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INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE
INCIDENTES LABORALES
Análisis -
Reporte final
Determinación 4
5 causas
Call to Action 6 de incidentes
KOF COLOMBIA
NOTIFICACIÓN INICIAL
PORTADA
Evento de
¿Evento reincidente?
SI NO
1
Un trabajador le solicita una estiba vacia
al operador de montacargas.
2 3
Durante el trayecto choca contra
El trabajador se movilizaba en direccion al una columna de la bodeaga CEDI.
area de almacenamiento para sacar una
estiba.
Siguientes Pasos
considerar
Mínimos a
* Nota: Esta notificación se debe compartir por todos los mecanismos de comunicación interna de la UO/País, a las áreas/procesos involucrados.
Clasificación de Incidentes PORTADA
Ejemplos de Primeros Auxilios: Casos donde se utilice un medicamento de venta libre o exista una prescripción medica que requiera analgésicos y/o anti-inflamatorios al ser
Es un evento de bajo impacto que se presenta de manera estos de libre venta. Heridas superficiales en la piel (abrasiones o laceraciones). Uso de apósitos para heridas, tales como vendas, tiritas, Band-aids ™, o bien, uso de vendajes de
esporádica, fácil de controlar y que NO tiene consecuencias en Primeros Auxilios mariposa o Steri-Strips ™ para heridas superficiales lineales sin sangrado activo, no ubicadas en zonas de pliegues o articulaciones. Uso de la terapia de calor o frío es un primer
las personas ni pérdidas materiales significativas auxilio. Perforación de una uña(s) de la mano o del pie para aliviar la presión, o supuración de una ampolla. Uso de cualquier medio no rígidos de apoyo, tales como vendas
Near miss clasificados como Incidentes Nivel CERO elásticas, abrigos, cinturones para la espalda no rígidos, etc., Extracción de cuerpos extraños de los ojos utilizando solamente lavados oculares o un hisopo de algodón o extracción
No hay consecuencias significativas para las personas Siniestros viales menores (daños a la propiedad de astillas o material extraño de áreas distintas del ojo por irrigación, pinzas, hisopos de algodón u otros medios simples (por ejemplo, agujas, alfileres o herramientas pequeñas).
No se pone en riesgo la integridad del trabajador ni la operación. menores a $300 dólares) y Siniestros Industriales Aplicación de masajes (terapia física o tratamiento quiropráctico se consideran como casos de tratamiento médico), Picaduras de animales que no generen tratamientos médicos.
No hay perdida de Tiempo menores (daños a la propiedad menores a $100 Ejemplos de Near Miss NIVEL CERO: Caso de resbalones o tropezones sin caída y lesiones, transitar por pasillos bloqueados, bajar escaleras sin utilizar pasamanos, Caminar
Se controla y gestiona sin necesitar ningún soporte externo a la dólares) hablando por celular, Falta de Orden y limpieza en las áreas de trabajo, Falta de Uso o Uso inadecuado de EPP en tareas de bajo riesgo, Levantamiento de cargas de forma
compañía inadecuada, Equipos de Emergencia o Pasillos Obstruidos, Fuga o derrame de químicos no peligrosos, Mal acomodo de producto, Bricar por los pallets, etc
Estos eventos son relevantes reportarlos y gestiónalos, ya que
Siniestros Viales Menores: Daños en revestimientos decorativos que NO impacten la funcionalidad o imagen del vehículo.
son la base de la pirámide de la accidentabilidad.
Incidente sin consecuencias permanentes o Ejemplos: Procedimientos Invasivos o Uso de dispositivos de cierre de heridas (tales como suturas, grapas, pegamento quirúrgico, etc.,), Cortes,
Incapacidad temporal menor a 40 días Heridas, Torceduras, Esguinces, Golpes contusiones, Caídas al mismo nivel, Caída de objeto extraño en el ojo, Quemadura de primer grado,
Tratamientos médicos NO clasificados como Restricción de trabajo que impide el desempeño de las funciones de trabajo de rutina o requiere una transferencia de trabajo, Enfermedades musculo
Es un incidente de moderado impacto al tener consecuencias no primeros auxilios esqueléticas, faringitis, rinitis o congestión derivada de inhalación de Sustancias Químicas, Traumas oculares que comprometan la agudeza o el
permanentes en las personas y pérdidas materiales moderadas, y que campo visual de forma temporal
NO pone en riesgo la imagen de la Marca o Reputación.
