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Capítulo 11
Trastornos plaquetarios

Katherine Regling y Meera Chitlur

Introducción

Las plaquetas fueron descritas por primera vez por Max Schultze en 1865; sin embargo, fue Giulio
Bizzozero quien demostró que fueron el primer componente de la sangre en adherirse a las paredes
de los vasos sanguíneos dañados in vivo e in vitro en 1882 [1]. Visualmente, las plaquetas son
pequeños fragmentos celulares anucleares en forma de disco que varían en concentración de
150.000 a 300.000 / mm.3 en individuos sanos [2]. La función principal de las plaquetas es mantener
la hemostasia adhiriéndose al sitio de la lesión vascular y formando un tapón plaquetario sobre el
cual se ensamblan los factores de coagulación para generar trombina. La plaqueta también secreta
citocinas / quimiocinas y posee muchos receptores de superficie involucrados en las respuestas
inflamatorias e inmunes. Aquí nos centramos en los efectos hemostáticos de las plaquetas y los
trastornos de la hemostasia que resultan de la disfunción plaquetaria.

La clasificación de los trastornos plaquetarios suele ser compleja, pero se puede dividir en
anomalías cuantitativas o cualitativas. También se pueden clasificar en trastornos congénitos
(heredados) o adquiridos (fig.11,1).

Características clínicas de los trastornos plaquetarios

Los trastornos plaquetarios congénitos o adquiridos pueden provocar una diátesis hemorrágica de diversa
gravedad. Por lo general, los pacientes se manifiestan con hemorragia mucocutánea de leve a moderada,
pero se puede observar una hemorragia grave en los trastornos plaquetarios hereditarios como la
trombastenia de Glanzmann (GT). Tanto los hombres como las mujeres se ven afectados por igual,

K. Regling (*) · M. Chitlur

Carman and Ann Adams Departamento de Pediatría, División de Hematología / Oncología,
Children's Hospital of Michigan / Central Michigan University, Detroit, MI, EE. UU. Correo
electrónico: KRegling@dmc.org; mchitlur@med.wayne.edu

© Springer Nature Suiza AG 2021 153

DM Kamat, M. Frei-Jones (eds.), Trastornos hematológicos benignos en niños,
https://doi.org/10.1007/978-3-030-49980-8_11
 Historial de sangrado positivo
154

Trombocitopenia Recuento normal de plaquetas

Trastornos congénitos Trastornos adquiridos Trastornos congénitos Trastornos adquiridos

Defectos de producción Espurio Defectos del receptor Inducido por drogas

CAMT Artefacto de laboratorio
Síndrome de Bernard-Soulier Glanzmann Aspirina
Síndrome de TAR Anticuerpos dependientes de EDTA
Trombastenia Enfermedad de von Dipiridamol
Willebrand de tipo plaquetario Defectos del Otros
Secuestro receptor acoplado a proteína G

Otros Deficiencia de glicoproteína VI

Hiperesplenismo
Síndrome de Wiskott-Aldrich Síndrome de Scott Enfermedad sistémica
Hipotermia
Síndrome de Jacobsen
Quemaduras Púrpura de Henoch-Schӧnlein
Trastornos de MYH9
Lupus eritematoso sistémico
Púrpura fulminante
Defectos en la transucción de señales
Destrucción aumentada Otros
Deterioro del metabolismo del ácido araquidónico
ITP
Linfoproliferativo / autoinmune Actividad de la enzima ciclooxigenasa alterada

NAIT Deficiencia de fosfolpasa A2

Inducido por drogas
Deficiencia de tromboxano A2
Microangiopatía trombótica
Síndrome de Kasabach-Merritt

Infección

Otros Defectos de los gránulos plaquetarios

Síndrome de Hermansky-Pudlak

Síndrome de Chediak-Higashi
Defectos de producción
Síndrome de las plaquetas grises
Trombocitemia esencial Médula ósea
Defectos combinados de gránulos alfa / densos
relacionada con quimioterapia

supresión
Ácido valproico
K. Regling y M. Chitlur

Figura 11.1 Abordaje diagnóstico de los trastornos plaquetarios más frecuentes

11 Trastornos plaquetarios 155

con síntomas comunes que incluyen epistaxis, equimosis, sangrado excesivo por cortes y abrasiones
menores, sangrado gingival, sangrado posoperatorio, sangrado gastrointestinal o, en raras ocasiones,
hemartrosis. El sangrado menstrual abundante es un síntoma de presentación común que se observa en el
68% de las mujeres con trastornos plaquetarios [3]. Si bien la hemorragia gastrointestinal o la hemorragia
intracraneal (HIC) que ponen en peligro la vida son poco frecuentes, pueden ocurrir tanto en trastornos del
número de plaquetas, como la púrpura trombocitopénica inmune (PTI), como en trastornos de la función
plaquetaria como GT [4, 5].

Evaluación general de la disfunción plaquetaria

Historia Un historial completo debe incluir síntomas hemorrágicos personales, antecedentes

familiares de síntomas o trastornos hemorrágicos, historial de medicación e historial de
procedimientos quirúrgicos y dentales, como parte de la evaluación de la disfunción
plaquetaria. El historial de medicación es importante porque los medicamentos comunes de
venta libre, como los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos y los remedios a base de
hierbas, pueden estar asociados con la disfunción plaquetaria. Es importante contar con
antecedentes familiares detallados, ya que algunas trombocitopenias familiares se asocian
con una mayor predisposición a las neoplasias mieloides y, como tales, deben tratarse
adecuadamente. El momento de aparición de los síntomas es variable. La disfunción
plaquetaria hereditaria grave puede manifestarse poco después del nacimiento con sangrado
del muñón umbilical, cefalohematoma o sangrado por circuncisión, mientras que es clásico,

Evaluación y detección de sangrado Dado que los antecedentes de hemorragia son a menudo muy
subjetivos, se han desarrollado cuestionarios de hemorragia estandarizados y puntuaciones de hemorragia
que han resultado útiles para determinar el alcance de los síntomas de hemorragia en pacientes con
trastornos cuantitativos y funcionales de las plaquetas [6-8].

Análisis de laboratorio Deben obtenerse hemogramas completos, pruebas de coagulación (tiempo

de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina) y fibrinógeno para descartar trastornos
comunes de la coagulación. Puede ser necesario realizar pruebas para detectar la enfermedad de
von Willebrand (EvW), ya que también se asocia con hemorragia mucocutánea.

