ANEXO 1

CONTENIDO MÍNIMO DEL INFORME ANUAL DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO

AMBIENTE DE LA OBRA
PERIODO 2021
1. INTRODUCCION.
2. OBJETIVO.
3. ALCANCE.
4. DESCRIPCION GENERAL DEL SISTENA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y
MEDIO AMBIENTE IMPLEMENTADO EN LA OBRA.
5. RESUMEN GENERAL ANUAL DE ACTIVIDADES DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y
MEDIO AMBIENTE EJECUTADAS EN LA OBRA.
6. ORGANIGRAMA GENERAL SSOMA.
7. RESUMEN ANUAL DEL CUMPLIMIENTO DE LOS OBJETIVOS Y METAS DE SEGURIDAD,
SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE DE LA OBRA.
8. GESTION DE LA SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
8.1 Resumen anual de estadísticas de accidentabilidad y enfermedades ocupacionales.
8.2 Resumen anual de indicadores de seguridad y salud ocupacional.
8.3 Resumen anual de incidentes peligrosos, incidentes y accidentes.
8.4 Resumen anual y % de cumplimiento del programa anual de seguridad y salud
ocupacional de la obra; considerando como mínimo:
a. Actividades de seguridad y salud ocupacional programadas para el cumplimiento
de los objetivos de seguridad y salud ocupacional de la obra.
b. Performance de cumplimiento de los programas de seguridad, salud ocupacional
y medio ambiente de la empresa de Supervisión, Contratista y Subcontratistas.
8.5 Resumen anual y % de cumplimiento del Plan de respuesta a emergencia a situaciones
de emergencia y/o Plan de contingencia, según corresponda, considerando el registro
de convocatoria y conformación de las brigadas de emergencia.
8.6 Resumen anual y % de cumplimiento del programa anual de capacitación,
sensibilización y entrenamiento en material de seguridad y salud ocupacional;
considerando como mínimo:
a. Capacitaciones programadas y no programadas.
b. Inducción General y especifica.
c. Charlas de seguridad.
d. Campañas de seguridad y salud ocupacional
e. Capacitación a las brigadas de emergencia y simulacros.
f. Performance de cumplimiento de los programas de capacitación de las empresas
de Supervisión, Contratista y Subcontratistas.
8.7 Resumen anual y % de cumplimiento del programa anual de inspecciones de seguridad
y salud ocupacional; considerando como mínimo:
a. Inspecciones planeadas y no planeadas.
b. Inspecciones Gerenciales HSE.
c. Estatus de levantamiento de las inspecciones.
d. Performance de cumplimiento de los programas de inspección de las empresas de
Supervisión, Contratista y Subcontratistas.
8.8 Resumen anual del inventario de riesgos críticos y % del cumplimiento del programa de
control de riesgos críticos; considerando como mínimo el análisis del:

Av. Manuel Olguín 375 – Urb. Los Granados – Edificio “El Qubo” - Surco – Lima 33 – Perú
T. (511) 3213060
2 de 6
 a. Resumen anual y análisis de los hallazgos de seguridad y salud ocupacional
detectados en la obra (Reporte de actos y condiciones subestándares - RACS,
inspecciones, observaciones y desvíos de seguridad y salud ocupacional).
b. Resumen anual y análisis de las herramientas de gestión de seguridad y salud
ocupacional de la obra: (Permisos de Trabajo de Alto Riesgo - PETAR, Análisis de
Trabajo Seguro ATS u otros).
8.9 Resumen anual de los Comités de Seguridad y Salud en el Trabajo, considerando como
mínimo:
a. Informe anual del Comité Técnico de Coordinación de Seguridad y Salud en el
Trabajo (CTSST) de la obra.
b. Informe anual de los Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo (CSST) de las
empresas que realizan actividades en la obra.
c. Registros de los procesos de convocatoria, constitución e instalación de los comités
y las reuniones mensuales ordinarias y/o extraordinarias.
d. Resumen y % de cumplimiento de los acuerdos del CTSST y los CSST.
9. GESTION DE LA SALUD OCUPACIONAL DE OBRA
9.1 Resumen anual y % de cumplimiento del Plan de Vigilancia de Salud Ocupacional de los
trabajadores de la Obra; considerando como mínimo:
a. Informe anual del Servicio de Seguridad y Salud en el Trabajo (SSST) de la Obra.
b. Registros de los procesos de convocatoria, constitución e instalación de los comités
y las reuniones mensuales ordinarias y/o extraordinarias.
c. Programa anual de los monitoreos de salud ocupacional.
d. Resumen y % de cumplimiento de los acuerdos del SSST.
9.2 Resumen anual y % de cumplimiento del Plan de Vigilancia, Prevención y Control del
COVID-19 de la Obra; considerando como mínimo las acciones ejecutadas para el
cumplimiento de los procedimientos obligatorios de prevención del COVID-19:
a. Limpieza y desinfección de las áreas sociolaborales de la obra.
b. Identificación de sintomatología COVID-19 previo al ingreso a la obra.
c. Lavado y desinfección de manos obligatorio.
d. Sensibilización de la prevención del contagio en la obra.
e. Medidas preventivas colectivas.
f. Medidas de protección personal.
g. Vigilancia permanente de los trabajadores en la obra en el contexto COVID-19.
h. Resumen mensual de las planillas SISCOVID y personal de riesgo alto, medio o bajo.
i. Resumen del personal vacunado ante el COVID-19 por 1° y 2° dosis.
10. GESTION AMBIENTAL
10.1 Resumen anual y % de cumplimiento del Programa de medidas preventivas,
correctivas y/o mitigación; considerando como mínimo:
a. Consumo anual de agua (m3) destinado para minimizar la generación de material
particulado.
b. Metros lineales (ml) del muro perimétrico construido en la obra.
c. Estatus del cumplimiento anual del Programa de mantenimiento preventivo de las
unidades livianas y maquinaria pesada.
10.2 Resumen anual y % de cumplimiento del Programa de Manejo de Residuos,
considerando como mínimo:
a) Descripción de los Residuos sólidos peligrosos y no peligrosos generador en la
obra.