Near Miss Clasificados Nivel 1 (Incidente sin
lesión que tenga potencial de daño moderado)
Daños a la propiedad moderados (entre $100 y Ejemplos de Near Miss Nivel 1: Activación de un contacto GFCI por la liberación a tierra del circuito, NO colocar las Calzas en los Vehículos, NO
Hay un impacto moderado a la integridad y salud de las personas, pero ejecutar las rutinas de revisión de las condiciones de seguridad de los vehículos o equipos, Dejar desatendido equipos móviles con las llaves
NO esta en riesgo la vida del trabajador, ni se expone a tener $3,000 del) colocadas, Mantener tableros eléctricos abiertos (110 V, 220 V, 440V o más), Trabajar con equipos con desperfectos eléctricos, (ejemplo: cables
consecuencias permanentes y pérdidas materiales moderadas. Siniestro Vial >300 dólares y que NO este pelados o empatados) etc.
NO hay un impacto significativo la imagen de la Marca. clasificado como siniestros vial MAYOR (ver
Hay impacto temporal y remediable para las personas y la comunidad, guía de definiciones de seguridad).
se controla y opera dentro de los límites establecidos en la
normatividad..
Incapacidad permanente
Incapacidad temporal con perdida de Tiempo >40 días o Incapacidad temporal que requiera que un empleado sea
hospitalizado 3 o más días o que ponga en riesgo la vida e integridad del colaborados así como su reincorporación
laboral.
Cualquier lesión que requiera cirugía de urgencia o unidad de cuidado intensivo o condiciones que requieren Ejemplos: Cualquier lesión con daño grave en la cabeza o cerebro (trauma craneoencefálico)
soporte vital. Cualquier lesión con traumatismo torácico o abdominal que afecte a órganos vitales.
Siniestro Vial Mayor (excepto siniestros viales que tenga tratamientos médicos) Cualquier quemaduras de segundo y tercer grado y todas las quemaduras eléctricas
Es un incidente significativo y/o difícil de controlar que tiene Incidente con o sin lesión que a criterio tenga natural o potencial de daño significativo (nivel3); Hallazgos de Cualquier lesión con daños severos en la columna vertebral con compromiso de médula espinal o parálisis,
o pudo tener consecuencias serias en las personas, y/o Auditoría “Mayores”, o menores con alto potencial. Conatos de Incendio o Incendios o Explosiones
representa pérdidas financieras considerables con alta Incumplimiento legal o presunta violación que ponga riesgo la continuidad de la operación. Siniestro Vial Mayor (excepto siniestros viales que tenga tratamientos médicos)
probabilidad de afectar negativamente las ventas actuales o Multas o demandas administrativas mayores (que exceda los $ US10,000), y/o que ponga riesgo la continuidad Hallazgos de Auditoría “Mayores”, o menores con alto potencial.
futuras y/o puede afectar a más de una Unidad de Negocio, de la operación. Incumplimiento legal o presunta violación que ponga riesgo la continuidad de la operación.
diferentes áreas o procesos e impacta negativamente la Quejas con riesgo significativo o atención de los medios asociada con cualquier incidente Multas o demandas administrativas mayores (que exceda los $ US10,000), y/o que ponga riesgo la continuidad
reputación si no actuamos rápida y efectivamente. Incidentes Industriales y/o daños a la propiedad mayores a $3000 dólares y menores a $30,000 dólares de la operación.
Paro debido a un incidente de Seguridad en algún proceso operativo que cause desabasto, paro de planta o centro Incidentes relacionados con seguridad vial, montacargas, trabajos en alturas, trabanos en espacios confinados,
de distribución por más de 8 horas o Interrupción parcial de las operaciones por más de 24 horas (una línea de trabajos en caliente, operación de maquinaria y LOTO, seguridad eléctrica, con sustancias químicas peligrosas,
producción y / o área de la instalación) izaje de cargas o excavaciones.
