GUÍA PARA EL LLENADO DEL FORMATO DE QUINTA

CATEGORÍA

Elegir un formato según su situación laboral actual:

1.- FORM.QUINTA - UPC ÚNICO EMPLEADOR Si SOLO trabajara en planilla UPC .

Si labora en otras empresas por planilla, pero en la UPC per

- FORM.QUINTA - UPC PRINCIPAL AGENTE DE RETENCIÓN.
Deberá proyectar el ingreso bruto anual que recibirá en la o

Si labora en otras empresas por planilla y recibirá en esta m

ORM.QUINTA – UPC NO ES PRINCIPAL AGENTE DE RETENCIÓN
Deberá adjuntarnos el cargo de la declaración jurada presen

Si laboró los primeros meses del año en otra empresa y UPC

Deberá indicar el total del ingreso bruto percibido, el total d
RM.QUINTA – RETENCIÓN ACUMULADA EN OTRAS EMPRESAS.
 FORM.QUINTA - UPC NO ES PRINCIPAL AGENTE DE RETENCION

DECLARACION JURADA DE RENTAS DE QUINTA CATEGORIA

(TUO de la ley del Impuesto a la Renta D.S. No. 054-99-EF Reglamentada por D.S. Nro. 122-94-EF)

Lima , 20 de junio de 2022. Señores

Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas S.A.C

Presente:

Yo, Jesús Alberto Lira Dávila, identificado con Documento de Identidad Nro.
76336440 , domiciliado en Las Camelias 244 Urb. Juan Ingunza Valdivia, en
aplicación del Artículo 44º inciso b) del reglamento de la Ley de Impuesto a la renta,
les solicito no efectuar retención por Impuesto a la Renta sobre los ingresos percibidos en
su Institución , por cuanto la Empresa UNIVERSIDAD TECNOLOGICA DEL PERU
S.A.C identificada con RUC 20462509236 representa mi principal agente de retención, la
cual efectuará las deducciones establecidas por ley con respecto al Impuesto a la renta del
Ejercicio Gravable 2022.
 Adjunto el cargo de la declaración jurada presentada a mi principal agente de
retención indicando que ellos se encargarán de realizarme las retenciones de quinta
categoría por los ingresos de UPC.
Certifico haber sido informado para el correcto registro y Doy Fe de que la información
provista es verdadera y completa.

Atentamente,

Firma:

Jesús Alberto Lira Dávila

Nombres y Apellidos
D.N.I. Nro.76336440

Nota: Toda declaración jurada enviada reemplazará a cualquiera informada con anterioridad.
 COMUNICACIÓN DE ELECCIÓN AL SISTEMA PENSIONARIO

Lima,20 de junio del año 2022.

Señores:
UNIVERSIDAD PERUANA DE CIENCIAS APLICADAS S.A.C. - UPC
Presente.-

Por la presente dejo constancia de haber recibido el boletín informativo sobre sistemas pensionarios
y así mismo informo – formalmente – que al inicio de esta relación laboral me encuentro
incorporado al:

1) Sistema Nacional de Pensiones – ONP ( )

2) Sistema Privado de Pensiones PRIMA (X)

Conforme así lo determina la Ley N° 28991 y dentro del plazo dispuesto en la misma.

En este sentido, autorizo que la empresa proceda a efectuar los descuentos y pagos que
corresponden de mis remuneraciones por mis aportes previsionales.

Sin otro particular,

Jesus Alberto Lira Davila

_

(Nombre Completo) Firma

DNI N° 76336440
 CARGO DE ENTREGA

CONSTANCIA DE HABER RECIBIDO Y LEIDO EL CÓDIGO DE ÉTICA, POLITICAS Y LINEA

DE AYUDA ETICA.