Av. Manuel Olguín 375 – Urb. Los Granados – Edificio “El Qubo” - Surco – Lima 33 – Perú
T. (511) 3213060
3 de 6
 b) Listado de Convenios suscritos con la Municipalidad Distrital de Chancay y los
volúmenes de los residuos donados.
c) Compilado de Certificados de la disposición final de los residuos no peligrosos
d) Compilado de Manifiestos de la disposición final de los residuos peligrosos
e) Inventario anual de los tipos y volumen de cada residuo generado en la obra.
f) Índice de cumplimiento: 100% x (N° supervisiones de cumplimiento de manejo
de residuos sólidos /N° supervisiones programadas)
10.3 Resumen anual y % de cumplimiento del Programa de Manejo de Sustancias
Peligrosas; considerando como mínimo:
a) Índice de cumplimiento: 100% (N° de supervisiones realizadas/N° supervisiones
programadas)
b) Inventario de productos químicos y sus hojas de seguridad (MSDS).
c) Inventario de los kits de emergencia
d) Registros de la rotulación de las sustancias peligrosas
10.4 Resumen anual y % de cumplimiento del Programa de Capacitación ambiental;
considerando como mínimo los siguientes:
a) Inducción General.
b) Charlas ambientales de 5 minutos.
c) Capacitaciones ambientales a personal clave especifico:
- Para supervisores y jefes de áreas.
- Para transportistas.
d) Capacitaciones ambientales en temas específicos:
- En Planes de contingencias: Derrames de hidrocarburos, de sustancias
peligrosas, etc.
- En Protección Ambiental: Buenas prácticas ambientales, en las actividades
de obra, Política HSE de CSPCP y legislación ambiental, Estándares de
calidad ambiental, Responsabilidad del personal en la protección
ambiental, Causas de contaminación del suelo, Protección de recursos
hidrobiológicos, Medidas de prevención, corrección y/o mitigación de
impactos ambientales, Manejo, almacenamiento y disposición de residuos
sólidos, Manejo de efluentes, Prevención de derrames y manejo en caso de
ocurrencia, Conservación del ecosistema marino, Biodiversidad del medio
acuático, Prevención de la contaminación del ecosistema marino.
- En Conservación de las especies en estado de conservación y vulnerables
(ornitofauna y herpetofauna)
- En educación ambiental, importancia de la flora y fauna del humedal Santa
Rosa.
e) Campaña de sensibilización ambiental.
f) Índice de cumplimiento: 100% x (N° registros realizados / N° de registros
programados)
g) Índice de cumplimiento: 100% x (N° de trabajadores capacitados / N° de
trabajadores involucrados)
h) Índice de cumplimiento: 100% x (N° campañas ambientales realizados / N°
campañas ambientales programados)
10.5 Resumen anual y % de cumplimiento del Programa de Señalización
a) Plano, cantidades y mensajes de la señalización instalados en el proyecto.
b) Índice de cumplimiento: N° de especies mencionados en los carteles/N° de
especies sensibles