*Casos críticos de salud
* LTI, MTC, Siniestro Vial, Primer Auxilio o Near miss que tenga nivel de riesgo significativo.
Ejemplos:
Fatalidades de Trabajo (Incluye propias y de terceros); enfasis en fatalidades EVITABLES o CONTROLABLES;
TODAS las fatalidades ON SITE son EVITABLES o CONTROLABLES.
Sismos con impactos severos a la comunidad y/o entorno (Normalemente son sismos > a 6.8 grados)
Fatalidades Inundaciones Severas o Huracanes Severos
Desastres Naturales Epidemia o Pandemias (Por ejemplo COVID 19)
Epidemias o Pandemias Caídas de Racks (Golpes en Racks de almacenamiento que origen el colapso de almenos un Rack)
Es un incidente crítico que tiene o puede tener un Incidentes industriales que causen paro de actividades productivas con impacto a la compañía o al entorno de Incendios o Explosiones Severas donde se requiera soporte y ayuda de Bomberos (Incendios que su Control pueda
impacto adverso en la reputación de nuestro negocio, la operación, cuando exista un riesgo elevado de interrupción o disrupción del negocio. llevar más de 1 hora); normalmente requiere involucra actos administrativos o penales por parte de la autoridad, y
puede implicar pérdidas humanas y/o tener pérdidas Multas o demandas administrativas mayores (que exceda los $ US10,000), y/o que que ponga riesgo la cierre temporal o parcial de la Unidad Operativa, hay la atención de medios y puede existir impacto a la comunidad o
financieras significativas, cobertura de medios y puede continuidad de la operación. implica un riesgo a la continuidad operativa o reputación, etc.
Incidentes Industriales y/o daños a la propiedad mayores a $30,000 dólares Fugas o Derrames Severos; normalmente requiere involucra actos administrativos o penales por parte de la autoridad,
poner en riesgo la continuidad del o reputación de la Paro operativo debido a un incidente de Seguridad que cause desabasto, paro de planta o centro de y cierre temporal o parcial de la Unidad Operativa, hay la atención de medios y puede existir impacto a la comunidad
marca. distribución por más de 72 horas. o implica un riesgo a la continuidad operativa o reputación, etc.
Hallzagos de Auditoría GAO HIGH RISK (que requiera la internvención del Director de Operaciones y Siniestros viales mayores que implican la perdida parcial o total del vehículo >30, 000 dolares; considerar costos
DCSI) directos e indirectos.
Incidentes Significativos Multiples, donde esxisten en el mismo evento varios incidentes nivel 2 SIF, por ejemplo
fatalidad multiple o 2 o más personas con Amputaciones, Quemaduras, etc.
Clasificación del Evento
Adicional a los anteriores, Gerencia RRHH.
Jefe o Coordinador Recursos Humanos Jefe o Coordinador Recursos Humanos
Director Manufactura
Analista o responsable SH&S Analista o responsable SH&S Adicional a los anteriores, responsables ✘
Gerencia Zona
Notificación & Gerente de Planta Gerente de Planta corporativos
Director Comercial
Validación (formal) Gerente CEDI Gerente CEDI
Director País
Tiempo: <24 hrs. Tiempo: <24 hrs. Tiempo: <48 hrs. Tiempo: <48 hrs.
Adicional al equipo anterior, Director de Nombre Cargo Área / Equipo de apoyo Copasst
Centro de Trabajo o Zona, representante del
Adicional al equipo anterior,representante del
Comité de Transformación Cultural de la
Comité de Transformación Cultural del nivel
Jefe Inmediato Jefe Inmediato Unidad Operativa, Líder Seguridad
central, líder Seguridad Industrial a nivel
Responsable de Seguridad Industrial del Responsable de Seguridad Industrial del Industrial con licencia en salud ocupacional,
Equipo investigador área área representante de una disciplina operativa
nacional, Líder de Mejora Continua País o un
representante de este equipo y considerar la
Integrante del Copasst Miembro del Copasst relacionada con el evento (mantenimiento,
posibilidad de expertos técnicos del
calidad, ingeniería, distribución, etc), líder o
corporativo (acorde al evento ocurrido).
representante de mejora continua de unidad
operativa.
