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--1 EVALUACIÓN DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS

Marina A. Drahe
con la colaboración de Teresa Torralva

El concepto de {unciones ejecutivas (FE) describe un conjunto de

habilidades cognitivas que controlan y regulan otras capacidades más
básicas (como la atención, la memoria y las habilidades motoras), y
que cstán al servicio del logro de conductas dirigidas hacia un objeti-
vo o de resolución de problemas. Comprenden una serie de procesos
cuya función principal es facilitar la adaptación del sujeto a situacio-
nes nuevas y poco habituales, particularmente cuando las rutinas de
acción no son suficientes para realizar la tarea~:Dado que poseen un
rol de regulación del comportamiento, están implicadas en todas las
actividades no automáticas (controladas).
Lezak, Howieson y Loring (2004) definen a las FE como aquellas
funciones que le permiten a una persona abocarse eficazmente a una
conducta independiente, propositiva y provechosa. Se encuentran en
la base de muchas habilidades cognitivas, emocionales y sociales. Pa-
ra estos autores, las FE poseen cuatro comilonentes fundamentales: la
volición, la planificación, una acción propositiva y un desempeño efi-
ciente. Cada una implica un grupo diferente de comportamientos nc-
cesarios para una conducta adulta autosuficiente, apropiada y social-
mente rcsponsable. .
Las FE son indispensables, por tanto; para una adaptación y desem-
peño exitosos en la vida real. Debido a que el medio puede ser imprede-
cible, las FE son vitales para reconocer la};ignificación de las situacio-
nes inesperadas y hacer planes altemativos de manera rápida cuando
surgen eventos inusuales que interfieren con las rutinas normales.
Cuando las FE se encuentran afectadas, el sujeto puede no ser ya
, ., capaz de un auto cuidado satisfactorio, de realizar un trabajo remune-
rativo o útil, o de mantener relaciones sociales normales, más allá de
cuán bien preservadas estén las restantes capacidades cognitivas (Le-
zak et al., 2004).
300 MARINA DR..-\KE Y TERESA TO¡{HALVA EVALUACiÓN DE LAS FUNCIONES E.JE,CUTIVAS 301

Si iJiEm las FE han sido asociadas históricamente como dependien. 1. Aspectos metodológicos de la evaluación
tes del lóbulo frontal (más específicamente la región prefrontal), lle- de las funciones ejecutivas
gando incluso en ocasiones él utilizarse "función ejecutiva" y "función
frontal" como términos intercambiables, su correcto funcionamiento Requisitos y limitaciones de los tests
depende también de otras regiones cerebrales en conexión con ellóbu-
lo frontal (como los ganglios basales, por ejemplo). Como muchos auto- De todas las funciones cognitivas, probablemente sean las FE las
res han señalado, no es una buena práctica sustituir términos neuroa- que suscitan más dificultades a la hora de la evaluación y de la cons-
natómicos por términos funcionales. Por otra parte, además de las trucción de técnicas apropiadas.
contribuciones no frontales a las FE, el lóbulo prefrontal interviene en 1 En principio, todo test que pretenda evaluar FE debería poseer, en
otras funciones que no se ajustan a lo que se describe como FE. mayor o menor grado, las siguientes características: ser.nouedoso, de-
Si bien la definición de funciones ejecutivas varia de un autor a mandar esfuerzo cognitivo, e implicar memoria de trabajo (Phillips,
otro, la mayoría considera que los siguientes procesos forman parte 1997).
del funcionamiento ejecutivo (Burgess, 1997; Pennington, Bennetto, El requerimiento de ser una tarea novedosa para el sujeto es cen-
McAleer y Roberts, 1996; Eslinger, 1996): tral, ya que un aspecto clave de las FE es que se ponen en juego en si-
tuaciones no habituales. Cualquier actividad que haya sido practicada
formulación de un objetivo o meta; probablemente requiera un procesamiento automático más que con-
planificación (elaboración de un plan basado en una estrategia trolado; esto es, una tarea previamente practicada o conocida podría
autogencrada, incluyendo la elección cntre secuencias de con- utilizar para su resolución estrategias previamente aprendidas (rela-
ducta alternativas); tivamente automáticas), desvirtuando el concepto mismo de FE. La
iniciación de la respuesta; necesidad de que sean recursos novedosos se extiende no sólo al conte-
inhibición de la producción de respuestas automáticas inapro- nido, sino esencialmente a la forma. Esto hace' problemática la crea-
piadas en un contexto particular; ción de formas alternativas para utilizar en reevaluaciones, y hace di-
flexibilidad (capacidad de cambio o corrección de la respuesta, en fícilla validez test-retest.
base a la información obtenida por el medio); En directa relación con este aspecto, está la demanda de que sean
automonitoreo de la conducta; tareas exigentes en cuanto al esfuerzo cognitivo, ya que tanto la pla-
organización del pensamiento; nificación de los objetivos como las etapas subsiguientes para la re-
capacidad de razonamiento abstracto y conceptual; solución, deberían incluir algún grado de complejidad de resolución,
control de la atención (mantener la atención durante largos pe- implicar un automonitoreo, y requerir la inhibición de respuestas au-
ríodos de tiempo para asegurarse el desarrollo de largas secuen- tomáticas, que empujan para imponerse, y a las que el sujeto debe
cias de comportamientos); oponer resistencia.
memoria de trabajo (mantenimiento en memoria de trabajo de Cuando un sujeto se enfrenta a una tarea nueva, tiende natural-
los datos con que se cuenta para su logro y del plan de respues- mente a utilizar estrategias efectivas para maximizar el desempeño
ta). con un esfuerzo mínimo, intentando hacerlas menos esforzadas y más
automáticas. El propósito de los tests ejecutivos es, en cambio, evitar
Dado el amplio abanico de habilidades englobadas en las FE, no es este paso a lo automático y provocar un I)rocesamiento nuevo y esfor-
esperable que un único test pueda evaluar el funcionamiento ejecuti- zado. Por eso, como señala Denckla (1994), "los tests que son fáciles y
vo de un individuo. Se requiere una multiplicidad de técnicas que per- agradables de realizar no son buenos candidatos para evaluar funcio-
mitan poner en evidencia los distintos componentes, ya que el déficit nes ejecutivas", 10 cual hace que su administración genere cierta inco-
no necesariamente afccta a todas los procesos ejecutivos, sino que pue- modidad en algunos pacientes, particularmente en aquellos que pre-
de ser selectivo y presentarse en sólo algunos de ellos. sentan disfunción ejecutiva.
Las pruebas ejecutivas también deberían incluir demandas de me-
moria de trabajo para coordinar el mantenimiento de las consignas y