Recuento y tamaño de plaquetas automatizados Los analizadores de hematología automatizados pueden

proporcionar un recuento de plaquetas rápidamente para detectar anomalías cuantitativas. El recuento de
plaquetas puede verse afectado por otros factores, como la activación de las plaquetas durante la
recolección de la muestra. La aglutinación de plaquetas in vitro dependiente del ácido
etilendiaminotetraacético (EDTA) puede resultar en pseudotrombocitopenia que puede evitarse utilizando
tubos de citrato de sodio o citrato dextrosa ácido para las pruebas [9, 10]. El volumen plaquetario medio
normal (VPM) oscila entre 5 y 11 fl en la mayoría de los laboratorios. El tamaño pequeño de las plaquetas
(MPV <5 fL) es característico de trastornos como el síndrome de Wiskott-Aldrich (WAS), mientras que las
plaquetas grandes (MPV> 11 fL) se pueden observar en trastornos como la PTI y el síndrome de Bernard-
Soulier (BSS). Las plaquetas grandes pueden contarse erróneamente como otro tipo de células, como los
glóbulos rojos, debido al tamaño que causa pseudotrombocitopenia debido a una clasificación errónea.
156 K. Regling y M. Chitlur

Revisión de microscopía óptica y frotis periférico Revisión manual del frotis de sangre periférica
(fig. 11,1) es esencial para determinar la morfología plaquetaria, ya que la mayoría de los
analizadores automáticos pueden detectar plaquetas demasiado grandes o pequeñas, pero no
pueden detectar defectos granulares. La acumulación de plaquetas puede sugerir
seudotrombocitopenia. Las plaquetas que parecen pálidas o agranulares pueden ser un signo del
síndrome de las plaquetas grises (GPS), y la presencia de inclusiones intracitoplasmáticas como los
cuerpos de Döhle en los neutrófilos son diagnósticos de miosina de cadena pesada 9(MYH9)
Trastornos relacionados. La disminución del número de plaquetas, además de los glóbulos rojos
fragmentados (RBC), es representativa de la hemólisis microangiopática como se observa en el
síndrome urémico hemolítico (SUH), la púrpura trombocitopénica trombótica (TTP) o la coagulación
intravascular diseminada (CID).

Microscopio de electrones Los defectos en los gránulos de plaquetas alfa o delta (trastornos de la
reserva de almacenamiento) solo pueden evaluarse mediante microscopía electrónica de transmisión
de luz plaquetaria, donde la ultraestructura se visualiza mediante preparación de montaje completo
o de sección delgada. Ejemplos de trastornos con deficiencia de gránulos densos incluyen síndrome
de Hermansky-Pudlak (HPS), síndrome de Chediak-Higashi (CHS), WAS y trombocitopenia con
síndrome de radios ausentes (TAR). Las inclusiones citoplasmáticas anormales en los leucocitos son
características de CHS. Los trastornos de la deficiencia de gránulos α son más raros e incluyen GPS y
macrotrombocitopenia GATA1 ligada al cromosoma X.

Análisis de la función plaquetaria El análisis de la función plaquetaria por PFA-100® (Siemens,

Tarrytown, NY) se diseñó como un reemplazo del tiempo de sangrado que ahora se considera
universalmente obsoleto. El PFA-100® es útil en la detección de trastornos graves de la función
plaquetaria, como GT, pero tiene poca sensibilidad para los trastornos leves de la función
plaquetaria. El PFA-100® también se usa comúnmente para medir la eficacia de la terapia
antiplaquetaria como la aspirina.

Estudio de agregación y secreción plaquetaria Los ensayos de agregación plaquetaria

permiten la evaluación de la función plaquetaria utilizando diferentes agonistas a diversas
concentraciones que se dirigen a receptores específicos en la superficie de la membrana
celular. Los agonistas comúnmente utilizados incluyen colágeno, difosfato de adenosina
(ADP), epinefrina, ácido araquidónico (AA), ristocetina y péptido de activación del receptor de
trombina. Los dos métodos actualmente disponibles son la agregometría de transmisión de
luz (LTA) y la agregometría de sangre total (WBA). Si bien la LTA se considera el estándar de
oro de las pruebas de función plaquetaria [11, 12], la necesidad de grandes volúmenes de
sangre hace que sea una prueba extremadamente difícil de realizar en niños pequeños. Las
ventajas de WBA incluyen un menor volumen de sangre, la capacidad de medir la secreción
granular y las pruebas de función plaquetaria en presencia de otros componentes sanguíneos
que imitan más de cerca el entorno in vivo [12, 13].

Evaluación citométrica de flujo de receptores de superficie y activación La citometría de flujo

plaquetario es útil para evaluar los trastornos plaquetarios hereditarios de las deficiencias de glucoproteína
(GP). Los niveles de expresión de GPIIb y GPIIIa marcadamente disminuidos son diagnósticos de GT,
mientras que el BSS se caracteriza por una expresión de GPIX y GPIbα marcadamente disminuida [12].
11 Trastornos plaquetarios 157

Análisis genético Las pruebas genéticas permiten un diagnóstico preciso de anomalías

plaquetarias sutiles o inespecíficas. Las pruebas de un solo gen y los paneles de genes del
trastorno plaquetario basados en tecnologías como la secuenciación del exoma completo y la
secuenciación de próxima generación están disponibles comercialmente y se usan
comúnmente para la evaluación de trastornos como el SPH, la trombocitopenia
amegacariocítica congénita (CAMT) y WAS.

Trastornos cualitativos

Trastornos plaquetarios hereditarios

Defectos del receptor

Síndrome de Bernard-Soulier

El BSS es un defecto del receptor plaquetario autosómico recesivo que se caracteriza por un
tiempo de sangrado prolongado / tiempo de cierre de PFA-100® y macrotrombocitopenia [14].
La frecuencia de BSS se ha informado a 1:106 con aproximadamente 1: 500 individuos
portadores de BSS. La heterocigosidad del SBP se asocia con el síndrome de DiGeorge y la
macrotrombocitopenia mediterránea benigna [15].
En el BSS, las plaquetas exhiben una adhesión defectuosa al subendotelio debido a
mutaciones del receptor de von Willebrand, conocido como complejo GPIb-IX-V, en la
membrana plaquetaria. En individuos normales, el complejo GPIb-IX-V se une al factor
von Willebrand (VWF) y permite que ocurra una mayor activación y agregación
plaquetaria [15].
In vitro, las plaquetas BSS muestran una agregación plaquetaria normal con ADP, adrenalina,
colágeno y AA con una respuesta retardada a la trombina y ausencia de agregación con ristocetina [2
, dieciséis]. Los pacientes con SBP muestran un número adecuado de megacariocitos en la médula
ósea, pero muestran evidencia de dismegacariopoyesis, que se ha hipotetizado que contribuye a la
macrotrombocitopenia en el SBP [17].
Clínicamente, las personas con SBP informan antecedentes de hemorragia mucosa leve a moderada; sin
embargo, pueden experimentar una hemorragia significativa después de eventos traumáticos. Las mujeres
pueden reportar sangrado menstrual abundante y severo.

