fantasías agresivas que hacen
temer o la pérdida del objeto dañado o al el
abandono vengativo de éste; o deseos sexuales
conflictivos, etc.-, es decir, por encadenamiento de
significados. En otros casos, la causa se encuentra a
un nivel mucho más bajo de simbolización,
interviniendo el simple juego del significante, es
decir, de indicios o señales: una sensación
propioceptiva de malestar en el tórax, vagamente
captada, un dolor de cabeza que para la persona
evoca una crisis anterior, un rostro o un gesto o un
tono de voz del otro que en el inconsciente es vivido
como testimonio de que será atacado, un lugar que
resulta extraño, etc.
    Por tanto, por lo menos dos niveles en que las
representaciones inconscientes pueden evocar las
unas a las otras:
a) Nivel de los encadenamientos discursivos  y del
poder de las "creencias matrices pasionales
(Bleichmar, 1986) -ej.: "le agredí... la gente es
vengativa y no perdona... él es más fuerte que yo...
desea destruirme... no podré escapar...., etc.
b) Encadenamientos de índices o señales, de
asociaciones por contigüedad o semejanza -ej.:
crisis de pánico sobrevenida en un cierto lugar, o
fuera de la casa, o en la oscuridad, o en ausencia de
cierta persona, etc.- que cuando vuelven a estar
presentes despiertan la señal de que un nuevo
episodio está por sobrevenir.
La reacción ante la angustia: codificación
    La pregunta es ¿de qué depende la reacción
cognitiva-emocional frente a la angustia? Muy
frecuentemente, en terapia cognitiva, ante las crisis
de pánico se provee una explicación acerca de la
angustia frente a la angustia, se le muestra al
paciente que, contrariamente a su "falsa creencia"
(nivel consciente), la angustia y su componente
corporal son reacciones de tipo fisiológico, que no
existen riesgos de morir, etc. Incluso, agregando
técnicas de exposición conductual, se le hacen vivir
experiencias corporales -bajar y subir bruscamente
la cabeza, girar hasta marearse, hacer ejercicios
para hiperventilar, etc.- que reproducen los síntomas
de activación neurovegetativa que acompañan a la
angustia, entre ellos el mareo o la sofocación o las
parestesias. Técnicas  a las que se han denominado
de "exposición interoceptiva" (Barlow & Cerny, 1988;
Craske, 1991; Craske & Barlow, 1988; Craske &
Barlow, 1993) para equipararlas a las de
"exposición" a las situaciones temidas que forman
parte esencial de la forma en que el conductismo
encara las fobias.
    Pero la psicología cognitiva trabaja limitadamente
intentando mostrar al paciente que no corre peligro.
Trabajo no despreciable -ya volveremos sobre él-
pero insuficiente y claramente diferente de lo que
dentro de una orientación psicoanalítica nos
proponemos encarar: la existencia de una
representación básica del self , la de "self en
peligro", representación que no se limita a la
reacción frente a la angustia sino requiere del
estudio de la diversidad de causas que originan a
ésta y que la mantienen activa. Representación a la
que el sujeto puede llegar por distintos caminos:
ya sea por fijación a situaciones traumáticas en
las que se sintió impotente frente a figuras o una
realidad externa amenazante, o por conflictos
psíquicos que por encadenamiento puramente
interno conducen a ese sentimiento de hallarse
en peligro, o por el poder de los discursos
parentales que transfunden su imaginario, o por
identificación con la representación de "self en
peligro" que éstos tienen de sí mismos.
 
Múltiples representaciones del self: su
organización modular
    Así como hay representaciones del self en el
terreno del narcisismo -"cuánto valgo", "cuán
superior/inferior soy al otro", etc.-, existen
representaciones del self en el módulo de la
autoconservación -estoy seguro/corro peligro-,
particularizas en relación a la capacidad que el
sujeto se autoatribuye de controlar el nivel de
angustia, de que no se va  a desorganizar o a volver
loco. Por eso no se puede hablar de "la"
representación del self como si fuera una unidad.
Hay gente que tiene bajísima autoestima, que se
siente miserable, muy deprimida, pero no cree que
se volverá loca ni tampoco que no podrá controlar la
angustia, es decir, que esta crecería
indefinidamente. Incluso, se puede tener un nivel de
angustia insoportable, que oprima el pecho, que
haga sentir que apenas se respira pero el sujeto no
cree que se volverá loco, ni que se desorganizará
psíquicamente, ni que saldrá corriendo ante la
mirada desvalorizante de testigos potenciales.
    Otros, en cambio, con una sólida autoestima,
sintiéndose superior a todos, sin embargo
desconfian de su cuerpo y de su mente, y temen los
supuestos peligros que la angustia acarrearía.
    Resulta entonces cuestionable la idea de "una"
representación del self, única, o de la representación
narcisista del self como supraordinada, de la cual
dependería toda la patología.
    Nuevamente nos encontramos ante la necesidad
de destacar la organización modular del psiquismo,
constituida por subestructuras; en este caso, las de
las  representaciones del self. En el caso de los
trastornos  de pánico se trata de la perturbación en
un sector muy específico de las representaciones del
self: el de la autoconservación, particularizada como
representación del sujeto de que no tiene control
sobre su mente, sobre la angustia, de que su cuerpo
escapa a la regulación psicobiológica.
    Lo anterior conduce a la conclusión de que
debemos examinar una doble cuestión: por un lado,
las representaciones sectoriales del self, la no
reducción de las unas a las otras, sus génesis
específicas. Pero, por el otro, las formas en que se
articulan, cómo un trastorno en un sector de las
representaciones del self pueden repercutir sobre
otro. Las perturbaciones del narcisismo -"yo no
valgo... no sirvo"- son capaces de conducir, por
encadenamiento discursivo inconsciente, a los
siguientes eslabonamientos " yo no valgo... no
sirvo... soy impotente... no superaré tal condición...
corro peligro... algo me pasará... me vendrá una
angustia insoportable... crecerá indefinidamente...
me volveré loco... o me morir; etc". Es decir, una
alteración en el módulo del narcisismo difunde al de
la autoconservación, al  de las representaciones del
self referidas a la regulación  psíquica, o a la
representación que el sujeto tiene de cómo funciona
su psiquismo.