~[ARINA DRAKE Y TERESA TORRALVA
302
reglas de la prueba, con los procesos cognitivos y la manipulación de
los datos necesarios para su adecuada resolución.
Shallice y Burgess (1991) señalan que muchas veces las caracterís-
ticas de las técnicas y de la propia situación de evaluación hacen que
las dificultades ejecutivas del paciente no se manifiesten en el exa-
men. En los tests neuropsicológicos el paciente tiene habitualmente
un único problema explícito que resolver por vez, la duración de cada
sub prueba tiende a ser muy corta, la iniciación de la tarea está fuerte-
mente estimulada por el examinador y 10 que constituye una resolu-
ción exitosa de la tarea está claramente caracterizado y explicitado.
Es habitualmente el evaluador quien determina qué actividad debe
realizar el sujeto, con qué materiales, dónde, cómo y cuándo (Lezak,
1995). Es muy raro que los tests neuropsicológicos exijan que el
paciente organice o planifique su conducta en tiempos relativamente
largos, o que establezcan prioridades entre dos o más tareas competi-
tivas. Sin embargo, son este tipo de tareas ejecutivas las que forman
el gran componente de varias actividades diarias (Shallice y Burgess,
1991).
Como refieren Delis, Kaplan y Kramer (2001) la mayoría de los
tests de FE fueron desarrollados a mitad del siglo pasado, antes de la
revolución en la investigación cognitiva, la neuropsicología y las neu-
rociencias. Por ello, suelen no cumplir con todos los requisitos que se
acaban de mencionar.
Esto se ve reflejado, por ejemplo, en la modalidad de puntuación de
muchos tests. Como fue señalado en el capítulo 1, el uso de un único
puntaje para cuantificar el desempeño en un test suele enmascarar la
naturaleza multivariada de las funciones cognitivas requeridas para
su desempeño exitoso. El puntaje único es particularmente problemá-
tico con las tareas ejecutivas debido a que tales tests habitualmente
cubren una serie de habilidades básicas (no ejecutivas) y complejas
(ejecutivas). Los pacientes pueden desempeñarse pobremente en los
tests de funciones ejecutivas por una amplia variedad de razones Yel
puntaje único que proveen la mayoría de los instrumentos no permite
obtener datos útiles que capturen los mecanismos neurocognitivos del
trastorno. Las competencias en dominios cognitivos básicos (memoria,
percepción, habilidades lingüísticas) plantean efectos de techo y de pi-
so para la especificidad y sensibilidad de la medición de FE.
En esta misma línea, Denckla (1996) menciona que al momento de
valorar los rendimientos en pruebas ejecutivas se debe tener en cuen-
ta la inteligencia general del sujeto, dado que la existencia de un alto
Cl en algunos sujetos puede hacer que ciertas tareas sean demasiado
fáciles para ellos y por eso no ser sensibles a la disfunción ejecutiva.
EVALUACiÓN DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS
Denckla refiere una correlación entre un test clásico de FE, COlllOel
Test de Clasificación de Cartas de Wisconsin Y el Cl verbal. Muchos
trabajos que refieren ausencia de correlación entre la presencia de da-
ño frontal Y algunas pruebas ejecutivas no suelen tonlar en cuenta la
posibilidad de la interacción del Cl en ese desempeño.
2. Las técnicas de evaluación
Como ya se mencionó, la gama de procesos implicados en las FE
hace difícil que un único test pueda objetivarlos a todos. Y, por otro h;:
do, dada la naturaleza misma de las FE es muy difícil también que un
test pueda aislar un único proceso ejecutivo. La mayoría de las prue-
bas implican varias habilidades Ycomponentes ejecutivos para su rea-
lización exitosa
Existen numerosos instrumentos que han demostrado eficacia y
sensibilidad para la evaluación de las FE. Se detallan a continuación
aquellos procesos fundamentales del funcionamiento ejecutivo y los
tests, que han probado ser más útiles para su medición (véase Tabla 1),
La capacidad de planificación se puede medir con la Torre de Lon-
dres (TOL), la Torre de Hanoi, los Laberintos de Porteus, la tarea de
búsqueda de la llave del BADS, Behavioural Assessment of the Dyse-
xecutive Syndrome (Wilson et al., 1996).
Para el mantenimiento de la información Yla manipulación de los
datos, es decir, la memoria de trabajo, pueden utilizarse el PASAT y la
subprueba Ordenamiento de Números y Letras, del WAlS-llI (ya des-
criptos en el capítulo 3) .
La flexibilidad cognitiva, en lo que se refiere a la capacidad de
cambio de patrón de respuesta, puede ser evaluada a través del Test
de Clasificación de Cartas de Wisconsin (WCST), el Trail Making Test
(TMT), y diferentes pruebas de secuencias motoras y gráficas.
La flexibilidad cognitiva implica también la capacidad de creativi-
dad y productividad cognitiva, y la capacidad de abstracción. La pri-
mera característica es medida por tests de fluencia verbal, el Test de
Fluencia Figural de Ruff, y la subprueba de Fluencia de Diseños de
la batería Delis-Kaplan para la evaluaci<}fide funciones ejecutivas,
D-KEFS (Delis, Kaplan y Kramer, 2001). La capacidad de abstracción
puede observarse a través de la prueba de Analogias del WAlS-llI ya
descripta en el capítulo sobre Inteligencia (véase capítulo 3).
La inhibición de respuestas no pertinentes Y la resistencia a la in-
terferencia pueden ser estudiadas a través del Test de Stroop, del
WCST y de la TOL.
 MARINA DHAKE Y TEm::St\ TORRALVA EVALUACIÓN DE LAS ¡"UNCIONES l';JECUTIVAS 305

estrellas, cruces y triángulos), 4 colores (rojo, verde, amarillo y azul) y 4 can.

Proceso Test tidades (uno, dos, tres y cuatro). La Figura 1 ejemplifica una tarea similar. El
Planificación Torre de Londres. Torre de Hanoi, sujeto desconoce cuál es el criterio por el cual se espera que asocie las cartas.
laberintos de Porteus Son tres criterios posibles (color, forma, número) y el paciente deberá deducir
Mantenimien~o de la información por el refuerzo positivo o negativo del examinador cuál es la categoría con la
Ordenamiento Numeras-letras, PASAT,
WCST que se espera que realice el emparejamiento (según el color, por ejemplo). Es-
te criterio cambia -sin que se le comunique al sujeto- luego de diez respues.
Inhibición de respuestas no pertinentes Slroop, Tova, WCST, TOl tas correctas, y nuevamente el paciente deberá deducir el nuevo criterio al que
Flexibilidad cognitiva, cambio de patrón debe adaptarse.
WCST, Ruff FFT, Fluencia Verbal. TMT,
de respuesta Pruebas de Secuencias

Automon1toreo de la conduela WCST. Laberintos, Fluencia

Tabla 1. Procesos y tests para la evalllación de la FE.

A continuación se describen las técnicas más utilizadas en nuestro

medio y los hallazgos neuropsicológicos más significativos. Dado que
el concepto de FE se superpone en parte con el de "control atencional"
y "atención ejecutiva", algunas de estas técnicas ya han sido expues-
tas en el capítulo de evaluación de la atención (véase capítulo 4), por ~
~
lo que en esta sección se limitará a destacar los aspectos más relevan- ••
.tes para la evaluación de las FE, remitiendo al capítulo correspondien-
te para una descripción más detallada de estas pruebas.
Figura 1. Modelo de cartas similares a las del
Test de Clasificación de Cartas de \Visconsin.