Trombastenia de Glanzmann

GT es un trastorno hemorrágico autosómico recesivo asociado con una disfunción plaquetaria grave
con recuentos y morfología plaquetarios normales asociados con la falla de las plaquetas para unirse
al fibrinógeno debido a una deficiencia del receptor de fibrinógeno plaquetario αIIb-β3 que da como
resultado una agregación defectuosa [2, 18]. Los genes de αIIb y B3 se encuentran en el cromosoma
17. La agregometría plaquetaria es diagnóstica y muestra ausencia de respuesta al ADP, epinefrina y
colágeno, pero una respuesta normal a la ristocetina.
158 K. Regling y M. Chitlur

Aunque es poco común en todo el mundo, se encuentra con mayor incidencia entre ciertas
relaciones consanguíneas, incluidas las poblaciones árabes [19, 20], Judíos iraquíes [21],
Gitanos franceses [22], y personas del sur de la India [23].
Clínicamente, el trastorno se caracteriza por hemorragias mucocutáneas repetitivas y, en
ocasiones, graves desde una edad temprana, siendo las más frecuentes la epistaxis y la hemorragia
gastrointestinal. Con frecuencia, los niños pequeños requieren suplementos de hierro debido a la
pérdida crónica de sangre. Puede ocurrir hemorragia intracraneal y gastrointestinal no provocada y
contribuye a la tasa de mortalidad de por vida del 5 al 10% [2]. Estos pacientes también pueden
experimentar hemorragias más grandes (es decir, hematomas articulares o musculares) que es más
característico de la hemofilia.

Enfermedad de von Willebrand de tipo plaquetario (enfermedad de Pseudo-von Willebrand)

La (pseudo) EvW de tipo plaquetario es un trastorno autosómico dominante caracterizado por

hemorragia mucocutánea de leve a moderada. A diferencia de la EVW tipo 2B, la pseudo-EVW es
causada por un cambio en el complejo plaquetario GPIb / IX que conduce a un aumento de la
afinidad por los multímeros normales del VWF, lo que da como resultado la aglutinación y el
aclaramiento de las plaquetas y una trombocitopenia leve posterior.

Defectos de los gránulos plaquetarios

Las plaquetas contienen varios tipos diferentes de gránulos, incluidos gránulos densos,
gránulos alfa y lisosomas, cuyo contenido es esencial para las interacciones plaquetas-
plaquetas y plaquetas-endoteliales (fig. 11,2). Los defectos en la liberación o secreción de
estos contenidos granulares se asocian con un fenotipo hemorrágico leve.

Defectos de gránulos densos

Los dos trastornos por deficiencia de gránulos densos más comunes son HPS y CHS.
El SPH se caracteriza por un albinismo oculocutáneo causado por mutaciones en el HPS-1
para HPS-9 genes que codifican proteínas implicadas en la biogénesis de orgánulos
relacionados con lisosomas, incluidos los melanosomas en los melanocitos y los gránulos
delta en las plaquetas. La enfermedad se hereda como un trastorno autosómico recesivo con
la mayor incidencia en los de Puerto Rico, aunque existen otras poblaciones pequeñas en
Suiza, Japón e Irlanda [24, 25]. Clínicamente, los pacientes tienen fotofobia, nistagmo
rotatorio, disminución de la agudeza visual y diátesis hemorrágica leve a moderada. La
acumulación de proteínas de tipo ceroide puede inducir fibrosis pulmonar progresiva y colitis
granulomatosa. La fibrosis pulmonar generalmente comienza en la edad adulta temprana y es
la principal causa de mortalidad en esta población.
El CHS es un trastorno autosómico extremadamente raro que se caracteriza por
inmunodeficiencia, defectos de gránulos densos y albinismo parcial. Los pacientes suelen tener una
11 Trastornos plaquetarios 159

mechón o pelo claro secundario a melanosomas anormalmente grandes. Los glóbulos blancos
muestran una quimiotaxis defectuosa y una actividad bactericida disminuida. Debido a esto,
muchos pacientes mueren dentro de las dos primeras décadas de vida debido a infecciones
graves, hemorragia aguda o al desarrollo de linfohistiocitosis hemofagocítica (HLH); aquellos
que sobreviven hasta la edad adulta a menudo tienen una disfunción neurológica significativa
[26,27]. La HLH ocurre en aproximadamente el 85% de los pacientes con CHS [26]. El trastorno
es causado por mutaciones en el regulador de tráfico lisosómico (LYST) gen en el cromosoma
1q42.1-42.2 [28].

Defectos de gránulos alfa

Los pacientes con deficiencia de gránulos alfa tienen fenotipos hemorrágicos similares a aquellos
con deficiencia de gránulos densos y macrotrombocitopenia asociada con tiempo de hemorragia
prolongado. El trastorno se denominó por primera vez GPS, ya que las plaquetas aparecen grises en
los frotis de sangre periférica, en 1971 por Raccuglia [29]. La agregometría plaquetaria muestra un
deterioro significativo en respuesta a la trombina con respuestas variables a otros agonistas,
incluidos ADP, colágeno, AA y ristocetina [30].

Otros trastornos plaquetarios raros

Otros trastornos de defectos en los gránulos plaquetarios (defectos combinados de

gránulos alfa y gránulos densos), receptores (GPVI, receptor acoplado a proteína G) y
transducción de señales [tromboxano X2 (TXA2) y ciclooxigenasa], que son raros y a
menudo se asocian con manifestaciones hemorrágicas leves.