Métodos de Análisis de 5 Porqué´s 5 Porqué´s Espina de pescado o Árbol de causas Espina de pescado o Árbol de causas
causa raíz
Tiempo: < 5 días. Tiempo: < 5 días. Tiempo: < 15 días. Tiempo: < 15 días.
Comité transformación cultural Unidad Comité transformación cultural Unidad Comité transformación cultural Nivel Comité transformación cultural Nivel Central
Verificación & Cierre Operativa / Territorio. Operativa / Territorio. Central Colombia y Corporativo de la faceta (Nivel Koff)
Plan Acción
Tiempo: de acuerdo a plan con reporte de Tiempo: de acuerdo a plan con reporte de Tiempo: de acuerdo a plan con reporte de Tiempo: de acuerdo a plan con reporte de
avances mensuales avances mensuales avances mensuales avances mensuales
RCA: Root Cause Analysis
* Call to Action: son lecciones aprendidas y acciones específicas a implementar en las U.O.
COCA-COLA FEMSA COLOMBIA
INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES DE BAJO POTENCIAL
OCRH-30-009 F4 V1
1. Datos del Reportante
Nombre: Cargo :
N° Identificación: Unidad Operativa:
3. Hechos
DESCRIBA DETALLADAMENTE EL INCIDENTE. (Responda a las preguntas qué paso, cuándo, dónde, cómo y por qué)
5. Costos
Por perdida de tiempo de personas: Por perdida de Materiales:
Total Estimado:
6. Acciones Tomadas
Correcciones Responsable Fecha de Ejecución
7. Anexos y Observaciones
8. Firmas
D D M M A A M F
Puesto de trabajo registrado Ant. Puesto Cargo desempeñado Recibió capacitación en el puesto?
Descripción el evento.
Agente que causo la lesión Tipo de lesión Parte del cuerpo afectada Mecanismo o forma del accidente
Indique detalle de Otro: Indique detalle de Otro: Indique detalle de Otro: Indique detalle de Otro:
Izquierda Derecha
Página 8 de 71
Acciones Correctivas
Elabore un plan de correcciones de las causas determinadas
Medidas de control: E= Eliminación. S= Sustitución. CI= Controles de Ingeniería. CA=Controles Administrativos. EE=Elementos de protección personal.
Medidas de Control
Causas Solución Responsable Fecha Status
E S CI CA EE
Página 9 de 71
Comentarios del Comité Fecha de seguimiento Nombre y firma del responsable del área
Investigador Investigador
Apellidos y Nombres: Apellidos y Nombres:
Identificación Identificación
Firma Firma
Investigador Investigador
Apellidos y Nombres: Apellidos y Nombres:
Identificación Identificación
Firma Firma
*Registro fotográfico de la
escena del accidente
(Identificación y ubicación
de evidencias)
Foto # 1: Descripción de la evidencia Foto # 2: Descripción de la evidencia Foto # 3: Descripción de la evidencia Foto # 4: Descripción de la evidencia Foto # 5: Descripción de la evidencia Foto # 6: Descripción de la evidencia Foto # 7: Descripción de la evidencia
Inspección o prueba técnica #1: Equipo, máquina, instalación, Inspección o prueba técnica #2: Equipo, máquina, instalación, Inspección o prueba técnica #3: Equipo, máquina, instalación, Inspección o prueba técnica #4: Equipo, máquina, instalación, Inspección o prueba técnica #5: Equipo, máquina, instalación, Inspección o prueba técnica #6: Equipo, máquina, instalación, Inspección o prueba técnica #7: Equipo, máquina, instalación,
material, etc. material, etc. material, etc. material, etc. material, etc. material, etc. material, etc.
*Inspecciones y pruebas
técnicas de equipos,
herramientas,
instalaciones, ambiente,
etc.
