Clasificación YPF: No Confidencial

Investigación Incidente daño en cable eléctrico zona B - Hornos

INC 24, Octubre 2022
Clasificación YPF: No Confidencial
 PRIVADO
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Contenido

Datos generales del incidente

Nivel de severidad e integración de la Comisión Investigadora

Imágenes relevantes

Análisis de Causas

Desvíos del Sistema de Gestión

Acciones de mejora

Anexos

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Datos generales del Incidente

Datos Generales Breve Descripción del Incidente Datos del Proceso
Fecha del Accidente: 24/10/2022
Realizando una escalera de acceso, a la excavación Planeación de Tarea: Si GIRT: 111158
Pozo: N/A existente, con herramienta asada, el operario en cuestión
golpea cañería de PVC existente, golpeando cable eléctrico IPCR para la Tarea: Si N° 13
Hora de Ocurrencia: 11:30 hs que se encontraba dentro del mismo, sin daños a las
Actividad Rutinaria: Si
personas. Se detiene la actividad inmediatamente y se activa
SIGEO: INC_
Rol de Emergencia. Act. de Riesgo Significativo: Si
Jerarquía: UPSTREAM CONVENCIONAL
*Procedimiento Operativo: Si
O&M: Xxxx
Permiso de Trabajo: SI
Negocio: PUESTO HERNANDEZ
Regla de Oro No.10 “Excavaciones”

FOTO 1

Escalera que realizaba al

momento del incidente

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Nivel de Severidad y Comisión Investigadora

CONSECUENCIA DEL INCIDENTE

AMBITO DE IMAGEN DE LA VALOR Clasificación del Incidente de acuerdo con sus Consecuencias
PERSONAS BIENES MATERIALES MEDIO AMBIENTE
AFECTACION COMPAÑÍA Función
Menores Moderadas Serias Muy Serias Desastrososas Catastróficas
Consecuencias del Pérdidas Totales – Costo
Consecuencias del
incidente respecto a directo del incidente, pérdida Consecuencias del incidente Jefe, de dos
incidente sobre la Jefe, de un Jefe, de cuatro Jefe, de cinco
la salud de las de beneficio, daño a bienes sobre el Medio Ambiente. nivel superior
niveles
Jefe, de tres niveles niveles niveles
imagen de la compañía. Líder de superiores de
personas propios. de donde se superiores de donde superiores de superiores de
Investigación donde se
cargó el se cargó el incidente donde se cargó donde se cargó
cargó el
Daño ambiental catastrófico y 100 El Negocio incidente.
incidente
el incidente el incidente
10 ó más fatalidades o de gran extensión; pérdidas debe definir
Afectación internacional si se
Catastrófica incapacidades totales > 1,000 MU$D extensivas de recursos y
en forma permanente investigará. Gerente Regional Gerente Gerente
y permanentes servicios ambientales. Daños En aquellos / Responsable Regional / Regional /
permanentes. incidentes máximo de Responsable Responsable
que no se
Complejo máximo de máximo de
Entre 2 y 9 fatalidades Daño ambiental catastrófico; 40 investiguen Jefatura de Gerente de
se deberá Industrial / Complejo Complejo
o incapacidades pérdidas de recursos y Afectación internacional Coordinador activo o área activo o área
Desastrosa De 100 MUSD a 1,000 MU$D realizar un de servicio. de Servicio Responsable Industrial / Industrial /
totales y servicios ambientales. Daños en forma transitoria análisis Máximo de Área Responsable Responsable
permanentes permanentes estadístico
de Servicio Máximo de Máximo de
para
Daño ambiental muy grave. Se 16 visualizar Área de Área de
acciones de Servicio Servicio
requiere a la compañía
Crisis Nivel Rojo: mejora y su
medidas de corrección y/o seguimiento Jefe MAS / Gerente
Una fatalidad o Incidentes que generan Calidad /EO MAS/EO de
compensación importantes, para evitar su Según
Muy seria incapacidad total y De 10 MU$D a 100 MUSD interés en periodistas, CMAS/EO de activo o Negocio o Según necesidad Según necesidad
excede en amplias zonas los repetición. necesidad
permanente vecinos, asociaciones o área de áreas de
niveles de referencia de calidad servicio. servicio.
autoridades nacionales
ambiental; alta probabilidad de
daño residual permanente Especialistas y
Según Según Según
otros Según necesidad Según necesidad
necesidad necesidad necesidad
integrantes
Daño ambiental grave que Crisis Nivel Amarillo: 7
puede afectar al entorno de la Incidentes que generan
Con pérdida de días
propiedad, que supera en interés en periodistas,
(más de 30 días de
Seria De 1 MU$D a 10 MU$D amplias zonas los niveles de vecinos, asociaciones o
baja) ó incapacidad
referencia de calidad autoridades locales, más
parcial y permanente
ambiental y puede afectar a allá de lo rutinario de Función Nombre
terceros estos casos

Daño ambiental relevante que

Crisis Nivel Verde:
Incidentes que no
3 Líder JUAN CARLOS COARASA
excede los niveles de generan interés en
Con pérdida de días
Moderada (menos de 30 días de De 100 KU$D a 1 MU$D
referencia de calidad
ambiental o que es capaz de
periodistas, vecinos,
asociaciones o
Coordinador EXEQUIEL GIL
baja)
generar una denuncia y no autoridades locales, más
tiene efectos permanentes allá de lo rutinario de
estos casos
Especialistas SEBASTIAN ASTORGA
Incidencia ambiental no 1.7
relevante o en zona sin
Menor
Sin pérdida de días o
primeros auxilios
< 100 KU$D
contención garantizada que
provoca un daño ambiental
Sin difusión Asesores OPAZA RODRIGO
local dentro de los límites de la
propiedad Clasificación YPF: No Confidencial
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Imágenes relevantes