    O el camino es dable que se recorra en sentido
inverso: desde el sentimiento de no poder controlar
la angustia, de desregulación neurovegetativa hacia
el trastorno narcisista: "no controlo mi cuerpo o mi
mente... soy inferior... no valgo nada". Articulación
entre un trastorno en el módulo de la
autoconservación - subsector de la regulación
psicobiológica- y la vulnerabilidad existente en otro
módulo, el del narcisismo.
    O una perturbación en el apego -representación
imaginaria de ser abandonado, o experiencia de
abandono real- genera directamente la angustia; o
puederecorrer un circuito indirecto: angustia de
separación seguida de reacción agresiva defensiva,
lo que produce  sentimiento de estar en conflicto con
los otros significativos, lo que lleva al sentimiento de
self en peligro que desemboca, por fin, en el
trastorno de pánico.
    O un trastorno narcisista dar lugar a  agresividad
destructiva, luego pérdida imaginaria o real del
objeto de la autoconservación, y consiguiente
perturbación del sentimiento de seguridad.
    Todos estos circuitos, dados solamente a título de
ejemplos de algunos encadenamientos posibles
entre módulos, se basan en dos propiedades del
funcionamiento psíquico: una, la de "difusión" de
las perturbaciones entre módulos por los procesos
de transformación que se imprimen entre sí.
Fenómeno de difusión al que volveremos poco más
adelante.
    La otra propiedad consiste en que  la
representación del self  al mismo tiempo que es
múltiple -sectorial, por módulos- tiende a que
algunas puedan adoptar una posición dominante en
cada momento, no sólo en la conciencia sino, sobre
todo, en el inconsciente. Representaciones
dominantes -transitoria o de forma más permanente-
que son la captación imaginaria del sujeto desde los
módulos o sistemas motivacionales (apego,
narcisismo, sexualidad, autoconservación, o
regulación psicobiológica, etc). Es diferente la
representación de sí desde el narcisismo que desde
la autoconservación y el sentimiento de cuerpo en
peligro, o desde la sexualidad.
    Para mayor claridad, cuando hablamos de
multiplicidad de representaciones no nos estamos
refiriendo  a que el sujeto pueda tener
representaciones disociadas dentro de un módulo -
ej. en el módulo del narcisismo: grandiosidad
consciente y sentimiento de inferioridad
inconsciente, o alternancia entre momentos de
grandiosidad y de impotencia- sino a un fenómeno
propio de la estructura de todo sujeto en que cada
sistema motivacional crea e impulsa 
representaciones que le son propias, en un
interjuego continuo con las representaciones de
los otros sistemas.
    Múltiplicidad de representaciones del self  que en
el  inconsciente están registradas pero no
necesariamente activas en todo momento (ver
nuestra reelaboración de la "Untergang" freudiana
redefinida como "desactivación sectorial del
inconsciente", Bleichmar, 1997).
    Paradoja de la existencia, por un lado, de la
multiplicidad de representaciones del self  y, por el
otro,  de la unidad del self imaginario que ha
polarizado el debate entre los que han defendido los
"múltiples estados del self" (Bromberg, 1996) y los
que defienden la tesis de que basta la
conceptualización en términos de una
representación unificada del self. Paradoja que
resulta de  que el sujeto tiende a representarse bajo
un yo unificado y a que, simultáneamente, subsistan
en él las representaciones de sí dadas por los
diferentes sistemas motivacionales. Tensión
dialéctica entre la unidad representacional y la
escisión, ambas como estados posibles, que
polarizan a los que hacen hincapié en una u otra: 
ej., la psicología del yo o la del self que tienden a
enfatizar la tendencia sintética del yo o del self
(siguiendo el concepto freudiano de "función
sintética del yo") y los que -escuela francesa, por ej.-
insisten en la insuperable escisión del sujeto,
apoyándose también en Freud.
    En realidad el self imaginario -cómo el sujeto
se representa- está en un estado de equilibrio
inestable entre la tendencia a la unificación en
una representación prevalente y la emergencia
de las representaciones diversas que
corresponden a las creadas y mantenidas desde
los múltiples sistemas motivacionales.
    Respecto al fenómeno de "difusión", resulta
necesario diferenciarlo del desplazamiento
defensivo: no se produce para que la perturbación
iniciada en un módulo -el del narcisismo, por
ejemplo- permanezca inconsciente y pasen a ocupar
un primer plano en la conciencia las vicisitudes y
representaciones de otro -el de la autoconservación,
con ideas hipocondríacas, por ejemplo. Resulta, en
cambio, de los efectos no buscados, las
consecuencias, del impacto de un módulo sobre
otro, la activación y modificación que le imprime: ej.,
narcisismo destructivo que produce pérdida del
objeto, la que, a su vez, perturba las necesidades del
módulo del apego  al generar angustia de
separación. Estamos en el orden de la causación y
no del reemplazo a los fines del ocultamiento, es
decir, de las transformaciones que el
funcionamiento de un sistema motivacional va
determinando en los otros
    Lo que provee una nueva evidencia que el
psicoanálisis es, por un lado, una teoría sobre la
causación, sobre el encadenamiento de procesos
y, por el otro, sobre un sujeto hermenéutico que
interpreta dentro de sistemas de significación.
    Volviendo a la diferencia entre
"difusión/transformación" y desplazamiento
defensivo, cuando aparecen fenómenos
neurovegetativos corporales ante ciertas
representaciones del self en conflicto consigo mismo
o con sus personajes significativos, aquéllas no
surgen para mantener inconscientes a estas últimas,
sino que son efectos que lo imaginario, lo
representacional, ha tenido en el nivel biológico. Que
después las representaciones que se construyan
acerca de ese nivel  biológico perturbado -
representaciones del cuerpo o de los peligros que
acechan a éste-  sirvan para mantener inconscientes
a las representaciones que desencadenaron los
efectos biológicos -culpa, persecución, conflictos
sexuales, etc-, ya es otra cuestión. Un imaginario
puede causar un efecto real, u otro imaginario, y
cualquiera de estos eslabones -el primero o el
último- r, por ocasionar menor resistencia afectiva, el
privilegio de ocupar la atención de la conciencia.