Testimonio / versión: Testimonio / versión: Testimonio / versión: Testimonio / versión: Testimonio / versión: Testimonio / versión: Testimonio / versión:
TESTIMONIALES
Testigos presenciales y
circunstanciales
Información, documento, registro revisado #1 Información, documento, registro revisado #2 Información, documento, registro revisado #3 Información, documento, registro revisado #4 Información, documento, registro revisado #5 Información, documento, registro revisado #6 Información, documento, registro revisado #7
INDUCCION GENERAL DE SEGURIDAD AL PERSONAL DE REPARTO EVALUACION DE LA INDUCCION DE SEGURIDAD REPARTO INDUCCION CAMION ESCUELA CERTIFICADO MEDICO DE INCAPACIDAD
Hallazgo, variación, omisión encontrada Hallazgo, variación, omisión encontrada Hallazgo, variación, omisión encontrada Hallazgo, variación, omisión encontrada Hallazgo, variación, omisión encontrada Hallazgo, variación, omisión encontrada Hallazgo, variación, omisión encontrada
DOCUMTALES
Registros, información,
documentos asociados a
SST, planeación,
organización, funciones,
mantenimiento, compras,
monitoreo y seguimiento,
etc.
Foto # 8: Descripción de la evidencia Foto # 9: Descripción de la evidencia Foto # 10: Descripción de la evidencia
Inspección o prueba técnica #8: Equipo, máquina, instalación, Inspección o prueba técnica #9: Equipo, máquina, instalación, Inspección o prueba técnica #10: Equipo, máquina, instalación,
material, etc. material, etc. material, etc.
Información, documento, registro revisado #8 Información, documento, registro revisado #9 Información, documento, registro revisado #10
Hallazgo, variación, omisión encontrada Hallazgo, variación, omisión encontrada Hallazgo, variación, omisión encontrada
COCA-COLA FEMSA COLOMBIA
OCRH-30-009 F3 V2
Puedes utilizar cualquiera de las 3 metodologías de análisis de Las posibles causas que se obtienen del análisis de datos y PORTADA
causas, tomando en cuenta el potencial del evento. evidencia se deben utilizar para la identificación de causas
5 ¿POR QUÉ?
Características
Causa "Directa" (Síntoma Inicial) 1. ¿Por qué? 2. ¿Por qué? 3. ¿Por qué? 4. ¿Por qué? 5. ¿Por qué?
M V A
¿? ¿? ¿?
¿? ¿? ¿?
¿? ¿? ¿?
¿? ¿? ¿? ¿? ¿?
¿?
Problema
¿? ¿?
¿?
¿? ¿?
¿?
¿? ¿?
¿?
¿? ¿? ¿? ¿?
¿? ¿?
ÁRBOL DE CAUSAS
INSTRUCTIVOS
5 ¿Por qué?
1.-Enlistar las causas directas que se originaron del análisis de datos.
2.- Se deben analizar las causas directas (síntomas iniciales) siempre y cuando sean medibles, verificables y accionables.
3.- Teniendo claridad en la causa directa, se debe preguntar ¿por qué ocurrió la causa directa?
4.- A la respuesta obtenida de la pregunta anterior se debe preguntar nuevamente ¿por qué ocurrió esta segunda causa?
5.- Cada nivel de por qué debe ser analizado para validar si es medible, verificable y accionable.
4.- A cada síntoma (respuesta al por qué) se le debe seguir cuestionando ¿por qué? hasta que las causas ramificadas dejen de ser medibles, verificables y accionables.
Colocar el problema a
analizar (Etapa
1.Definicion de
Porque? Porque? Porque? problema)
Porque? Porque? Porque?
Árbol de causas
1. En la parte superior del árbol de causas se deben colocar las perdidas, lesiones y consecuencias del evento no deseado a analizar.
2. Cada nivel de causas debe estar soportado en las evidencias (físicas, testimoniales y documentales).
3, Recuerde que para conectar una pregunta con una respuesta debe garantizar que hay relación lógica y cronológica entre éstas.
3. Sólo la(s) causa(s) comprobadas en el nivel anterior se deben analizar en el siguiente nivel.
4. El análisis concluye cuando se logra llegar a niveles de causas superiores a 4 o 5, esto garantiza que se está llegando a determinar fallas del sistema de gestión de seguridad y salud en el trabajo.
Pérdidas, lesiones
Porque ?
Validar en campo
Causa Nivel 1 Causa Nivel 1 Causa Nivel 1
Porque? Porque?
Causa Nivel 2 Causa Nivel 2 Causa Nivel 2 Causa Nivel 2 Causa Nivel 2
¿Por qué?