Declaro que he recibido y leído el Código de Ética y las siguientes políticas relacionadas:
anticorrupción; asignación de rotaciones y otros puestos para alumnos; de donativos benéficos; de evaluación
previa de la reputación; para la contratación de terceros; sobre obsequios, comidas, invitaciones, viaje
patrocinados y otras atenciones empresariales; y declaro también conocer la línea de ayuda ética,
aceptando los principios de integridad y conducta ética, así como las responsabilidades para con los
demás miembros de la organización. También reconozco que estas políticas pueden ser modificadas o
complementadas ocasionalmente por normas internas y acuerdo cumplir con todos los aspectos de los
términos y disposiciones del mismo.

Aclaración: Los Profesores a Tiempo Parcial, no tienen restricción para trabajar en la

competencia.

CONSTANCIA DE HABER RECIBIDO Y LEIDO REGLAMENTO DE SEGURIDAD Y SALUD

EN EL TRABAJO.

Declaro que he recibido y leído este Reglamento de Seguridad y Salud en el Trabajo, del cual se me ha
entregado una copia, la que conservaré para referencia y acuerdo cumplir con todos los aspectos de los
términos y disposiciones del mismo.

CONSTANCIA DE HABER RECIBIDO Y LEIDO LA POLITICA DE SEGURIDAD Y SALUD EN

ELTRABAJO.

Declaro que he recibido y leído la Política de Seguridad y Salud en el Trabajo, por lo cual en señal
de conformidad suscribo el presente.

CONSTANCIA DE HABER RECIBIDO Y LEIDO LA POLITICA ANTISOBORNO.

Declaro que he recibido y leído la Política Antisoborno que establece los lineamientos generales para la
prevención de actos de soborno.

CONSTANCIA DE HABER RECIBIDO Y LEIDO EL REGLAMENTO INTERNO DE TRABAJO

Declaro que he recibido y leído el Reglamento Interno de Trabajo, del cual se me ha entregado una copia que
conservaré para referencia futura y acuerdo cumplir lo que establece y dispone el mencionado documento.

Nombre del empleado: J e s u s A l b e r t o L i r a D á v i l a

DNI: 76336440

Fecha de recepción: 17/06/2022 Firma:

 Cargo de Entrega del Boletín Informativo acerca de las
características del Sistema Privado de Pensiones (SPP) y
del Sistema Nacional de Pensiones (SNP)

Por medio del presente documento dejo constancia de:

1. Haber recibido de parte de mi empleador Universidad Peruana de Ciencias Aplicas, con

RUC 20211614545 los siguientes documentos:

a. El Boletín Informativo acerca de las características del Sistema Privado de

Pensiones (SPP) y del Sistema Nacional de Pensiones (SNP).

b. El Formato de Elección del Sistema Pensionario, mediante el cual podré

elegir el sistema de pensiones al cual deseo afiliarme.

2. Conocer que en el caso de estar iniciando labores en esta empresa:

a. Debo entregar a mi empleador el Formato de Elección del Sistema

Pensionario manifestando mi decisión en un plazo máximo de 10 días
calendarios, contados a partir de hoy.

b. De no entregar a mi empleador el Formato de Elección del Sistema

Pensionario manifestando mi decisión en el plazo de 10 días calendarios,
contados a partir de hoy, seré afiliado por el mismo al Sistema Privado de
Pensiones bajo las condiciones indicadas en el Boletín informativo que me
ha sido entregado.

Nombre del empleado: Jesús Alberto Lira Dávila

DNI: 76336440

Fecha de recepción: 17/06/2022 Firma:

 FORMULARIO DE APLICACIÓN - POSTULANTE

DATOS PERSONALES

Apellidos y nombres: LIRA DAVILA JESUS ALBERTO

Edad: 24

D.N.I: 76336440

Correo electrónico: liradavilajesusalberto@gmail.com

Domicilio: Las Camelias 244 Urb. Juan Ingunza Valdivia

Teléfono celular: 971328780

Tel. Fijo:

NO x
Nacionalidad: Cuenta con doble nacionalidad SI Indicar cual:

ASISTENTE DE DOCENCIA
VACANTE A LA QUE POSTULA

Sueldo mínimo mensual que solicito: S/. 1000 brutos mensuales.