Pero resulta indispensable discriminar entre el nivel
de la causación y el de la utilización defensiva, entre
el fenómeno de "difusión/transformación" y el del
desplazamiento defensivo. Especialmente porque los
mecanismos de defensa pueden otorgar, en un
segundo tiempo, el privilegio de acceso a la
conciencia no a lo que fue segundo eslabón en la
cadena sino al primero: ej. tensión narcisista de
rivalidad con el personaje significativo, fantasías de
castigarle con el abandono, luego temor a ser
abandonado, es decir, tensión en el nivel del apego
con angustias de pérdida, incluso aterrorizantes, y
finalmente temor a la crisis de pánico con
preocupaciones corporales. Orden de la causación
que desde una conceptualización hecha
exclusivamente en términos de desplazamiento
defensivo -algo es creado para ocultar otra cosa- 
haría pensar que lo que sigue es siempre una
maniobra de encubrimiento. Sin embargo, si al sujeto
le es más angustiante mantener en el primer plano
de la conciencia al temor de lo que pudiera pasarle
en el cuerpo, entonces las representaciones del
conflicto narcisista -primer eslabón- con el personaje
significativo llegan a ocupar las quejas del discurso
consciente. Piensa y habla de su relación conflictiva,
incluso actúa el conflicto peleándose con el
personaje significativo, porque ello permite desviar
su atención  del terror de  un cuerpo que se le
aparece como pasible de descontrolarse en un
acceso de pánico
Desde nuestra perspectiva, una de las  ventaja de
un modelo modular-transformacional del
funcionamiento psíquico es que puede abarcar tanto
al fenómeno del desplazamiento defensivo -se
construye un imaginario para ocultar a otro- como el
de la causación no buscada, o sea, por los efectos
que unas representaciones o un nivel
operatorio producen en otras representaciones o
niveles operatorios. Más aún, permite explicar -
volveremos después sobre el tema- cómo el nivel
imaginario y el neurobiológico pueden producir
modificaciones que van del primero al segundo, o
viceversa, sin que haya intencionalidad defensiva.
 
Génesis del sentimiento de control/descontrol de
la angustia
    Un niño puede haber tenido experiencias de
enorme sufrimiento pero si existió una figura que
vino en su auxilio y que contribuyó a que se
calmase  lo que queda inscrito es "va a venir alguien
y me va a calmar el dolor, el sufrimiento, la
angustia". Es lo que estudiaron Bion  con los
conceptos de función continente o de "reverie" (Bion,
1959),  o Kohut con la noción de un objeto del self
que provee una experiencia reasegurante en
múltiples niveles (Kohut, 1971; Kohut, 1977), o
Winnicott (1960) con la función de "sostén"
(holding)).
    Pero, ¿qué sucede si alguien ha tenido
reiteradamente la experiencia de que estaba
angustiado y venían y le pegaban, y como lloraba,
más le pegaban? ¿Qué es lo que queda inscrito? El
sentimiento de que la angustia es peligrosa, que
todo irá para peor. La angustia actúa como  índice
o señal -insistimos en este punto- de conflicto y
persecución. Evidencia adicional de cómo los
circuitos de encadenamiento causal pueden ir desde
los sentimientos de persecución a la génesis de una
crisis de angustia o desde ésta al desarrollo de
sentimientos de persecución ("porque tengo
angustia, papá/mamá se disgustarán). Lo que alerta
ante el hecho de que si encontramos un trastorno de
pánico y fantasías inconscientes de persecución no
atribuyamos a éstas el ser la causa de aquél. La
imaginarización de un fenómeno, lo que se anticipa
serán sus consecuencias, o la codificación que se
haga no implica que refleje el orden en que ha
ocurrido la causación psíquica.
    Por otra parte, alguien sí puede haber llegado  a
tener el sentimiento de que la figura externa será
capaz de calmar la angustia pero no haber sido 
internalizada esta función y transformada en 
capacidad de autoapaciguamiento. Con lo cual la
tranquilidad continurará dependiendo
imaginariamente de la presencia del personaje
significativo o, en su caso, del terapeuta. Búsqueda
de la simbiosis que no hará sino incrementar la
angustia de separación, dado que ésta es vivida
como quedar librado a las propias fuerzas; es decir,
a la impotencia imaginaria.
    La anterior es una condición muy diferente que la
que presentan aquellos que sienten que su angustia
no será calmable ni por él/ella mismo/a ni por ningún
personaje externo. Nos encontramos ante los casos
más severos, en que la angustia se convierte en
desorganizante, no infrecuentemente caracterizada
en el tratamiento por crisis de desesperación y
agresividad. Son los pacientes que, ante la
emergencia de la angustia en sesión, comienzan a
gritar, a llorar, a rechazar ayuda, y no por narcisismo
o transferencia negativa sino por el terror que les
produce el creer profundamente que no habrá nada 
ni nadie que pueda protegerles.
 
Articulación entre el inconsciente, la  conciencia
y el nivel neurobiológico
    ¿Por qué en los trastornos de pánico resultan
eficaces -por lo menos en el corto plazo- tres tipos
de tratamientos tan diferentes como el psicoanalítico
(Milrod, 1995; Milrod, et al.; 1997; Milrod, et al.,
1996; Milrod & Shear, 1991a; Milrod & Shear,
1991b), el cognitivo-conductual (Craske & Barlow,
1993)  y el farmacológico (Bakker, van Balkom,
Spinhoven, Blaauw, & van Dyck, 1998; Pohl,
Wolkow, & Clarcy, 1998), como lo evidencian
muchos estudios de evaluación? ¿Es sólo por el
efecto placebo, por el reaseguramiento que implica 
estar en tratamiento, es por un factor común a
cualquier tipo de tratamiento? No parece ser el caso
pues la evaluación de distintas modalidades de
intervención dentro de los tratamientos cognitivo-
conductuales (Craske & Barlow, 1993),  o de los
psicofármacos empleados, muestran resultados
claramente diferentes (Sheehan, 1999). Más aún,
¿por qué un tratamiento psicoanalítico que no
encara directamente el trastorno de pánico
conduce, tan frecuentemente, a que éstos
desaparezcan?