Gránulos Alfa

Vacuolas y Tubulares
Redes

Gránulo denso
Glucógeno

Mitocondrias

Figura 11.2 Ultraestructura plaquetaria por microscopía electrónica. (Foto cortesía de Deepti M.
Warad, MBBS; Mayo Clinic, Rochester, MN 55905)
160 K. Regling y M. Chitlur

Trastornos plaquetarios adquiridos

Disfunción plaquetaria inducida por fármacos

Se ha demostrado que muchos fármacos inhiben la función plaquetaria; sin embargo, en la mayoría
de los pacientes, esta inhibición no da lugar a síntomas clínicos ni requiere tratamiento, pero puede
causar sangrado en aquellos con una diátesis hemorrágica subyacente.
El mecanismo por el cual las plaquetas se vuelven disfuncionales depende del
medicamento que se use. Por ejemplo, la aspirina inhibe la producción de TXA.2 a través
de la vía de la ciclooxigenasa [31], mientras que el dipiridamol es un medicamento
vasodilatador que interfiere con la función plaquetaria al aumentar la concentración
intracelular de monofosfato de adenosina cíclico [32].

Enfermedad sistémica

Los pacientes con enfermedades sistémicas graves que inducen insuficiencia renal con uremia o
enfermedad hepática tienen un riesgo significativamente mayor de disfunción plaquetaria. Los
síntomas hemorrágicos pueden incluir petequias, púrpura, hemorragia gastrointestinal y otros.
La púrpura de Henoch-Schӧnlein es una enfermedad vasculítica sistémica transitoria de los niños
en edad escolar que afecta los capilares de la piel, las membranas sinoviales, el mesangio renal y el
intestino delgado. Generalmente, se presenta una enfermedad febril aguda seguida de pápulas
purpúricas elevadas sobre las extremidades inferiores y los glúteos que se resuelven en 6 semanas.
El tratamiento suele consistir en cuidados sintomáticos, pero se ha demostrado que los
glucocorticoides mejoran los síntomas cutáneos, articulares y gastrointestinales si son graves.
El lupus eritematoso sistémico a menudo puede presentarse con trombocitopenia aislada
que es inmunomediada. Los síntomas y el manejo son similares a los de la PTI.

Trastornos cuantitativos

Trastornos hereditarios

Trastornos de la producción de plaquetas

Trombocitopenia amegacariocítica congénita

La trombocitopenia amegacariocítica congénita (CAMT) se caracteriza por

trombocitopenia grave, ausencia o casi ausencia de megacariocitos en la médula ósea y
un mayor riesgo de desarrollo de insuficiencia de la médula ósea. La progresión
eventual a pancitopenia ocurre en la niñez tardía. Muchos pacientes tienen hemorragias
graves que no mejoran con la edad, por lo que necesitan un trasplante de médula ósea.
El trastorno se debe a mutaciones del receptor de trombopoyetina (TPO) (Mpl) [33].
11 Trastornos plaquetarios 161

Trombocitopenia con síndrome de radio ausente

El síndrome de TAR es una deleción rara hereditaria o de novo del cromosoma 1q21.1 en la
mayoría de los pacientes afectados [34]. Generalmente se hereda de forma autosómica
recesiva, pero puede ser autosómica dominante con expresividad variable.
Los pacientes afectados tienen trombocitopenia hipomegacariocítica y ausencia de radios
bilaterales. Aproximadamente, el 50% de los pacientes tiene otras anomalías esqueléticas de
las extremidades superiores e inferiores, como hipoplasia del cúbito y / o húmero, focomelia,
displasia de cadera, subluxación rotuliana y piernas arqueadas, el 25% tiene anomalías renales
y el 15% anomalías cardíacas [35]. La trombocitopenia es más grave en el período neonatal y
puede asociarse con hemorragia gastrointestinal o intracraneal, pero mejora gradualmente
durante el primer año de vida. La alergia a la leche de vaca es común en la TAR y empeora el
grado de trombocitopenia.
La evaluación de la médula ósea muestra una disminución en el número de megacariocitos con
una TPO sérica elevada y niveles normales de Mpl en las células hematopoyéticas, lo que sugiere un
lapso en la comunicación entre el receptor de TPO y los eventos de señalización posteriores [34].

Otros trastornos hereditarios

Síndrome de Wiskott-Aldrich

WAS es una microtrombocitopenia hereditaria con eccema y una inmunodeficiencia

combinada grave. El defecto se encuentra en el cromosoma X delAVISPA(Proteína del
síndrome de Wiskott-Aldrich) en Xp11.22 [36]. losAVISPA La proteína participa en gran medida
en la polimerización de actina, la regulación del citoesqueleto, la transducción de señales y la
apoptosis de las líneas celulares de linfocitos y megacariocitos. La inmunodeficiencia surge de
la incapacidad para formar anticuerpos contra los antígenos de carbohidratos, así como
defectos en sus linfocitos B y T [36, 37]. Las plaquetas son de tamaño pequeño y pueden tener
menos de 10,000 plaquetas / uL. Los pacientes pueden curarse con trasplante alogénico de
células madre hematopoyéticas (TCMH) y, más recientemente, se están realizando ensayos de
terapia génica como una opción curativa [38, 39].
La trombocitopenia ligada al cromosoma X es un trastorno relacionado con WAS debido a
mutaciones en el gen WAS que causa la producción de una proteína alterada. La trombocitopenia
ligada al cromosoma X no se asocia con inmunodeficiencia, pero a menudo todavía tiene una
trombocitopenia profunda.

Síndrome de Jacobsen

El síndrome de Jacobsen (JS) es una enfermedad genética que implica deleciones parciales del
brazo largo del cromosoma 11. Los pacientes suelen presentar retrasos en el crecimiento
físico y del desarrollo, facies dismórfica y trombocitopenia o pancitopenia. Más del 80% de los
pacientes con JS se ven afectados por el síndrome de Paris-Trousseau, que es
162 K. Regling y M. Chitlur

caracterizado por trombocitopenia neonatal que puede resolverse a medida que el niño envejece,
pero con disfunción plaquetaria persistente [40, 41]. El frotis periférico muestra plaquetas gigantes y
gránulos α gigantes y aumento de micromegacariocitos en la evaluación de la médula ósea [41].

Cadena pesada de miosina 9-Trombocitopenia relacionada

MYH9 Los trastornos son un grupo de macrotrombocitopenias asociadas con un perfil de

coagulación normal y leucocitos que contienen inclusiones grandes en forma de huso
(cuerpos de Dӧhle). losMYH9 El gen se encuentra en el cromosoma 22 y las mutaciones se
heredan de forma autosómica dominante, aunque hasta el 35% de los casos son esporádicos [
42, 43]. Estos pacientes también pueden verse afectados por hipoacusia neurosensorial,
nefritis y anomalías oculares. Tanto los síntomas hemorrágicos como el grado de
trombocitopenia son variables, y la mayoría de las pacientes presentan síntomas leves a
moderados (es decir, hematomas, epistaxis y sangrado menstrual abundante).