TEST DE CLASIFICACIÓN DE CAIlTAS DE WISCONSlN
Wiseonsin Card Sorting Test [WCSTl (lIeaton el al., 199:l)
El Test de Clasificación de Cartas de Wisconsin, WCST (del inglés: Wis-
consm Card Sortmg Test), ha sido muchas veces considerado corno el patrón
o~o de l~s ~ruebas destinadas a evaluar funciones ejecutivas. Fue original-
mente dlsenado por Berg (1948) como una medida para evaluar razonamien-
to ab~tracto y flexibilidad de pensamiento, evidenciada como la capacidad de
cambiar de estrategias cognitivas en respuesta a eventuales modificaciones
ambientales. Su inclusión en la batería neuropsicológica como una de las he-
rra~ientas má~ útiles ?afa la detección de disfunción ejecutiva se produjo a
partIr del trabajo de MIlner (1963) quien observó alteraciones en este test en
pacientes con lesiones corticales frontales.
En esta prueba el sujeto cuenta con una serie de 128 cartas (dos mazos de
64 cartas) que debe ir dando vuelta de a una por vez, y aparearlas o asoci~r.
las con una de las 4 cartas de referencia que se encuentran sobre la mesa. Las
cartas presentan combinaciones de 4 formas geométricas diferentes (círculos,
En la actualidad existen diferentes versiones de este test, pero la más di.
fundida es la que corresponde a la sistematización"y normatización llevada a
cabo por Heaton (Heaton,1981; Heaton, Chelune, Talley, Kay y Curtiss, 1993;
Heaton, Chelune, TalJey, Kay y Curtíss, 1997). .
Recientemente ha sido publicada una versión abreviada, que l?-tiliza sólo
64 cartas (Kongs, Thompson, Iverson y Heaton, 2000) lo cual acorta sustan-
cialmente el tiempo de administración, reteniendo los mismos requerimientos
que la versión extensa.
El sujeto debe colocar cada una de las cartas del mazo debajo de la carta
clave y debe corregírsele cualquier otra ubicación~ Si se advierte que pierde la
consigna de agrupar con las 4 superiores, se le deber recordar. En ocasiones,
con determinados pacientes (niños, pacientes impulsivos, etc.) convendrá que
sea el evaluador quien tenga el mazo y las vaya colocando de a una, en la ubio
cación que indique el paciente.
La administración de este test no es tarea sencilla, y exige cierta destreza y
experiencia del evaluador, ya que debe ir codificando las respuestas a medida
que el sujeto va colocando cada carta, dar el refor.lamiento positivo ("'correcto")
 306 MARINA DRAKE Y TERESA TOI{RALVA
o negativo ("incorrecto") según corresponde, y llevar la cuenta de la cantidad de
respuestas correclas consecutivas, para cambiar de criterio categorial al arri-
bar a las 10 correctas. Esto es particularmente dificil en pacientes ansiosos o
que realizan la larca a gran velocidad. Cuando ello ocurre, se le debe pedir al
paciente que .vaya más despacio para permitir la anolación de las respuestas.
La interrupción del test sólo se produce cuando el sujeto alcnnza 6 catego-
rías; no existe criterio de interrupción para el sujeto que fracasa consistente-
mente a lo largo de la prueba, lo cual la hace una prueba incómoda para aque-
llos pacientes que presentan dificultad en su realización y no logran siquiera
deducir la primera categoría esperada, ya que durante 128 intentos recibe
mayoritariamente un reforzamiento negativo.
La versión abreviada reduce algo esta incomodidad. Además, se cuenta con
una versión computarizada para ambas versiones, que en cierto sentido alivia
la tensión que pueda generarse con el evaluador, puesto que ya no es más es-
te último quien califica permanentemente como incorrecta a las respuestas
del sujeto, sino una máquina.
Si el paciente se muestra frustrado y comienza a "distribuir" las cartas al
azar, en lugar de hacer un esfuerzo para emparejarlas con las cartas referen-
cia, se detiene la prueba momentáneamente y se le pide que observe los estí.
mulos de referencia e intente emparejar las cartas del mazo con ellos.
La interpretación de este test toma en consideración no sólo el éxito o el
fracaso en la resolución general de la prueba (es decir, el logro de la deducción
de las categorías esperadas) sino las características del rlesempeilO del sujeto
en la tarea. Los índices que proveen información más relevante toman en
cuenta el número de categorías alcanzadas, los errores y respuestas perscve-
rativas, y las fallas en mantener la categoría.
Por categ'orías alcanzadas se entiende el número de veces que el examina-
dor cambió el criterio debido a que el paciente dio 10 respuestas correctas de
acuerdo a la categoría esperada.
Cuando un paciente continúa emparejando las cartas de acuerdo a una rc-
gla anterior, incluso luego de que la regla ha cambiado, se considera un error
perseverativo.
La falla o pérdida de la categoría se refiere a la dificultad del paciente de
mantener en memoria de trabajo el criterio o categoría vigente, pasando a una
categoría diferente antes de haber completado 10 respuestas consccutivas co-
rrectas.
Las características de la prueba explican por qué se ha convertido en el
metro patrón de la evaluación de las funciones ejecutivas, puesto que su co-
rrecta resolución requiere de la participación de varios procesos claves:
a) flexibilidad COb'Tlitiva;
b) capacidad de cambio o corrección de la respuesta, en base a la informa.
ción obtenida del evaluador;
c) capacidad de evitar respuestas perseverativas;
d) memoria de trabajo (para recordar la categoría vigente y las respuestas
a las cartas previas);
EVALUACiÓN DE L\S FUNCIONES EJECUTIVAS 307
_. e) capacidad de razonamiento abstracto y conceptual (para poder recono-
cer las diferentes categorías posibles);
O mantenimento de la atención; y
g) capacidad de inhibición de respuestas no pertinentes o incorrectas (ya
sea resistencia a la pcrseveración o porque la carta posee ciertas carac-
terísticas imperativas, cuando coi~cide en dos aspectos con alguna de
las cartas de referencia).
Desde el trabajo publicado por rvlilner (1963), diferentes estudios confirmar~n
la sensibilidad del WCST al daño frontal, aunque también se ha demostrado que
el daño difuso o en regiones posteriores puede alterar su desempeño, lo cual ha
puesto en cuestión su especificidad (Stuss y Levine, 2002). Sin embargo, se ha
visto que existen algunos patrones diferenciales con respecto al tipo de errores
cometidos e investigaciones recientes han permitido observar el uso justificado
del WCST como medida de déficit frontal, pero con algunas precauciones.
Se ha visto que la corteza prefrontal dorsolateral está preferencial mente
implicada en el aspecto de cambio de patrón de respuesta de la prueba. Los
pacientes con lesiones prefrontales vcntrales en cambio estarían relativamen.
.. te indemnes en este aspecto central del test, pero tienen mayor tendencia a
cometer errores de mantenimiento del criterio de respuesta en curso, posible •
mente debido a la susceptibilidad a la interferencia. La pérdida del manteni~
miento de la categoría vigente también se observó en pacientes con daño en la
corteza dorsolateral derecha, en relación a dificultades en la atención sosteni.
da (Stuss y Levine, 2002).
Un minucioso trabajo de Monchi, Petrides, Petre, \Vorsley y Dagher (2001)
mostró también una participación específica de diferentes áreas prefrontales
durante etapas diferentes de la realización de la tarea. La corteza prefrontal
dorsolateral media (área 9/46) mostró mayor implicación en aspectos que im.
plican memoria de trabajo, más específicamente en. el ~?mento en ~ue la in-
formación actual dada por el examinador (refuerzo POSitIVO o negatIvo en re-
~-;
lación con la respuesta del sujeto) debía ser relacionada con los eventos
anteriores almacenados en la memoria de trabajo. Un c~rcuito córtico-subcor-
tical que comprendía a la corteza prefrontal ventrolateral media (área 47/12)
el núcleo caudado y el tálamo mediodorsal aumentó la actividad durante la re-
cepción del feedback negativo, lo que indica la necesidad de un cambio ~ental
para un nuevo criterio de respuesta. La respuesta de ,la corteza prefront~l p.o,s-
terior fue menos específica y se interpretó que po~eIa un rol en la aSOCJaClOn
de acciones específicas a los estímulos. Finalmente, el putamen mostró mayor
aumento de actividad al aparear tras reforzamiento negativo, pero no luego
del positivo, interpretándose como señal de ~ayo~ participación en las ta~eas
novedosas que en las rutinarias. Otro estucho reclCnte de Nagahama, Okma,
Suzuki Nabatame y Matsuda (2005) halló implicación diferencial de distintas
region:s prefrontales según el tipo de error perse.verativo. I •
Una gran cantidad de trabajos realizados en dIferentes gru~os chmcos (pa-
cientes con epilepsia, esclerosis múltiple, enfermedad de Parkmson, trauma-
tismo de cráneo y esquizofrenia) muestran niveles de realización deteriorados