EXPECTATIVAS DE SUELDO

Disponibilidad (nro de días) para acceder a la vacante de ser seleccionado Inmediato

REFERENCIAS LABORALES 3 ÚLTIMOS TRABAJOS

Datos del contacto de referencia Teléfonos (Fijo con anexo y
Nombre de la empresa
(Cargo y Nombre) celular)

UPC GIOANA GAROFFIN 993124393

Empleo 1

PSICÓLOGOS PSICOPERÚ ALEJANDRO PIMENTEL 997612163

Empleo 2

Empleo 3
UTP Erika Ordinola 951783605

ACTIVIDADES LABORALES EN LA ACTUALIDAD

Detallo todas las actividades laborales que realizo en la actualidad (a la fecha ) en organizaciones privadas ó públicas

Fecha de inicio en el
Organización Principal actividad Cargo Ocupado
cargo

UTP ANÁLISIS DE INFORMACIÓN Y ASISTENTE DE 06/04/2022

SOPORTE EN TEMAS DE EVALUACIÓN EVALUACIÓN
PARENTESCO

Cuento con familiares que sean colaboradores en UPC, directos y afines

(padres, hijos, hermanos, cónyuge, suegros, cuñados, tíos y primos) en
si no
X
UPC?

Parientes Título Ocupacional (Cargo) en UPC

AUTORIZACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DE POSTULANTES (PARA TRABAJO)

Por medio del presente, doy mi autorización para que la Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas S.A.C. (en adelante UPC), domiciliada en Av. Prolongación Primavera 2390, Monterrico,
Santiago de Surco, para que trate mis datos personales y los registre en su banco denominado “Postulantes”, por el tiempo necesario para cumplir con las finalidades que se describen a
continuación o hasta que decida revocar mi consentimiento.
UPC tratará mis datos personales para llevar a cabo todas las actividades propias del proceso de selección y reclutamiento de personal, en el cual participo; y (ii) verificar la información
brindada.
UPC podrá tratar mis datos personales directamente o podrá contratar a terceros para la realización de las finalidades antes indicadas, los cuales pueden encontrarse dentro o fuera del Perú;
asimismo, UPC y estos terceros adoptarán las medidas de seguridad, técnicas, legales y organizativas necesarias para resguardar mis datos personales. UPC me comunicará sobre éstos vía
correo electrónico.
He sido informado que UPC garantiza el ejercicio de los derechos de Acceso, Rectificación, Cancelación y Oposición contenidos en la Ley de Protección de Datos Personales, Ley 29733, y
su Reglamento, Decreto Supremo 003-2013-JUS. Para ello, podré dirigir una comunicación gratuita al siguiente correo electrónico: centrodedatos@upc.edu.pe
En señal de conformidad, suscribo voluntariamente el presente documento sabiendo que, pese a ser opcional, sin mi consentimiento no se podré participar de ningún proceso de selección y
reclutamiento de personal de la UPC.

Lima, 17 de Junio del 2022 . Firma

 DECLARACIÓN DE NO CONFLICTO DE INTERESES

Mediante la presente, yo, Jesús Lira Dávila, identificado con 76336440, con domicilio
en Las Camelias 244 Urb. Juan Ingunza Valdivia, declaro haber sido informado sobre todas las políticas y normas
de la Universidad
Peruana de Ciencias Aplicadas (en adelante “UPC”), en particular sobre las relacionadas a temas de ética,
cumplimiento y conflictos de intereses. En este sentido, reitero mi compromiso por evitar las situaciones en las
que mis intereses personales entren en conflicto (o aparenten entrar) con los de UPC y que de surgir cualquier
conflicto ético o de intereses, será mi responsabilidad el comunicar oportunamente al Director de Cumplimiento y
a la Dirección de Recursos Humanos de UPC.