Trastornos plaquetarios adquiridos

Trombocitopenia espuria

El artefacto de laboratorio es una causa común de trombocitopenia engañosa, a menudo

debido a la activación plaquetaria durante la extracción de sangre, aglutinación plaquetaria
debido a plaquetas aglutinadas, adherencia de plaquetas a leucocitos que forman “satélites”
plaquetarios y pseudotrombocitopenia debido a la aglutinación in vitro por anticuerpos
dependientes de EDTA [10]. La pseudotrombocitopenia se debe a anticuerpos IgM (a veces
IgG) dependientes de EDTA. Este fenómeno se puede confirmar evaluando el recuento de
plaquetas con un anticoagulante diferente, como citrato, oxalato o heparina [10].

Trombocitopenia causada por secuestro

Hiperesplenismo

El bazo es un órgano linfático que juega un papel importante en el filtrado de glóbulos rojos y
la función inmunológica general. Un bazo humano sano contiene menos del 2% de la masa de
glóbulos rojos y aproximadamente un tercio de las plaquetas del cuerpo [44]. En ciertos
estados patológicos que causan esplenomegalia, se ha demostrado que la fracción de
plaquetas secuestradas en el bazo aumenta en proporción al tamaño del bazo [44].
Generalmente, la trombocitopenia es leve y, por lo general, no requiere ninguna intervención
clínica.
11 Trastornos plaquetarios 163

Hipotermia

Se ha demostrado que la trombocitopenia ocurre cuando la temperatura corporal desciende por debajo de
los 25 ° Celsius tanto en estudios experimentales en animales como en humanos [45, 46]. La
trombocitopenia es una entidad bien reconocida en los recién nacidos con encefalopatía isquémica hipóxica
que se someten a hipotermia terapéutica; esta caída en el recuento de plaquetas es variable, y las plaquetas
vuelven a la circulación a medida que se produce el recalentamiento [47].

Trombocitopenia secundaria a una mayor destrucción de plaquetas

Púrpura trombocitopénica inmunitaria

La PTI es un trastorno autoinmunitario adquirido que se caracteriza por un recuento de plaquetas

circulantes bajo <100.000 / mm3 junto con hematomas repentinos y transitorios y / o síntomas de
sangrado. La PTI aguda es el trastorno autoinmunitario hematológico más común y afecta
aproximadamente a 1 de cada 10,000 niños. La ITP es causada por autoanticuerpos contra las
glicoproteínas de la membrana en la superficie de las plaquetas y los megacariocitos, lo que resulta
en una rápida destrucción de las plaquetas y una trombopoyesis alterada [48, 49].
La PTI aguda es generalmente una afección autolimitada que se presenta en niños
menores de 10 años y que generalmente se resuelve en semanas o meses. Las petequias y la
equimosis son las manifestaciones clínicas más frecuentes, aunque pueden observarse
epistaxis, hemorragia mucosa, hematuria, hematoquecia y melena. A menudo precedido por
una infección viral o ciertas vacunas, el recuento de plaquetas suele ser <20.000 / mm3y el
frotis periférico muestra plaquetas de moderadas a grandes o muy grandes. La necesidad de
aspiración / biopsia de médula ósea es controvertida, pero muestra un número normal o
mayor de megacariocitos. La PTI crónica se clasifica generalmente como un recuento de
plaquetas <150.000 / mm3 durante más de 12 meses [50] y es más frecuente en los grupos de
edad de mujeres adolescentes y adultas. En estos pacientes, se cree que la PTI es un trastorno
secundario que coincide con otro trastorno autoinmune.
Dado que la PTI aguda infantil es una enfermedad autolimitante, en la mayoría de los casos no es
necesario ningún tratamiento, excepto los cuidados de apoyo y la monitorización estrecha de los
recuentos sanguíneos. Sin embargo, si hay hemorragia mucosa activa o hematuria, está indicado el
tratamiento dirigido a bloquear la destrucción plaquetaria. Los objetivos del tratamiento de la PTI
crónica son minimizar el riesgo de hemorragia del paciente aumentando el recuento de plaquetas a
un nivel "seguro" (> 30.000-50.000 / mm3) para evitar complicaciones como la HIC [50, 51]. La mayoría
de los pacientes se tratan inicialmente con inmunoglobulina intravenosa (IGIV), esteroides o
anticuerpos anti-D para bloquear la destrucción plaquetaria. Las terapias de segunda línea incluyen
miméticos de TPO o rituximab [51]. Se puede considerar la esplenectomía en casos de hemorragia
grave potencialmente mortal o PTI crónica que no responde a otros agentes inmunosupresores.
164 K. Regling y M. Chitlur

Trombocitopenia en trastornos linfoproliferativos / enfermedades autoinmunes

El síndrome linfoproliferativo autoinmune (ALPS) se presenta en la primera infancia como

linfadenopatía crónica no maligna, hepatoesplenomegalia y citopenias recurrentes. La anemia
suele ser secundaria a hiperesplenismo, autoinmunidad y deficiencia de hierro. Los pacientes
pueden presentar síntomas de hemorragia mucocutánea debido a trombocitopenia o
infecciones secundarias a neutropenia. Los pacientes tienen un mayor riesgo de desarrollar
linfoma de células B [52]. La ALPS se hereda con mayor frecuencia por transmisión autosómica
dominante de la línea germinal heterocigóticaFAS mutaciones; fascinantemente somáticoFAS
las mutaciones son la segunda causa genética más común de esta enfermedad [53, 54]. Estas
mutaciones provocan un fallo de la apoptosis de los linfocitos provocando una proliferación
excesiva de linfocitos.
El tratamiento de ALPS incluye un amplio asesoramiento genético y una vigilancia de rutina
del linfoma, incluida la vigilancia de la linfadenopatía y el hiperesplenismo. El manejo de la
citopenia incluye el uso de corticosteroides, IVIG para aquellos con anemia autoinmune /
trombocitopenia severa y factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) en dosis bajas
para la neutropenia. Los inmunosupresores más fuertes, como el rituximab, el tratamiento
con micofenolato de mofetilo (MMF) y la rapamicina, también son opciones para las citopenias
refractarias crónicas [55].
El síndrome de Evans es la presencia de anemia hemolítica autoinmune y trombocitopenia
inmune que pueden ocurrir juntas o sucesivamente sin evidencia de una etiología subyacente.
No hay predilección por género, etnia o edad [56]. La terapia de primera línea incluye
corticosteroides y / o IgIV, la respuesta suele ser transitoria y la recaída generalmente ocurre
dentro de los 12 meses. Para los pacientes con síntomas recurrentes, se utilizan fármacos
inmunosupresores, como ciclosporina o MMF, vincristina y danazol. Se ha utilizado rituximab
con tasas variables de remisión. Bortezomib se ha utilizado con éxito en algunos pacientes con
síndrome de Evans [57] y citopenias autoinmunes refractarias [58]. En aquellos pacientes con
enfermedad muy grave o resistente al tratamiento, el TCMH es la única opción de curación [59
].