Cañería
Inmersa en
fluido

Zona y forma de Incidente

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Línea de tiempo Fallas de

Gestión
Causas
Básicas
Causas
Inmediatas
Incidente

08/03/22 18/04/22 25/04/22 19/10/22 24/10/22

PRESENTACION DE
PROCEDIMIENTO GEORADAR PERMISO DE
IPCR ACTIVIDADES SEMANALES
TRABAJO
Aprobación de Se entrega informe de Presentación de
Aprobación de IPCR de Aprobación de permisos
procedimiento de la actividades
la actividad georadar y se señaliza de trabajo 377 – Cateos
tarea interferencias programadas y posterior Manuales
detectadas aprobación para su
ejecución

24/10/22 24/10/22
INCIDENTE INCIDENTE
Se detiene la actividad y
Siendo las 11:30hs se
se activa rol de
impacta cable eléctrico
emergencia
con herramienta asada
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Análisis de Causas Fallas de Causas Causas

Incidente
Gestión Básicas Inmediatas

CI 03: No advertir/ CB 7.9: Disciplina

Intervenir inadecuada

TC 2: Golpeado por CI 25: Incumplir CB 06.5: Revisión

(objeto en recomendaciones inadecuada de
movimiento) del análisis de riesgo instrucciones

CI 25: Incumplir
Procedimiento/
política/ instructivo

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Factores Causales (preliminar) Fallas de Causas Causas

Incidente
Gestión Básicas Inmediatas

• TC 02: Golpeado por (objeto en movimiento)

• Se golpea interferencia con herramienta asada

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Factores Causales Fallas de

Control SG
Causas
Básicas
Causas
Inmediatas
Incidente

ACTOS Y PRACTICAS DEBAJO DEL ESTÁNDAR

•CI 03: No advertir/ Intervenir

Operario no advierte interferencia que se encuentra a la vista
•CI 25: Incumplir recomendaciones del análisis de riesgo
No cumple las recomendaciones indicadas en georadar e IPCR donde se visualiza la
interferencia
•CI 25: Incumplir Procedimiento/ política/ instructivo
Operario actúa sin cumplir los procedimientos

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Factores Causales Fallas de

Control SG
Causas
Básicas
Causas
Inmediatas
Incidente

FALTA DE HABILIDAD
•CB 7.9: Disciplina inadecuada
El operario era una persona capacitada para realizar la actividad pero actuó en forma indebida.

FALTA DE HABILIDAD
• CB 06.5: Revisión inadecuada de instrucciones

Se contaba con toda la documentación que indicaba como realizar la actividad, se encontraba identificada la interferencia, pero aun así el operario
impacta el cable.

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Fallas de Causas Causas
Desvíos en Sistema de Gestión de EO Gestión Básicas Inmediatas
Incidente

Liderazgo y Enfoque al
Cliente

Planificación
• CB 7.9: Disciplina inadecuada
• El operario era una persona capacitada para realizar la actividad pero actuó en forma indebida.
Soporte a la Gestión, • CB 06.5: Revisión inadecuada de instrucciones
• Se contaba con toda la documentación que indicaba como realizar la actividad, se encontraba
Procesos y Normativas
identificada la interferencia, pero aun así el operario impacta el cable.

Operación

Evaluación y Mejora

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Acciones de mejora

Liderazgo y Enfoque al
Cliente

Descripción Fecha Responsable

Planificación
Se realizara capacitación difundiendo los riesgos de la actividad al grupo
de trabajo 25-10-22 Opaza Rodrigo
Soporte a la Gestión,
Procesos y Normativas
Juan Coarasa/
Gestionar reparación del cable impactado 24-10-22
Exequiel Gil
Operación

Evaluación y Mejora

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Preguntas?
 CONFIDENCIAL
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ANEXOS Investigación

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 CONFIDENCIAL
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Evidencia POSICION

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 PRIVADO
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Croquis del lugar

Zona de
incidente

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16
 CONFIDENCIAL
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Evidencia PARTES

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 CONFIDENCIAL
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Vistas del pozo / incidente

Reparación del cable

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Confidencial
 CONFIDENCIAL
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Evidencia PAPEL

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 PRIVADO
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Evidencia Papel

Se adjunta la siguiente documentación: : :

•IPCR •Permiso de trabajo •AST

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20
 PRIVADO
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Evidencia Papel

Se adjunta la siguiente documentación: : :

•Georadar •Procedimiento de trabajo •Planificación de la

tarea

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21
 CONFIDENCIAL
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Evidencia PERSONAS

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 PRIVADO
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Evidencia Personas

Entrevista a Facundo Hernandez

Testigo

Entrevista a Alberto Acuña

Autor del incidente

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 CONFIDENCIAL
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Evidencia PROCESO

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Evidencia Personas

Difusión realizada al grupo de trabajo en el momento del incidente

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 CONFIDENCIAL
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ACCIONES INMEDIATAS

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Advertencia de Seguridad
¿QUE PASÓ?
Operario realiza excavación manual impacta cable eléctrico, a pesar de contar con la interferencia identificada y a la vista.

Acciones inmediatas
• Se detiene la actividad.
• Se delimita la zona de trabajo
• Se activa rol de llamados
• Se envía informe preliminar

Medidas Preventivas de Inmediata Aplicación

• Capacitación al personal interviniente de la maniobra.
• Reparación del cable impactado

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