:lOS MARINA Dl{AKE Y TERESA TotW.ALVA
en el desempeño de esta tarea, si se comparan con 10$de los adultos normales
(Beaton el al., ~99?). Se requieren estudios comparativos para comparar lo
pcr~les de rend1l1l1cnto y tipos de errores diferenciales entre estos grupos d~
paCIentes t~~ndisímiles.
TORRE DE LONDIIES [TOL]
(Culberston y Zillrncr, 2005)
La Torr~ de Londre~ (TOL) fue diseñada orib.;naimenle por Shallice (1982)
p~ra estudiar 1~ca~a~l~ad de planificación en pacientes con daño frontal. Si
~len ~u~.concclllda In.lcJalmente como una prueba experimental, la creciente
.lceptaclOn :omo .~edlda de evaluación de las funciones ejecutivas en general,
y de la plan~(j~a:lOn :n particular, llevó a su estandarización y normatización.
Se descr~blra aqUl la versión de la Universidad de Drexel (TOL-Dx) de Cul-
bertson y ZIllmer (2005), b~sada. en la prueba original de Shallicc, pero que
pres~nta algunas leves modIficacIOnes respecto a la administración y al grado
de dificultad de los problemas.
La TOL.Dx co.n:iste e.n 10 problemas de creciente dificultad. A partir de
una estructur~ tndlmenslOnal que posee tres clavijas verticales con tres esfe.
ras de colores
1 . msertas en ellas (véase Figur'\"le2) se le p'd a 1 examma
' d o que
mueva a~ mlsm~s para que coincidan con la configuración del modelo presen-
tado: A dIferencIa de otras versiones, en la TOL Dx, en vez de presentársele
una Imagen con la representación del modelo al que el sujeto debe llegar, el
= a los dos minutos. Si a los dos minutos el paciente no hubiere completado la
Posición Inicial Posición Meta
(5 movimientos)
. Figura 2. Tarea similar a la Torre de Londres.
Los numeros corresponden a los diferentes colores. 1: rojo; 2: uerde;.'3: aznl.
EVALUACIÓN DE 1,,\5 FUNCIONES EJECUTIVAS
309
examinador posee una estructura tridimensional, igual a aquella en la cual
trabaja el paciente, la cual muestra la disposición-meta para cada ensayo.
En las instrucciones se le dice al sujeto que debe llevar las esferas de su ta.
blero de numera que queden en la misma disposición o configuración que las
del tablero del examinador, en la menor cantidad de movimientos posibles.
Para ello debe seguir dos reglas: a) debe mover las esferas de a una por vez (es
decir, no puede tomar dos al mismo tiempo) y, cada vez que retira una debe in.
sertarln en alguna de las otras clavijas (no puede retenerla en la mano y sacar
otra, o apoyarla en la mesa y sacar otra) y b) no puede superar la cantidad de
esferas permitida para cada clavija. Los ejes o clavijas en que se insertan las
esferas son de diferente lonbritud, la prilnera clavija posee una longitud tal que
puede albergar tres esferas, la segunda puede alojar dos, y la tercera una. Sin
embargo, todas las clavijas exceden 1 cm de la longitud requerida, por lo cual
debe aclarársele al paciente la cantidad de esferas permitidas por cada clavi-
ja. No ajustarse a ello implica una violación a las reglas.
Se brindan dos ensayos de práctica para comprobar que se entendieron las
instrucciones, Y en caso de que el sujeto cometa algún error, se le señala el
mismo y se le repiten las reglas.
Al comenzar cada uno de los 10 ensayos de la prueba, el evaluador coloca
las esferas del tablero del paciente en la configuración de partida (que es
siempre la misma en los 10 problemas) y luego coloca las de su tablero en la
disposición-meta que corresponde a cada ensayo, y se le-indica al paciente que
mueva las esferas de su tablero de manera que queden como las del modelo
del evaluador. Inmediatamente de terminada la consibrna, se comienza a to-
mar el tiempo, debiendo registrarse el tiempo transcurrido hasta que el pa-
ciente realiza el primer movimiento y el tiempo total, hasta la resolución del
problema. Se permiten dos minutos para realizar cada problema (aunque es.
to no se le explicita al paciente), luego de los cuales se interrumpe Y se pasa al
siguiente problema. Si el paciente utiliza más de un minuto para realizarlo se
lo registra como "tiempo excedido", pero no se lo interrumpe sino hasta llegar
prueba. se interrumpe Y se consideran como 20 movimientos (independiente-
mente de los que hubiere realizado).De igual manera, si hubiera utilizado más
de 20 movidas dentro del tiempo permitido, se le asignan 20 solámente. Vale
decir, la máxima cantidad de movidas computables es de 20 en todos los casos.
w
Una vez completados los 10 ensayos, se obtienen los siguientes indicado
res. 1) cantidad de movimientos totales; 2) cantidad de problemas resueltos en
la menor cantidad de movidas posibles; 3) cantidad de veces que hubo viola.
ción de reglas; 4) sumatoria del tiempo desde el inicio de ia prueba hasta la
primera movida en cada uno de los 10 ensayos; 5) sumatoria de los tiempos de
ejecución de los 10 ensayos (esto es, desde la primera movida hasta la última);
G) tiempo total (desde el inicio de la prueba hasta el último movimiento), 7) to.
tal de pruebas en que se excedió el tiempo (es decir, tiempo total mayor a un
minuto). Para los sujetos mayores de 60 años, se incluye una puntuación adi-
cional que considera si el sujeto es capturado por el estímulo (stimulus bound)
e intenta usar el tablero del examinador, en vez del propio, parn resolver el
 .~
310 :\IAHINA Di{AKE Y TEHES.-\ TOHRALVA
EVAL!JACION DE l.AS FUNCIONES E.1ECUTIVAS 311
problema. Esto es, luego de la presentación del modelo a realizar en el tabIe.
ro del examinador, el paciente quita las esferas de su tablero e intenta colocar- Owen (997) refiere que los sustratos neurnles que estarían impli:ad?s en
las en las del evalundor. e 1 (esempCllo
I - d e 1a. TOL serían la corteza prcfrontal
_ dorsolaternl meu13 (arcas
La TOL-Dx presenta al examinado con varias demandas complejas inclu- 9 46) Y la corteza prefrontal vcntrolateral (areas 45 y 47~_
yendo: n) el desarrollo de un esquema global (}plan de acción; b) la identifica- YNo se halló un rol hemisférico dominante en 10 que conCIerne a corteza ~lor-
ción de sub-:metas y organización de las mismas en una secuencia de movi- solateral y su participación en la planificación, al menos tal como se evalua a
mientos; e) el automonitoreo del logro ele las sub metas y d)d mantenimiento traves de la TOL (Baker el al., 1996; Dagher el al., 1999).
del esquema de resolución en la memoria de trabajo espacial. Para los auto-
res, de los varios procesos ejecutivos que intervienen en la resolución de la ta-
rea. la planificación es el componente fundamental, mientras que la memoria
de trabajo, la distribución de la atención, la modulación de las respuestas, el
TORRE OE IL\NOl
automonitoreo, la formación de conceptos y la flexibilidad cognitiva tienen un
rol complementario y de apoyo. (Cohen el al., 1985)
Otros estudios han investigado también los procesos que contribuyen a la
resolución del test y han resaltado, en cambio, la importancia de la memoria La Torre de Hanoi es también una prueba de planificación, similar a la To-
de trabajo y, muy particularmente, de la inhibición de respuesta (entendida rre de Londres, con la diferencia que en vez de esferas de diferentes col~:es,
como la habilidad de inhibir deliberadamente una respuesta dominante, auto- los elementos a distribuir son aros o discos de distinto tamaño. Las clavIJa~,
mática o imperativa, cuando es necesario) CMiyakee el al., 2000, \Velsh, Sat- b.,o son las tres de igual longitud. En este caso la regla que debe segUIr
terlee-Cartmell y Stine, 1999; Burgess, 2004). encam, ' .d dd .1
el paciente, además de realizar la resolución en la menor cantl ¡~ e mOVlC~s
Desde su creación por Shallice (982) la TOL ha sido considerada como posibles, es que nunca puede quedar un disco más pequeño debajO de u,no mas
una tarea dependiente del lóbulo frontal. Pero también se han descripto difi- grande (véase Figura 3) . lIay varias versiones de esta prueba, que vanan res.
cultades de planificación en pacientes con enfermedad de Parkinson y otros pecto a la cantidad de aros (3, 4 ó 5).
trastornos de los ganglios basales, esclerosis múltiple y traumatismo de crá-
neo entre otras patologías. En su traLajo, Shallice encontró que los pacientes
con daño frontal izquierdo resolvían significativamente menos problemas y re-
querían más tiempo para iniciar los movimientos de resolución de problemas
que los pacientes con lesiones frontales derechas o posteriores (izquierdas y
derechas). Estudios subsiguientes han demostrado que la medida es sensible
a disfunción frontal con lesiones unilaterales o bilaterales. Un trabajo de Bur.
gess (2004) hace una revisión de los hallazgos más frecuentes en los pacientes
con daño en el lóbulo frontal y ubica a la mayor cantidad de movimientos re-
queridos para la resolución de la prueba y al mayor tiempo para llegar a la so-
lución como los más comunes. Pero señala que estas dificultades han sido ha-
bitualmente observadas en el contexto de un tiempo de inicio normal
(indicador de planificación previa) lo que parecería sugerir que las dificulta- Posición de Partida Posición Meta
des experimentadas por los pacientes con daño prefrontal residirían principal-
mente en los procesos relacionados con la ejecución de los planes más que con
la formación de los mismos. Esto es, los pacientes fallarían en la tarea de pla- Figura 3. Torre de Hanoi.
nificación debido a su incapacidad de seguir sus planes más que a formular- ,
Ios. Por su parte, Goel y Grafman (995) plantean que los pacientes con dis-
I
función frontal tendrían mayor dificultad para los problemas que requieren
un movimiento que aparentemente
conflicto meta-submeta.
se aleja del objetivo final, definido como
Esto estaría mostrando la dificultad de inhibir la res-
J \
. que compararon
EstudIOS el rend¡'miento en ambas torres (de Hanoi y .de
Londres) mostraron que si bien en ambas intervienen
ca ció n memoria de trabajo e inhibición de resp~estas,
los procesos de plalll~.
en la Torre de Hanol,
puesta automática, dominante que constituye elegir una movida que parece
en la superficie llevar hacia el objetivo, pero que, sin embargo, aleja y compli-
¡ la par;icipación del proceso de inhibición es conSiderablemente
la Torre de Londres.
menor que en