Trombocitopenia aloinmune neonatal

La trombocitopenia aloinmune neonatal (NAIT) es una trombocitopenia transitoria y

grave que se produce en el período neonatal inmediato como resultado de la
transferencia placentaria de aloanticuerpos maternos dirigidos contra antígenos
heredados por el padre que están presentes en las plaquetas fetales. En caucásicos, el
aloantígeno más común es HPA-1a seguido de HPA-5b [60]. En las poblaciones asiáticas,
el sistema HPA-4 es el aloantígeno más común [61].
La trombocitopenia puede ser grave, <30.000 / mm3, en el primer día de vida, y los
lactantes pueden presentar petequias, hematomas y hemorragia gastrointestinal. El recuento
de plaquetas materno es normal, lo que la distingue de la trombocitopenia neonatal
secundaria a la PTI materna. NAIT puede ocurrir en todos los embarazos, a diferencia de la
enfermedad hemolítica Rh del recién nacido que generalmente no se manifiesta en el primer
embarazo. Los bebés tienen un mayor riesgo de HIC, especialmente aquellos con graves
11 Trastornos plaquetarios 165

trombocitopenia; además, aproximadamente el 15% de los pacientes se ven afectados por la HIC y
aproximadamente la mitad de estos ocurren antes del parto [62-64]. El tratamiento de elección para
NAIT grave, recuentos de plaquetas <30.000 / mm3 o sangrado clínico, es la transfusión de plaquetas
maternas lavadas e irradiadas. Las transfusiones de plaquetas de donantes aleatorios se pueden
utilizar si las plaquetas maternas no están fácilmente disponibles [63]. Es importante diagnosticar
esto de manera adecuada para brindar asesoramiento para embarazos posteriores. El riesgo de HIC
aumenta significativamente con cada embarazo después de un embarazo con NAIT e HIC.

Trombocitopenia inducida por fármacos

Varios medicamentos pueden producir anticuerpos farmacodependientes; aunque rara, la

trombocitopenia suele ser repentina y grave. Los agentes infractores más comunes que
causan destrucción de plaquetas mediada por anticuerpos incluyen
trimetoprimsulfametoxazol, vancomicina, carbamazepina, fenobarbital y fenitoína [sesenta y
cinco]. Los pacientes se presentan clínicamente como PTI, pero muestran una recuperación
completa con el cese del agente causante. Sin embargo, en pacientes con síntomas
hemorrágicos, se pueden utilizar IgIV y corticosteroides.
La trombocitopenia inducida por heparina (TIH) es un síndrome clínico que generalmente
ocurre 5 a 10 días después del inicio de la terapia con heparina, pero puede precipitar antes si
el paciente ha tenido una exposición previa a la heparina. El grado de trombocitopenia suele
ser menos grave con una mediana del recuento de plaquetas de aproximadamente 50.000 /
mm.3 y no suele causar síntomas hemorrágicos. Curiosamente, estos pacientes tienen un
mayor riesgo de desarrollar trombosis arterial o venosa, y la TIH se asocia con una morbilidad
y mortalidad significativas. Los anticuerpos en HIT atacan el complejo de heparina y factor
plaquetario 4 (PF4). El proceso está mediado por IgG y desencadena la activación plaquetaria
al unirse a los receptores FcγIIA en la superficie plaquetaria. Estas plaquetas activadas
provocan la activación de otras plaquetas y, posteriormente, aumentan la generación de
trombina [66]. El cribado para el diagnóstico de TIH incluye la evaluación del recuento de
plaquetas, el cuadro clínico y los niveles de PF4. La prueba estándar de oro de confirmación es
el ensayo de liberación de serotonina plaquetaria. La trombocitopenia mejora con la retirada
de heparina.

Trastornos microangiopáticos trombóticos

Los estados patológicos trombóticos microangiopáticos se caracterizan por

trombocitopenia, trombosis capilar diseminada y anemia hemolítica microangiopática,
que típicamente causan disfunción orgánica significativa. La PTT y el SUH son las
microangiopatías trombóticas clásicas.
La PTT a menudo se describe como una pentada de trombocitopenia, anemia hemolítica
microangiopática, anomalías neurológicas, fiebre y disfunción renal que aumenta y disminuye
y causa una isquemia significativa de órganos. Normalmente, ADAMTS13 escinde los grandes
multímeros del FvW. Sin embargo, la PTT aguda generalmente es el resultado de un
autoanticuerpo IgG contra ADAMTS13 que da como resultado una circulación de alto
166 K. Regling y M. Chitlur

concentraciones de multímeros muy grandes de VWF [67]. Antes de las terapias efectivas, el
riesgo de mortalidad era casi del 100% [68]. Este síndrome clínico poco común se observa con
mayor frecuencia en la población adulta con una preponderancia femenina de 3: 2, pero
puede ocurrir en niños y adolescentes. La PTT puede ser idiopática o secundaria a fármacos o
infecciones, con síntomas de inicio rápido, que suelen incluir hemorragia aguda y anomalías
neurológicas. Los hallazgos neurológicos a menudo progresan desde cefalea, confusión y
estupor hasta coma, pero también pueden incluir hemiparesia, parálisis de pares craneales y
convulsiones. Las complicaciones trombóticas ocurren típicamente en arteriolas terminales o
capilares del cerebro, vísceras abdominales y corazón.
El intercambio de plasma es el pilar de la terapia para la PTT adquirida, ya que no solo suministra
plasma fresco y ADAMTS13, sino que también elimina el autoanticuerpo [69]. Además, los
glucocorticoides se utilizan a menudo como complemento de la terapia.
El SUH implica trombosis capilar y necrosis isquémica de los riñones, pero también
puede afectar a otros órganos, incluidos los intestinos y el sistema nervioso central. Es la
causa más común de insuficiencia renal aguda en niños después de una enfermedad
diarreica, causada principalmente porEscherichia coli O157: Infección por H7, con
oliguria, hipertensión y proteinuria subsiguientes. El pilar del tratamiento es la atención
de apoyo, con el uso de diálisis y trasplante renal en casos graves.

