Está en la página 1de 1

FORMATO SOLICITUD COTIZACIÓN SERVICIOS

OLGA LUCIA SIERRA 52220424


Paciente _________________________________Cedula_________________________________________________

DIANA ZORAYA QUIJANO GARCIA CC 39781594


Médico Especialista___________________________________________________________________________

CLINICA 125
Sede para Intervención _______________________________________________________________________

DESCRIPCIÓN SOLICITUD

RINOPLASTIA
Nombre del Procedimiento________________________________________________________

Hospitalización NO SI
No de Días _________________
X

UCI NO X SI
No de Días _________________

2 HORAS
Derecho Sala Cirugías Tiempo _____________________________________________

Uso de equipos cual: Artroscópico Torre de video


Laser Anestesia

Otros Cual?_______________________

Tipo de anestesia Local X Local controlada

General X
Ayudantía quirúrgica General NO SI Cuantos_____
X
Ayudantía Especialista NO SI Cuantos_____
X
Cobro Honorarios Especialista NO SI Cuantos_____
X

Recuperación Hora Cuantas__________

Exámenes Clínicos Intrahospitalarios NO X SI

Cuales
__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

Insumos Especiales NO X SI

Cuales
__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

Observaciones Específicas

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________
FAVOR SOLICITAR AL AREA DE COTIZACIONES SEDE CLINICA REINA SOFIA 1 Piso
CORREO cotizacionescrs@colsanitas.com TEL 6252111 EXT 5717139
CRA 21 No 127-03

También podría gustarte