FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Por la presente, autorizo al Dr._________________________________________________

y a sus colaboradores a realizar el siguiente procedimiento:
_________________________________________________________________________.

 Los autorizo a realizar lo que consideren aconsejable si se presentase una situación

imprevista en el curso de las intervenciones y procedimientos previstos, que impongan a su
juicio procedimientos adicionales o diferentes de los ya contemplados.

 Consiento el tratamiento mencionado, advertido ya de los riesgos, ventajas y desventajas

de los tratamientos y de las consecuencias en caso de no ser realizado.

 Consiento además la administración de anestesia local o general, antibióticos, corticoides o

cualquier otra medicación que considere necesaria el caso, y entiendo que existe algún
riesgo intrínseco en la administración de cualquier medicación o anestesia. Ese riesgo
incluye respuestas adversas a la medicación.

 Comprendo que pese a las posibles complicaciones y riesgos, la cirugía y/o tratamiento
previsto es necesario y lo deseo. Tengo conciencia de que la práctica de la cirugía no es
una ciencia exacta y reconozco que no se me han dado garantías de los resultados de la
operación o procedimiento.

 He tenido oportunidad de formular preguntas y he recibido respuestas y explicaciones, en

relación, al tratamiento y procedimientos contemplados y alternativos, el riesgo y las
complicaciones potenciales, antes de firmar este formulario.

Firma propietario: .....................................................................

Nombre propietario: ........................................................................

R.U.T.: .........................................................................................
Teléfono: ......................................................................................

Firma y timbre del médico responsable: ....................................................................

Fecha: ........................