Síndrome de Kasabach-Merritt

El síndrome de Kasabach-Merritt (KMS) generalmente se presenta en la infancia y es una

coagulopatía rara asociada con tumores vasculares que incluyen hemangioendoteliomas
kaposiformes (KHE) y angiomas en penacho. El KMS no ocurre en los hemangiomas infantiles
clásicos. KMS se puede encontrar en hasta el 70% de los casos de KHE. El KMS ocurre durante
períodos de rápido crecimiento de estos tumores vasculares que pueden ser dolorosos. Por lo
general, las lesiones son solitarias y están presentes en las extremidades, el cuello o el tronco,
pero pueden estar en las vísceras, incluidas las lesiones en el cerebro, el hígado, el bazo o el
tracto gastrointestinal. El grado de trombocitopenia puede ser grave y a menudo se
acompaña de una CID, y el frotis de sangre periférica mostrará esquistocitos además de
trombocitopenia.
La patogenia no se comprende bien, pero se cree que la trombocitopenia se debe al atrapamiento de las
plaquetas en los tejidos endoteliales anormales, lo que da como resultado la activación de las plaquetas y el
consumo de factores de coagulación y una imagen similar a la DIC [70].
Dependiendo de la gravedad clínica, las tasas de mortalidad pueden llegar al 40% [71], lo
que requiere la necesidad de un tratamiento agresivo. La terapia de apoyo puede incluir el
reemplazo de factores de coagulación con plasma fresco congelado o crioprecipitado y
transfusiones de plaquetas para la trombocitopenia grave. El tratamiento quirúrgico incluye
ligadura vascular, embolización o escisión del tumor vascular. La radiología intervencionista
puede realizar escleroterapia con inyección de alcohol o bleomicina. El tratamiento médico de
KHE responde con mayor frecuencia a glucocorticoides y sirolimus. También se ha probado el
interferón alfa o la vincristina [70].
11 Trastornos plaquetarios 167

Otras causas de trombocitopenia debido al aumento de la destrucción de plaquetas

La trombocitopenia a menudo se asocia con infecciones sistémicas, ya sean bacterianas,

fúngicas o virales. Una variedad de mecanismos patogénicos pueden contribuir, incluidos
factores inmunomediados, efectos de toxinas bacterianas, DIC e hiperesplenismo.
Las infecciones virales, como el virus de Epstein-Barr, se asocian comúnmente con
trombocitopenia en niños por lo demás sanos [72]. La trombocitopenia puede ser
inmediata o tardía y la gravedad es variable. La vacunación con virus inactivados y
atenuados también puede inducir trombocitopenia [73].
Otras causas neonatales además de NAIT incluyen insuficiencia placentaria, hipoxia
intrauterina crónica, síndrome de dificultad respiratoria, sepsis y enterocolitis necrotizante.
Las infecciones virales neonatales como la rubéola, el herpes, el citomegalovirus, el
enterovirus y otras infecciones por TORCH suelen tener trombocitopenia asociada.

Trombocitopenia secundaria a disminución de la producción de plaquetas

Los pacientes con recuentos de plaquetas bajos debido a la disminución de la producción tienen un
mayor riesgo de hemorragia que aquellos con trombocitopenia destructiva. Las causas comunes
incluyen la supresión de la médula ósea relacionada con la quimioterapia y el ácido valproico. El
ácido valproico se usa comúnmente en los trastornos epilépticos de la infancia y se asocia con
muchas toxicidades hematológicas, incluida la trombocitopenia [74]. El tratamiento suele ser de
apoyo con transfusiones profilácticas de plaquetas.
La trombocitopenia también puede ser el resultado del reemplazo de la médula ósea por células
malignas, enfermedades de almacenamiento e histiocitosis de células de Langerhans diseminada.
Los trastornos adquiridos como la anemia aplásica y los síndromes mielodisplásicos pueden inducir
trombocitopenia.
En raras ocasiones, la anemia ferropénica grave puede asociarse con trombocitopenia,
aunque aún no se comprende el mecanismo subyacente.

Trombocitosis

Como se mencionó anteriormente, aproximadamente un tercio de la masa total de plaquetas se secuestra

en el bazo. Por lo tanto, los pacientes con asplenia (quirúrgica o funcional) a menudo tienen recuentos
plaquetarios elevados y no es necesario ningún tratamiento adicional.
En los niños, la mayoría de las causas de trombocitosis son adquiridas o secundarias, con un aumento
moderado del recuento de plaquetas que se resuelve con el tratamiento del trastorno subyacente. Anemia
por deficiencia de hierro (fig.11,3) con frecuencia tiene una trombocitosis reactiva asociada, causada por
niveles bajos de hierro que promueven el compromiso megacariocítico de los progenitores eritroides
megacariocíticos [75]. Otras causas incluyen traumatismos graves o cirugía. En raras ocasiones, los niños
tendrán una enfermedad mieloproliferativa primaria que cause trombocitosis, como trombocitemia esencial
(ET) o leucemia mieloide crónica.
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Figura 11.3 Frotis de sangre periférica que muestra trombocitosis en el contexto de glóbulos rojos hipocrómicos
microcíticos, compatible con anemia por deficiencia de hierro

La ET es un trastorno mielodisplásico adquirido con trombocitosis coincidente (> 450 000)

que se observa principalmente en adultos. La mayoría de los pacientes muestran una
mutación JAK2 adquirida; sin embargo, se han informado otras mutaciones en la vía de
señalización de TPO-Mpl [76, 77]. Muchos pacientes son asintomáticos, pero pueden quejarse
de dolor de cabeza, vértigo, mareos, acúfenos o síntomas sistémicos (pérdida de peso,
sudores nocturnos, fiebre). Los pacientes a menudo tienen otras comorbilidades y pueden
tener hepatoesplenomegalia en la exploración física. Las opciones de tratamiento incluyen
aspirina, hidroxiurea y flebotomía diarias [77].
Las modalidades de tratamiento que incluyen aspirina e hidroxiurea a menudo se utilizan cuando
la trombocitosis excede de 1,000,000 a medida que aumenta el riesgo de EvW adquirida y trombosis [
77-79].

