FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO PARA PROCEDIMIENTO

MEDICO ESTETICO SEMIPERMANENTE

NOMBRE COMPLETO ____________________________________________________________

EDAD ________________________________________________________________________

PRECIO CITA __________________________________________________________________

CORREO _____________________________________________________________________

Para poder determinar que usted aplica para realizarse un servicio semi-permanente,
necesitamos saber algunas informaciones:

 ¿Sufre de Diabetes?
 ¿Sufre de Epilepsia?
 ¿Sufre de Vitíligo?
 Botox los últimos dos meses?
 ¿Sometidos a Quimioterapia?
 ¿Ha tenido trasplante de cabello de las cejas?
 ¿Sufre de tiroides y está tomando medicamentos? Quizás necesite más de una sección.
 ¿Tiene piel grasa o muy grasosa?
 ¿Sufre de Psoriasis?
 ¿Usa Drogas?
 ¿Presión alta?
 ¿Sangrado prolongado?
 ¿Sufre de Acné severo?
 ¿Sufre de dermatitis?
 Ha tenido elevación de la frente / cejas, ya sea Botox o hilos tensores/Moles?
 ¿Está embarazada?
 ¿Se ha hecho tatuajes permanentes en las cejas?
 ¿Sufre de tricotilomanía? ¿Persona que se arranca los cabellos? No califica
 ¿Sufre de eccema?
 ¿Sufre de enfermedades venéreas?
 ¿Enfermedad autoinmune?
 ¿Sufre de Hiperpigmentación?
 ¿Está siendo sometido a quimioterapia en los últimos 6 meses?
 ¿Le han hecho trasplante de órganos?
 ¿Hace cicatrización Queloide?

Si alguna de estas respuestas es afirmativa lamentablemente no puede hacerse el

procedimiento semipermanente o en algunos casos si no es muy agudo se puede realizar.
Entiendo que el realce cosmético/médico permanente es una forma avanzada de tatuaje. 

Acepto la responsabilidad de determinar el color, la forma y la posición de la mejora según lo

acordado en el transcurso de mi consulta.

Soy consciente de que puede producirse una reacción de sensibilidad los anestésicos y acepto
toda la responsabilidad en caso de que se produzca una reacción alérgica.

Entiendo y acepto que los pigmentos no tóxicos se utilizan durante el procedimiento y que el
realce cosmético alcanzado puede desvanecerse en el curso de 1 a 3 años.

Acepto que se cumple los estándares de higiene y que se utilizan agujas desechables estériles
para cada cliente, procedimiento y visita.

Entiendo y acepto que cada procedimiento es un proceso que requiere múltiples aplicaciones de
pigmento para lograr los resultados deseados y que el 100% no puede ser garantizado.
Entiendo que esta es la razón por la que debo volver para un procedimiento de control llamado
retoque dentro de las 4-8 semanas.

Me han aconsejado que después de la determinación del procedimiento puede haber hinchazón
y enrojecimiento de la piel, que desaparecerá dentro de 1-4 días dependiendo el estilo de vida.
Me han aconsejado que puedo reanudar mis actividades normales inmediatamente después del
procedimiento, sin embargo, el uso de cosméticos, la exposición prolongada al agua, la
transpiración excesiva y la exposición al sol debe limitarse hasta dos semanas después del
proceso de infusión.

Entiendo que exactamente después del procedimiento la mejora puede ser 30% a 50% mas
oscuras que el resultado deseado y que puede tomar entre 4-10 para aclararse. Entiendo que el
color verdadero será visible 1 mes después de cada aplicación, y que el color puede variar de
acuerdo a los tonos de piel, tipo de piel, edad y condiciones de la piel. Aprecio que algunas
pieles aceptan el color más fácil que otras.

A efectos de documentación, también doy consentimiento para la toma de fotografía de Antes y

Depuse del procedimiento.

Entiendo que este es un procedimiento electivo y no es medicamente necesario. Entiendo que

necesitare regresar para un segundo tratamiento antes de que mi procedimiento puede ser
considerado completo. Entiendo que el segundo tratamiento necesita ser tomado un mes
después y antes de los tres meses. Si no regreso en la escala de tiempo acordada, se considera
que estoy satisfecho con un procedimiento único, y que pagare por cual otro procedimiento que
se lleve a cabo posteriormente. Entiendo que no se me reembolsara ningún dinero acabo de
haber terminado el procedimiento.
 Los retoques se pagan aparte de la primera sesión:

CEJAS LABIOS

1-2 meses $4,500 1-2 meses $5,500

3-5 meses $6,500 3-5 meses $6,500
6-9 meses $7,500 6-9 Meses $8,500

9-12 meses $9,000 9-12 Meses $9,500

Después de un año y un mes se paga precio inicial. Favor tomar en cuenta que si mueve su cita
de retoque el precio sube.

CUIDADO POST-TRATAMIENTO

 Asegúrese de que sus manos estén lavadas y desinfectadas

 1er DÍA: durante el primer día limpie suavemente el área con agua destilada y algodón cuando
vea que la linfa (fluido corporal) sale del área de la frente. De lo contrario, se formará la gran
costra y perderá una gran cantidad de pigmento cuando se está cayendo.
 2do DÍA: colocar vitamina A+D 2 veces al día (mañana y noche) durante 14 días hasta que las
costras se caigan.
 Cada vez, lávese las manos antes y después de la aplicación y use algodón limpio para evitar la
infección. Si aparece una costra en la superficie pigmentada, ¡no fuerce la eliminación
quitándola, raspándola o lavándola! ¡El pigmento se puede eliminar junto con la corteza!
 Use un limpiador facial suave pero evite las áreas de tratamiento.
 Dúchese de espaldas al agua para evitar que el agua, el champú y el acondicionador entren en
las áreas pigmentadas
 Evitar durante 20 días: jabones; Limpiadores faciales; Área pigmentada de lavado; Piscinas de
cloro; Retin-A en áreas pigmentadas; Maquillaje en el área pigmentada durante 20 días,
incluidos los no alergénicos; Duchas calientes, humeantes, largas; Sol en áreas pigmentadas;
Jacuzzi o saunas; Gimnasio.

YO CERTIFICO QUE HE LEIDO, ME HAN EXPLICADO, Y ENTIENDO COMPLETAMENTE LA

FORMA DE CONSENTIMIENTO ANTE DICHA Y QUE HE SOLICTADO TENER EL REALCE
COSMETICO SEMIPERMANENTE DE MI PROPIA VOLUNTAD LIBRE.

Nombre del cliente ______________________ Firma_________________Fecha____________

Nombre del técnico ____________________Firma___________________Fecha____________

1era Visita fecha_________

Lugar del procedimiento________

Color usado________________

Materiales usados____________

Nota_______________________

2da Visita fecha_________

Lugar del procedimiento________

Color usado________________

Materiales usados____________

Nota_______________________

3era Visita fecha_________

Lugar del procedimiento________

Color usado________________

Materiales usados____________

Nota_______________________