    Creemos que ello es debido  a que actúan en
distintos eslabones del circuito de la angustia: el de
las fuentes/causas inconscientes de la angustia -el
psicoanálisis-, el de la reacción consciente ante la
angustia -el tratamiento cognitivo-, y el del nivel
neurofisiológico de la angustia -el farmacológico.
    Pero si esto es así, ¿por qué no dar prioridad a
aquello para lo cual se utiliza habitualmente la
expresión  "es la base", refiriéndose a lo
neurofisiológico? Por una razón poderosa, porque
decir que lo biológico es la base resulta engañoso: la
relación entre lo representación y lo neurofisiológico
es de doble vía, pudiendo ser cualquiera de los dos
el primer eslabón en el encadenamiento causal. Lo
representacional produce modificaciones en el nivel
neurofisiológico, incluso permanente. Los trabajos
sobre lo que se conoce como "plasticidad neuronal"
(modificaciones morfológicas y neuroquímicas de las
neuronas, y eléctricas en las sinapsis, que derivan
de las experiencias vividas) lo muestran claramente
(Edeline, 1999; Joseph, 1999; Kleim, Swain,
Czerllanis, Kelly, Pipitone, & Greenough, 1997; Post,
Weiss, Li, Smitg, Zhang, Xing, et al., 1998; Wang,
1997).
    Por ello, si alguien tiene niveles importantes de
conflictos generadores de continua angustia, si su
mundo representacional está plagado de figuras
amenazantes, si tiene tendencia a la proyección de
su agresividad, si establece relaciones objetales
paranoides con el mundo, incluido el médico y la
medicación que prescriba, en estos casos el
psicofármaco será inoperante, tal como lo reconocen
las evaluaciones de resultados farmacológicos que
muestran su ineficacia  en un porcentaje para nada
despreciable (Sheehan, 1999). Incluso, generará
reacciones adversas. Igual resultado negativo tendrá
la terapia cognitiva que al asignar tareas, proponer
hojas para anotar las cogniciones conscientes que
luego serán revisadas con el terapeuta,  choca con
todos los casos en que la transferencia negativa, el
oposicionismo, las malas relaciones de objeto se
convierten en el obstáculo no encarado. Y, sobre
todo, que deja  intocado el nivel de un inconsciente
productor continuo de representaciones
angustiantes.
Bidireccionalidad entre el inconsciente y la
conciencia
    La terapia psicoanalítica actúa en un doble nivel:
modifica la conciencia y actúa directamente sobre el
inconsciente a través de transformar las relaciones
internas de objeto mediante  el vínculo terapéutico.
Modificación de la conciencia que tiene a la
interpretación como instrumento privilegiado pero,
también, a otras modalidades técnicas capaces de
actuar sobre aquélla: el señalamiento, la
clarificación, la confrontación. Al hacer consciente lo
inconsciente se produce una reestructuración de las
creencias conscientes. Toda la terapia psicoanalítica
tiene como eje el incremento  del saber de la
conciencia, el rescatar lo desconocido por ésta.
Prueba de que la conciencia no es un epifenómeno
sino algo decisivo en la evolución y en el control
emocional que diferencia al hombre del animal
(Damasio, 1999; Slavin & Kriegman, 1999). Que esté
subordinada al inconsciente, que sufra los efectos de
fuerzas que desconoce, no está en contradicción con
que también influencia al inconsciente. De no ser
así, ¿cómo se podrían explicar los resultados de la
psicoterapia, de que tenga importancia lo que se
dice, de que haya un "más allá de la relación" o del
carácter de reaseguramiento del vínculo, que la
terapia de apoyo no produzca los mismos efectos
que la que modifica mecanismos, resistencias,
distorsiones transferenciales mediante la
interpretación, es decir, del discurso en forma de
palabras con la organización del sistema
preconsciente-conciencia?
    No deja de ser notable que se use la
interpretación como instrumento principal y,
simultáneamente, se considere que la conciencia no
cuenta para el psicoanálisis, que el inconsciente
influencia a ésta pero no sucede algo equivalente a
la inversa. No ha habido una profundización de la
idea freudiana de que ambos sistemas, el
inconsciente y el preconsciente-conciencia, se
influencian mutuamente (Freud, 1915). Si se revisan
los comparativamente pocos trabajos psicoanalíticos
dedicados al tema de la conciencia se comprueba
que el interés se ha centrado básicamente en la
relación entre conciencia y percepción,  o entre
conciencia y atención, siguiendo una de las líneas
freudianas, la de la conciencia como órgano de
percepción de lo que pasa en el inconsciente, por un
lado, y en la realidad exterior por el otro (Aufreiter,
1960; Balint, 1987; Epstein, 1994; Joseph, 1987). Lo
que ha quedado relegado, sobre todo con la
segunda tópica -pese a los méritos y progresos que
significó-, es que la conciencia constituye un sistema
y que hay, en los términos de Freud, comercio entre
los dos sistemas (Freud, 1915).
    Toda la clínica analítica evidencia que la palabra
del analista es reestructurante del estado subjetivo,
de la posición del sujeto, de la identidad inconsciente
desde la cual siente y actúa una vez proferida
aquélla. El paciente entra desesperado, sintiéndose
abandonado, no querido por cierto personaje
significativo actual, y el analista ayuda a la
elaboración consciente mediante la interpretación de
que esa vivencia es, por ejemplo, producto de la
propia ambivalencia, de lo rápido que retira su amor
al otro por un detalle que le irrita, de que proyecta
esa inestabilidad amorosa en el otro y, entonces, se
siente abandonado; o de que transfiere sobre su
pareja la inseguridad que tuvo con figuras del
pasado que sí eran abandonantes, etc. Y el estado
emocional del paciente cambia, la relación con la
pareja se reestructura, y no sólo en la conciencia
sino que se modifica su actitud profunda frente a
aquélla; el cambio deviene en estructural a condición
de que sea el producto de una elaboración
sistemática, sostenida.
