DE DECLARACION JURADA DE ORIGEN DE MINERAL

Yo, ______________________________________________________________________
con DNI Nº ____________, domiciliado en _______________________________________.

DECLARO BAJO JURAMETO:

Que, mediante la presente entrego la cantidad de _______________________ de mineral

____________, que han sido obtenidos de la Concesión Minera _____________________

Identificada con código Nº ______________, ubicada en el distrito de ________________,

provincia de __________, departamento de _______________.

Con coordenadas UTM _______________________________, en el paraje ____________.

Que, a la fecha vengo realzando labores de extracción en la concesión minera antes

mencionada con inscripción vigente en el REINFO, asumo toda responsabilidad Civil, Penal
y Administrativa respecto a la veracidad de los documentos e información que presento a
CONSUR TRADING S.A.C.

Que, declaro que sobre el mineral a suministrar a CONSUR TRADING S.A.C no pesa ninguna
demanda, denuncia, acción legal, medida cautelar dentro o fuera del proceso y/o reclamo
interpuesto por terceros, ante cualquier fuero judicial, arbitral o administrativo,
obligándome a mantener indemne dicho mineral.

En fe de lo declarado, suscribo el presente documento, en la ciudad de ___________, a los

____________ días del mes de __________ de 2022.

___________________________
FIRMA Y HUELLA