PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA
Lugar: Plataforma……………………….
UBICACIÓN
ALCANCE DEL TRABAJO
PREPARADO POR
MÉTODO DE TRABAJO (Seleccionar)
Montaje/ Desmontaje de
Andamios ☐
Caída libre limitada ☐
Retiro de Rejillas de piso
(grating) ☐
CONTROLES CRITICOS
REQUERIDOS
Equipo autorizado,
inspeccionado y apto para
uso en el sitio
Ambiente de trabajo seguro
Manejo de caída de objetos
Nº formulario: 8414651
Dueño del formulario: GO General Manager Operational Excellence
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PERMISO N O
Área: Grifo Ferrobamba
TAREA: Cableado y conexionado
 Equipos a Utilizar: Líneas de vida con absolvedor de impacto, arnés de cuerpo
completo.
 Contexto: Cableado y conexionado
 Altura de actividad: 10 m
 Personal Involucrado: ………
 Duración de actividad: 8 horas
Nombre: Firma: Fecha:
PEMT☐ Jaulas de Trabajo☐ Restricción de caídas ☐
Detención de caídas ☐ Escalera portátil ☐ Trabajo en techos ☐
En el lugar – Si,
No, N/A (no MEDIDAS DE CONTROL CRITICOS EN EL LUGAR
aplica)
 Arneses de cuerpo entero con anillos D, lineas de vida con
absorbedor de impacto , cintas antitrauma Certificados con
check list de pre uso.
SI  Puntos de Anclaje en estructura de andamio .
 Herramientas: Alicarte de corte , sogas , drizas ,
 PETS en el punto de trabajo y registro de difusion de la charla
del dia al personal involucrado.
 Ambiente de Trabajo: Orden y limpieza del área por ser
irregular, accesos liberados y definidos por demarcación.
 Tormenta Eléctrica: en caso de alerta amarilla paralizar
trabajos de altura y en caso de alerta roja refugiarse al refugio
autorizado.
 Senalizacion: barras y conos
 Método de Acceso y Descenso: El ascenso y descenso del
personal se realizará por andamio.
 Método de Trabajo:
SI  Se instalará equipos de protección contra caída en los
Puntos de Anclaje identificados. Es necesario contar con
personal de apoyo en piso para pasar herramientas.
 Horario de trabajo es de 1 turno.
 La Iluminación natural es suficiente durante el día, durante
la noche se contará con iluminación artificial en el área de
ser necesaria.
 No se cuenta con actividades paralelas de otras empresas
en el área de trabajo, si existieran, se coordinará estos
trabajos.
 Área debidamente delimitada con conos y barreras.
 Se cuenta con observador en la parte exterior que verifica los
controles.
SI  Se utiliza portaherramientas, para subir y bajar herramientas.
 Durante el proceso de la actividad, se cuenta con driza para
asegurar las herramientas.
Nº de Liberación: 4 Fecha de Liberación: 21.06.2016
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 Técnicos y operadores capacitados y entrenados para realizar

trabajos en TEA / Suficiencia medica especifica hasta 15 metros.
Personas competentes para
desempeñar la tarea SI  Se confirmó las competencias TEA del personal Planificador,
Asesor Técnico, Supervisor del grupo de Trabajo.
 Se cuenta con Observador TEA capacitado.

 Nivel de rescate 1 (Auto rescate, con mismo grupo de trabajo)

 personas para el rescate directo (Rescatista 01) y (Rescatista /
Observador TEA).
Plan de respuesta para  El Supervisor SGT (Rescatista 03). Se encuentra en el punto de
rescate y traumas SI trabajo y realizara el comunicado y coordinaciones de
emergencia.
 Se cuenta con celulares y radios para activar el plan de
emergencia.
APROBACIÓNERE Nombre y Apellidos: Firma: Fecha:
La Respuesta apropiada para
rescate y trauma

APROBACIÓN TÉCNICA Nombre y Apellidos: Firma: Fecha:

Los métodos y controles críticos
son adecuados

APROBACIÓN DEL Nombre y Apellidos: Firma: Fecha:

SUPERVISOR DEL GRUPO
DE TRABAJO
Controles críticos aplicados y
método de trabajo aprobado

DISPOSICIÓN DE TRABAJO (LAYOUT) CÁLCULO DE LA DISTANCIA DE CAÍDA

1. Primera etapa de la Actividad: Instalación de línea de vida en [A]: Altura del Anclaje
Punto de Anclaje (ESTRUCTURA) Se contará con personal de por encima del suelo
apoyo en piso para pasar herramientas. ȏȐ
[B]: Longitud de La
2. Observador TEA ‡ ‰–Š
‘ˆ línea de vida
3. Delimitación de área (conos y barras extensibles). Ž ƒ › ƒ”†