ca la resolución del problema.

I
 :112 ~L-\RlNA DH.AKE y TERI~SA TOHHALVA
JlUUEBAS DE FLUENCL\ VEHBAL
Una de las técnicas más ampliamente utilizadas para la medición de fun-
ciones ejecutivas es la prueba de fluencia verbal, y más específicamente la
tluencia fO!lolót,,rica(que ya fue descripta en el capítulo 7 de evaluación del len-
guaje). Como se mencionó, las tareas de fluencia requieren que los sujetos ge-
neren la mayor cantidad de palabras que comiencen con determinada letra
(f1uencia fonológica) o que pertenezcan a una determinada categoría (fluencia
semántica) en un breve período de tiempo (entre 1 a 3 minutos). Su uso expan-
dido se debe a que es una técnica breve, de fácil administración, confiable y
con buen poder predictivo (Phillips, 1997; Denckla, 1994; Parker y Crawford,
1992). Se la considera una prueba que implica el aspecto de activación-produc-
tividad, flexibilidad cognitiva y automonitoreo. La validez aparente de la
prueba como medida de función ejecutiva deriva de la ausencia de claves ex-
ternas para la resolución (Stuss y Levine, 2002) y de la característica de ser
autogenerada. De ambas modalidades (semántica y fonológica), se considera
que la fluencia fonológica es la que más requiere un funcionamiento ejecutivo,
dado que la evocación de palabras se realiza habitualmente de acuerdo a un
criterio semántico, por 10 cual una búsqueda por criterio fonológico sería una
actividad nueva, no rutinaria, de mayor exigencia para el sujeto.
Si bien la puntuación más frecuente de la prueba toma en cuenta sólo la
~an.tidad d~ palabras que el sujeto es capaz de generar en el tiempo fijado, un
Int}¡cador Importante de alteración ejecutiva lo constituye la presencia de
errores perseverativos. Los errores perseverativos consisten en la repetición
de una palabra ya producida durante el ensayo, y estarían mostrando una fa-
lla del automonitoreo de las respuestas.
.Una productividad reducida (bajo número de palabras) o errática (sin se-
guir una línea directriz, como podría ser nombrar primero todos los mamífe-
ros, luego las aves, etc.) es también revelador de trastornos ejecutivos (Drake
2005). ' dibujar durante un período de 5 minutos la mayor cantidad de diseiios dife-
Troyer (2000) refiere que un desempeño óptimo en fluencia verbal implica
generar palabras correspondientes a una subcategoría, y cuando se agota es-
ta subcategoría, cambiar a una nueva. Esto implica el uso de dos estrategias:
agrupamiento y cambio.
La aplicación de la estrategia de agrupamiento en la fluencia fonológica
implica el análisis fonémico (por ejemplo, agrupar las palabras .por la sílaba
inicial) y, en la fluencia semántica, la categorización semántica (en el caso de
f1uencia para animales, agrupar los animales domésticos, por ejemplo). Se
considera que es un proceso r.elativamente automático.
El cambio implica flexibilidad cognitiva para pasar de una suucategoría a
. otra y es un proceso que demanda relativo esfuerzo.
EVALUACJ(')N DE LA~ FUNC(ONES EJECUTIVAS :313
La estrategia de Ob'TUpamicnto ha sido relacionada con el funcionamiento
del lóbulo temporal, y la estrategia de cambio con el lóbulo frontal.
Un trabajo de Troyer el al. (1998) mostró que los pacientes con lesiones
frontales realizaban menos pasajes entre categorías en una prueba de f1uen.
cia semántica (por ejemplo, cambiar de animales domésticos a animah~s de la
selva, a insectos, etc., para la categoría animales). Esto es, a diferencia de los
controles, estos pacientes tenían menor tendencia a pasar de una subcatego-
ría a olra, perseverando en una subcalcgoría.
La Jlucncia verbal aparece alterada en múltiples procesos patológicos, tales
como las demencias degenerativas (demencia tipo Alzheimer o demencia fronto-
temporal) (Pachana, Boone, Miller, Cummings y Berman, 1996; Allegri, Harris,
Feldman, Taragano y Paz, 1998), las lesiones frontales, sobre todo izquierdas o
bilaterales (Parks el al., 1988; Ruff, AlIen, Farrow, Niemann y Wylie, 1994), las
enfermedades psiquiátricas como la esquizofrenia (Goldberg el al., 1998) Y la de-
presión (Norrís, Blankenship-Reuter, Snow-Turek y Finch, 1995). La edad, los
años de escolaridad y el rendimiento cognitivo general, y del lenguaje en parti-
cular, son factores que deben ser tenidos muy en cuenta dado que influyen en
ambos tests de flucncia verbal (Butman, Allegri, Harris y Drake, 2000).
Si no se incluye la consideración de estas variables en la interpretación de
los resultados, un sujeto con un CI alto y una capacidad de vocabulario supe-
rior al promedio, que obtiene un desempeño medio en esta prueba, represen-
taría un "falso negativo", en tanto un sujeto con un déficit del lenguaje que fa-
lla debido a una falta de v{)cabulario almacenado representaría un "falso
positivo" (Dcnckla, 1996).
FLUENCIA DE DISEÑOS
(negara, Strauss, Knapp, 1982;Ruff, Lig~t y Evans, 1987)
La primera versión de está técnica fue desarrollada como un e9-uivalente
no verbal de la fluencia verbal, por Jones-Gotrnan y Milner (1977) en Mon-
treal. Se trata de una prueba no estructurada en la que los examinados deben
rentes que no sean simples garabatos, pero que tampoco se les pueda poner un
nombre (es decir, que no representen un objeto real). Se vio que era una prue~
ba sensible al compromiso frontal en general, y de) lóbulo frontal derecho en
particular. Sin embargo las dificultades que plantea la puntuación de di~eños
correctos e incorrectos (decidir qué respuesta es un garabato o no, o cual co-
rresponde a un dibujo "nombrable"), la falta de datos normativos adecuados"y
la baja con fiabilidad intcrevaluador, hizo que se intentaran otras formas mas
estandarizables y objetivas en su puntuación. Regard, Strauss y Knapp 09.82)
crearo~ una versión estructurarla, el Test de los 5 Puntos, en la que postenor-
mente se basaron RufT, Light y Evans (1987) para crear el Test de Fluencia
Figural de RufT (RFF1').
 314 MARINA DI{AKfo':.vTERESA TORRALVA
El Test de los 5 Puntos consiste en una hoja de papel dividida en 40 cua~
e1ros (dispuestos en 8 columnas y 5 filas) cada uno de los cuales posee cinco
pun~os (véase. Figura 4), y se le indica al sujeto que deberá realizar In mayor
cantidad de (hseños o figuras diferentes, en cada uno de los cuadros, uniendo
al menos dos puntos con una línea. En la versión de Ruff (1988) se presentan
5 ensayos, ~n 5 hojas diferentes, en donde la configuración de los puntos den~
tro de los cuadros varía para cada hoja, incluyendo también en 2 de los ensa-
yos e~tím~los distractores dentro de los cuadros. Para cada uno de los ensayos
el slIJet? tiene 3 ~uadros de práctica y luego pasa a la hoja correspondiente,
donde tiene un mInuto para realizar los diseños:
• • • •
• • •
• •
Figura 4. Ejemplo de una actividad similar al Test de los Cinco Puntos
y el Test de Fluencia Figural de Rufr
~~gún, e~autor, el RFFT fue desarrollado con el objetivo de proveer infor-
ma~l~n chmca respecto a la capacidad verbal para el pensamiento divergente,
habIl~~ad para cam?iar de patrón de respuesta de manera flexible y capacidad
de utilizar estrateglas de planificación para maximizar la producción de res-
puestas. Para cada uno de los ensayos se cuentan los diseños correctos (dise-
~os únicos). Si un diseño se repite se puntúa como error perseverativo. Se ob-
tiene luego una puntuación del total de diseños correctos en los 5 ensayos y
del total de errores perseverativos. Se calcula un índice de error dividiendo el
número total de perseveraciones por el número total de diseño~ únicos Este
índice re~l~ja.la eficiencia de planificación. Evalúa el grado en que el pa~iente
puede mmJnllzar la repetición mientras maximiza la producción.
Una valor~ción cualitativa toma en cuenta también si el sujeto utiliza al-
guna estrategIa de producción para ayudarlo a realizar más eficientemente la
tarea y no repetir diseiios. Estas estrategias pueden ser básicamente de dos ti-
pos: estrategias de rotación y estrategias enumerativas. La existencia de es-
trategia se r~fleja en la realización de 3 ó más diseños sucesivos que se pre-