    Se podrá decir que el paciente responde a la
palabra del analista por el peso que tiene la
transferencia. Sin duda,  aunque la transferencia es
sólo la condición de posibilidad para que la palabra
sea escuchada, para que se le otorgue validez. Pero
una vez que esto sucede, el factor que establecerá
la diferencia en lo que se promueva en el
inconsciente del paciente será el contenido de esa
palabra. Doble dimensión, por tanto: cualidad de la
transferencia y lo que la palabra de esa figura de la
transferencia afirme.
    Esta capacidad del discurso consciente para
modificar profundamente un estado de ánimo, para
iniciar un período en que el funcionamiento
emocional pasa a ser otro, no se limita a la palabra
del analista. El discurso de los personajes
significativos, la palabra de aliento, la declaración de
que se quiere al sujeto, la noticia del médico de que
el diagnóstico esperado que sumía en la
desesperación ha descartado lo temido -todas
palabras dirigidas a la conciencia-, o  una noticia del
periódico, etc., son capaces de modificar
profundamente no sólo el estado de ánimo sino los
contenidos de los sueños y las fantasías
inconscientes tal como se revelan a la investigación
psicoanalítica. Nuevamente, no se puede apelar sólo
a la transferencia sino que aquello que se dice se
convierte en decisivo, como se comprueba en el
caso del médico  sobre el que se ha transferido una
representación de saber y poder:generará un estado
diferente si dice que la enfermedad no tiene
importancia o afirma lo contrario, que es incurable.
Palabras dichas a la conciencia y que repercuten en
el inconsciente.
    Por otra parte, el discurso de los padres, las
frases que profieren, son estructurantes del sujeto.
La palabra, además de reactivar algo ya constituido
en el inconsciente, de desactivar ("Untergang") otros
sectores del mismo, interviene en la misma génesis
del inconsciente.
    Relación bidireccional entre el inconsciente y la
conciencia, con incontables eslabones intermedios
en que las representaciones que vienen de la
conciencia no se limitan a ser estímulo que moviliza
lo existente. Esta concepción corresponde a la de un
inconsciente "archivo-depósito". Pero si el
inconsciente es un sistema vivo, en continua
producción creativa, abierto, como sostiene Freud
(1915), a las influencias de la vida y de la conciencia,
entonces las representaciones de la conciencia y,
entre ellas, la palabra con su capacidad de evocar y
crear desde sensaciones elementales hasta
vivencias complejas contribuyen de manera que no
podemos desdeñar a esa creatividad inconsciente.
De otra manera no se entiende, volvemos a un
argumento que nos parece fuerte, porqué una
terapia analítica basada en la interpretación produce
cambios profundos en la personalidad del paciente.
    En el caso de los trastornos de pánico, si la
modificación introducida por la intepretación o el
señalamiento no accedieran al inconsciente, el
paciente seguiría sufriéndolos, creería en la
conciencia que no corre peligro, estaría convencido
de ello, pero su inconsciente desencadenaría la
reacción de miedo.
    La conclusión es que la relación entre
inconsciente y la conciencia es de doble vía. Esta
posición que choca con la tradicional de que el
inconsciente es el que influencia a la conciencia y
ésta sería simplemente un órgano de percepción
distorsionante de aquél permite otorgar coherencia 
a la terapia psicoanalítica que utiliza la
interpretación, y el señalamiento o la aclaración,
como instrumentos de cambio. De otra manera, ¿de
qué serviría hablarle al paciente en términos de
proceso secundario -como todos los psicoanalistas
hacemos-, de ampliar su saber consciente, de
resignificar experiencias del pasado, de mostrar qué
del pasado se transfiere y repite con las figuras
actuales, de aclarar cuáles son los  procesos
defensivos y automatismos que movilizan sus
conductas, etc., si ello no implicase una modificación
en su inconsciente?
    Lo cual no significa que todo el inconsciente sea
influenciable desde el saber consciente o, incluso,
por cualquier otro medio a nuestro alcance. Las
limitaciones de cualquier tratamiento lo muestran.
Hay sectores que permanecerán inaccesibles no
sólo a su desvelamiento sino a la posibilidad de ser
modificado. Pero una cuestión es que el inconsciente
se constituya por fuera de la conciencia -
inconsciente originario- o por represión, o que la
estructura psíquica no sea reversible una vez
constituida -poder de la compulsión a la repetición-, y
otra, muy distinta, sostener una conceptualización de
la relación entre el inconsciente y la conciencia como
regulada por una direccionalidad  que va sólo del
primero a la segunda.
    Pero la influencia de la palabra no es absoluta. Así
como hay contenidos inconscientes que no alcanzan
jamás la conciencia, de igual manera, hay sectores
del inconsciente a los que la palabra no llega.
Creemos que esto es debido a varias razones:
primera, y quizá principal, a que parte del
inconsciente no es discursivo, sino que está inscrito
como memoria "procedimental" -formas de
reaccionar ante la presencia del otro, ante las
experiencias de la vida ((Gedo, 1979; Lichtenberg,
Lachman, & Fosshage, 1996; Lichtenberg,
Lachmann, & Fosshage, 1992; Panksepp, 1999;
Stern, 1998)). Razón por la cual la terapia analítica,
además de la interpretación actúa directamente
sobre el inconsciente a través del vínculo terapéutico
-el más allá de la interpretación (Gedo, 1979)- y de
los cambios que va produciendo en los vínculos
externos, junto a las nuevas experiencias vitales que
el tratamiento posibilita al paciente.