4. Supervisor de Grupo de Trabajo SGT, en el punto de trabajo.

ȏȐ
‡‹‰Š– ‘ ˆ ȏȐ
ƒ …Š‘ ”ƒ‰‡ ‡…‡Ž ‡”ƒ–‹‘  [C]: Distancia de
ƒ„‘˜‡
‰”‘ — †
‹• –ƒ …‡ Desaceleración

ȏȐ [D]: Estatura del

MGT 2 ‡‹‰Š– ‘ ˆ
™‘ ” ‡”
Trabajador

MGT 1

ȏȐ [E]: Factor de
ƒˆ‡–›
ƒ…–‘” Seguridad

10 M A-(B+C+D)=E

Altura de anclaje por encima del suelo A 10

Longitud de la línea de vida B 1.8
Distancia de desaceleración del C 1.2
absorvedor
Estatura del trabajador D 1.6
No debe ser menor a 1m. E 5.4

E no debe ser menor de un (1) metro

Uso de línea de vida dual
SGT
OBS TEA

Nº formulario: 8414651 Nº de Liberación: 4 Fecha de Liberación: 21.06.2016

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LISTA DE VERIFICACIÓN DE CONTROLES CRÍTICOS

Montaje / Desmontaje de PEMT☐ Jaulas de Trabajo☐ Restricción de caídas☐

Andamio ☐ o Conforme con el estándar Australiano o Permiso de izaje crítico o Inspección de puntos de
o Conforme con el estándar Australiano AS1418 o equivalente o Observador anclaje y capacidad de
AS1576, AS1577 o equivalente o Personal competente en el tipo y o Barricada carga
o Seleccionado de acuerdo a su modelo de PEMT o Personal competente o Selección de líneas
utilización de trabajo Medio o Pesado o Competente en respuesta a estática y arneses
o Personal competente calificado de emergencia o Personal competente en
acuerdo a la complejidad de armado – o Competente en detención de caídas restricción de caída
Ejm. Nivel Avanzado para andamios o Superficie plana y sólida o Barricada
colgantes, suspendidos o Estado/inspección del equipo o Uso de cuerda para
o Rodapiés o Su uso solo como plataforma de herramientas (drizas) /
o Acceso seguro trabajo cinturones
o Estado del equipo o Canastillo libre de obstrucciones
o Barricada o Observador
o Uso de doble línea de vida o Barricada
o Estado de línea de vida / arnés o Uso de cuerda para herramientas
o Equipo de detención de caídas (drizas) / cinturones
o Uso de cuerda para herramientas
(drizas) / cinturones
Caída libre limitada ☐ Detención de caídas ☐ Escalera portátil ☐ Retiro de Rejillas de
 Inspección de puntos de anclaje y  Inspección de puntos de anclaje y  Conforme con el estándar piso (grating) ☐
capacidad de carga capacidad de carga Australiano AS1892 o  Restricción de caídas
 Selección de líneas estática y arnés  Selección de líneas de vida y arnés equivalente  Barricadas Fijas
 Personas competentes en restricción de conforme con AS1891  Estado/inspección del
caídas equipo
 Estado/inspección del equipo Trabajo en techos ☐
 Barricada  Competente en detención de caídas  Suelo estable y nivelado
o Restricción de caídas
 Escalera asegurada
 Uso de cuerda para herramientas  Competente en respuesta a o Inspección de puntos de
emergencias  Solamente Trabajo ligero
(drizas)/cinturones anclaje y capacidad de
o Correas para trauma de suspensión  Relación de inclinación 4:1
o Requerimiento de línea de carga
 Barricada o Malla / Tablones
o Redes de seguridad vida.
 Uso de cuerda para herramientas
 Uso de cuerda para
herramientas (drizas)/
(drizas) / cinturones
cinturones

PLAN DE RESCATE DE TRABAJO EN ALTURA

Nombre: Firma: Fecha:

PREPARADO POR

TIPO DE PLAN DE RESCATE (Seleccionar)

Equipo de Trabajo: ☐ Equipo de Respuesta de Emergencia
 Es posible que el grupo de trabajo ejecute el (ERE) – en llamada: ☐
Rescate  No es posible que el grupo de trabajo ejecute
 Contactar al ERE solo si el plan falla el Rescate
 Completar la Sección 1  ERE es requerido para el rescate
 ERE debe ser contactado antes del inicio del
trabajo
 Completar la Sección 1+2
SECCIÓN 1: MÉTODO DE RESCATE
DIAGRAMA DE PLAN DE RESCATE / FOTOS / MÉTODOS
Equipo de Respuesta de
Emergencia (ERE) - en el lugar
de trabajo: ☐
 No es posible que el grupo de
trabajo ejecute el Rescate
 ERE es requerido para el rescate
 Previo Plan de Simulacro
 Debe estar presente durante todo el
trabajo
 Completar la Sección 1+2