sentan orga~lzados ,en secuencia lógica. La estrategia de rotación implica que
se ~~an el mlsm~ nume~o de puntos y/o de líneas durante la estrategia, la ro-
taclO~ debe ser slstem~tlca (es decir, rotar en la misma dirección a lo largo de
la sene. En la estrategIa enumerativa la misma figura básica consistente en
dos o más puntos unidos, debe csta~ presente en todos los disc60s. Debe hnoer
EVALUACIÓN DE LAS FUNCIONES E,JECUTIVAS
315
una suma o resta de una línea respecto de la figura precedente en cada dise-
110sucesivo (véanse ejemplos en Figuras 5a y 5b).
•
\
• •
Figura 5a. Ejemplo de estrategia enumerativa en una tarea similar
a la del Test de Fluencia Figural de Rúff
•
• •
II Figura 5b. Ejemplo de estrategia rotacional en el
Test de Fluencia Figural de Ruff
i La reducción de la velocidad de fluencia figura! parece estar primariamen-
te relacionada con la falta de flexibilidad en el procesamiento (esto es, el pa~
cien te se estanca utilizando una o dos estrategias o nunca desarrolla ningu-
I
na), que inhibe la producción de diseños nuevos. Esta presunción s~ .apoya en
el hecho de que los pacientes con daño frontal se hallan comprometidos en su
capacidad de pensar fluida y flexiblemente.
Diversos estudios han demostrado la sensibilidad de esta prueba al com-
promiso frontal derecho, permitiendo incluso dif,erenciar entre pacientes con
lesiones frontales derechas o izquierdas en base al desempeño en el RFFT
(Foster, Williamson y Harrison,2005; RufT,Allen, Farrow, Niemann y Wylie,
1994).
Una versión modificada de esta prueba es la desarrollada por Delis, Ka-
plan, y Kramer (2001), que forma parte de la bateria D-KFES. Entre las mo-
dificaciones producidas se encuentra la reducción de ensayos (3 en vez de 5),
la consigna de que debe usar en todos los casos sólo 4 líneas (a diferencia del
RFFT, en donde no se pone restricción al número de lineas a utilizar) y la in-
 316 MAHINA DRAKE y TERESA l'ORRALVA
corporación de una condición de "cambio", en donde hay puntos blancos y ne-
gros y el sujeto debe alternar las líneas entre un punto blanco y uno negro. Un
estudio de Baldo, Shimnmura. Delis, Kramer y Kaplan (2001) mostró la sen-
sibilidad de la prueba a pacientes con déficit frontal, pero no halló diferencias
entre compromiso frontal derecho o izquierdo. Los autores concluyen, por tan-
to, que la cOl're~ta realización de la prueba requiere de la participación de pro-
cesos frontales derechos e izquierdos.
TEST DEL TRAZO
Traill\Iaking Test [TMT] (Reitan y Wolfson, 1!193)
El Test del Trazo o Trail Making Test (T1\1T)ya ha sido tratado entre las
técnicas de evaluación de la atención, por lo que se remite al capítulo 4 para
su descripción detallada. Este apartado se centra sobre los aspectos relevan-
tes para las FE.
En el TMT, que consta de dos partes (A y B), la que presenta el componen-
te ejecutivo es la parte B, puesto que una resolución eficiente implica cambio
y alternancia de respuesta, y memoria de trabajo. Posee también un clemen~
to de novedad, ya que no es una tarea habitual para el sujeto realizar secuen-
cias alternas entre números y letras, y de inhibición (ya que debe inhibir la
tendencia automática, hiperaprendida, de realizar las series numéricas o al-
fabéticas sin interrupción ni alternancias). Por ello, los errores que suelen
considerarse informativos de disfunción ejecutiva son los errores persevera ti-
vos (es decir, cuando el sujeto pasa de un número a otro número, o de una le~
tra a otra letra, sin respetar la alternancia: 1, A, 2, J........). Los errores "no per-
severa ti vos" (esto es, si bien hace el cambio de número a letra, o de letra a
número, no lo hace en el orden correcto, como por ejemplo: 1, A, 2, a...) pue-
den ser considerados como reflejo de un componente de tipo atencional, pues-
to que puede realizar el cambio requerido, sólo que equivoca el elemento.
Una crítica recurrente a este test ha sido que en su puntuación sólo se con~
sidera el tiempo utilizado, y no se contabilizan los errores que pudiera haber
cometido. Además, dado que los errores deben ser advertidos por el evaluador
y corregidos por el paciente, este tiempo adicional incluye no sólo el desempe-
ño del paciente sino también el tiempo que el evaluador emplea para realizar
la advertencia del error Y.la invitación a corregirlo. Por otro lado, como inclu-
ye un factor de destreza motora y de búsqueda visual importante, un puntaje
alto en la parte B podría reflejar solamente la intervención de estos aspectos
y no una dificultad ejecutiva relacionada con la dificultad para el cambio de
modalidad de secuencia. Se ha propuesto que una manera de filtrar este com-
ponente motor y de búsqueda visual sería restando el tiempo insumido en rea-
lizar la parte A del correspondiente a la parte B, lo cual estaría reflejando el
plus que demanda el componente ejecutivo. Sin embargo, varios autores han
EVALUAC1ÓN DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS 317
I planteado que, si bien la parte A y la parte 13poseen la misma cantidad de es~
I
tímulos. presentan algunas diferencias estructurales. Se ha visto que la longi~
- I tud t~tal de las líneas trazadas en la parte B es un 32% mayor que en la par-
te A (Rossini y Karl, 1994) y que la parte 13requiere una búsqueda visual más
compleja, ya que hay m<Í.sestímulos interpuestos entre los ítems que deben
I ser unidos (Gaudino, Geisler y Squires, 1995).
Un trabajo de Arbuthnott y Frank (2000) que investiga la capacidad del
TMT como medida del factor de cambio ejecutivo determinó que la relación
B:A (esto es, la proporción de 13 respecto a A) correlacionaba positivamente
con otra tarea de alternancia y cambio ejecutivo de validez comprobada. Esto
fue interpretado por los autores como indicación de que, a pesar de las diferen-
cias entre la parte B y la A con respecto a factores motores y perceptivos, la
proporción B:A permite reflejar eficazmente un funcionamiento ejecutivo, es~
pecíficamente el factor de cambio.
Ya trabajos previos (Golden, Osmon, Moses y Berg, 1981; Corrigan y Hin-
keldey, 1987) habían señalado la utilidad de emplear un índice que refleje la
proporción del tiempo requerido en la parte B respecto al de la parte A (B:A).
Postulaban que un puntaje índice menor a 2 demDstraría mayor dificultad en
el TMT-A; un puntaje índice mayor a 3 sugeriría una dificultad mayor en el
TMT-B; y un puntaje entre 2 y 3 indicaría un desempeño homologable en nm~
bas subpruebas (Golden el al.. 1981).
Con referencia a la correlación neuroanatómica, esta prueba ha sido tradi-
cionalmente utilizada como directa expresión de afectación del lóbulo frontal,
pero algunos estudios posteriores no pudieron confirmar esta suposición (Rei~
tan y \Volfson, 1995, Stuss el al., 1981). Stuss el al. (2001) en un estudio sobre
In relación del TMT con el lóbulo frontal, realizado a través de la comparación
de pacientes con lesiones en regiones frontales y no frontales y sujetos sanos,
encontraron que si bien el tiempo para completar la parte B era sensible a pa~
tolobría frontal, este efecto diferencial se perdía cuando este puntaje era corre-
gido con el desempeño en la parte A. Sin embargo, los pacientes con lesiones
en la corteza prefrontal dorsolateral se diferenciaron de los otros pacientes en
base a los errores atribuibles a dificultades en el proceso de cambio y en el
mantenimiento de la atención. Los pacientes con lesiones prefrontale's ventra-
les, en cambio, no mostraron alteración respecto a los errores. Los .autores
concluyen entonces respecto de la utilidad del TMT B como medida de disfun-
ción de la corteza prefrontal dorsolateral, pero con la precaución de utilizar la
existencia de errores y no el uso del tiempo (como en la puntuación original).
Lamentablemente se carece de normas que permitap determinar alb'Ún pará-
metro del número de errores requeridos para que un desempeño pueda ser
considerado como significativo de tal implicación neuroanatómica.
 :118 MARINA DHAKE Y TEHr~SA TORHr\I.VA