    A esta altura de nuestra exposición  podría
preguntarse válidamente ¿por qué esta insistencia
en el papel del discurso consciente y de su influencia
sobre el inconsciente?, ¿no hace correr el riesgo de
rebajar la importancia del inconsciente y de una
recaída en la psicología de la conciencia?
Contestemos por separado a ambas cuestiones.
    Salvo que se le otorgue un valor a la conciencia
que trascienda el de ser mero órgano de percepción
y distorsión no se entiende ni se puede
conceptualizar la técnica psicoanalítica, la cual
queda desprovista de una sólida base teórica,
convertida en mero recetario empírico. Pero, a pesar
de la fuerza que tiene para nosotros este argumento,
no podemos sino detectar su carácter parroquial. Es
como si dijéramos "para justificar lo que hacemos los
psicoanalistas, entonces tenemos que teorizar sobre
la conciencia". La cuestión es de mucho más
envergadura y tiene que ver con un modelo teórico
que sea capaz de dar cuenta de la complejidad del
psiquismo, de la articulación entre sus diferentes
sistemas, entre el inconsciente y la conciencia.
Complejidad del inconsciente, tal como expusimos
en "Avances en psicoterapia psicoanalítica",
complejidad de la conciencia -organización de la
conciencia de acuerdo al proceso primario en los
sueños y en ciertas psicosis, diferente de la que
sigue las regulaciones del proceso secundario-, y
complejidad de los intercambios entre ambos
sistemas.
    Con respecto a la segunda cuestión: la teorización
sobre el inconsciente no corre el riesgo de pasar a
segundo plano ya que  la producción psicoanalítica
pasada y actual dan prueba de su solidez. Más aún,
en la medida en que profundicemos en nuestro
conocimiento sobre los diferentes niveles de
organización funcional y temática del inconsciente,
que superemos el reduccionismo de verlo como
homogéneo, su importancia se acrecienta. Lo que
mantendrá la jerarquía decisiva de los procesos
inconscientes en el panoramora teórico actual no
será que sigamos repitiendo los desarrollos del
pasado, por más palabras enfáticas que empleemos,
sino que seamos capaces de hacerlos avanzar.
    Notamos un vacío en la literatura psicoanalítica
sobre cómo la conciencia influencia al inconsciente a
pesar que Freud, en "Lo Inconsciente", sentara las
bases para superar la teorización de la conciencia
como mero órgano receptor o de freno de lo que
podría emerger desde el inconsciente. Se ha optado
por seguir una línea freudiana superada, la de 1900
en "La interpretación de los sueños", en que se
sostenía la existencia de un sistema "percepción-
conciencia" que no daba cuenta de dos hechos:
primero, que la percepción no es patrimonio de la
conciencia ya que hay percepción inconsciente;
segundo, y más importante, que la conciencia no
sólo recoge percepciones sino que crea
representaciones. El haber unido Freud en toda la
primera etapa -desde "El Proyecto" hasta "La
interpretación de los sueños" - la conciencia con la
atención y la percepción ha incidido para la
"represión teórica" de la idea mucho más fecunda
del 15 sobre "el comercio entre los dos sistemas". Es
lo que queremos rescatar, como línea a profundizar,
con nuestro interés en la "bidireccionalidad" de la
relación entre el inconsciente y la conciencia. Lo que
conlleva consecuencias para la terapia pues otorga
una base para el trabajo sobre el inconsciente y para
las intervenciones dirigidas a modificar el saber
consciente.
    Además, nuestro énfasis en el poder de la
interpretación intenta ser un un contrapeso a las
tendencias que destacando, con enorme legitimidad,
un aspecto descuidado en el psicoanálisis clásico -la
influencia terapéutica de la relación- terminan por
desentenderse de cualquier uso de la interpretación.
 
Focos de la acción terapéutica: el sentimiento de
self en control
    Fuentes/causas de la angustia, por un lado, 
y reacción ante la angustia, por el otro, son dos
focos del trabajo terapéutico en los trastornos de
pánico. Con respecto a las fuentes de la angustia,
nos hemos ocupado de ellas en distintos capítulos
de "Avances en Psicoterapia Psicoanalítica"
(Bleichmar, 1997), tratando de precisar una técnica
que tuviera especificidad para las mismas. Se trata
de trabajar los conflictos intrapsíquicos e
interpersonales, las situaciones traumáticas, los
fenómenos de déficit, los rasgos caracterológicos, es
decir, lo que una buena psicoterapia psicoanalítica
encara habitualmente. Al disminuir los afluentes de
la ansiedad, se reduce el caudal de ésta.
    Pero aquí se detiene lo que comparte el
tratamiento de los trastornos de pánico con el de
otras modalidades de la angustia, siendo
indispensable fijar objetivos terapéuticos que le sean
específicos y formas de alcanzarlos. Entre ellos, la
potenciación del sentimiento de control, de
previsibilidad, de hacer sentir al paciente que
dispone de recursos para enfrentar a la angustia.
Cuando alguien, después de una crisis de pánico,
teme su reaparición, pudiendo llegar a la agorafobia,
es porque el episodio de pánico hizo tambalear,
precisamente, el sentimiento de potencia del self, de
seguridad básica, la previsibilidad de lo que va a
acontecer. Lo traumático de la crisis de pánico es
que la irrupción no esperada de la angustia genera
el sentimento de que el propio cuerpo y la mente
están fuera de control y, especialmente, de que se
carece de recursos para enfrentar esa situación de
indefensión/impotencia.
    La primera crisis de pánico que conmueve el
sentimiento de seguridad guarda cierta similitud, por
ejemplo, en las consecuencias que produce, con al
primer desengaño amoroso que puede tener una
persona cuando es rechazada por su objeto de
amor. Después se rehará, pero el sujeto que se
sentía querido por sus personajes significativos, de
pronto se le conmueve la seguridad en el sector de
ser alguien incondicionalmente querible. Y así como
hay situaciones traumáticas para el narcisismo, las
hay  para el sentimiento de seguridad en cuanto al
control del funcionamiento corporal, de la regulación
psicobiológica, del control sobre la mente.