Asimismo, declaro:

1. Sobre parientes que sean colaboradores en UPC, directos y afines (padres, hijos, hermanos, cónyuge,
suegros, cuñados, tíos y primos).

o NO APLICA PARA MI (x )
o SI APLICA PARA MI ( ) Especificar:

2. Sobre actividades laborales que realizo en la actualidad, así como los cargos directivos o cualquier tipo de
vinculación en organizaciones del sector privado o público.

o NO APLICA PARA MI (x)

o SI APLICA PARA MI ( ) Especificar:

3. Sobre cualquier cargo político que ejerza o haya ejercido, o cualquier situación que me exponga
políticamente (directa o indirectamente).

o NO APLICA PARA MI (x)

o SI APLICA PARA MI ( ) Especificar:

Asimismo declaro que tengo pleno conocimiento que en el supuesto incurra en omisión de información respecto
a lo manifestado en el presente documento, asumiré las decisiones que UPC tome en función del cumplimiento
de su código de ética, sin perjuicio de las acciones legales que pudiera tomar la misma UPC.

Finalmente me comprometo a actualizar la información antes entregada en el menor plazo posible, de producirse
algún cambio, durante el periodo que me encuentre como colaborador de UPC.

Nombre y apellido del colaborador: Jesús Alberto Lira Dávila

Firma:
Fecha: 17/06/2022
DNI: 76336440
Cargo: Asistente de Docencia
 LEY: 28882
LEY DE SIMPLIFICACION DE LA CERTIFICACION DOMICILIARIA
''DECLARACION JURADA DE DOMICILIO''
(Ley de derogación de atribución a la PNP a Expedir ''certificados domiciliarios'')

(Ley de Procedimientos Administrativos #27444) (Ley de

Simplificación Administrativa #25035)

Conste por el presente documento, al que brindo mayor fuerza legal, Yo:
Jesús Alberto Lira Dávila de nacionalidad P e r u a n o ; con DNI 76336440, domiciliado en:
Calle Las Camelias 244 Urb. Juan Ingunza Valdivia distrito de Callao, provincia y departamento de Callao , en
el pleno goce de los derechos constitucionales y en concordancia con lo previsto en la LEY DE PROCEDIMIENTOS
ADMINISTRATIVOS #27444, (completar ANEXO 1)

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Que, la dirección que señalo líneas arriba; es mi domicilio real, actual efectivo y verdadero donde tengo vivencia real,
física y permanente, en caso de comprobárseme falsedad alguna estoy sometiéndome a las sanciones contempladas en el
Art. 427 del Código Penal.

Formulo la siguiente Declaración Jurada para los fines legales de: CERTIFICADO DOMICILIARIO SIMPLIFICADO POR
TRABAJO. Para mayor constancia y validez y en cumplimiento firmo y pongo mi huella digital al pie del presente
documento para fines legales correspondientes.

Monterrico,17 de junio de 2022.

Firma Huella digital

 ANEXO 1

CROQUIS DE DOMICILIO

REFERENCIA:
Frente al colegio Juan Ingunza Valdivia, cerca al cruce entre Av. Tomás Valle y Dominicos
…………………………………………………………………………………………………………

Firma
 CARGO DE ENTREGA DE LA POLÍTICA SALARIAL DE LA UNIVERSIDAD
PERUANA DE CIENCIAS APLICADAS (UPC)

Declaro que he recibido, leído y estoy de acuerdo con “La Política Salarial de la Universidad
Peruana de Ciencias Aplicadas” que rige las compensaciones de todos los empleados de la
UPC.

Nombre del empleado: …Jesús Alberto Lira Dávila…………………….

DNI: 76336440

Fecha de recepción: 17/06/2022 Firma: _

 CARGO DE INFORMACIÓN MEDICA DE INGRESANTES - UPC

Declaro que he recibido y completado el “Formulario de Información Médica de Ingresantes de

la Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas”. En el siguiente link:
https://es.research.net/r/informacion_medica_upc_ingresantes

Nombre del empleado: Jesús Alberto Lira Dávila

DNI: 76336440

Fecha en que completó el formulario: 17/06/2022

Firma: …………………………………………………………..