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10 M
MGT

MGT CAIDO

SGT

OBS TEA

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1.- COMUNICACIÓN:
El vigía se comunicara inmediatamente con centro de control de emergencias al 987318000
Se comunica al supervisor inmediato
El supervisor inmediato comunica al dueño de contrato
2.- ASEGURAR EL AREA:
Supervisor ordena el cese de las actividades
Un MGT delimita el área de trabajo e indica que el personal ajeno y/o cercano evacue fuera del área de influencia y se asegura un acceso
vehicular libre para ingreso del equipo de emergencia.

3.- RESCATE
Personal Consiente:
Acercándose un MGT2 al MGT Caído , se baja por el andamio hacia la altura del personal afectado y se jala hacia el interior del andamio.
Se le ayuda a bajar hacia el nivel inferior.
A nivel del piso le brindas los primeros auxilios.
Se traslada al centro de salud antawasi

Personal Inconsciente:
Acercándose un MGT2 al MGT Caído , se baja por el andamio hacia la altura del personal afectado y se jala hacia el interior del andamio.
Se espera la llegada de rescate para su descenso hacia el nivel inferior y primeros auxilios
Se traslada al centro de salud antawasi

SECCIÓN 2: PREPARACIÓN DE RESPUESTA DE EMERGENCIA

TIEMPO REQUERIDO PARA LA CONTACTO DE RESPUESTA DE PERSONA A CONTACTAR EN
RESPUESTA DE EMERGENCIA EMERGENCIA EN TURNO RESPUESTA DE EMERGENCIA
Minutos:5 minutos Teléfono: 3218000 Anexo: 18000 Nombre:
Centro de control: 987318000
Respuesta a Emergencias: 958100945 Respuesta a Emergencias:
Radio: Canal: # 01 958100945

¿SE TIENE ACCESO SUFICIENTE Si: ☑No: ☐

PARA PERMITIR EL RESCATE? (Si la respuesta es “no”, el alcance de trabajo debe ser re-evaluado)

PUNTO DE CONCENTRACIÓN Ubicación:

DE RESCATE PLATAFORMA 2

UBICACIÓN DEL ALMACENAMIENTO

EQUIPO DE RESCATE REQUERIDO SI NO N/A CANTIDAD
DURANTE LA TAREA

Arnés con correas de seguridad para X ……………… Con el personal en el área de trabajo
trauma de suspensión

Cuerda Kernmantle (Cantidad y X

longitud)

Eslingas textiles X

Estrobos X

Protectores de cuerdas X

Poleas X

Protector para ángulos (EdgeRoller) X

Jumars X

Platos de Anclaje X

Camillas/Tipos X En el área – estación de emergencia

Dispositivo arnés de extricación X

Pértiga telescópica y gancho X

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Ganchos para Andamios X

Mosquetones X

ASAPS (dispositivo de bloqueo X

anticaída)

AsapSorbers (absorbedor de impacto X

ASAP)

Línea de vida con absorbedor de X Con el personal en el área de trabajo

impacto

Líneas de posicionamiento X

Lanza cordino (ThrowWeight) X

Radios portables X En el área

Escaleras X

Quad-Pod (armazón con cuatro patas) X

Plataforma Elevadora de Trabajo X

Grúa y canastilla para persona X

Equipo de extricación X

Iluminación/ linterna frontal X

Otros: barbiquejo. X En el casco

Notas Generales:
 No ingrese al área de trabajo o inicie un rescate de emergencias a menos que este entrenado y la tarea sea segura.

 Personal calificado en primeros auxilios podrá iniciar el tratamiento en caso de una emergencia si es seguro hacerlo.

 Si cualquier situación está fuera de control evacuar las zonas y esperar instrucciones de personal de servicios de
emergencia.

FIRMA DE INICIO Y TÉRMINO DEL PERMISO DE TRABAJO PARA MIEMBROS DEL GRUPO DE TRABAJO

CONDICIONES DEL He leído, comprendido en su totalidad y cumpliré con todas las condiciones especiales, las
PERMISO instrucciones y las medidas de control indicadas en este permiso
Calificaciones Fecha de Fecha de
Nombres y Apellidos Firma Firma
en TEA Inicio Termino

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