    Entonces, independientemente de cuál sea el
motivo por el que alguien hace crisis de pánico -este
es el sector biográfico propio de cada persona que
no es reducible a un universal y que exige un trabajo
minucioso en su particularidad-, una vez que
sobreviene aparece sí algo más cercano a lo
universal en el sentido de que lo reencontramos en
todos los pacientes: se ha tambaleado el sentimiento
de que el cuerpo y el psiquismo funcionan de una
manera previsible y segura.
    Habitualmente tenemos intranquilidad sobre la
realidad exterior pero no sobre nuestro
funcionamiento mental, sobre el mantenimiento del
control de su funcionamiento, sobre el control de la
angustia. Estamos preparados para enfrentar un
peligro exterior pero no no para aquello que aparece
bruscamente como desregulación interior. Por algo
Freud insistió en el sentimiento de peligro frente a lo
interior, la pulsión.
    Lo propio del carácter traumático de la crisis de
pánico es que implica,  precisamente, la pérdida del
sentimiento de confianza básico en la mente y el
cuerpo en su capacidad de autoregulación. Desde
esta perspectiva, el trastorno de pánico funciona
como un trastorno de estrés postraumático, en
que la primera crisis es la condición traumática, y
debe, por tanto, ser abordado  con una técnica que
tenga en cuenta esta condición.
Paradojas del setting clásico para el tratamiento
de las crisis de angustia
    Si hay que potenciar el sentimiento de control, de
previsibilidad, de recursos para enfrentar a la
angustia, en el momento inicial del tratamiento, el
dispositivo analítico clásico en que se acuesta al
paciente y se le dice que asocie, en que no sabe
claramente qué va a suceder en el momento
siguiente, en donde el terapeuta es una figura
desconocida cuya reacción no se puede conocer; en
donde, además, se le coloca en una situación
regresiva de incertidumbre, porque el dispositivo
analítico es desconcertante, ¿este marco analítico
potencia el sentimiento de control, de previsibilidad,
de recursos para enfrentar la angustia? ¿O, por el
contrario, incrementa el sentimiento de inseguridad?
    Pero si esto es así ¿qué explicación tiene que a
pesar de este carácter ansiógeno del setting clásico
no deja de ser efectivo en ciertos casos -no en
todos- de crisis de pánico? ¿Es sólo por la
transferencia?
    Creemos que hay otra explicación posible: que
con el dispositivo analítico se haga, además de
psicoanálisis, conductismo de la más pura
raigambre, aquello conocido como "exposición a la
angustia", como "flooding", en que actúan la
extinción y la habituación. Se somete al paciente a
una situación de tanta angustia que, cuando llega a
un máximo, como lo demuestran los estudios
empíricos, después disminuye. Es exactamente lo
que fundamenta la técnica de exposición
preconizada por la modificación de conducta. En
este sentido, no deja de ser una ironía que que lo
que se describe como tratamiento psicoanalítico sea,
en realidad una terapia de modificación de conducta
encubierta mediante el método de exposición.  Pero
el problema es que los mismos conductistas han
cuestionado la eficacia de la exposición masiva, es
decir, al máximo nivel de angustia -ver (Craske &
Barlow, 1993), p.20-, y alguna gente, dentro del
cognitivismo, como Bandura (1977), consideran que
lo decisivo no es la exposición, sino el sentimiento
de eficacia.
    Si el sentimiento de seguridad básica (Sandler,
1987) es uno de los objetivos del tratamiento en los
trastornos de pánico, en la primera fase del
tratamiento todo debe estar subordinado a lograrlo,
sea conducido el tratamiento en diván o frente a
frente. En vez del analista pantalla, silencioso, mero
observador -figura siempre amenazante que
despierta las fantasías más paranoides-, se requiere
de un analista que sea capaz de activar las
relaciones objetales de confianza básica. De no
lograrse esto, si se dejan que las ansiedades
paranoides aumenten,  incluso el interpretarlas es
capaz de hacer sentir al paciente que está en falta
por tener esas ansiedades que codifica como
defecto. Puede iniciarse un círculo vicioso difícil de
romper: angustia, crisis de pánico reiteradas, más
angustia y ansiedades paranoides, disminución de la
confianza en el terapeuta, más angustia, y así de
seguido.
    Círculo de realimentación que no queda
restringido a lo representacional: la angustia activa el
sistema neurovegetativo que queda así preparado
-"cebado" tal como ocurre con un arma lista para ser
disparada- de modo que ante cualquier señal de
peligro se dispara con máxima intensidad. Reside
ahí, según nuestra opinión, parte de las causas por
las cuales los pacientes con crisis de pánico
abandonan el tratamiento en los primeros meses,
abandono que es racionalizado por el terapeuta bajo
los términos de "reacción terapéutica negativa", "no
quiso enfrentarse a sus conflictos", etc.
Generar un sentimiento de control
    Es en base a lo que venimos de argumentar que
con este tipo de pacientes consideramos
conveniente una progresión del tratamiento en fases,
dentro de las cuales un primer momento puede
consistir en la exposición clara y detallada de en qué
consiste la terapia  ya que al informarse qué es lo
que se está haciendo, y adónde se tiende, se
incrementa el sentimiento de control. Corre el riesgo
de ser iatrogénico un encuadre terapéutico en el que
no se explica nada, suponiéndose que el paciente
tendrá que ir descubriendo cuáles son las reglas, los
instrumentos de cambio, porque hasta que eso
suceda la angustia se incrementará, entrándose en
los círculos viciosos mencionados más arriba,
especialmente la activación reverberante del circuito
biológico de la angustia.
    Sabemos de la oposición entre psicoanálisis y
psicoeducación, y que lo que sigue merecerá
reservas por parte de muchos psicoanalistas, pero lo
que nos planteamos es un proceso terapéutico que
vaya cubriendo objetivos por pasos graduales y que,
en nuestra experiencia, no impide  para nada la 
exploración de las fantasías profundas del paciente,
de sus conflictos inconscientes o de la transferencia
negativa.