¿Por qué?
Las evidencias deben demostrar que las causas son reales , solo las causas comprobadas (reales) se
consideran para el desarrollo del plan de trabajo
CALL TO ACTION PORTADA
Evento de
* Al recibir este “Call to Action” es obligatorio compartir por todos los mecanismos de comunicación interna del Contactos
país a las áreas/procesos involucrados.
* El responsable de la UO, debe asegurar la implementación de las medidas preventivas que eviten la recurrencia
del evento.
* Las acciones detonadas de “Call to Action” deben ser parte del sistema de gestión de los países y monitorearse
a través del proceso de acciones correctivas, preventivas y de mejora.
* En los procesos de revisión de los países, estos deberán presentar su cierre de acciones preventivas derivados
de Call to Action…
Elemento / LSR´s
Seguridad Vial
Trabajos en Alturas
Trabajo en Montacargas
Espacios Confinados
* Volcaduras
* Atropellamientos o Aplastamientos
* Salidas del camino
* Plegamiento de un vehículo articulado (en el que la cabina y el remolque
terminan mirando en diferentes direcciones con el resultado de que el
vehículo no se mueva)
* Cualquier colisión que deje inoperativo el vehículo
* Colisión frontal
* Colisión en intersecciones
* Incendio del vehículo
* Caída de personal a mas de 1.5 metros de altura
* Caída de producto o materiales sobre la vía
* Eliminación de práctica de estacionamiento sobre vías primarias de circulación o de alto flujo o acotamiento
* Vehículos con doble cabina o con cabina para transportar 3 / 4 personas
* Eliminación de maniobras de reversa
* Reglas de Oro o Inviolables / Matriz de Consecuencias
* Techumbres protegidas
* Eliminación de trabajos en alturas que no sean necesarios
* Reglas de Oro o Inviolables
* Eliminación de interacciones equipos - personas
* Aislamiento o confinamiento de áreas - equipos - personas “Zonas Rojas”
* Reglas de Oro o Inviolables
* Eliminar Espacios Confinados que no sean necesarios
* Reglas de Oro o Inviolables
* Prohibir agregar oxígeno a cualquier atmósfera con deficiencia de oxígeno
* Prohibir los trabajos cuando en el espacio confinado el porcentaje de inflamabilidad y/o explosividad sea mayor o
igual al 10% del límite inferior
* Prohibir que los trabajadores excedan el tiempo máximo de permanencia
* Prohibir que se realice cualquier trabajo en espacios confinados de manera individual, y que su duración exceda un
turno de trabajo u ocho horas
* Prohibir que menores de 18 años y mujeres en estado de gestación y personal no competente realicen actividades en
espacios confinados.
* Prohibir que se introduzca maquinaria o equipos de combustión interna y nitrógeno al interior de los espacios
confinados (incluso durante la construcción).
* Detector digital en vehículo para identificar si el personal es competente y esta autorizado al encender vehículo
* Detector digital de uso de cinturón de seguridad anclado a arranque del vehículo
* Sensor de fatiga / Test de fatiga
* Elementos de Seguridad de Vehículos o Flota (Preventivos - Ej. Cámaras de Seguridad, Plataformas, Señalización, Iluminación,
Telemetría, Sistemas ADAS, Espejos)
* Elementos de Seguridad de Vehículos o Flota (Mitigación - Ej. Sistemas Antivuelco, Cinturones de Seguridad, Frenos ABS, Bolsas de
Seguridad, Protecciones Laterales, Niveles de Seguridad de Vehículos, etc.)
* Sistemas de Monitoreo de Comportamientos (Telemetría, Cámaras, etc.)
* Gestión de Mantenimiento Preventivo
* Gestión de Mantenimiento Correctivo
* Listado de verificación Pre.viaje Digital que permita asegurar que el personal tenga su EPP (Motociclistas)
* Sensor en vehículo para garantizar que conductor no usa elementos de distracción como uso del celular o audífonos mientras se
conduce un vehículo.
* Kit de Bloqueo de Equipo (Calzas de Seguridad, Señalización)
* Sistema automático o manual de bloqueo de cortinas de los vehículos
* Sistema de monitoreo de dispositivos de seguridad