ANEXO N°2: CHECK LIST DE DESCARTE DE FATIGA Y SOMNOLENCIA

Sr. Conductor en forma honesta realice el siguiente check list antes de iniciar
su jornada laboral.
En caso se tenga dos o más respuestas afirmativas, el
conductor deberá ser evaluado en el TÓPICO, antes de iniciar su
labor, para que se dé la APTITUD PARA CONDUCIR.

Nombre del Conductor: ……………………………………………………………………………

Fecha: ……………………………………………Hora: …………………………………………………
Firma del Conductor: ………………………………………………………………………………
Quedo enterado de que cualquier ocultamiento, omisión o falseamiento de las respuestas en este documento
podrá derivar en ser causal de accidentes y ser causa de despido de proyecto.
Respuesta
N° PREGUNTA Si No Observaciones

1 ¿Te despertaste mientras dormías?

2 ¿Siente sueño?
3 ¿Se siente cansado?
4 ¿Tiene alguna dolencia en su cuerpo?

5 ¿Ha bebido licor?

6 ¿Ha tomado alguna medicina el día de hoy?

Indicar:
¿Tiene algún problema familiar/ laboral que lo
7 desconcentra? ¿Cuál?
¿Al descansar la iluminación de la habitación le permite
8
dormir?
¿Su descanso es en un ambiente confortable y de bajo
9 ruido?
10 ¿Está de amanecida? (Ha llegado en la madrugada)

VERIFICACIÓN Y TOMA DE ACCIONES DE SER NECESARIO POR SU SUPERVISOR INMEDIATO:

Nombre del Supervisor: …………………………………………………………………………

Fecha: …………………………………………………………………………………………………

Firma del Supervisor: …………………………………….………………………………….