TEST IJE STROOP

l' I
EVALUACIÓN DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS 319

! PRUEBAS DE SECUENCIAS GH•.\FICAS y MOTORAS

(Golden, 1994) 0
0
, ¡ (Christenscn, 1987)

El Test de Struap (véase capítulo 4) es una de las pruebas más ampliamen-
te utilizndas para medir funciones ejecutivas, probablemente por su fácil y rá-
pida administración. Evalúa la capacidad del sujeto para inhibir una respues-
ta automática (lectura de las palabras) a favor de una poco habitual
(denominar el color de la tinta con que está escrita la palabra), de acuerdo a
las demandas del medio, en una situación conflictiva (la palabra corresponde
al nombre de un color, el cual es diferente al de la tinta con que esa palabra
está es~rita) . Se considera, por tanto, que es útil para medir los aspectos cje-
cutivos de flexibilidad cognitiva, inhibición de respuesta automática y control
atenciona1.
Al interpretar los resultados en esta prueba, se deben tener ciertas precau.
ciones. En sujetos con baja capacidad de lectura (cuasi analfabetos) o que no
están acostumbrados a estar expuestos permanentemente a estímulos que de-
sencadenan la lectura automática (por ejemplo, sujetos que habitan en medios
rurales, con escaso o nulo hábito lector), la ausencia de un índice de ¡nterfe.
Las tareas secuenciales, son tareas de menor complejidad que las pruebas
descriptas previamente, y permiten ver la capacidad del sujeto de cambiar al.
ternadamente de una respuesta motora a otra. Clásicamente se utilizan las
pruebas que fueran creadas por Luria para evaluar las funciones del lóbulo
frontal (Chrístensen, 1987).
Una de las pruebas posibles implica pedirle al sujeto que coloque ambas
manos sobre el escritorio, una con el puño cerrado y la otra con 1m;dedos csti.
rados (véase Figura 6) y que vaya cambianuo simultáneamente la posición de
ambas manos, estirando una y cerrando la otra. Debe repetir la secuencia va.
rias veces seguidas.

e B~J¡~~
rencia no es cvidencia de indemnidad de las FE, sino simplemente que la
prueba no es válida en ese sujeto. Al no ser la lectura una respuesta automá.
tica en este sujeto, no existe conflicto entrc lectura de la palabra y designación
del color de la tinta. Esto es, se debe conocer la capacidad de lectura del suje- 1/ J
I
to y el b'Tado de automaticidad que éste ha desarrollado, para poder inferir la
validez o invalidez de los resultados. f I . I I
En relación con las áreas cerebrales implicadas, los estudios lesionales ha.
bían enfatizado el rol de la corteza prefrontal dorso lateral derecha o izquier- Figura 6. Secuencias Moto~as de Luria.
da sobre el desempeño en este test (Perret, 1974, Stuss el al., 1981, Vendrell
el al., 1995), mientras que los estudios de neuroirnagen funcional han señala-
do el rol de la región frontal medial (específicamente la región. cingular ante- Otra prueba que implica también un acto motor, pero de mayor compleji-
rior) (Bench el al., 1993, Pardo el al., 1990). Un estudio con resonancia funcio- "dad, consiste en pedirle al paciente que coloque la mano sucesivamente en
nal que investigó las regiones cerebrales implicadas en la 'tarea de Stroop tres posiciones distintas: formando un puño, con los dedos extendidos y de
(McDonald, Cohen, Sterger y Carter, 2000) mostró que las áreas prefrontales canto, y con la palma extendida sobre el escritorio (véase Figura 7). Debe re-
dorslaterales estarían implicadas en el mantenimiento de la información es-
~1
petir la secuencia en idéntico orden durante varias series. I
pecífica de la tarea (memoria de trabajo) en tanto que las áreas mediales es.
tarÍan más relacionadas con la detección del conflicto. En consonancia con es-
ta última afirmación se encuentra el trabajo de Stuss, Floden, Alexander,
Levine y Katz (2001), quienes encontraron que la presencia de daño frontal
superior medial bilateral estaba asociado con mayor número de errores y len.
tituc1 en el tiempo de respuesta para la condición de interferencia.

Figura 7. Secuencias moloras de Luria. Puño-Canlo-Palma.

I
..J
 320 MARINA DlL\KE Y TEHfo:SA TORHALVA
F.VALUACION DE LAS FUNCIONES E.JECUTIVAS 321
. Las secuencias gráticns implican el copiado de una guarda en donde se re.
piten dos elementos (véansc Figuras 8a y 8 b). El sujeto debe e t" 1 vida. Así, uno de los objetivos de los tests neuropsicológicos estándar
guarida hasta el. f~~al de la hoja, de manera de dar posibilidad de
ca a guna repctlclOll.
~:cl:pU:;e:~ es captar las dificultades que presenta el paciente en su funciona-
miento cotidiano. En otras palabras, se supone que las pruebas neu-
ropsicológicas tienen lo que se denomina "validez ecológica", es decir,
la existencia de una relación funcional y predictiva entre el desempe-
ño de una persona en una serie de tests neuropsicológicos y su conduc-
ta real en una variedad de situaciones de la vida, tales como el hogar,
el trabajo, el estudio o la comunidad (Sbordone, 1996).
Sin embargo, históricamente la evaluación neuropsicológica, y en
especial la evaluación de las funciones ejecutivas, ha presentado pre~
cisamente la gran limitación de presentar una baja correlación entre
el desempeño en pruebas ejecutivas realizadas en el laboratorio y las
Figura 8a. Secuencias grá(iCfls conductas que se observan en la vida cotidiana (Manchester el al.,
2004). El.objetivo final de quienes trabajamos en el campo de la eva-
luación y/o rehabilitación de las funciones cognitivas es deternlinar si
la condición que presenta el paciente ha afectado su capacidad de ma-
nejar sus actividades, o de vivir en forma independiente o ha limitado
su retorno al trabajo (Sbordone, 1996). Es por esto que contar con he-