Av. Manuel Olguín 375 – Urb. Los Granados – Edificio “El Qubo” - Surco – Lima 33 – Perú
T. (511) 3213060
4 de 6
 c) Índice de cumplimiento: 100% x (N° especies indicadas en las señalizaciones /
N° especies protegidas o en estado crítico)
11. ANEXOS.
1. PLAN SSOMA APROBADO 2021
2. PLAN PARA LA VIGILANCIA PREVENCIÓN Y CONTROL DEL COVID-19 EN EL TRABAJO
APROBADO Y REGISTRO EN EL MINSA.
3. PLAN DE MANEJO AMBIENTAL APROBADO 2021
4. PLAN DE RESPUESTA A SITUACIONES DE EMERGENCIA Y/O PLAN DE CONTINGENCIA;
SEGÚN CORRESPONDA.
5. REGLAMENTO INTERNO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO DE LA OBRA.
6. PROGRAMA ANUAL DE ACTIVIDADESDE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO 2021
7. MÁSTER MENSUAL DE AUTORIZACION DEL PERSONAL Y FILES DE AFILIACIÓN DE LOS
TRABAJADORES.
8. MÁSTER MENSUAL DE AUTORIZACION DE EQUIPOS Y/O VEHICULOS Y LOS FILE DE
VEHICULOS Y EQUIPOS
9. REGISTRO DE EXÁMENES MÉDICOS OCUPACIONALES DE INGRESO Y SALIDA.
10. REGISTROS DE PRUEBAS DE DESCARTE COVID-19 PARA EL INGRESO A LA OBRA Y/O DE
MONITOREO ALEATORIO.
11. REGISTROS OBLIGATORIOS DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL EN LA OBRA.
10.1. Registros de accidentes, incidentes, enfermedades ocupacionales, con su
investigación, medidas correctivas y evidencias de su levantamiento.
10.2. Registro de entrega de equipos de seguridad y/o emergencia.
10.3. Registro de inducciones generales y específicas, capacitaciones,
entrenamientos y simulacros de emergencias
10.4. Registros de Inspecciones, RACS y evidencias.
10.5. Registro de aptitud médica ocupacional del personal de la Obra.
10.6. Registro de monitoreo de agentes ocupacionales.
10.7. Registro de Estadísticas HSE.
10.8. Registro de auditorías internas y/o externas de seguridad y salud ocupacional y
% de cumplimiento en materia de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio
Ambientes y % de levantamiento de No Conformidades (NC), Observaciones
(OBS) y Oportunidades de Mejora (OM).
12. REGISTROS DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE.
12.1. Registros Documentarios de Seguridad y Salud Ocupacional
- Registro de difusión de Política y RISST de la Obra.
- Registro de entrega de los documentos de Seguridad y Salud Ocupacional al
personal de Obra: RIT, RISST, IPERC por puesto de trabajo y recomendaciones
HSE, entre otros de acuerdo con la normativa legal.
- Registro de entrega de los resultados de los Exámenes Médicos
Ocupacionales (EMO) a los trabajadores de la obra.
- Registros (fecha, hora de inicio y finalización, lugar, nombre del capacitador y
lista de asistencia)
- Conocimiento y publicación de la Matriz de Aspectos Ambientales
- Matriz IPERC y Mapa de Riesgo y actualizaciones.
- Inventario de PETS y registro de difusión.
- Registro de herramientas de gestión de seguridad y salud ocupacional en la
obra (Charlas Diarias, ATS, PETAR, Check lits de equipos y otros).

Av. Manuel Olguín 375 – Urb. Los Granados – Edificio “El Qubo” - Surco – Lima 33 – Perú
T. (511) 3213060
5 de 6
 - Registro de cumplimiento de los procedimientos obligatorios del Plan de
vigilancia prevención y control de COVID-19, como limpieza y desinfección de
ambientes, registro de control de temperatura y otros.
- Registro de cumplimiento de los planes y programas de seguridad, salud
ocupacional y medio ambiente de las empresas subcontratistas.
13. INFORMES DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
EN LA OBRA.
13.1. Compilado de informes semanales de seguridad y salud ocupacional.
13.2. Compilado de informes mensuales de seguridad y salud ocupacional.
14. INFORMES DE LAS AUDITORIAS INTERNAS DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y
MEDIO AMBIENTE REALIZADO A LAS EMPRESAS CONTRATISTAS Y SUBCONTRATISTAS.
15. REPORTE ANUAL DE OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES HSE EMITIDOS POR
CSPCP, ESTATUS, Y % DE LEVANTAMIENTO SUSTENTADO.
16. REPORTE ANUAL DE INCUMPLIMIENTOS HSE, ACCIONES CORRECTIVAS.
17. PRESUPUESTO ANUAL EJECUTADO EN ACTIVIDADES DE SEGURIDAD, SALUD
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE EN LA OBRA.
18. INFORME FOTOGRÁFICO DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE.

Av. Manuel Olguín 375 – Urb. Los Granados – Edificio “El Qubo” - Surco – Lima 33 – Perú
T. (511) 3213060
6 de 6