Principios generales de manejo de los trastornos plaquetarios

El sangrado en pacientes con trastornos plaquetarios suele ser leve y afecta la piel y / o las
membranas mucosas, con la excepción de algunos trastornos hereditarios como el GT. Para aquellos
pacientes con un fenotipo hemorrágico leve, los cuidados de apoyo como el hielo y la aplicación de
presión pueden ser suficientes para controlar estos síntomas hemorrágicos menores. Para aquellos
pacientes con síntomas más graves, puede ser necesario el tratamiento de las manifestaciones
hemorrágicas agudas y la profilaxis, cuando esté disponible.

Agentes antifibrinolíticos Los agentes antifibrinolíticos (FA) se consideran el tratamiento de primera

línea para el tratamiento de hemorragias más graves de la piel y las membranas mucosas. Los dos
medicamentos más utilizados, el ácido épsilon aminocaproico (Amicar®) y el tranexámico
11 Trastornos plaquetarios 169

ácido (Lysteda®), son análogos de lisina que evitan que el plasminógeno se una a la fibrina,
previniendo aún más la activación del plasminógeno y la fibrinólisis. Los agentes de FA pueden
usarse por vía oral o por administración intravenosa (IV). Amicar se administra a 100 mg / kg
(dosis máxima de 6 g) cada 6 horas [80, 81] durante 3-5 días para hemorragias leves o cirugía
y 5-7 días para hemorragias graves o cirugía. La dosis de ácido tranexámico es de 25 mg / kg
administrados cada 8 horas, en pacientes con función renal normal, mientras que se
recomienda una dosis reducida de 15 a 20 mg / kg con insuficiencia renal.

FVIIa recombinante (rFVIIa):Se cree que el mecanismo de acción de rFVIIa se debe a una
mayor generación de trombina, una mayor adhesión de las plaquetas a la matriz extracelular
y una mayor agregación plaquetaria [81]. El Registro Internacional de GT informa que la dosis
de rFVIIa de 90-140 μg / kg cada 2 horas es eficaz para el tratamiento del sangrado
espontáneo y para la prevención del sangrado durante la cirugía [82]. Aunque es raro, existe
el riesgo de una generación excesiva de trombina que provoque una trombosis.

Desmopresina (DDAVP): La DDAVP es un análogo sintético de la hormona antidiurética

vasopresina, que aumenta las concentraciones plasmáticas de VWF con un aumento resultante del
factor VIII circulante y se utiliza con frecuencia para el tratamiento de hemorragias en pacientes con
hemofilia A leve y EvW [83]. En los trastornos plaquetarios, la DDAVP permite una mayor adhesión de
las plaquetas a la matriz subendotelial y una mayor agregación a un alto cizallamiento con la
consiguiente disminución del tiempo de sangrado [84]. La DDAVP también puede ser eficaz en los
trastornos de la reserva de almacenamiento, las anomalías en la transducción de la señal
plaquetaria, la deficiencia del receptor de tromboxano y la anomalía de May-Hegglin. La DDAVP se
administra típicamente a 0,3 μg / kg como dosis única intravenosa en entornos preoperatorios [85].
La DDAVP también se puede administrar por vía intranasal (Stimate®), y la dosis es de 50 mcg para
pacientes <50 kg y de 100 mcg para aquellos> 50 kg. La dosis de DDAVP no debe exceder los 3 días
seguidos, ya que las reservas de FvW de plaquetas se agotan y la medicación se vuelve ineficaz con la
dosificación recurrente.

Transfusiones de plaquetas En algunos casos (es decir, GT o BSS), las transfusiones de

plaquetas son necesarias para el tratamiento de hemorragias agudas o como profilaxis
durante la cirugía, aunque su uso a menudo se considera un tratamiento de “último recurso” [
86]. Las preocupaciones con la transfusión son el riesgo de reacciones alérgicas / piréticas,
lesión pulmonar asociada a la transfusión y el desarrollo de aloanticuerpos. Se deben
considerar los concentrados de plaquetas empobrecidos en leucocitos de un solo donante con
antígeno leucocitario humano (HLA) para disminuir el riesgo de desarrollo de anticuerpos anti-
HLA. Se debe evitar el uso de la donación de un miembro de la familia si se considera el TCMH.

Terapia hormonal En pacientes mujeres con sangrado menstrual abundante, el uso de

terapia hormonal continua puede ser de beneficio significativo. Los agentes de progesterona
sola, los anticonceptivos orales combinados, los dispositivos intrauterinos o los estrógenos
intravenosos se han utilizado con éxito para el tratamiento de hemorragias agudas y crónicas
con y sin agentes antifibrinolíticos concomitantes [87].

Miméticos de trombopoyetina Se han utilizado miméticos de TPO para aumentar el recuento de

plaquetas en la PTI tanto aguda como crónica al estimular el receptor de TPO para mejorar
170 K. Regling y M. Chitlur

megacariopoyesis y producción de plaquetas. Actualmente, romiplostim (N-Plate®) y

eltrombopag (Promacta®) están disponibles para la población pediátrica. Más recientemente,
avatrombopag (Doptelet®) y Tavalisse ™, un inhibidor de la tirosina quinasa, han sido
aprobados para pacientes adultos con PTI crónica [88].

TCMH y terapia génica El TCMH es una consideración para aquellos pacientes con fenotipos
hemorrágicos graves o aloanticuerpos plaquetarios con refractariedad plaquetaria posterior. Se han
utilizado todos los tipos de donantes de TCMH con injertos exitosos mediante regímenes de
acondicionamiento reducidos o convencionales [81, 85]. La terapia génica también se está
abordando como una posibilidad para la GT, aunque en este momento todavía se encuentra en
etapas experimentales.

Resumen

Aunque los trastornos plaquetarios son poco frecuentes, es importante tener un enfoque de
diagnóstico paso a paso para garantizar que cada individuo y familia sea diagnosticado, asesorado y
tratado correctamente. Los síntomas de hemorragia pueden ser muy variables y requieren el
desarrollo de un plan de manejo muy individualizado, y es importante un enfoque multidisciplinario
que incluya un hematólogo. El reconocimiento de los trastornos plaquetarios congénitos asociados
con hemorragias graves es importante para limitar la morbilidad y la mortalidad relacionadas con las
hemorragias.

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