ESCUELA DR.
AMIN ARIZA
institución de educación para el trabajo y el desarrollo humano
Ficha Cosmetológica Facial
Fecha _________
1. Datos personales
Nombres y apellidos ________________________________________________________
Dirección __________________________ Celular_________________________________
E-mail _____________________________________ Ocupación _____________________
Motivo de consulta _________________________________________________________
2. Antecedentes generales
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Tratamientos estéticos anteriores
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Se encuentra en tratamiento médico/estético actualmente? _______________________
Cual, ¿por qué?
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3. Semiología Cutánea
Graso ______ seborreico ______ normal ______ sensible ______ seco ______
Deshidratado ______ mixto _________________ rosácea ______
Textura
Untuosa _________ lisa __________ aspera ________ rugosa ___________
4. Factores agravantes
Sueño _________ Alimentación _______ cigarrillo ________ alcohol _________
Otro _________________
5. Examen analítico
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ESCUELA DR. AMIN ARIZA
institución de educación para el trabajo y el desarrollo humano
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6. Tratamiento en cabina _______________________________________________________
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7. Recomendaciones __________________________________________________________
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CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo ________________________________, identificado con C.C. __________________
De _______________________ manifiesto que he recibido información amplia y veraz a
cerca del tratamiento que se me va a realizar.
Y en mi propia voluntad me someto al tratamiento antes estipulado exonerando de
cualquier evento adverso que se presente por causa de mi piel a falta de información de mis
antecedentes que fueron reportados en esta ficha a la profesional que lo realice.
Autorizo a la profesional a que me realice en tratamiento de ________________________
___________________________________. Para mayor constancia firmo en
_______________ a los ________ días del mes ______________ del ________.
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USUARIO COSMETOLOGA