OXOx rramientas capaces de captar esta relación, entre las pruebas de labo-
ratorio y el funcionamiento cotidiano, es de fundamental importancia.
iVluchosde los instrumentos utilizados frecuentemente por los neu-
ropsicólogos no han sido diseñados con este propósito ni tuvieron en
cuenta el concepto de validez ecológica, y probablemente sean éstas
las razones por las que se discute frecuentemente su limitación.
Figura 8b. Secuencias gráficas Como ya se ha mencionado, la evaluación de las funciones ejecuti-
vas ha sido históricamente difícil (Lezak, 1982). Mientras que muchos
pacientes con lesiones frontales y disfunción ejecutiva en la vida coti-
1 !o~~sestaspruebas tienen como objetivo ver si el pacien te persevera en diana presentan un bajo rendimiento en pruebas formales ejecutivas
a]gun Ipa d~ respuesta, con dificultad para realizar la secuencia de
a terna y flu d e d h' manera que pretenden ser sensibles a esta disfunción, existe otro grupo cuyo
t tia. uan o ay compromiso frontal severo, los pacientes encuen.
ran es as pruebas, particularmente las motoras, extremadamente difíciles.
desempeño es normal (Cripe, 1998). Uno de los problemas más fre-
cuentes de la evaluación de las funciones ejecutivas es la nat~raleza
de las evaluaciones formales: el ámbito de evaluación, las característi-
cas del ambiente y las exigencias son muy diferentes a las que un
individuo generalmente se enfrenta en el lugar donde realiza efectiva-
3. Pruebas ejecutivas con validez ecológica mente sus tareas. Allí, los estímulos distractor.es abundan y las condi-
ciones muchas veces son poco confortables.
Varios autores (Wood, 1987) han resaltado la gran discrepancia
Teresa Torra/va que existe entre el desempeño obtenido en pruebas de laboratorio en
comparación con situaciones de la vida cotidiana en la que se requie-
. dGeneralrnente se asume que aquellos procesos que producen un ba-
J,O eSlem~eno en las I~ruebas neuropsicológicas en una evaluación de ren las mismas habilidades.
consu tono, conllevaran un baJ'odesempeño en ot ras 51.t uaclOnes
. Una posibilidad para resolver este problema es utilizar nuevas
de la pruebas que tengan mayor validez ecológica. Esta aproximación re.

1
 322 ~IARINA DRAKE)' TERESA TORRALVA
quiere crear nuevos instrumentos con este nuevo objetivo ecológico en
mente: simular actividades cognitivas que sean críticas para la vida
del individuo. El propósito primordial de estas pruebas -a diferencia
de las pruebas clásicas de funciones ejecutivas- es identificar aquellas
personas gue tienen dificultades en el desempeño de tareas de la vida
diaria, independientemente de la etiología del problema.
Esta aproximación ha llevado al desarrollo de algunas pruebas
neuropsicológícas clínicas tales como: el Test de Everyday Attention
(TEA; Robertson el al., 1996), el Rivermead Behavioural Memory Test
(RBMT, Wilson el al., 1985), el Test del Hotel (Manly el al., 2002), el
Multiple Errands Test (MET, Knight el al., 2002), y el Behavioral As-
sessment ofthe Dysexecutive Síndrome (BADS; Wilson el al., 1996),
entre otras.
Estas pruebas intentan simular tareas de la vida cotidiana que re-
quieren atención (por ejemplo, buscar una dirección en un mapa, bus-
car un teléfono en una guía y escuchar números en una lotería), ejer-
citar la memoria (por ejemplo, asociar nombres con caras, recordar la
ubicación de un objeto personal o recordar una cita) y funciones ejecu-
tivas (por ejemplo, organizar diversas actividades, mantener reglas
explícitas e implícitas, planificar la resolución de un problema).
A continuación describiremos algunos de los instrumentos "ecológi-
cos" que evalúan funciones ejecutivas:
TEST OF EVERYDAYATIENTION [TEA]
(Robertson el al., 1996)
Este test ya fue descripto en el capítulo 4. Algunas subpruebas, particular-
mente las tareas del "ascensor" visual y auditivo, presentan demandas ejecu-
tivas y de flexibilidad cognitiva. Este test ha demostrado ser válido en prede-
cir qué individuos tendrán dificultades en tareas de la vida diaria como
consecuencia de desórdenes específicos de la atención.
HOTEL TEST
(Manly el al., 2002)
Este test es una versión modificada del Six Element Test (Shallice y Bur-
guess, 1991). Incluye 6 actividades diferentes que el individuo tiene que com-
pletar mientras simula administrar un hotel. Las tareas que tiene que reali-
I
1
EVALUACIÚN DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS 323
zar son: ordenar facturas por cliente, ordenar monedas, buscar errores de ti-
peo, buscar números telefónicos, ordenar alfabéticamente invitaciones, y abrir
y cerrar las puertas del garaje a un hora determinada. Evalúa la organización
y planificación de las tareas en un tiempo determinado.
Estudios de investigación (Manl)' el al., 2002; Torralva el al., 2005) y nues-
tra experiencia clínica han demostrado su utilidad en la detección de déficit
ejecutivos en tareas de la vida diaria en pacientes con injuria cerebral o en pa-
cientes con patologías frontales en comparación con un grupo control.
----......."~...o-"...--
MULTIPLE EmtANDS TEST (VEIlSIÓN HOSPITAL) [MET]
(Knigbt el al., 2002)
Esta prueba captura una gama de actividades "de la vida diaria" en el con-
texto de un ambiente de la vida real. El individuo tiene que realizar 12 tareas
simples respetando nueve reglas explícitas. La prueba consiste en: comprar
tres objetos, buscar un sobre en la recepción, utilizar el teléfono del hospital y
mandar una carta a una dirección determinada. Además debe recolectar cier-
ta información, recordar encontrarse con el examinador a los 20 minutos de
comenzada la tarea y avisarle una vez finalizada la misma. El test requiere
planificación, organización, desarrollo de múltiples tareas en períodos de
tiempo mayores y mantenimiento de reglas implícitas y explícitas. Una vez co-
menzada la tarea, el evaluador a una distancia prudente toma nota del de~
sempeño del individuo en relación a errores de interpretación, rupturas de re-
glas (explícitas o implícitas), fallas en las tareas o presencia de ineficiencias al
realizar las mismas.
Este test ha demostrado su poder de discriminación entre individuos con
injuria cerebral y controles normales en el número de errores cometidos
(Knight, 2002), Asimismo, en nuestra experiencia ha sido el test de mayor de-
tección de disfunción ejecutiva en pacientes con patologías frontales (trauma-
tismo de cráneo, lesiones frontales, DIT variante frontal) aun en individuos
donde la evaluación neuropsicológica clásica reportó valores normales (Torral-
va el al., 2005).
BEIIAVIOURAL AsSESSMENT OF TIIE DYSEXECUT1VESYNDROME
[BADS] (Wilson el al., 1996)
El BADS consiste en 6 subtests y 1 cuestionario. Los sub tests que confor-
man esta batería son: alternancia de reglas, programación de una acción, bús-
queda de una llave, juicio temporal, mapa de un zoológicoy una Modificación
del Test de los Seis Elementos (dictado, aritmética y denominación de figu-

324 MARiNA DRAKE Y TERESA TORRALVA
ras). Además sc le entrega a cada individuo y a su acompañante el cuestiona-
rio disejecutivo (DEX). Éste contiene 20 preguntas relacionadas con los pro-
blemas cognitivos, emocionales y conuuctuales asociados frecuentemente al
síndrome ai"sejecutivo.
Nuevos estudios de investigación serán necesarios para determinar con
mayor precisión el grado de validez ecológica que presentan estos nuevos ins.
trumentos. Sin embargo, es importante resaltar que un gran beneficio de este
tipo de pruebas es que, independientemente de poseer una mayor validez eco.
lógica que los c1ásic'ostests de funciones ejecutivas, brindan información, cua-
li y cuantitativa, que resulta de gran valor para la comprensión de las dificul.
tades del paciente y que son, por lo tanto, de vital importancia para el diseño
de planes de rehabilitación.
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