    En lo que constituye el nivel informativo,
generalmente formando parte de la entrevista que
inicia el tratamiento, se puede decir, por ejemplo, y
es sólo una ilustración, totalmente esquemática, que
obviamente no la enunciamos completamente, en
una tirada, ni siquiera en estos términos exactos ni 
en todos los casos -como veremos porqué-, pero
que da una idea de cómo se puede intervenir: "Ese
sentimiento de culpabilidad que acabamos de ver, o
ese sentimiento de rabia que le hace pelearse y
después le crea una sensación de angustia, lo
iremos trabajando. Pero, al mismo tiempo, es útil
saber que el otro nivel que vamos a trabajar es cómo
reacciona Ud. ante la angustia, cómo la vive y  siente
como algo peligroso,  e iremos examinado cómo
llegó Ud. a creer que es  incapaz de tolerar la
angustia, que ésta crecerá sin límites...que no tiene
control sobre su mente....".
    Enfatizamos, en lo que vamos diciendo al
paciente, que trataremos de averiguar porqué ante la
angustia cree que se va a morir para ir
adentrándole, desde el inicio, en el examen de sus
creencias, de sus fantasías, para ir preparando el
terreno que despierte su interés por el examen de su
imaginario profundo. El problema con cualquier
información que provee el terapeuta no es tanto la
influencia del imaginario del paciente por parte del
del analista sino si la forma de hacerlo impide que lo
imaginario sea analizado en su determinación. Aquí
resulta importante la diferencia clásica entre
intervenciones "para-analíticas", es decir, las que no
son estrictamente analíticas pero que no
obstaculizan el análisis, y las "antianalíticas", las que
van encaminando el proceso hacia un apartamiento
progresivo de la auto-observación, de la exploración
del inconsciente.
 En algunos casos, se puede ofrecer al paciente la
comprensión que se tiene de la psicopatología de la
crisis de pánico, no sólo la universal, sino, de ser
posible, algunos apuntes de qué puede haberla
desencadenado en su caso. Se le puede decir que
él/ella tiene, como todo el mundo, cosas que le
angustian, que ya iremos analizando, situaciones
interpersonales por ejemplo, que ante esos
problemas se alarmó y se produjo de improviso un
estado de angustia, que de acuerdo a lo que cuenta
-se le vuelve a describir los síntomas que relató
porque eso le permite al paciente sentir que se le ha
escuchado, fortaleciendo el vínculo terapéutico-, tuvo
taquicardia, dificultad respiratoria, sensación de
cabeza vacía o liviana, sintió que no tenía fuerza, u
hormigueos en los brazos o en las piernas, que tuvo
sensación de opresión a nivel del tórax, etc.,  y que
esas son reacciones absolutamente fisiológicas de
alguien que se alarma, etc.
    Queremos remarcar que la información que se
provee  al paciente acerca de en qué consiste la
crisis de pánico no la consideramos indispensable en
todos los casos  ni que sea capaz de eliminar las
causas profundas de aquéllas pero forma parte del
clima de intercambios iniciales que con algunos
pacientes resulta útil, aun sabiendo que la
explicación racional es pobre competidora con
respecto a las angustias inconscientes cuando éstas
no se trabajan.
    En caso que hayamos optado por la información
más arriba consignada, preguntamos al paciente
cómo va recibiendo lo que se le dice no tanto para
ver si sigue la argumentación sino para hacerle
participar desde el comienzo. Nos parece un error
cualquier técnica que pasivise a un paciente con
crisis de pánico, sea la técnica psicoanalítica de la
regresión o una larga explicación que diga una
verdad científica pero que coloque al paciente en
una situación pasiva.
    Lo que nos conduce al problema de la contención
emocional. Se ha hablado mucho en psicoanálisis de
ella, pero ¿qué es? ¿Acaso consiste, simplemente 
en escuchar cálidamente, dejar hablar al paciente, o
esos  son sólo alguno  de los componentes, y un otro
componente, indispensable, deriva de transmitirle al
paciente que el terapeuta sabe de qué se trata?
Tres niveles de trabajo sobre la angustia en la
crisis de pánico
    Si, como ya mencionamos, se examina sobre qué
sector de los componentes de los trastornos de
pánico trabaja cada corriente terapéutica diríamos
que el cognitivismo-conductual lo hace básicamente
sobre la reacción consciente ante la angustia; los
farmacólogos, con los ansiolíticos y antidepresivos,
se dirigen al nivel neurobiológico; los psicoanalistas
trabajamos habitualmente sobre las fuentes
inconscientes de la angustia. Pero, sólo un modelo
que contemple la complejidad de factores en juego,
nos permitirá no sólo aclarar en cada caso cuáles
son las dimensiones relevantes sino establecer
principios técnicos del tratamiento, momentos del
mismo, y la conveniencia o no de combinar formas
de intervención. Así, por ejemplo, en un paciente
racionalizador, oposicionista por narcisismo, el
momento que hemos denominamos informacional
puede estar totalmente contraindicado, requiriendo,
en cambio, un análisis, desde el inicio, de la
transferencia negativa y la desconfianza. Igualmente,
en ciertos paciente borderline con fuertes
componentes hipocondríacos, el psicofármaco ve
contrarrestado su posible beneficio por la reacción
ante los efectos secundarios y fantasías de
envenenamiento. En otros pacientes, con
desregulación psicobiológica importante y con un
marco del tratamiento de pocas sesiones (ej. 1 ó 2
por semanas) el psicofármaco como coadyuvante de
la psicoterapia nos parece no sólo justificado sino
indispensable en ciertos casos. En este sentido, la
experiencia alerta sobre los riesgos de la
omnipotencia del terapeuta, casi mágica, que le hace
rechazar intervenciones terapéuticas útiles,
omnipotencia defensiva impulsada por la angustia
que significa reconocer las limitaciones que,
obligadamente, sin excepciones,  tiene cualquier
escuela de pertenencia.